LAM 2007;17(4-5):339-44.

HÁZIORVOSI FÓRUM

Fókuszban a bélbetegségek – diagnosztika és terápia

Az olvasók kérdéseire szakértő válaszol

A téma szakértői: Prof. dr. Simon László egyetemi magántanár, Tolna Megyei Oktatókórház, Szekszárd és Prof. dr. Lonovics János tanszékvezető egyetemi tanár, Szegedi Tudományegyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika

– Magyarországon a gastrointestinalis tumorok irányába végzett lakossági szűrővizsgálatok (nyilván költségigényük miatt) nem indultak be. Mi a helyzet más közép-európai országban? Milyen eredményeket várhatnánk egy adekvát szűrőprogramtól? Melyek a költséghatékonyságot bizonyító legfontosabb paraméterek?

– Általában a gastrointestinalis tumorok szűrővizsgálatáról beszélni – nemcsak Magyarországon, hanem az egész világot tekintve – meglehetősen illuzorikusnak tűnik.

Az a hatalmas fejlődés, amely az utóbbi évtizedben a klinikai onkológia genetikai ismereteinek bővülését jellemzi, a gyakorlatban – bonyolultsága, nehéz hozzáférhetősége és magas költségei miatt – még csak a betegségek igen szűk körében (egyes polyposisszindrómák, familiaris pancreascarcinoma) vált alkalmazhatóvá.

Korrekt becslések alapján a colorectalis carcinoma mortalitása – a megfelelő módszerek alkalmazása esetén – 2020-ra 50%-kal csökkenhetne. De a módszerek kiválasztása és gyakorlati kivitelezése még igen komoly nemzetközi vita tárgya, és egyre inkább nyilvánvaló, hogy a kétlépcsős vizsgálat – az okkult vér meghatározása, majd a kolonoszkópia – túlzottan nagy terhet ró a világon majdnem mindenütt, így hazánkban is a megrokkantott egészségügyre.

Számos költséghatékonysági elemzés igazolja, hogy megfelelő társadalmi felvilágosítás és elfogadás esetén a direkt kolonoszkópia a legalkalmasabb módszer, hogy időben felfedezzük a colorectalis carcinomát vagy megelőző állapotait, és elvégezzük a preventív beavatkozásokat. Ehhez nyilvánvalóan hozzá tartozik a preventív colonpolypectomiák ellenőrző logisztikájának megszervezése, finanszírozása és a megjelenések korrekt betartatása, akár az elmulasztás szankcionálása is. Hazánkban az átmeneti megoldást a nagy kockázatú populáció egyszerű – akár háziorvosi módszerekkel, a résztvevők lényeges megterhelése nélküli – kiválasztása és kolonoszkópos szűrése jelenthetné, ha erre a jelenlegi restriktív egészségpolitika akárcsak egérutat is felvillantana.

Ami a kérdés második felét illeti, szégyellhetjük magunkat. Lengyelországban több mint 50 000 embernél végeztek célzott kolonoszkópos szűrést olyan eredménnyel, amelyet az idézetek szerint a világ legmagasabb impaktfaktorú klinikai lapja is közlésre érdemesnek tartott. A Magyar Gasztroenterológiai Társaság és Kollégium évek óta hasztalan próbálkozik egy ilyen szűrőmódszer bevezetésével.

– Újabb szenzitív és specifikus biomarkerekről, illetve tumormarkerekről olvashatunk az irodalomban. A vérből meghatározható gasztrin- vagy pepszinogénszintek korai jelzői a gyomor malignus daganatainak. A béltumorok diagnosztikájában előtérbe kerülnek a genetikai vizsgálatok, de a székletből is több tumormarker tesztelhető. Tudjuk, hogy a vér székletből való kimutatására szolgáló Weber-teszt diagnosztikus értéke csekély. Melyek azok a reális lehetőségek, amelyeket a közeljövőben a hazai gyakorlatban is alkalmazhatunk?

