LAM 2006;16(6):517-25.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

A percutan endoszkópos gastrostomia helye a klinikumban

dr. Taller András
Fővárosi Önkormányzat Uzsoki Utcai Kórháza, II. Sz. Belgyógyászati Osztály
1145 Budapest, Uzsoki u. 29. E-mail: tallera@axelero.hu

Érkezett: Érkezett: 2005. szeptember 29. Elfogadva: 2006. április 4.

A megfelelő tápláltság az egészség és a gyógyulás szempontjából egyaránt alapvető fontosságú.    Betegeinket és hozzátartozóikat figyelve láthatjuk, hogy a laikusok is érzékelik a tápláltsági állapot, mint prognosztikai faktor jelentőségét. Eredményes kezelés és kevés szövődmény csak kielégítő tápláltsági állapot esetén várható. Meglepő, de a kórházi betegek 20–55%-ánál ma is malnutritio állapítható meg (1–3). Nem véletlen tehát, hogy az irodalomban megjelent a táplálásterápia fogalma. A parenteralis és enteralis mesterséges táplálás két egymást kiegészítő eljárásként alkalmazható, de ha a gastrointestinalis traktus ép, akkor a fiziológiás mód, az enteralis táplálás részesítendő előnyben.

A parenteralis és enteralis mesterséges táplálás két egymást kiegészítő eljárásként alkalmazható; ha ép a gastrointestinalis traktus, akkor az enteralis táplálás részesítendő előnyben.

Mesterséges táplálásban részesülhet a beteg átmenetileg, de akár élethosszig is. A néhány héten át szükséges mesterséges enteralis táplálás céljára ma nasogastricus vagy nasojejunalis szondát használunk. Tartós mesterséges enteralis táplálást 1980-ig sebészi úton készített stomákon – elsősorban gastrostomán, pharyngostomán vagy jejunostomán – át folytattak. A hosszú távú mesterséges enteralis táplálást igénylő, többnyire rossz általános állapotú, aneszteziológiai szempontból nagy kockázatú betegek számára e műtétek megterhelést jelentenek, nem tekinthetők ideális megoldásnak.

Gauderer és Ponsky 1980-ban új eljárást közöltek: endoszkópos terápia segítségével alakították ki a gastrostomát, és azon át teremtették meg a szondatáplálás lehetőségét (4). Ez az eljárás a percutan endoszkópos gastrostomia (PEG), ma már világszerte elterjedt, és két hétnél hosszabb ideig tartó mesterséges enteralis táplálás esetén ez vált preferált megoldássá (5–9). Hazánkban is évről évre több percutan endoszkópos gastrostoma készül, 2004-ben 886 esetben (10). (Összehasonlításul: Németországban évente 130 000, az Amerikai Egyesült Államokban 214 000 percutan endoszkópos gastrostomia történik (5); tehát míg hazánkban százezer lakosra kevesebb, mint kilenc percutan endoszkópos gastrostoma jut, addig Németországban, illetve az Amerikai Egyesült Államokban közel 100.)

Bár a percutan endoszkópos gastrostomiát az az igény hívta életre, hogy a természetes módon kielégítő táplálkozásra képtelen betegeket is tartós (mesterséges) táplálásban tudjuk részesíteni, ma már egyéb indikációkkal – elsősorban dekompresszió céljából – is alkalmazzák (1. táblázat). Azonban, ahogy az világszerte jellemző, hazánkban is elsősorban per os táplálkozási zavar esetén helyeznek be PEG-szondát.

