LAM 2007;17(4-5):317-20.

KLINIKOPATOLÓGIA

Erdheim–Chester-betegség: a histiocytosis ritka formája

Németh István, Bogáts Gábor, Kaiser László, Tiszlavicz László

Az Erdheim–Chester-betegség ritka, esetenként halálos histiocytosis, névadói 1930-ban közölték (1). A betegség spektruma széles: a gócos csontlaesiótól a többszervi érintettségig terjedhet, gyakran retroperitonealis, mediastinalis és koponyaüregi érintettséggel. A szerveket destruáló gócok olyan histiocytákból épülnek fel, amelyek különböznek a csontban hasonló laesiókat okozó Langerhans-sejtektől, ezért az Erdheim–Chester-betegség a nem Langerhans-sejtes histiocytosisok közé sorolandó.

Esetünk jól tükrözi az Erdheim–Chester-betegség széles klinikai megjelenési spektrumát, diagnózisának és terápiájának nehézségeit.

Esetismertetés

Klinikai történet

Az 57 éves férfi beteg kórtörténetében szemtünetek, így retrobulbaris szövetszaporulat következtében kialakult jobb oldali exophthalmus miatti feltárás szerepelt; a szövettani biopsziás mintavétel feldolgozásakor idiopathiás inflammatoricus pseudotumort véleményeztek. A csontvelő-biopszia során leukaemia vagy lymphoma lehetőségét kizárták. Szteroidkezelést követően a retrobulbaris laesio kiújult. A szemtünetek megjelenése után két évvel mellkasi diszkomfortérzés, dyspnoe és általános gyengeség miatti kórházi felvétele során enyhe szisztémás dekompenzáció fizikális jeleit és pericardialis folyadékgyülemet észleltek. Utóbbi azonban nem okozott tamponádot, így konzervatív terápiát kezdtek. A pericardialis folyadékgyülemből citológiai vizsgálatot végeztek. A kenetekben vegyes lobsejttartalom látszott, granulocytákkal, lymphocytákkal, macrophagokkal; aktivált mesothelsejteket is kimutattak. Gastrooesophagealis reflux betegség tünetei miatt savgátló kezelést állítottak be. Két hónappal később fokozódó szisztémás dekompenzációja nagymérvű jobbszívfél-terhelésre utalt, amelyet jelentős menynyiségű (lebocsátás után 600 ml) pericardialis savós folyadékgyülem okozott. Cerebrovascularis inzultusra utaló fizikális jeleket is észleltek. Az ekkor készült képalkotó vizsgálatok (1. ábra) a jobb szívfelet és a bal kamra elülső falát páncélszerűen bevonó szövetszaporulatot azonosítottak, emiatt feltárás, pericardialis fenesztráció és szövettani mintavétel történt. A kórszövettani vizsgálat során pericardialis xanthogranulomatosis igazolódott, mesothelioma lehetőségét kizárták. A pericardialis szövetszaporulat és a retrobulbaris minta retrospektív összevetésekor a szöveti kép hasonlónak bizonyult, és Erdheim–Chester-betegség kórisméjét eredményezte. A közben készült képalkotó vizsgálatok során a koponyaalapon, a sternumban, a bordákban, a tibia epiphysiseiben, a femur metaphysiseiben, valamint a humerusban és a radiusban is az orbitaüregekben észleltekhez hasonló morfológiájú radiológiai gócok látszottak. A retrobulbaris infiltrációt irradiálták, amely ez után enyhe visszahúzódást mutatott, majd stagnált. A betegnél fokozatosan romló, a diasztolés telítődés gátlásából adódó szívelégtelenség alakult ki, amely a kompresszió miatt jött létre. Emiatt a beteg a definitív diagnózistól számított egy éven belül multiszisztémás érintettséggel elhalálozott.