– A vérben mérhető gasztrinszintnek nincs jelentősége a gyomor malignus dagatainak korai felismerésében. Ezzel szemben a gastrin-releasing peptid (GRP) és ennek receptora számos tumorban (tüdő, pancreas, gyomor, colon, emlő, pancreas) overexpressziót mutat. A radioaktív izotóppal jelzett, illetve citotoxikus szerrel kapcsolt GRP-analógok alkalmazása ígéretes eljárás lehet a jövőben e tumorok diagnózisában és kezelésében. Metaanalízisek alapján a szérumpepszinogén-teszt pozitív prediktív értéke kicsi, viszont 99%-os a negatív prediktív érték gyomorrákos betegeken, így szűrővizsgálatként elvileg alkalmazható lehetne a nagy rizikójú betegcsoportban, de populáció szűrésére nem.

A vastagbéltumorok esetében bármilyen kis esetszámot érintő szűrővizsgálat jobb, mintha semmit sem teszünk. Így a guaiacalapú – egyszerű és olcsó – Fecatest végzése is bizo-nyíthatóan csökkenti a mortalitást. Az immun-Fecatest a specificitást növeli, de a költsége is nagyobb. A széklet genetikai vizsgálata (onkogének, sérült DNS-ek) érzékeny, de kevésbé specifikus módszer, költsége igen magas, emiatt populációszűrésre jelenleg nem alkalmas. Szérumból kimutatható, vastagbélrákot jelző genetikai mutáció jelenleg még nem ismert. A Fecatest és szigmoidoszkópia (pozitív esetben kolonoszkópia) vagy rögtön kolonoszkópia alkalmazásával hazánkban is 20–30%-kal csökkenthető lenne a colorectalis rák éves mortalitása. Amíg a populációszűrés csak vágyálom, addig a fokozott rizikójú egyének korai endoszkópos vizsgálatával tehetjük a legtöbbet betegeinkért.

– Egyre nő a probiotikumok, prebiotikumok, illetve szinbiotikumok népszerűsége. Alkalmasak-e az ökológiai szerek a gyulladásos bélbetegségben szenvedőknél a recidíva kivédésére egyéb gyógyszeres kezelés nélkül? Ezzel kapcsolatban van-e a háziorvosoknak szóló szakmai ajánlás?

– Egyre több irodalmi adattal rendelkezünk a pre-, illetve probiotikumok alkalmazásáról gyulladásos bélbetegségekben. Több tanulmány is igazolta kedvező hatásukat. Azonban a nemzetközi és az egyre gyarapodó hazai adatok alapján önállóan nem alkalmasak fenntartó kezelésre, remisszió kivédésére sem colitis ulcerosában, sem Crohn-betegségben, viszont kombinációban szinergista hatásuk lehet. Különösen érdemes adni ileocoecalis reszekciót követően, illetve antibiotikummal együtt, relapsusprevencióként. Bizonyítottan kedvező hatásúak és önállóan is alkalmazhatók a probiotikumok pouchitisben, amely igazoltan bakteriális etiológiájú megbetegedés.

– A gyulladásos bélbetegségben szenvedőkre egyre jelentősebb anyagi terhet ró a megfelelő életminőség tartása. Hogyan racionalizálhatjuk például egy aktív Crohn-betegségben vagy colitis ulcerosában szenvedő beteg életmódját, étkezését és gyógyszeres kezelését? Mennyiben változzék tanácsunk a remisszió fázisában? Szükség van-e folyamatosan gyógyszeres kezelésre vagy intermittáló adással is kivédhetők a recidívák? A recidív fázisban is biztosíthatók a gyógyszerek kiemelt tb-támogatással? Bizonyíthatók-e a „multivitaminok” kedvező hatásai? Tanácsolt-e az E-vitamin (esetleg más antioxidáns) vagy a folsav tartós szedése?

– Rendkívül komplex kérdésfeltevés. Röviden, pontokban válaszolok:

Az életmódvezetés individuális, és a háziorvos csak tanácsokat adhat, amelyeket akár ő, akár maga a beteg vagy hozzátartozója több fórumon megtalálhat, de megoldással csak a felső vezetés szolgálhat.

A remisszió fázisában a fenntartó kezelés elérhetőségének biztosítása a túlélés sine qua nonja.

Feltétlenül szükséges a fenntartó kezelések kiemelt támogatásának biztosítása.

A gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek esetében a felszívódás és tápanyag-hasznosítás elégtelenségéről van szó. Mindenféle propagált és gyártójának jelentős profitot hozó „terápia” ellenére gyulladásos bélbetegségben egyedül az orális vaskezelés jótékony hatása bizonyított, amely nem fokozza a relapsus kockázatát.

