LAM 2007;17(4-5):289-96.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

A gasztroenterológiai megbetegedések ellátása várandósság alatt

Novák János, Takács Tamás, Újszászy László, Bene László, Oláh Attila, Rácz István

A gastrointestinalis betegségek kezelése és gon-dozása várandósok esetében mindig komolykihívást jelent. A terhesség során megváltoznak az anatómiai és az élettani viszonyok, más jellegűek lesznek a gastrointestinalis betegségek klinikai tünetei, valamint a betegségek természetes lefolyása is (1). A változásokat a gesztációs hormon és az élettani paraméterek módosulásai, valamint a hasüregben növekvő gravid uterus okozzák. Az átlagpopulációban világszerte alkalmazott, bizonyítékokon (evidenciákon) alapuló diagnosztikus és kezelési elveket várandós nők esetében újra kell értelmezni, értékelni és gyakran módosítani. Például a refluxbetegségben szenvedő betegeknél az első választandó diagnosztikus módszer a felső tápcsatornai endoszkópia, és a kezelés elsődleges lépcsője valamelyik protonpumpagátló (PPI), ellenben várandós nő esetében endoszkópiára csak szigorú indikáció alapján kerülhet sor, és a magzat biztonsága érdeké- ben az elsődleges kezelési stratégia a savlekötő ké- szítmények, valamint hisztamin-2-receptor-blokkolók (H2RB) alkalmazása.

A Food and Drug Administration (FDA) az American Gastroenterological Association (AGA) 2006. áprilisi, a terhességben adható gyógyszerekre vonatkozó állásfoglalása szerint az összes új generációjú PPI-t és a H2RB-t a biztonságosnak ítélt B kategóriába sorolja (2). A terheseknek adagolható gyógyszerek esetében A, B, C, D és X kategóriákat különböztetnek meg. Az A és B kategóriában foetalis rizikót nem igazoltak a vizsgálatok, C kategóriában az állatkísérletek rizikót mutattak, míg a D és X kategóriában nagy a teratogenitás kockázata. Ennek a beosztásnak az alapján csak az A-B csoportba sorolt készítmények javasolhatók biztonsággal a terheseknek (3).

A terhességben előforduló emésztőszervi tünetek, betegségek diagnosztikája és kezelése során a legfontosabb szempont az anya és a magzat védelme. Ez szakmai és etikai szempontból is komoly mérlegelést tesz szükségessé, hogy a legoptimálisabb diagnosztikus és kezelési lehetőségeket tudjuk biztosítani az arra szoruló várandós nőknek.

Közleményünk az AGA 2006. áprilisi állásfoglalását (2), a Magyar Gasztroenterológiai Társaság 48. nagygyűlésén, a posztgraduális képzés keretén belül elhangzott, „Terhesség és gasztroenterológia” című kerekasztal-konferencia anyagát és a naprakész orvosi irodalmat dolgozta fel, kiemelve az endoszkópos vizsgálatok indikációit, áttekintve a legmodernebb terápiás lehetőségeket.

Endoszkópia a terhesség alatt

Az endoszkópiának kulcsszerepe van a gastrointestinalis betegségek diagnosztikájában és terápiájában. Alkalmazásának kockázati és hatékonysági tényezői stabilak és jól ismertek, de terhesekre ez nem vonatkozik (4). A vizsgálatok kétségtelen előnyei miatt azonban az Egyesült Államokban évente közel 20 000 en-doszkópos vizsgálatot végeznek terheseken, ebből 12 000 özofagogasztroszkópia, 6000 kolonoszkópia, a terápiás endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiák (ERCP) száma meghaladja az évi 1000 vizsgálatot (5). Gravidákon csak szigorú indikációk alapján végezhetünk tápcsatornai endoszkópos vizsgálatokat (1. táblázat), bár lényegesen kisebb a beavatkozások magzati rizikója, mint bármelyik báriumos radiológiai vizsgálatnak.

1. TÁBLÁZAT. Az endoszkópia indikációi terhességben

Szignifikáns vagy folyamatos gastrointestinalis vérzés. Súlyos vagy refrakter hányinger, hányás és abdominalis fájdalom. Dysphagia vagy odinophagia. Colontumor kifejezett gyanúja. Súlyos diarrhoea, negatív széklet-baktériumtenyésztéssel. Biliaris pancreatitis, choledocholithiasis vagy cholangitis. Biliaris vagy pancreasvezeték-sérülések.