1. ÁBRA. Erdheim-Chester-betegség mellkas-röntgenfelvétele. A szívárnyék és a mediastinum jelentősen kiszélesedett, pericardialis folyadékgyülem igazolódott

Kórszövettani leletek

A kórszövettani vizsgálatra érkezett pericardiumfragmentumokban xanthogranulomatosus gyulladás mutatkozott. A fibrosus alapállományban a histiocytaproliferáció mellett vegyes lobsejtes beszűrődés látszott. A sejtproliferáció habos plazmájú macrophagokat bőségesen tartalmazott (2. a) ábra). Eosinophilia nem volt jelen. Az immunhisztokémiai vizsgálatok során a histiocyták CD68 (2. b) ábra), a kapillárisok CD34 és VIII. faktor-asszociált antigén, egyes macrophagok S100 savóval mutattak pozitivitást. A Langerhans-sejt-specifikus marker, a CD1a negatívnak bizonyult (2. c) ábra). A CD117 (c-kit) antitest mastocytosist és stromalis proliferációt nem igazolt. A látott kép lényegében egyezett az előzetesen vizsgált retrobulbaris szövetszaporulatban észleltekkel, és Erdheim– Chester-betegségre pathognomicusnak bizonyult. A histiocyták nem Langerhans-sejtes eredetének megerősítésére elektronmikroszkópos vizsgálatot végeztünk, ennek során a histiocytákban Langerhans-sejtre specifikus Birbeck-granulumok nem mutatkoztak.

2. ÁBRA. A pericardium, a retrobulbaris szövet, valamint a hasüregben talált szövetszaporulat szövettani vizsgálata. a) Vegyes sejtpopulációt tartalmazó, xanthogranulomatosus sejtproliferáció [hematoxilin-eozin (200-szoros nagyítás)], b) CD68-pozitív histiocytákkal (barna színreakció), IH (200-szoros nagyítás), c) CD1a-negatív histiocytákkal (nincs barna színreakció), IH 400-szoros nagyítás); d) xanthogranulomatosus orbitalaesio (*), e) a pachymeninxen hasonló gócok (­); f) súlyos mediastinalis Erdheim-Chester-betegség (tüdők: *; pericardium: **); g) a szívet páncélszerűen körbefogó szövetszaporulat (**); h) a rekeszt (s), a nyelőcsövet (­) és a nagyereket körbefogó xanthogranulomatosus szövetszaporulat; i) a mesenteriumot beszűrő xanthogranulomatosus szövetszaporulat

Kórboncolási vizsgálat

A külvizsgálat során szembetűnő volt a jobb oldali exophthalmus. A koponya feltárásakor a nagyagysarlón, a hypophysis és a bal oldali arteria vertebralis környékén 10-15 mm-es kénsárga szövetszaporulatok látszottak, amely az orbitaüregek feltárása során egyező konzisztenciát mutattak a retrobulbaris térben talált masszával (2. d)-e) ábra). Hasonló szövetszaporulat mutatkozott a femurban és a tibiában is. A belszervi boncolás során tömött, szürkésfehér szövetszaporulat szűrte be kiterjedten a retroperitoneumot és a mesenteriumot, amelybe ágyazottan helyezkedtek el a nagyerek, a vesék, az ureterek, a mellékvesék, a hasnyálmirigy, a lép hilusa és a belek is (2. i) ábra). A szövetszaporulat leterjedt a kismedencei szervekre és a herékre. Proximalisan a rekeszt fixálva, az aortát és a nyelőcsövet körbefogva a mediastinumba terjedt, és összefüggést mutatott a pericardiumot páncélszerűen körbefogó szürkésfehér szövetmasszával, amelyet egészen az aortaív proximalis ágainak eredéséig követni tudtunk (2. f)–h) ábra). A szövettani vizsgálat az előzetes kórszövettani leleteknek megfelelően Erdheim–Chester-betegséget igazolt. Az alsó tüdőlebenyekben bronchopneumonia, továbbá a szisztémás pangás és a kifejezett agyvizenyő érdemel még említést.