Az E-vitamin a beteg gyógyszerköltségeit növeli, hatása evidenciákkal nem igazolt.

– Csípőfájdalmainak kivizsgálása kapcsán derült fény 55 éves nőbetegem Crohn-betegségére (is). Korábban is meglévő hasi panaszai a napi 16 tabletta szedése óta fokozódnak. A beteg ragaszkodik a nem szteroid fájdalomcsillapítókhoz, a gasztroenterológus viszont ezek elhagyására és a Pentasa dózisának emelésére próbálja rávenni. „Az alapbetegség kezelése fontosabb, mint a szövődményeké” – írja szakvéleményében. Magam legszívesebben szteroidot adnék (talán budenosidot?), amelytől mind a mozgásszervi, mind a bélpanaszok csökkenését remélhetem. Lehet, hogy tévedek?

– Nem téved. A Crohn-betegség ízületi szövődményei tankönyvi adatok. A gasztroenterológusnak alapvetően igaza van az alapbetegség kezelésének fontosságában, persze több adatot kellene tudni a csípőfájdalmak jellegéről és a kérdéshez valóban értő reumatológus szakvéleményéről. Jó lenne tudni az osteopenia esetleges állapotáról, ha ez az ok, akkor ennek lehetséges korrekciójáról, a radiológiai képről (sacroilealis ízesülés, esetleg a Crohn-betegségtől független más kórállapot stb.). Ettől függhet a fájdalomcsillapítás adekvát módszere is, amelynek során egyáltalán nem kell ragaszkodni a nem szteroid gyulladásgátlókhoz.

– Betegem Crohn-betegsége évek óta ismert. Diéta, napi 2×2 gramm Salofalk mellett tünetmentes. A gyógyszert két-háromszor próbálta elhagyni, de betegsége minden esetben kiújult. A szakmai problémát nőbetegem gravis vashiánya jelenti. Az orális vas-, illetve folsavkészítmény tartós adása obstipatiót, bélpanaszokat, étvágytalanságot okoz és terápiás hatása is alig van. Eddig csak a parenteralisan adott Ferrlecit vált be, amellyel a vashiányt – 20–30 ampullát adva(!) – körülbelül há-rom-négy hónapra sikerült megszüntetni. Mi egyebet lehetne alkalmaznom? Nincs-e veszélye vagy inkább alternatívája az általam adott vas- szubsztitúciónak?

– Gyulladásos bélbetegségben nagyon gyakori a krónikus vashiányos anaemia. Az orális vaskezelés hasznáról a fentiekben már írtunk. Tapasztalataim szerint hasznos lehetne az Actiferrin hatásos dózisának individuális meghatározása; folsav adására nincs minden esetben szükség (folátmeghatározás javasolt!). Elviekben a parenteralis vaspótlásnak a kérdésben említett dózisa sem jelent különösebb veszélyt (megfelelő laboratóriumi ellenőrzés mellett). Sajnos, alkalmazható alternatívát nem látok.

– Úgy tanultuk, hogy a gyulladásos bélbetegség diagnózisának gold standardja a jellemző szövettani elváltozás igazolása. Az újabb vizsgálati módszerek (ultrahang-, komputertomográfiás, mágneses rezonanciás vizsgálat) birtokában érvényes-e ez a megállapítás? Melyek a korai fázisra jellemző diagnosztikus paraméterek? Létezik-e a háziorvosok számára is ajánlható, egyszerű pontrendszer, amelynek segítségével felmérhető a kezelés sikere, illetve a recidíva lehetősége?

– A gyulladásos bélbetegség szövettani vizsgálata az endoszkópos biopszia mélységi korlátai miatt gyakran nehézségekbe ütközik, természetesen a műtéti preparátum hisztológiája tekinthető továbbra is arany standardnak. Az MRI sok esetben segíthet a végső diagnózis felállításában, de döntő a kolonoszkópia, és ennek technikailag egyre szofisztikáltabb formái (konfokális lézerendoszkópia, „narrow band imaging”, kromoendoszkópia stb.).

Számos bonyolult vagy kevésbé bonyolult aktivitási indexet használunk a beteg aktuális állapotának megítélésére Crohn-betegségben és colitis ulcerosában egyaránt, de jobb, ha ezek értékelését a gasztroenterológusra bízzuk. A háziorvos számára alapvetően fontos a klinikai kép tapasztalati megítélése, a szövődményekre utaló jelek (fokozódó klinikai panaszok, láz, testsúlyváltozás) keresése, a gondos fizikális vizsgálat elvégzése(!), és ezek alapján konzultáció a beteget – lehetőleg folyamatosan – kontrolláló gasztroenterológussal.