Az endoszkópia abszolút kontraindikált nőgyógyászati komplikációk, például placentaabruptio, membránruptura, imminens szülés vagy nem kontrollált eclampsia eseteiben.

Várandós nők esetében az indokolt endoszkópiát lehetőség szerint szedációban tanácsos végezni, ami természetesen a magzati vitális paraméterek monitorizálásával jár együtt. A szedációhoz használt készítmények közül az FDA-kategorizálás szerint a meperidin alkalmazása tűnik a legjobbnak, de hazánkban ez nem hozzáférhető. A benzodiazepinek közül a legkisebb effektív dózisú midazolamot javasolják, a propofol magzatra gyakorolt hatása az I. és a II. trimeszterben nem ismert, ezért nem javasolják. Fentanyl kis dózisban alkalmazható.

A narkózis anyai felfüggesztésére naloxon és flumazenil indokolt esetben használható. Lokális anesztéziára Lidocain spray és kenőcs használata kis rizikóval jár. Glukagon és simethicon ritkán szükséges, és inkább a kerülését javasolják. Profilaktikus ampicillin adható. Biliaris szepszisben gentamicin is indokolt lehet (5).

A felső és alsó tápcsatornai vérzések ellátására, a HPU-t (heat probe unit, elektrotermikus koaguláció), az endoklipet és a bandligatiót (gumigyűrűs leszorítást) tartják biztonságosnak. Vérző beteg esetében gyógyszeresen csak az intravénás H2RB alkalmazásával van kellő tapasztalat (6, 7). Abszolút indokolt esetben az ERCP endoszkópos biliaris sphincterotomiával biztonságosan használható choledocholithiasis és biliaris pancreatitis kezelésére a terhesség során. A vizsgálathoz a lehető legkisebb sugárterhelést kell biztosítani. Az alsó traktus elkerülhetetlen vizsgálata lehetőleg szigmoidoszkópiával történjen.

Kolonoszkópia csak vastagbéldaganat alapos gyanúja esetén, súlyos vastagbélvérzés és nem befolyásolható, negatív tenyésztéssel járó hasmenés fennállásakor lehet indokolt. A vizsgálat során az anyai és a magzati monitorizálás kötelező. A terápiás beavatkozásokat lehetőleg a post partum időszakra tervezzük. Ha elkerülhetetlen, a vastagbél előkészítésére csapvizes enema mellett polietilén-glikol oldat használható. Terheseknél a nátrium-foszfát-tartalmú készítmények mellőzését javasolják.

Az endoszkópos vizsgálatokat a vena cava kompresszió elkerülésére mindig oldalfekvésben kell végezni. A kapszulás endoszkópia elvégzése terhességben kontraindikált.

Az endoszkópia alternatívái közül a hasi ultrahang- és az MR-vizsgálat emelhető ki, közülük terheseknél az ultrahang az első választandó módszer a hasi panaszok kivizsgálására. A kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok kerülendők. Ismert, hogy 5 rad az a sugárdózis, amely alatt nem növekszik a magzati károsodás és a koraszülés veszélye (natív hasi röntgenvizsgálat: 0,1 rad, báriumenema: 2-4 rad, CT: 2,6 rad) (8).

A leggyakoribb tápcsatornai tünetek és panaszok

Hányás, hányinger

A hányás, hányinger, a terhességek 30–50%-ában, főleg az I. trimeszterben jelentkezik, majd az esetek 90%-ában a 22. hét körül megszűnik. Oka nem tisztázott pontosan. A háttérben a humán choriongonadotropin szintjének emelkedése és latens pajzsmirigy-túlműködés szerepelhet. A terhességi hányás kezelésében piridoxin, metoclopramid, prochlorperazepin, promethazin, trimethobenzamid és ondansetron kis rizikóval és jó hatásfokkal alkalmazható. Alkalmazásuk evidenciája B szintű.

