LAM 2007;17(4-5):333-5.

TUDOMÁNYOS LEVÉL

A microsatellita-instabilitás kimutatásának jelentősége colorectalis carcinomában

Kezdeti tapasztalataink

Szenes Mária, Bali Ottilia, Ruzsa Ágnes, Nagy Gyöngyi, Vattay Péter, Völgyi Zoltán, Gasztonyi Beáta

A colorectalis carcinomás betegek gyógykezelése kórházunkban multidiszciplinális diagnosztikus és terápiás együttműködés révén, a helyi onkológiai team koordinációjával valósul meg. E tevékenység keretén belül a napi rutinba bevezetésre került a microsatellita (MSI) immunhisztokémiai diagnosztikája. A colorectalis carcinoma egyénre szabott gyógykezelése során a nagyfokú microsatellita-instabilitást (MSI-H) jó prognosztikai faktorként értékeljük A vizsgálat jelentőségét az immunhisztokémiai vizsgálatok alkalmassága mellett elérhetősége adja, célja beteganyagunkban a sporadikus colorectalis carcinoma esetében a jó prognózisú MSI-H, valamint az öröklött nem polyposus coloncarcinoma (HNPCC) esetek kiemelése.

Betegek

Negyvennégy férfi (átlagéletkor 68,91±9,89 év) és 19 nő (átlagéletkor 69,23±15,39) adatait dolgoztuk fel, akiknél a Zala Megyei Kórházban 2006. március 1.–október 31. között colorectalis carcinomát diagnosztizáltak. Áttekintésre kerültek az egyénre szabott kezelést irányító prognosztikai faktorok is. A jelzett időpontban a vizsgált betegeknél rutinszerűen történt MSI immunhisztokémiai diagnosztika, MSH-2, MLH-1 fehérjével.

Módszer

A vizsgálatot a CELL MARQUE (Egyesült Államok) MLH-1, MSH-2 fehérje kimutatására alkalmas antitest felhasználásával, az alábbi lépéseknek megfelelően végeztük. Fixálást követően víztelenítés, majd beágyazás történt. A metszést, hematoxilin-eozin festést követte az immunhisztokémiai reakció kivitelezése. Az immunhisztokémiai reakciók (IH) értékelése a következőképpen történik: a mutációt szenvedett gén kóros fehérjét termel, ez esetben az IH-reakció negatív, vagyis microsatellita-instabil daganatról van szó. Sporadikus MSI daganat az, amelyben csak az MLH1-reakció negatív. Ha az MLH-1- és MSH-2-reakció egyaránt negatív, akkor HNPCC lehetősége merül fel (1. ábra).

1. ÁBRA. Az MSI diagnosztizálása az MLH-1, MSH-2 fehérjék kimutatásával. a) Hematoxilin-eozinnal festett metszett: vastagbél-adenocarcinoma; b) MSH-2 immunhisztokémiai reakció pozitív; c) MLH-1 immunhisztokémiai reakció negatív

Eredmények

A felfedezés idején a daganatok fele Dukes B2 (T₄N₀M₀) stádiumú volt, férfi dominanciával. Mintegy negyedük (14/63) már áttétet adott a környéki nyirokcsomókba és a távoli szervekbe. Három betegnél igazolódott MSI-H jobb colonféli tumor esetén. HNPCC egyetlen esetben sem volt kimutatható. Dominálóak a bal colonféli tumorok (50/63), a daganatok 30%-a (17/63) a rectumban helyezkedett el (2. ábra). Nyolc betegnél észleltünk a jobb colonfélben elhelyezkedő tumort, közülük három nőbetegnél találtunk MSI-t, T₄N₀M₀ stádiumú, stenosist okozó daganatban. (A nőbetegek életkora 58, 81, illetve 84 év volt.) A többi öt beteg esetében az MSI-H lehetősége sem a klinikai, sem a szövettani lelet alapján nem merült fel. HNPCC egyetlen esetben sem igazolódott.

2. ÁBRA. A colorectalis carcinoma lokalizációja a felfedezés idején

Megbeszélés

Az újonnan felfedezett colorectalis carcinomák száma hazánkban az elmúlt évben meghaladta a nyolcezret, 2004-ben közel ötezer halálozást regisztráltak (1).

A colorectalis carcinoma kockázati tényezőinek, patogenezisének mind jobb megismerése mellett elterjedőben vannak a korai diagnosztika feltételei. Mindez a multidiszciplinális együttműködés, a centralizált legkorszerűbb onkoterápia kiszolgálójává vált. Az átfogó népegészségügyi szűrés előtti időszakban a colorectalis carcinoma halálozásának csökkenését a sebészi, radio-kemo-target terápiás lehetőségek fejlődésétől, elérhetőségétől várjuk, amelyet standardizált, jól szervezett kivizsgálásnak kell megelőznie (2). Ennek alappillére a korszerű patológiai diagnosztika, amely nélkül nem hozható kezelési döntés.