– Melyek a gyulladásos bélbetegség kezelésének új lehetőségei? Szte- roiddependens esetekben indokolt-e a thiopurin (azathioprin) alkalmazása? Milyen tartós eredmények várhatók a biológiai terápiától? Jelenleg hol és hogyan juthat a beteg ezekhez a modern kezelési lehetőségekhez? Van-e a háziorvosnak teendője ilyen kezelés alatt? Mikor indokolt műtét végzése?

– A szulfaszalazint évtizedek óta alkalmazzuk a gyulladásos bélbetegség kezelésében, emellett számos új lehetőség ismert. Ennek ellenére még a bevált és bázisként alkalmazott készítmények mellett is gyakori az aluldozírozás, a felesleges szteroidadás, illet-ve a szteroidspóroló immunoszuppresszív kezeléstől való félelem és az elégtelen osteoporosis-prevenció.

Az immunoszuppresszív szerek nemcsak a szteroidigény csökkentése miatt hasznosak, hanem a Crohn-betegség szteroid indukálta remissziójának fenntartására is. Az azathioprin/6 MP 2-3 mg/ttkg dózisban évekig szedhető. A betegség súlyosabb formáiban és a szteroiddependencia bizonyos eseteiben az azathioprin hatástalan vagy mellékhatások léphetnek fel, ilyenkor methotrexat adása is szóba jön, ezzel kapcsolatban azonban még nincs elég tapasztalat.

A biológiai kezelés rendkívül nagy jelentőségre tett szert az utóbbi években. Az infliximab [tumornekrózisfaktor-α (TNF-α) elleni monoklonális humán-murin antitest kiméra] alkalmazásával van a legtöbb tapasztalatunk gyulladásos és fistulaképző Crohn-betegségben. Mértékadó vélemények szerint az iniciális infliximabkezeléstől várható talán a legjobb hatás. Sajnos a magyar egészségügyi ellátás jelenlegi körülményei között nem talált meghallgatásra az a kérésünk, hogy a biológiai kezelésre és speciális műtéti ellátásra szoruló Crohn-betegeink mentesüljenek a korlátozásoktól, így egyelőre csak annyit tanácsolhatunk, hogy e betegeket speciális, ismert gasztroenterológiai centrumokba küldjék, ahol próbálunk gondoskodni megfelelő ellátásukról. Az igen nagy tapasztalatot igénylő műtéti beavatkozás sajnos meglehetősen gyakran válik szükségessé, elsősorban stenotisáló és szövődményes esetekben.

– A háziorvosi praxist leggyakrabban irritábilis bél szindrómára jellemző tünetegyüttessel keresik fel a betegek. Helyes-e a „makacs panaszos” betegek mindegyikét (előbb-utóbb) gasztroenterológushoz irányítani, illetve kolonoszkópos vizsgálatot kezdeményezni? Melyek a leginkább hatékony, újabb tüneti szerek? Vállalhatjuk-e, hogy tartósan anxiolyticumokat adunk, vagy indokolt pszichiáter tanácsát is kérni? Vannak-e újabb lehetőségeink a székürítés „harmonizálására”?

– Az irritábilis bél szindróma a tápcsatorna funkcionális megbetegedései közé tartozó kórkép: a beteg visszatérő hasi fájdalmat vagy diszkomfortérzést panaszol, ami a megelőző három hónap folyamán legalább havi három alkalommal jelentkezett. A kórismézéshez ezenkívül az alábbi három kritérium közül kettő teljesülése is szükséges: a hasi fájdalom székürítés után enyhül, a fájdalom megjelenése összefügg a székletürítés gyakoriságának változásával, vagy a fájdalom megjelenése összefügg a széklet konzisztenciájának a megváltozásával.