A hyperemesis gravidarum súlyos, elhúzódó formában jelentkező hányásokkal, ketoacidózissal, elektroliteltérésekkel, kiszáradással járhat, ami nagyon ritkán encephalopathiás (Wernicke-) tünetekben nyilvánul meg. Ezt B₁-vitamin- (tiamin) hiánnyal hozzák összefüggésbe. Kórházi körülmények közt kell kezelni, B₁-vitamin adása mellett az elektrolit- és volumenpótlást fiziológiás sóoldattal kell biztosítani, és a korábban felsorolt antiemetikumok adása is indokolt. Súlyos vagy refrakter hányinger, hasi fájdalommal jelentkező hányások esetén a felső tápcsatornai endoszkópia elvégezhető (9–11).

Székrekedés

A székrekedés terhességben gyakori, 25–40%-ban alakul ki; egyrészt a már meglévő panaszok fokozódhatnak, másrészt maga a graviditás is hajlamosít rá. Kiváltó okként a táplálkozás és az életvitel megváltozása, gyógyszer-mellékhatás (vaskészítmények), a nagyobb uterus, valamint a meglassult gastrointestinalis tranzit szerepelhet. Kezelését elsődlegesen a megfelelő folyadékfogyasztással és nem vagy részben oldódó rostok bevitelével kell megoldani. Glicerinkúp gyakran hatékony és biztonságos. Az ozmotikus hatású hashajtókat, ezek közül is a polietilén-glikolt tartják a legbiztonságosabbnak terhességben. A ricinusolaj, valamint a sós hashajtók uteruskontrakciót okozhatnak és a folyadék-elektrolit egyensúly zavarát idézhetik elő, ezért kerülendők. Kolonoszkópia elvégzése csak colorectalis daganat alapos gyanúja esetén jön szóba (12, 13).

Hasmenés

A lényegesen ritkább, akut hasmenést gyakran vírusok, baktériumok vagy paraziták keltik, de nem fertőző ágensek is kiválthatják, például ételallergia, biliaris okok, gyógyszerek, irritábilis bél szindróma (IBS) vagy gyulladásos bélbetegség (IBD) aktiválódása. Ha a panaszok egy-két napon belül nem szűnnek meg, folyadék-elektrolit pótlásra lesz szükség, rövid ideig loperamid adása is megkísérelhető. Széklettenyésztés eredménye alapján a terhességben megengedett antibiotikumokat alkalmazzuk. Súlyos diarrhoea esetén, amennyiben a tenyésztés negatív, endoszkópos vizsgálat elvégzése indokolt.

Aranyeres panaszok

Aranyér kialakulása esetén lokális fájdalomcsillapító kenőcsök, ülőfürdők és székletlazító kezelés javasolt, elsődlegesek a konzervatív megoldások. Egyéb lehetőségek, mint bandligatio, szkleroterápia, krioterápia szintén szóba jönnek kifejezett vérzések esetén. Sebészeti műtét csak a IV. stádiumban, súlyos esetekben végezhető el (13).

A tápcsatorna betegségei

Gastrooesophagealis reflux betegség és peptikus fekély

A gyomorégés gyakori panasz a terhesség során, főleg az I. trimeszterben, és olykor a terhesség előrehaladtával a panaszok fokozódnak. Ennek hátterében többféle élettani változás áll. Terhesség alatt megváltozik a gastrointestinalis tranzit, a nyelőcső alsó sphincterének tónusa csökken, fokozódik a gyomor szekréciós volumene és nő az intragastricus pH. A III. trimeszterben a gyomor helyváltoztatása miatt növekszik az intraluminalis nyomás (15).

A reflux gyakorisága 30–80% és ritkán szövődik oesophagitisszel (16, 17). A peptikus fekély terhességben nem gyakori, mivel a gesztáció során a magas plazmahisztamináz-szint és a gesztációs hyperoestrogenaemia csökkenti savtermelést, valamint a gastricus nyákréteg is megvastagszik. Terhesekben felső tápcsatornai vérzés leggyakrabban Mallory–Weiss-szindróma kapcsán lép fel az I. trimeszterben, a gyakoribb hányások következtében. Általában „jóindulatú” és csak ritkán igényel transzfúziót (18). Az endoszkópos vizsgálat csak dys- vagy odinophagia, illetve jelentős és folyamatos felső tápcsatornai vérzés esetén indokolt.

