LAM 2007;17(4-5):321-6.

REZIDENSEK FÓRUMA

Henoch–Schönlein-purpura súlyos gastrointestinalis és vesemanifesztációi

Gecse Krisztina, Ondrik Zoltán, Kaizer László, Varga Erika, Lonovics János, Czakó László

A Henoch–Schönlein-purpura olyan szisztémás vasculitis, amelyet vascularis, illetve mesangialis IgA-C3 immunkomplex-depozitumok jellemeznek, elsősorban a bőr, az ízületek, a vesék és a gastrointestinalis traktus kisereiben. Típusosan gyermekkori betegség (15 eset/100 000 gyermek évente), leggyakrabban négy–hét éves kor között fordul elő. Felnőttkorban ritkábban jelentkezik, de súlyosabb a kórlefolyás és magasabb a relapsusráta.

A betegség patomechanizmusában a mucosalis immunrendszer antigén által kiváltott túlzott IgA-produkciója, az IgA polimerek depozíciója, majd a komplementaktiváció által kiváltott granulocytaakkumuláció és következményes endothelsejt-destrukció játszhat, jelenlegi ismereteink szerint, szerepet. Az antigén lehet kórokozó, a torokváladékból az esetek 75%-ában A csoportú Streptococcus mutatható ki, azonban beszámoltak Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Toxocara canis, Ebstein–Barr-vírus, Campylobacter jejuni, Salmonella, Yersinia, Shigella, parvovírus B és Coxackie B-1 infekciókat követően kialakult esetekről is (1). Számos gyógyszer – clarythromycin, acenokumarol, acetilszalicilsav, ampicillin, ciprofloxacin, angiotenzinkonvertáz-inhibitorok, H₂-receptor-blokkolók – mint immunreakciót kiváltó ágens szerepét is feltételezték a betegség kialakulásában (2).

Schönlein 1837-ben használta először a „pleiosis rheumatica” kifejezést ízületi fájdalom és típusos bőrtünetek együttes előfordulása kapcsán. 1874-ben Henoch négy gyermekkori esetről számolt be, akiknél egyidejűleg jelentkeztek a bőrtünetek, hasi fájdalom és véres hasmenés, majd 1899-ben hangsúlyozta a nephritis kórképhez való társulását (3). A jelenlegi diagnosztikus kritériumok alapján (American College of Rheumatology, 1990) – 1. tapintható purpurák, 2. 20 évnél fiatalabb életkor, 3. biopsziával igazolt arteriolák és venulák körüli granulocytainfiltráció, 4. gastrointestinalis vérzés – a Henoch–Schönlein-purpura mintegy 89,4%-os szenzitivitással és 88,1%-os specificitással különíthető el egyéb vasculitisformáktól két vagy több kritérium együttes fennállása esetén (4).

Henoch– Schönlein-purpurában vascularis, illetve mesangialis IgA-C3 immunkomplex-depozitumok jelennek meg a bőr, az ízületek, a vesék és a gastrointestinalis traktus kisereiben.

Míg az esetek mintegy 100%-ában purpurák, 70%-ában szimmetrikus polyarthralgia, 10–50%-ában pedig nephropathia van jelen, különböző súlyosságú gastrointestinalis tünetek – kólikás hasi fájdalom, hányinger, hányás, gastrointestinalis vérzés, bélischaemia, intussusceptio, perforáció – körülbelül 65%-ban fordulnak elő. A betegség kapcsán ritka manifesztációként beszámoltak még coronariavasculitis, pericardialis tamponád, illetve központi idegrendszeri érintettségről is (5). Jelen közleményben egy olyan nőbeteg esetét ismertetjük, akinél a Henoch–Schönlein-purpura első ízben 70 éves korában jelentkezett, a tapintható purpurák és a súlyos veseérintettség mellett először ileocoecalis invaginatio, majd felső gastrointestinalis vérzés formájában.