A felsorolt tünetek mellett alapvető fontosságú a beteg kikérdezésekor és vizsgálatakor az úgynevezett vészjelző tünetek – fogyás, látható vagy okkult tápcsatornai vérvesztés, vérszegénység, vashiányos állapot, hányás – kizárása, mert ezek fennállásakor rosszindulatú alapbetegségre kell gondolni. A 40 éves kor felett kezdődő tünetek, a családi vagy az egyéni kórelőzményben szereplő daganatos betegség, illetve a daganatos betegségek rizikófaktorainak (például a dohányzás) jelenléte indokolttá teszik a részletes kivizsgálást. Ez magába foglalja a kolonoszkópiát is. A felsoroltak hiányában az irritábilis bél szindrómára jellemző tünetek hosszan tartó fennállása önmagában nem indokolja a kolonoszkópiás vizsgálatot.

Fontos megjegyezni, hogy az irritábilis bél szindrómára jellemző tünetek más, nem daganatos tápcsatornai betegségekben (például kontaminált bél szindróma, vírusok, paraziták vagy gombák okozta bélfertőzések, ételallergiák, hasnyálmirigy-működési zavarok, tejcukor-intolerancia stb.) is előfordulhatnak, tehát mindenképpen indokolt a betegek gasztroenterológiai kivizsgálása.

A kórkép kezelésében a tápcsatornai simaizomzat működését szabályozó, helyileg ható, kalciumcsatorna-gátló szerek (pinaverium-bromid: Dicetel, alverin-citrát: Meteospasmyl, otilonium bromid: Spasmomen), illetve a gázképződés mértékét és ezáltal a bél feszülését csökkentő simethicon (Espumisan, Inflacol, Laxbene, Sab simplex) játszanak vezető szerepet. Amennyiben a székürítés zavarát a székrekedés dominálja, úgy diétás és életmódbeli változtatások (több testmozgás, bőséges folyadékfogyasztás) is javasoltak. A kórkép kialakulásában és fennállásában lényeges szerepet tulajdonítanak a krónikus stresszterhelésnek is, így ennek eliminálása is fontos.

Önmagában anxiolyticumok hoszszan tartó adásával – különösen a szerekkel szemben kialakuló tolerancia miatt – nem érhetünk el eredményt. Mivel az irritábilis bél szindrómás betegeken pszichiátriai megbetegedések (szorongás, depresszió stb.) is előfordulhatnak, problémás esetben pszichiátriai konzíliumot kell kérni.

A székürítés harmonizálásának – a felsoroltakon túli – korszerű, ám hazánkban kevéssé hozzáférhető módszere a bio-feed-back tréning, amely során a beteg számítógépes program segítségével tanulhatja újra a székürítés helyes mechanizmusát.

– Középkorú betegem egyetlen panasza, hogy étkezést követően szinte azonnal székelési ingere támad, de székürítésről nem, csak flatulálásról van szó. A kellemetlen érzés miatt egyre kevésbé mer nyilvánosan enni, munkája miatt így csak reggel és este eszik. Mi állhat e tünet hátterében, mit tehet a háziorvos?

– Ismert, hogy a nagy kalóriatartalmú ételek fogyasztása funkcionális eredetű hasi panaszokat (haspuffadás, bélkorgás, bélgörcsök, flatulentia) okozhat. Élettani körülmények között az étkezés reflexes úton székelési ingert vált ki, amelynek hátterében a vékony- és vastagbélben megjelenő perisztaltikus aktivitás változása áll. Irritábilis bél betegségben és funkcionális dyspepsiában egyaránt jellegzetes tünet az étkezés utáni gázképződés. Ennek a kórélettana pontosan nem ismert, vizsgálata jelenleg is kutatások tárgyát képezi.

A tünetek kiváltásáért a tápcsatorna motilitászavara mellett, az elfogyasztott étel mennyisége és minősége, valamint luminális faktorok, például a bélbaktérium-flóra összetételének megváltozása is felelőssé tehető.

Egyéb funkcionális tápcsatornai tünetekhez hasonlóan, flatulentia esetén is szűrni kell az úgynevezett társult vészjelző tüneteket (testsúlycsökkenés, székletrendváltozás, tápcsatornai vérzés, vérszegénység, vashiány, hányás), amelyek jelenléte organikus – többek között malignus betegségek, felszívódási és emésztési zavarok, ételallergia, gyulladásos bélbetegségek – okot jelezhet.