Sav okozta panaszok esetén a „step up” terápiás algoritmus ajánlott. Az életstílus és diétás változtatások mellett az első választandó szer a sucralfat és a kalcium-alumínium-magnézium alapú antacidumok. A magnézium-triszilikátot és nátrium-bikarbonátot tartalmazó készítményeket ezekben az estekben nem javasolják (19).

A második lépcsőben választandó szer a ranitidin. Az FDA javaslata alapján ezzel a készítménnyel van jelenleg a legnagyobb tapasztalat (20). Prospektív vizsgálatok alapján a sucralfat, a H2RB-k kockázat nélkül használhatók a terhesség első trimeszterében is (2. táblázat). Az FDA az új generációjú PPI-k alkalmazását, a biztonságos B kategóriába sorolás ellenére sem ajánlja, kellő humán tapasztalat hiánya miatt. Az omeprasolt a C kategóriába sorolták, mivel állatkísérletekben embrióelhalást és spontán abortuszt észleltek, míg teratogenitást nem (18). A közelmúlt irodalmi adatai alapján az omeprasol, a lansoprasol és a pantoprasol multicentrikus, prospektív, kontrollált, humán vizsgálatai során nem találtak szignifikáns teratogén rizikót (21). Kényszerűségből peptikus fekély vagy gastrointestinalis vérzés esetén sor kerülhet az alkalmazásukra, de rövid időn belül át kell térni a biztonságosnak véleményezett H2RB-k alkalmazására (19, 21, 22). Az „on-demand” vagy intermittáló kezelésről nincs tapasztalat. A rebound hatás lehetősége miatt a szerek ilyen típusú alkalmazása valószínűleg nem javasolható (21).

2. TÁBLÁZAT. A felső tápcsatorna betegségeinek gyógyszeres kezelési lehetőségei terhességben (2)

Gyógyszer Terhességi FDA-kategória A terhesség során A szoptatás során Antacidák nincs kis rizikó, minimális felszívódás adható Sucralfat B kis rizikó nincs humán adat, vélhetően adható Hisztamin-2-receptor-antagonisták Cimetidin B kontrollált adatok: kis rizikó adható Ranitidin B kis rizikó kevés humán adat: vélhetően adható Famotidin B kevés biztonsági adat kevés humán adat: vélhetően adható Nizatidin B kevés adat, állatokban biztonságos kevés humán adat: vélhetően adható Protonpumpa-inhibitorok Omeprasol C embriofoetotoxicus nagyszámú adatok alapján kis rizikóba sorolják nincs humán adat: potenciálisan toxikus Lansoprazol B limitált adatok: kis rizikó nincs humán adat: potenciálisan toxikus Rabeprazol B limitált adatok: kis rizikó nincs humán adat: potenciálisan toxikus Pantoprazol B limitált adatok: kis rizikó nincs humán adat: potenciálisan toxikus Esomeprazol B limitált adatok: kis rizikó nincs humán adat: potenciálisan toxikus Helicobacter pylori-ellenes készítmények Amoxicillin B kis rizikó vélhetően adható Clarithromycin C kevés biztonsági adat: nem ajánlott nincs humán adat: potenciálisan toxikus Bismuth subsalicylat C nem biztonságos: teratogén nincs humán adat: potenciálisan toxikus Tetracyclin D teratogén összeegyeztethető Metronidazol B* kis rizikó, I. trimeszterben kerülendő nincs humán adat: potenciálisan toxikus *Az American College of Obstetricians and Gynecologists az első trimeszterben nem javasolja. FDA: Food and Drug Administration.

A Helicobacter pylori eradikációja kivitelezhető rövid távú PPI és a terhességben megengedett antibiotikum kombinációjával, de az ajánlások szerint a terhesség utáni periódusban végezzük el (22, 23).

Biliopancreaticus betegségek

Terheseknél mindazok az epe- és hasnyálmirigy-betegségek előfordulhatnak, amelyekkel az átlagpopulációban is találkozunk (24). Gyakoriságuk terhesek körében azonos az átlagpopulációban észleltekkel, kivéve az epehólyag- és epeúti kövességet, amely jóval többször fordul elő gravidákban, mint az átlagnépességben. Epidemiológiai adatok szerint az epekövesség gyakorisága graviditásban 1,3%-ról 12%-ra emelkedik. Mivel az epeúti kövesség az epehólyagköves esetek 25-30%-ában alakul ki, terhességben az előbbinek a jelentős növekedésével is számolnunk kell (25).