Esetismertetés

A beteg felvételét megelőzően két nappal az alsó végtagokon fájdalmas, vörös, tapintható purpurák jelentkeztek. A klinikailag superficialis vasculitisnek imponáló tünetek hátterében a bőr-punchbiopszia eredménye alapján, amely leukocytainfiltrációval, valamint IgA- és C3-depozícióval járó vasculitist igazolt, Henoch–Schönlein-purpura volt valószínűsíthető (1., 2. ábra). Az immunaktiváció kiváltó tényezőjeként a beteg anamnézisében két héttel a tünetek jelentkezését megelőzően lezajlott felső légúti infekció szerepelhet, amelyre gyógyszert nem szedett, de a laboratóriumi vizsgálatok során emelkedett antisztreptolizin-O-titer igazolódott (823 U/ml; referenciatartomány: 0–200 U/ml). Emellett a beteg felvételekor fokozott vörösvérsejt-süllyedést és C-reaktív proteint (CRP) (35 mm/h és 53,1 mg/l; referenciatartományok 1–20 mm/h és <5 mg/l), normális fehérvérsejtszám mellett granulocytosist (5,68 G/l, 83,4%; referenciatartományok 3,90–11,10 G/l és 44–68%) és normális vesefunkciós értékeket (UN: 7,9 mmol/l; kreatinin: 97 μmol/l; referenciatartományok: 2,9–11,1 mmol/l; 53–106 μmol/l) lehetett kimutatni. A beteg korábbi anamnézisében hypertonia, 2-es típusú diabetes mellitus és mitralis insufficientia talaján kialakult krónikus pitvarfibrilláció, valamint dilatatív cardiomyopathia szerepelt. Kardiális statusa miatt tartós orális antikoaguláns terápiában részesült, az acenokumarol etiopatológiai szerepe azonban nem valószínű, hiszen évek óta szedte a készítményt, és a gyógyszer elhagyásakor a klinikai tünetek nem javultak. A hospitalizáció második éjszakáján görcsös hasi fájdalom, hányás és hasmenés jelentkezett. Az elvégzett képalkotó vizsgálatok (hasi ultrahangvizsgálat és komputertomográfia) ileocoecalis invaginatiót igazoltak, amelyet a másnap elvégzett kolonoszkópia aktuálisan nem erősített meg, bár korábbi fennállását nem zárta ki. A makroszkópos, illetve a mikroszkópos kép nem utalt vasculitis fennállására. A beteg állapotának jelentős romlása miatt laparotomiára került sor, ennek során igazolódott az invaginatio, ezért coecumreszekció és ileoascendestomia történt. A harmadik posztoperatív napon a vesefunkció beszűkülését (UN: 22,8 mmol/l; kreatitnin: 336 μmol/l), majd az ezt követő napokban jelentős romlását észleltük, ezzel egyidejűleg a beteg oligo-, majd anuriássá vált. A vesebiopszia szövettani vizsgálata fokális szegmentális endokapilláris proliferációt mutatott subendothelialis és centrális IgA- és C3-pozitivitással. Így az akut veseelégtelenséget szintén a Henoch–Schönlein-purpura manifesztációjának tulajdonítva szisztémás szteroid lökésterápiát kezdtünk másnaponta 500 mg metilprednizolont adva öt napig, majd fokozatosan leépítve 48 mg/nap orális fenntartó dózisra. A szteroidterápia teljes időtartama alatt a beteg egyidejűleg protonpumpagátlót – 2×40 mg pantoprazolt –, valamint nyálkahártya-bevonót – 3×1 tasak sucralfate – is kapott a felső tápcsatorna mucosavédelme érdekében.