A vastagbélrák microsatellita-statusának tisztázása prognosztikai értékű, az MSI-H (a vizsgált microsatellita-locusok több mint 40%-a mutat instabilitást) megléte esetén a HNPCC daganatok minden stádiumban kedvezőbb kórlefolyást mutatnak, kemoterápiás kezelésük kevésbé agresszív (3–7). Az MSI-H tumorok ötéves túlélése 76%, az MSS tumorok 54%-os arányával szemben (8). Az MSI hiánya, a colorectalis carcinoma MSS-statusa rossz prognózisra utal, így Dukes B2 stádiumban az adjuváns kemoterápia felé orientál (1). Ennek bázisa az 5-fluorouracil-tartalmú kezelés, erre az MSS-rákok jól reagálnak (9). Az MSI jó prognózisa mellett az adjuváns kezelések lokálisan előrehaladott colorectalis carcinomában körültekintést igényelnek, az 5-fluorouracil kemoterápia a túlélést (overall disease-free survival) nem befolyásolta jótékonyan (3). Az MSI-H colorectalis carcinoma reagálása ciszplatinkezelésre ugyancsak további vizsgálatokat igényel (9).

A TNM, az extramuralis vénainvázió, a perioperatív CEA, a microsatellita-status, a szöveti differenciáció (grade) prognosztikai faktorként irányítják a gyógykezelést (1).

Anyagunkban az irodalmi adatok alapján várható 15-20% helyett csupán mintegy 5% volt a minden stádiumban kedvezőbb kórlefolyást mutató, kevésbé agresszív kemoterápiát igénylő MSI-H rák a vizsgáltak között. A dominálóan jelen lévő MSS-status – minden más prognosztikai faktort megelőzve – 5-fluorouracil adjuváns kemoterápiára orientáló szerepe perdöntő jelentőséggel bírt a Dukes B2 tumorokban.

Az esetszám további folyamatos növelése, az MSI immunhisztokémai módszerrel való kimutatásának rutinalkalmazása epidemiológiai adatgyűjtésre ad lehetőséget a herediter nonpolyposus colorectalis carcinoma és a sporadikus MSI-H előfordulásának felmérésére (főként a jobb oldali colorectalis carcinomákra koncentrálva), valamint a kezelést orientáló szerepének igazolására.

Köszönetnyilvánítás

A szerzők ezúton mondanak köszönetet az immunhisztokémiai vizsgálatok elvégzéséért Kovácsné Szegletes Magdolnának, a Zala Megyei Kórház Patológiai Osztály szakasszisztensének, illetve az adatgyűjtésben részt vevő dr. Füredi Hajnalka rezidens orvosnak és Horváth Lászlónak, az informatikai osztály vezetőjének.

RÖVIDÍTÉSEK CEA: carcinoembrionalis antigén. CRC: colorectalis carcinoma. HNPCC: herediter nonpolyposus colorectalis carcinoma. MSI: microsatellita-instabilitás. MSI-H: nagy gyakoriságú (magas szintű) microsatellita-instabilitás. MSS: microsatellita-stabilitás. Nx: nyirokcsomóáttét. MLH-1 protein: az MLH-1 gén (MutL homolog 1) által kódolt fehérje. MSH-2 protein: MSH-2 gén (MutS homolog 2) által kódolt fehérje.

Irodalom

1. Láng I. Diagnosztikus és terápiás ajánlások a daganatos megbetegedések területeiről. Budapest: Medition; 2006. p. 89-109.
2. Lakatos PL, Lakatos L. A herediter és sporadikus colorectalis daganatok genetikája és a genetikai ismeretek jelentősége a mindennapi gyakorlatban: herediter colorectalis daganatok. Orvosi Hetilap 2006;147(8):363-8.
3. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folonic acid in colonic B2 colon cancer. J Clin Oncol 1999;17:1356-63.
4. Gill S, Goldberg RM. First-line treatment strategies to improve survival in patients with advanced colorectal cancer. Drugs 2004;64(1):27-44.
5. Haydon A. Adjuvant chemotherapy in colon cancer: what is the evidence? Inten Med J 2003;33:119-24.
6. Mamounas E, Wieland S, Wolmark N, et al. Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patiens with Dukes B versus Dukes C colon cancer: results from four National Surgical, adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, C-04). J Clin Oncol 1997;17:1349-50.
7. Katona Cs, Rosta A, et al. A dihidropirimidin dehidrogenáz meghatározás jelentősége az 5-fluorouracil toxicus mellékhatásainak előrejelzésében. Orvosi Hetilap 1997;29:1843-7.
8. Kralovánszky J, Adleff V, Budai B. A daganatok prognosztikai és prediktív markerei, az egyénre szabott gyógyszerkiválasztás lehetőségei. Onkofarmakológia Medicina Könyvkiadó Rt.; 2005. p. 515-50.
9. Szentirmay Z, Csuka O. A vastagbélrák molekuláris patológiája. A vastagbélrák megelőzése és kezelése. Budapest: Springer; 2004. p. 31-62.