Az operatív endoszkópos kezelésnek (sphincterotomia, endoszkópos kőextrakció, esetenként biliaris stent behelyezése) az epeúti obstrukció elhárításában döntő szerepe van.

A panaszokat okozó epeúti kövesség és gyulladás, illetve az akut biliaris pancreatitis klinikai tüneteit a terhesség érdemben nem befolyásolja. A diagnózis általában egyszerű: a klinikai és laboratóriumi jelek mellett a hasi ultrahangkép az esetek többségében gyorsan eligazít. Problémás esetekben az MR-kolangiopankreatográfiának (MRCP) van differenciáldiagnosztikai jelentősége, szoros indikáció esetén a terhességi és az extrahepaticus cholestasis elkülönítésére a hasi ultrahangvizsgálat után elvégezhető.

Az endoszkópos ultrahang (EUS) diagnosztikus értékű lehet terhességi pancreatitisben, de általában ritkán alkalmazzák. A panaszokat okozó epeúti kövesség, illetve cholangitis acuta calculosa esetén terápiás ERCP indikált, amelynek során endoszkópos sphincterotomiát (EST) és kőextrakciót végzünk. Az operatív ERCP különösen akut biliaris pancreatitis esetén válik sürgőssé: több klinikai vizsgálat igazolta, hogy epeköves pancreatitisben az ERCP-t, az EST-t és a kőextrakciót mihamarabb, de legkésőbb 48–72 órán belül terheseken is el kell végezni (26).

A terhesség alatt végzett ERCP különös figyelmet igényel. Csak szigorú indikáció esetén, a beteg alapos tájékoztatása és beleegyezése után végezzük! Legyenek meg a megfelelő személyi, szakmai és tárgyi feltételek, valamint szükséges, hogy az érintett szakterületek (nőgyógyász, radiológus, aneszteziológus, sebész) képviselői értsenek egyet (27). A vizsgálat során az anyát és a magzatot monitorozni kell (EKG, pulzoximéter). A röntgensugár minimalizálása (rövid expozícióval vagy röntgen nélkül végzett vizsgálat, ólomköpeny, -takaró alkalmazása stb.) elsősorban a magzat védelmét szolgálja (28). A terhesség alatt elkerülhetetlen operatív endoszkópos vizsgálatokat a gasztroenterológiai, endoszkópos centrumok gyakorlott vizsgálói végezzék (29)!

A sebészi beavatkozásokkal az esetek többségében megvárható a post partum időszak. A laparoszkópos cholecystectomia szükség esetén graviditásban is elvégezhető: az irodalom 2003-ig mintegy 100 ilyen laparoszkópos cholecystectomiáról számol be, ez a műtét az appendectomia után a második leggyakoribb műtéti beavatkozás graviditás során (30, 31).

Gyulladásos bélbetegség

Az IBD a fiatal felnőttkor betegsége. A betegségben szenvedők átlagéletkorában az egyik, a meghatározó csúcspont éppen a fogamzás szempontjából frekventált időszakra esik. Ráadásul a gyulladásos folyamat éppen a hasi szerveket, nemritkán a gáttájékot is érinti, ami mind a fogamzás, mind a terhesség kiviselése, mind a szülés szempontjából meghatározó (32). Az infertilitás az átlagpopulációhoz hasonlóan 8-10% körüli. Családtervezés esetén a gyermekvállalás programozottan javasolható.