Amennyiben a családorvosban – az általa elvégezhető alapvizsgálatokat követően – nem merül fel az organikus elváltozás gyanúja, akkor az irritábilis bél szindróma kezeléséhez hasonló javaslatokkal élhet: diétás és életmódbeli változtatások (gyakori, kis mennyiségű étkezés, kalóriaszegény diéta, gázképződést okozó ételek kerülése), simethicon adása, a tápcsatornai simaizmokra ható gyógyszerek adása, probiotikus kezelés.

– Hogyan változtatták meg az újabb diagnosztikus és terápiás lehetőségek az anorexia nervosa, illetve a bulimia megítélését?

– Az étkezési zavarok két legismertebb képviselője az anorexia nervosa (korlátozott táplálékfelvétel) és a bulimia nervosa (túlevés). A túlevés esetében a táplálék hasznosulását a beteg az étel szándékos kihányásával vagy hashajtók, vizelethajtók alkalmazásával akadályozza meg. Súlyos esetben mindegyik okozhat olyan fokú állapotromlást, amely a beteg halálához vezet.

Az étkezési zavarokat a táplálkozás és a testsúly közötti fiziológiás viszony kóros felfogása jellemzi. Gyakrabban fordul elő nőkön, és a betegek felénél depresszió is társul hozzá.

Akkor beszélünk anorexia nervosáról, ha a beteg – akinél a saját testéről alkotott belső kép torzul, és kóros félelem alakul ki a testsúlygyarapodással, illetve az elhízással szemben – testsúlya a tesmagasságra, testtömegre számított normális érték 85%-a alá, a BMI (testtömegindex) 17,5 alá csökken. Jellemzője a kialakult állapotnak, hogy rendszertelenné válik vagy akár meg is szűnik a menstruáció, a beteg alulértékeli önmagát, hangulata labilis, ugyanakkor a hétköznapi életben gyakran tökéletességre törekszik.

A bulimia nervosát ezzel szemben inkább túlétkezéses epizódok jellemzik, s a beteg a fent leírtak szerint hánytatással vagy hashajtással kompenzál.

A tápcsatorna többféle funkciózavara nem oka, hanem következménye ezeknek a betegségeknek. Kiváltásukért a krónikus malnutritiót teszik felelőssé. Ugyanakkor később maguk is rontják az étkezési zavart és a táplálék hasznosulását. Ennek az öngerjesztő körnek a megszakítása a kezelés alapvető feladata. Ezt a célt egyfelől pszichiátriai (egyéni vagy csoportos pszichoterápia, szükség szerint kiegészítve gyógyszeres, például antidepresszáns kezeléssel), másfelől az alultápláltság és a tápcsatornai motilitászavar kezelésével (jejunalis táplálás, prokinetikumok) érhetjük el.

– Új betegem anamnézisében coeliakia szerepel. Panaszait 17 éves korától egy évtizeden át csak szigorú diétával tudta uralni. A korábban észlelt jelentős súlyvesztés (15 kg fogyás) körülbelül három éve megállt, sőt, testsúlya gyarapszik, naponta van formált széklete, teljesen panaszmentes. Tanácsomra fél éve diétáján is fokozatosan lazított, most már tésztaféléket és tejtermékeket is fogyaszt. A laboratóriumi kontrollvizsgálat során kóros értékre nem derült fény, még a coeliakiára specifikus tesztek is negatívvá váltak. Indokolt-e betegemet gasztroenterológiai kivizsgálásra irányítani? Betegsége meggyógyult vagy csupán tartós remisszióban lehet reménykedni? Milyen újabb lehetőségeink vannak a coeliakia terápiáját illetően?