1. ÁBRA. a) Az alsó végtagokon érményi, vörös, tapintható purpurák, petechiák láthatók, amelyek később livid suffusiókká váltak, illetve helyenként nekrotizáltak. b) Bőr-punchbiopszia (a comb proximalis-medialis részéről, hematoxilin-eozin festés, 20× eredeti nagyítás): a dermis felső részén perivascularis leukocytoclasissal kísért lobsejtes beszűrődés az érfalakban fibrinoid degenerációval

2. ÁBRA. Bőr-punchbiopszia, direkt immunfluoreszcens festés a) IgA, b) C3: a dermis felső részén a kiserek falában látható immunfluoreszcencia (40× eredeti nagyítás)

Egy hónappal a klinikai felvételt követően haematochesia jelentkezett. A fenntartó szteroidterápia, valamint a krónikus pitvarfibrilláció és a dilatatív cardiomyopathia miatt alkalmazott alacsony molekulatömegű heparin együttes adása, az alkalmazott gyomorvédelem ellenére is felvetette a felső gastrointestinalis nyálkahártya iatrogén károsodásának lehetőségét. A haematochesia előtti órákban a beteg felhasi fájdalmakat panaszolt, epéset hányt, a gyomorszondán keresztül pedig véres bennék ürült, ezért urgens gasztroduodenoszkópiára került sor. Az endoszkópia vérzésforrásként petechiákat, haemorrhagiás eróziókat, valamint mucosalis oedemát igazolt, amelyek a legkifejezettebbek a duodenum leszálló szárában voltak, azonban a gyomorantrumban és -corpusban is előfordultak. Ezek a laesiók megfeleltek a Henoch–Schönlein-purpura gastrointestinalis manifesztációinak (6–9), amelyet a duodenumbiopsziák szövettani vizsgálata során talált leukocytoclasticus vasculitis is megerősített. Ezért ismét parenteralis szteroidterápiát kezdtünk a korábbiakhoz hasonló lökés- és fenntartó dózisban. A három nappal később megismételt endoszkópos vizsgálat során a gyomor- és doudenalis elváltozások jelentős javulását észleltük (3., 4. ábra). A vesefunkcióban azonban az újabb szteroid lökésterápia sem eredményezett változást (5. ábra). Az eddigi hat hónapos utánkövetés során ismételt gastrointestinalis vérzés nem jelentkezett, azonban a beteg a végstádiumú veseelégtelenség miatt továbbra is rendszeres hemodialízis-kezelésre szorul.

3. ÁBRA. a) A sürgős gastrointestinalis endoszkópia során talált mucosalis oedema, haemorrhagiás eróziók, amelyek legkifejezettebbek a duodenum leszálló szárában. b) Az ismételt szteroid lökésterápia megkezdését követően három nappal a felső gastrointestinum jelentős javulást mutató endoszkópos képe

4. ÁBRA. a) Az urgens gastrointestinalis endoszkópia során a duodenumban észlelt elváltozásból vett biopsziás mintában (hematoxilin-eozin festés, 40× eredeti nagyítás) neutrophil vasculitis, leukocytoclasia látható. b) Szteroidterápia utáni állapot: a vasculitis már nem látható (hematoxilin-eozin festés, 40× eredeti nagyítás)

5. ÁBRA. A betegség kórlefolyása a hospitalizáció hat hete során a klinikai tünetek, a diagnosztikus eljárások, valamint az alkalmazott terápia feltüntetésével. (A kereszt jelenléte a panasz, illetve a tünet meglétét, sűrűsége annak intenzitását jelzi: a purpurák a kórlefolyás során fokozatos regressziót mutattak, a hasi fájdalom intenzitása az ileocoecalis invaginatio idején és a posztoperatív szakban, majd a gastrointestinalis vérzés fennállásakor volt a legkifejezettebb)