A terhesség lefolyása szempontjából a betegség aktivitása a meghatározó tényező. Nyugalmi állapotban lévő colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség esetén nincs lényeges különbség a koraszülés és a congenitalis anomáliák tekintetében az egészséges populációhoz képest. Aktív szakában azonban gyakoribb a koraszülés, a fejlődési rendellenesség, az alacsonyabb születési súly. Tartós aktivitás esetén a vetélések és a koraszülések száma emelkedhet, a ritka fulmináns esetekben a magzati komplikációk aránya jelentősen nő. A kezelt gyulladásos vastagbélfolyamat alapvetően nem befolyásolja a magzat fejlődését, a gyulladásos folyamat lecsillapítása és egyensúlyba hozatala a magzati szövődmények kockázatát normalizálhatja. Crohn-betegségben és colitis ulcerosában alacsonyabb a relapsusráta szülés után, mint a terhességet megelőző periódusban (33, 34). Gyulladásos bélbetegségben a fogamzáskori állapot a meghatározó, és az inaktivitás eléréséhez erőteljes terápia is megengedett. A folyamatok nyugalomban tartásához alkalmazott szerek terhesség esetén is biztonsággal adhatók, magzatkárosító hatásukról nincs információ.

Endoszkópos vizsgálat csak akkor indokolt, ha a nyálkahártya állapotának megítélése feltétlenül szükséges a klinikai aktivitás megállapításához és a kezelés beállításához.

A gyulladásos bélbetegségben szenvedő várandós nők gyógyszeres kezelésére az FDA által elfogadott lehetőségek ajánlottak (3. táblázat).

3. TÁBLÁZAT. Az alsó tápcsatorna betegségeinek gyógyszeres kezelési lehetőségei terhességben (2)

Gyógyszer Terhességi FDA-kategória A terhesség során A szoptatás során Biológiai ágensek Adalimumab B kevés humán adat, kis rizikó nincs adat, vélhetően adható Infliximab B kis rizikó nincs humán adat, vélhetően adható Sulfasalazin B kontrollált adatok: kis rizikó, napi 2 mg folsavval kevés humán adat, hasmenést okozhat 5-aminoszalicilátok Olsalazin C kis rizikó kevés humán adat: vélhetően adható Mesalazin B kis rizikó kevés humán adat: hasmenést okozhat Balsalazin B kis rizikó kevés humán adat: hasmenést okozhat Immunmodulátorok Azathioprin/6-mercaptopurin D a transzplantációs és IBD-s irodalmi adatok kis rizikót véleményeznek nincs humán adat: potenciálisan toxikus Cyclosporin C limitált adatok: kis rizikó nincs humán adat: potenciálisan toxikus Methotrexat X kontraindikált: teratogén!! kontraindikált Tacrolimus C csak az anyai egészség biztosítása érdekében kevés humán adat: potenciálisan toxikus Mycophenolat-mofetil C nem javasolt kontraindikált Kortikoszteroidok C lehetséges rizikónövekedés: adrenalis insufficientia, membránruptura, nyúlajak használható Antibiotikumok Ciprofloxacin C kerülendő, potenciális porckárosítás kevés humán adat: vélhetően adható Vancomycin C kis rizikó kevés humán adat: vélhetően adható Tetracyclin D teratogén összeegyeztethető Metronidazol B* kis rizikó, I. trimeszterben kerülendő nincs humán adat: potenciálisan toxikus Egyéb Loperamid B kis rizikó, cardiovascularis defektus rizikó fokozott kevés humán adat, vélhetően adható Diphenoxylat/atropin C állatokban teratogén, humán adat nincs kevés humán adat: potenciálisan toxikus *Az American College of Obstetricians and Gynecologists az első trimeszterben nem javasolja. IBD: inflammatory bowel disease; FDA: Food and Drug Administration

Az 5-aminoszalicilátok (ASA) teljes biztonsággal javasolhatók a terhességi gyulladásos bélbetegségek kezelésére (35).

Azathioprin nagy dózisai állatkísérletben congenitalis malformációkat, koraszülést, kromoszómaabnormalitásokat okoztak, míg 1,5 mg/ttkg-os adagban csak csökkent fertilitást és alacsonyabb születési súlyt eredményezett. Bár a terhességi gyulladásos bélbetegséggel kapcsolatosan kevés számú kontrollált adat áll rendelkezésünkre, indokolt esetben alkalmazása elfogadott (36). Szoptatás alatt nem ajánlott, nincs elég adat a biztonságosságra.