Megbeszélés

Az Erdheim-Chester-betegség ritka macrophag kórkép; leggyakrabban a csontokban jelentkezik, ezért régen polyostoticus sclerotisáló histiocytosisnak hívták. Emellett azonban - mint jelen esetben is - többszervi érintettséget is okozhat. Előfordul a retroperitoneum súlyos fibrosisával járó, húgyúti obstrukciót okozó kép (2), emellett vezető tünet lehet a kétoldali szemüregi szövetszaporulat (3) vagy a xanthogranulomatosus hypophysitis kiváltotta diabetes insipidus (4). Leírtak már pulmonalis interstitialis tüdőbetegség (5) vagy masszív csontvelői necrosis (6), esetleg haemophagocytosis (7) képében jelentkező formát is. Ha a histiocytosis a mediastinumban jelentkezik, restriktív cardiomyopathiára emlékeztető klinikai kép észlelhető, pangásos szívelégtelenséggel, valamint gastrointestinalis reflux betegség tüneteivel (8). A cerebralis érintettség cerebrovascularis megbetegedést utánozhat. A klinikai diagnózis megfelelő képalkotó vizsgálatok és az entitás ismerete nélkül igen nehéz, mivel az említett tünetek gyakran a betegség korai szakaszában izoláltan jelentkeznek, s csak előrehaladott stádiumban, többszervi érintettség esetén gondolunk rá. A szövettani kép többnyire pathognomicus, ennek ellenére gyakran csak leíró kórisme születik: „inflammatoricus pseudotumor” vagy „xanthogranulomatosus gyulladás”. Differenciáldiagnosztikailag két kórkép jöhet szóba. A retroperitonealis Erdheim- Chester-betegség elkülönítendő az Ormond-kórtól, amely a húgyúti obstrukciót okozó retroperitonealis fibromatosis csoportba sorolandó. Utóbbi esetében kórjelző a kórszövettani vizsgálattal kimutatható vimentinpozitív, örvényes szerkezetű, orsósejtes fibroblastos proliferáció. A másik entitás a Langerhans-sejtes histiocytosis, amely inkább fiatalabbak körében fordul elő, férfi dominanciával; emellett előfordulhat más hematológiai megbetegedéssel való társulása és spontán regressziója is. Szövettanilag a Langerhans-sejtes histiocytosisra jellegzetesek a CD1a/S100 pozitív sejtek és az eosinophil granulocyták. Ezek a klinikai és morfológiai tulajdonságok nem jellemzők az Erdheim-Chester-betegségre, amely a Langerhans-sejtes histiocytosisnál rosszabb prognózisú. Differenciáldiagnosztikai problémát okozhatnak még a malignus lágyrész-tumorok, valamint további, histiocytaszaporulattal járó kórképek: a Weber-Christian-kór, a Rosai-Dorfman-betegség: míg az előbbi leginkább a subcutan zsírszövetben jelentkező panniculitis, addig az utóbbi főleg a nyirokcsomó sinusait érintő, de szisztémásan is előforduló histiocytosis.

A szövettani kép többnyire pathognomicus, ennek ellenére gyakran csak leíró kórisme születik.

Az Erdheim-Chester-betegség terápiája problematikus. A fent vázolt okok miatt késik a definitív kórisme: a beteg legtöbbször progrediáló többszervi érintettség tüneteivel jelentkezik, amikor már csak tüneti terápia végezhető. Másrészről nincsen olyan, széles körben elfogadott kezelési módunk, amely a progrediáló histiocytosisra szignifikánsan hatékonynak bizonyulna. A terápia elsősorban szteroid- és interferon α-kezelésre, kemoterápiára, valamint irradiációra épül. A szteroidkezelést önállóan vagy kombinációban elsősorban exophthalmus esetén, csont- és retroperitonealis érintettségnél alkalmazzák (9). Az irradiáció a csontfájdalmat enyhíti (10). Emellett születtek közlemények, amelyben az interferon α-, valamint a monocytagátló cladribinkezelés hatásosságát mutatták szisztémás érintettség (11), a szteroid-cyclophosphamid, valamint a vinblastin-mycofenolát mofetil kezelés hatásosságát pedig tüdő- és ízületi manifesztáció esetében (10, 12). Mindenesetre a korai diagnózis alapvető jelentőségű lenne, mert esélyt adna az időben végzett terápiára.

Esetünk az Erdheim-Chester-betegség többszervi érintettséget okozó, fatális formáját mutatta be. A definitív kórisme az első (szem)tünetek megjelenése után csak mintegy két évvel, a histiocytosis okozta, a diasztolés telítődés gátlásából eredő szívelégtelenség kivizsgálásakor született meg. A beteg a kórisme felállítása után egy évvel a betegség progressziója miatt halt meg. Ezen ritka histiocytosis raritása miatt a diagnózis gyakran késik, emellett a szűk terápiás lehetőségek az esetek nagy részében nem gátolják meg a betegség progresszióját, nagy kihívást jelentve a betegeknek és orvosaiknak.

Köszönetnyilvánítás

Köszönetünket fejezzük ki Iványi Béla egyetemi tanárnak hasznos észrevételeiért, valamint Dezső Mihálynak és Koblencz Lászlónak a képdokumentáció elkészítéséért.

Irodalom