1. TÁBLÁZAT. A percutan endoszkópos gastrostomia (PEG) alkalmazási köre

Táplálás. Dekompresszió. Dekompresszió és táplálás. (Epe-)bypass (PTC+PEG). Bypass+táplálás. Komplikációk kezelése (például posztoperatív állapotok). Egyéb (például volvulus kezelése, pancreas-pseudocysta drenálása). PTC: percutan transhepaticus kolangiográfia

Technikai kivitelezés

A percutan endoszkópos gastrostomia előfeltétele az anatómiai viszonyok pontos ismerete. Teljes értékű oesophagogastroduodenoscopia (OGD) során meg kell győződni arról, hogy nem áll-e fenn kontraindikációt jelentő stenosis, motilitászavar, illetve van-e a szúrás várható helyén nagy kiterjedésű nyálkahártya-sérülés. A szervi interpozíció (colon transversum, hepar, lien) elkerülése céljából a gyomrot annyi levegővel kell felfújni, hogy a gyomorfal minél nagyobb területen simuljon a hasfalhoz. Ezt követően az endoszkóppal a gyomor corpusának mellső fali részén ki kell választani azt a megfelelő helyet, ahol az endoszkóp fénye legjobban látható a hasfalon (a diafanoszkópia maximális), és itt a hasfalat átszúrva a gyomor űrterébe mandrinon át bejuttatott fonalat vagy vezetődrótot polypectomiás hurokkal vagy biopsziás fogóval megragadva, azt az endoszkóppal együtt a szájon át ki kell húzni. A szájon kilógó fonalvéghez hozzákötött szondát kell lehúzni a gyomorba, illetve át a hasfalon, amíg a szonda belső gallérja kielégítően fel nem fekszik a corpuson.

A percutan endoszkópos gastrostomiának jelenleg három változata, a pull-, a push- és az introducer-technika terjedt el. A pull- és a pushtechnikákat közös megjelöléssel orális metodikáknak is nevezik: a szondabehelyezés módjában csak minimális a különbség, és mindkét esetben szájon át jut a szonda a gyomorba. Míg a push- és pulleljárás aktív endoszkópos terápia, addig az introducer-technika során az endoszkóp csak a szondabehelyezés ellenőrzését szolgálja. Oesophagotrachealis fistula, meticillinrezisztens Staphylococcus aureus-infekció, oesophagusstenosis tágítását követő levezetés, illetve csak gyermekendoszkóppal átjárható szűkület az orális technikák relatív kontraindikációját képezi, és az introducermódszer javasolt (11, 12).

A percutan endoszkópos gastrostomia betegágy mellett, endoszkópiás helyiségben és műtőben egyaránt elvégezhető. Mivel sebészi jellegű technikáról van szó, minden esetben annak megfelelő sterilitás szükséges. A premedikációt az alapbetegség szabja meg. Akár lidokainspray és metamizol-nátrium adását követően is elvégezhető a szondabehelyezés. Ajánlatos azonban midazolam, illetve pethidin használata. A bőrmetszést megelőzően a szúrás helyét a hasfalon lidokainnal infiltráljuk.

A táplálásra szorulók között megkülönböztetett helyet foglalnak el a fej-nyak régió tumoros folyamatai miatt kezeltek. Amikor csak megoldható, az ő esetükben tanácsos a műtéttel egy ülésben, az általános érzéstelenítést követően – akár a reszekciót megelőzően, akár az után –, a garat megnyitásakor elvégezni a percutan endoszkópos gastrostomiát. E betegek körében előfordulhatnak speciális, egyedi állapotok – például a részleges vagy teljes trismus, a tumoros stenosis vagy occlusio –, amelyek kivitelezhetetlenné teszik a per os oesophagogastroduodenoscopiát; a posztoperatív időszakban kialakult nagyméretű oesophagocutan fistula is szokatlan helyzet elé állíthatja az endoszkópost. Az Uzsoki kórházban bevezetett alternatív endoszkópos utak alkalmazásával ilyenkor is sikerrel behelyezhetők a PEG-szondák (13). Korlátozott szájnyitási képesség esetén az endoszkóp az orron keresztül vezethető a felső tápcsatornába. Míg néhány évvel ezelőtt a transnasalis endoszkópia megdöbbentő volt, ma már számos közlemény foglalkozik a transnasalis oesophagogastroduodenoscopia alkalmazhatóságával (14, 15). Természetesen e célra a hagyományos gasztroszkópoknál vékonyabb endoszkópok (5-7 mm átmérőjűek) javasoltak. Az endoszkóppal át nem járható tumoros stenosis esetén a garat, az oesophagusbemenet Kleinsasser-féle direkt laringoszkóppal tárható fel (1. ábra). A fogsortól az oesophagusig meglévő fiziológiás ívelt szakasz „kiegyenesíthető”, és a laringoszkópon átvezetett endoszkóppal már lejuthatunk a duodenumba. Ez a megoldás általános érzéstelenítést igényel. Ha a tumor már teljes occlusiót okoz, a tumorreszekciót követően – amennyiben a beteg még operábilis –, a garat megnyitása után, a megnyitott garaton át vezethetjük le az endoszkópot. Az endoszkóp fertőtlenítésére, a műtéti sterilitás megőrzésére ez esetben az endoszkóposnak különös figyelmet kell fordítania. Ez az út ajánlható minden garatmegnyitással járó műtétet követően a posztoperatív időszakban PEG-táplálásra szoruló beteg számára.