A kortikoszteroidokat az FDA az állatkísérletekben kockázatot mutató C kategóriába sorolta, de ezt a kissé túlzó kockázati besorolást a humán klinikai tapasztalatok nem támasztották alá. A szteroid átjut a placentán, de gyorsan átalakul egy kevésbé aktív metabolittá (11-hidroxigenáz), így kevésbé befolyásolhatja a magzati hypophysis-mellékvese tengelyt (37). Szoptatás alatt a szteroidok alkalmazhatók; átjutnak ugyan az anyatejbe, de igen alacsony koncentrációban. A főleg distalis típusú Crohn-betegségben és fistulák esetén számításba jövő metronidazolt csak a II-III. trimeszterben javasolják, és biztonságosnak tartják. Hazai állásfoglalás a szer kerülését javasolja.

A gyulladásos bélbetegségben szenvedő terheseknél a megfelelő vas-, vitamin- és kalciumpótlást biztosítani kell. A folsavszinttől függően napi 2–5 mg folsav alkalmazása javasolt.

Egységes az álláspont abban, hogy a gyógyszerek alkalmazása kisebb kockázatot jelent, mint a betegség aktív állapota.

A remissziót fenntartó sikeres terápiát ne változtassuk meg, beleértve az 5-acetilszalicilsav-, szteroid- és azathioprinkezelést is! A súlyosan magzatkárosító methotrexát és thalidomid alkalmazása esetén a terhesség megszakítása indokolt.

A biológiai terápia részeként alkalmazott infliximabot vagy adalimumabot az FDA a terhességben alacsony rizikócsoportba sorolja. Műtéti kezelés csak sürgősségi állapotok (toxikus megacolon, fulmináns colitis, súlyos vérzés vagy perforáció) esetén javasolható (38, 39).

Irritábilis bél szindróma

Várandósok között az átlagosnál ritkábban fordul elő irritábilis bél szindróma. A diagnózist a római II-III. kritériumok támasztják alá. Az elsődleges kezelési stratégia a diéta változtatása. Constipatióban bő folyadékbevitel és rostdús diéta, míg diarrhoeában zsírszegény étrend javasolt. A székrekedéses formában rövid ideig biztonságosan használhatók az ozmotikus laxativumok. A hasmenéses forma terápiája nehezebb feladat. Kezelésére az egyébként alacsony rizikójú csoportba sorolt loperamid rövid ideig használható, míg a diphenoxylatot nem javasolják, potenciális foetotoxicus hatása miatt. Terhességi irritábilis bél szindrómában nem ajánlható triciklikus antidepresszánsok, szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók adása, a megnőtt congenitalis malformációk aránya miatt. A panaszok és tünetek karbantartásában a pszichoterápiás eljárások segítséget jelenthetnek (14).

Összegzés

Jelenleg az FDA terhességi klasszifikációja a leghasználhatóbb ajánlás a terheseknél jelentkező emésztőszervi betegségek ellátására, de gyakran nincs összhangban a klinikai tapasztalatokkal és irodalmi adatokkal. Viszonylagos hátránya a túlzott óvatosság, és ez sokszor oda vezet, hogy a várandósok nem részesülnek a legmodernebb kezelésben, ami hátráltatja a gyógyulásukat. Az óvatosság valójában a magas szintű bizonyítékok hiányával magyarázható. Ésszerű tanács, hogy a lehető legnagyobb odafigyeléssel állapítsuk meg a diagnózist és válasszunk kezelési stratégiát. Ehhez az FDA állásfoglalása mellett segítséget nyújtanak a kézenfekvő gyakorlati tanácsok is (4. táblázat). Betartásukkal jelentősen csökkenthető az anya és a magzat kockázata.

4. TÁBLÁZAT. Gyakorlati tanácsok várandósok gyógyszeres kezeléséhez

Konzultáljunk a gyógyszerésszel és a nőgyógyásszal, olvassuk az irodalmat az új gyógyszerek teratogenitásának megismerésére! Válasszuk a legbiztonságosabb gyógyszert! Használjuk a legkisebb hatásos adagot! Ne használjunk opcionális gyógyszereket!

Általános irányelvként idézzük Cappell véleményét a várandós betegek kezeléséről: „Az anyai és magzati egészség megtartása a különböző diagnosztikai és terápiás stratégiák során minden esetben alapvető, és ez továbbra is komoly szakmai, jogi és etikai kihívást jelent a kezelőorvosnak” (4).

Irodalom