– A felnőttkori coeliakia – gluténszenzitív enteropathia – életre szóló betegség. Egyetlen terápiája van, a betegnek élete végéig gluténmentes diétán kell lennie. Felnőttkorban a coeliakia egy speciális formája az úgynevezett csendes (silent) coeliakia. Ebben az esetben a betegnek nincs semmilyen gastrointestinalis panasza, és lényegében a laboratóriumi eredményei is normálisak. Ilyenkor a betegség csak a vékonybél orális részére terjed ki. Feltehető, hogy esetleg ezzel a kórformával állunk szemben. A coeliakiára specifikus tesztek (szöveti transzglutamináz és az endomysium-ellenes antitest) specificitása és szenzitivitása 95–98%-os, megfelelő rutinnal rendelkező laboratóriumban. Az említett antitestek kimutatására végzett eljárások alaphelyzetben IgA típusú ellenanyagokat vizsgálnak. Tudni kell azonban, hogy minden ötszázadik embernek veleszületett IgA-hiánya van, és közöttük 10–15-ször gyakrabban fordul elő coeliakia. Lehet, hogy ebben az esetben erről van szó, és ezért lettek a specifikus tesztek álnegatívak. Megvizsgálhatjuk a genetikai hátteret is. A coeliakia genetikailag meghatározott állapot. A betegség csak azoknál az embereknél fordul elő, akik HLA-DQ2 vagy HLA-DQ8 sejtfelszíni szöveti antigént tartalmaznak. Így javasolhatjuk e HLA-DQ-típusok kimutatását is. Mivel a coeliakia igazolásának gold standardja a vékonybélből vett biopsziás mintában a boholyatrophia kimutatása, ezért a beteget gasztroenterológushoz kell küldeni a betegség pontos tisztázása végett. Jelen tudásunk szerint a coeliakia oki terápiáját egyedül a gluténmentes diéta élethosszig tartó pontos betartása jelenti.

– Milyen gyakorlati tanácsok adhatók colondiverticulum esetén? Indokolt-e panaszmentes betegnek gyógyszert adni vagy kontrollvizsgálatra küldeni? Hogyan változnak a teendők, ha a klinikai kép diverticulitis lehetőségét veti fel?

– A colondiverticulosis – elsősorban a civilizált országokban – egyre gyakrabban fordul elő. Klinikai és kórbonctani adatok szerint egyaránt az anatómiai diverticulosisos betegek körülbelül 80%-a egész élete során panaszmentes, az ő esetükben nyilvánvalóan felesleges a kezelés vagy a kontrollvizsgálat. Ha a diverticulosist valamilyen okból felismerik, de a beteg panaszmentes, preventív célzattal rostdús étrend ajánlható. A „diverticulumbetegség” fogalma a panaszokkal jelentkező diverticulosist (puffadás, tenesmus, alhasi fájdalom, hasfeszülés, hasmenés), valamint az ebbe a csoportba tartozó betegek körülbelül 4-5%-ánál fellépő szövődményeket (diverticulitis, tályogképződés, vérzés, perforáció) foglalja magában. Akut szövődmények felléptekor gyakorlatilag minden esetben gasztroenterológus szakorvosi ellátás, legtöbbször intézeti elhelyezés szükséges. Panaszos, de diverticulitises tüneteket nem mutató betegeken [normális vörösvértest-süllyedés és fehérvérsejtszám, C-reaktív protein (CRP), ultrahangvizsgálat] jó eredményeket tapasztaltak a fel nem szívódó antibiotikum (rifaximin: Normix) ciklikus adásától.

– Új diagnosztikus eljárások a virtuális és a kapszulás endoszkópia. Mi ezeknek a lényege, mikor alkalmazhatók, és hol végeznek ilyeneket Magyarországon?

– A virtuális kolonoszkópia (CT-kolonográfia) egyértelműen indokolt szűkületet okozó tumorok esetében, az orális bélszakasz vizsgálatára. Szűrővizsgálati módszerként még nem ajánlható, bár e tekintetben is kemény harc folyik (Egyesült Államok). Előnye, hogy nem invazív, gyakorlatilag nem okoz szövődményeket. Hátránya, hogy ugyanolyan előkészítést igényel, és az operatív beavatkozást (polypectomia) követően kolonoszkópiát kell végezni. Ennek ellenére örvendetes, hogy hazánkban is egyre többen foglalkoznak a kérdéssel, mert a radiológus és endoszkópos szakember együttműködése valószínűleg jelentősen növelné a közösen alkalmazott módszer hatásfokát, és csökkentené a szükségtelen invazív beavatkozások számát.

A kapszulás endoszkópia elsősorban az ismeretlen eredetű gastrointestinalis vérzések és a vékonybél betegségeinek vizsgálatában alkalmazható, egyre javuló hatásfokkal. Még igen idő- és szakemberigényes vizsgálat, de kétségtelen, hogy nemzetközi evidenciákon alapuló betegségcsoportokban (vérzés, Crohn-betegség, coeliakia) nagy jövő előtt áll.

A fentiek miatt – bár hazánk regionális gasztroenterológiai központjainak egy részében a módszerek már elérhetőek – alkalmazásuk indikációját minden esetben magasan képzett gasztroenterológus szakorvos véleményére kell alapozni.