CT: komputertomográfia; UH: ultrahang

Megbeszélés

Henoch–Schönlein-purpura betegségben gyakoriak a gastrointestinalis manifesztációk, esetenként akár megelőzve a karakterisztikus dermatológiai tünetek kialakulását, ezért alapvető fontosságú a felismerésük. A gastrointestinalis tünetek hátterében álló Henoch– Schönlein-purpura diagnózisának felállításában az endoszkópiának van döntő szerepe. Az endoszkópos kép jellegzetes: haemorrhagiás eróziók, fekélyek, érem alakú többszörös petechiák és mucosalis oedema látható, amelyeknek típusos előfordulási helye a vékonybél, elsősorban a duodenum, annak is a leszálló szára, azonban a gastrointestinum bármely szakaszán jelentkezhetnek (6). Hasonló elváltozásokat lehet megfigyelni Crohn-betegségben, szisztémás lupus erythematosusban, eosinophil enteritisben és parazitainfekció esetén is, amelyekre a differenciáldiagnózis során gondolni kell. Az elváltozásokból vett biopsziás mintákban látható leukocytoclasticus vasculitis jelentős támpontot nyújt a helyes diagnózis felállításához. Fontos, hogy submucosus ereket is tartalmazó biopsziás szövetmintát vegyünk, mert ennek hiányában a patológus csak nem specikus gyulladást véleményezhet. A jejunum és a colon érintettsége ritkábban fordul elő Henoch– Schönlein-purpurában, ezen bélszakaszok vizsgálata is körülményesebb, ezért amennyiben a hasi panaszok hátterében felmerül e kórkép lehetősége, elsőként duodenoszkópiát kell végezni. A hasi ultraszonográfia és a komputertomográfia többszörös, normális bélszakaszokkal váltakozó bélfal-megvastagodást mutathat, valamint lehetővé teszik az invaginatio diagnózisát is.

Bár a Henoch–Schönlein-purpura a gyermekkori esetek nagy részében jó prognózisú, „self-limiting” kórkép, súlyos szövődményként előfordulhat gastrointestinalis vérzés, ischaemiás vékonybélelhalás, perzisztáló haematuria, illetve végstádiumú veseelégtelenségbe progrediáló glomerulonephritis is. A kórkép felnőttkori formájában a hosszú távú prognózist meghatározó veseérintettség jóval súlyosabb kórlefolyást mutat a fent említett nefrológiai tünetek tekintetében (10, 11). Felnőttkori manifesztáció esetén a relapsusráta is magasabb, az esetek mintegy harmadában lehet számítani a betegség kiújulására a gyógyulást követő első négy hónapban.

Tekintettel a Henoch–Schönlein-purpura egyelőre hipotéziseken alapuló etiopatogenezisére – kórokozók, gyógyszerek, a XIII-as alvadási faktor csökkent aktivitása – és a változatos, a pusztán bőrmanifesztációktól az életveszélyesig terjedő kórlefolyásra, a betegség kezelésére nincs egyértelmű ajánlás az irodalomban. A terápia általában tüneti, súlyos vesetünetek esetén jön szóba az intravénás metilprednizolon lökésterápia (12, 13). Az irodalomban beszámoltak Henoch–Schönlein-nephritisben a kortikoszteroid ciklosporin A-val, ciklofoszfamiddal és azatioprinnel való kombinációjának sikeres alkalmazásáról is (14–16). Súlyos, időskorban fellépő betegségben a szteroid és ciklofoszfamid mellett olvashatunk a kiegészítő kezelésként alkalmazott plazmaferézis hatékonyságáról is (17). Új irányvonalat képvisel a XIII-as faktor szubsztitúciója, elsősorban súlyos gastrointestinalis érintettség esetén (18). Amint betegünk kórlefolyása is igazolta, az általánosan elfogadott szisztémás szteroid lökésterápia a gyomor-bél rendszeri manifesztációk terápiájában is hatékony, ezért biztos diagnózis esetén gastrointestinalis vérzés esetén is ajánlható.

A gastrointestinalis tünetek az esetek 14%-ában megelőzik a típusos bőrtünetek jelentkezését (19). Az olyan súlyos esetekben, mint az invaginatio, az obstrukció, a bélnecrosis, a bélperforáció sürgős sebészi beavatkozásra van szükség (20). A Henoch– Schönlein-purpura típusos endoszkópos képének ismerete felhívhatja a gasztroenterológus figyelmét a betegség lehetőségére, illetve lehetővé teszi a ko- rai diagnózist, az időben elkezdett szteroidterápiá- val pedig elkerülhetővé válhat a felesleges laparotomia.

Köszönetnyilvánítás

A kézirat megírását az ETT (499/2006), OTKA (5K507) és a Magyar Tudományos Akadémia (BÖ 5/2003) ösztöndíjai támogatták.

Irodalom