1. ÁBRA. Kleinsasser-féle direkt laringoszkópon átvezetett gasztroszkóp

Az 1 cm-nél nagyobb pharyngocutan fistula nem csak táplálkozási zavarokat okoz: nehezíti a gasztroszkópiát is, valamint relatív ellenjavallata az orális technikájú percutan endoszkópos gastrotomiának is. E ritka esetekben per os endoszkópia helyett tanácsolt a fistulán keresztül az oesophagusba vezetett gasztroszkóppal dolgozni (2. ábra). [Ezt a megoldást is magyar szerzők publikálták először (16).]

2. ÁBRA. Pharyngocutan fistulán keresztül az oesophagusba vezetett PEG-szonda

Indikációk, rizikócsoportok, kontraindikációk

A PEG-táplálás nem az infaust esetek terminális időszakában alkalmazandó (17)! A táplálásterápia a betegek komplex kezelésének része. Minden esetben egyéni mérlegelést követően javasolható a táplálás ezen módja, ha a per os bevitel előreláthatólag két-három héten át – mennyiségileg vagy minőségileg – nem lesz megfelelő. Ez természetesen azt is jelenti, hogy percutan endoszkópos gastrostomán át történő táplálás indokolt olyan esetekben is, amikor a beteg még tud táplálkozni. A PEG-táplálás célja a testsúlycsökkenés megakadályozása, illetve megfordítása, az alapbetegség és a kezelés miatt várható komplikációk csökkentése, a fizikai és pszichés terhelhetőség fokozása, az életminőség javítása. Az indikáció felállításakor a szakmai szempontokon túl egyéni, személyes és etikai kérdések is mérlegelendők. Az ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) és a német gasztroenterológiai társaság adatai szerint a percutan endoszkópos gastrotomán át végzett táplálásban részesülők 60%-a benignus, 40%-a pedig malignus betegségben szenved (6, 18). Az indikáció a betegek körülbelül felénél neurológiai, közel harmadánál a fej-nyak régió folyamatai és valamivel több mint egyötödüknél belgyógyászati jellegű megbetegedés (6).

Mindig egyéni mérlegelést követően javasolható a táplálás ezen módja, ha a per os bevitel vélhetően két-három héten át – mennyiségileg vagy minőségileg – nem lesz megfelelő.

Percutan endoszkópos gastrostomán át végzett táplálás ajánlott:

– a felépülés esélyével járó reverzíbilis betegségekben (például Guillain–Barré-szindróma, égési sérülés), – a túlélés javítása céljából incurabilis betegségekben [például: amyotrophiás lateralsclerosis (ALS), inoperabilis fej-nyak tumor],

– alapos megfontolásokat követően némely szerzők javaslatára terminális állapotokban is (például előrehaladott tumoros állapot, súlyos trauma, agyi károsodás), az életminőség javítása céljából. A leggyakoribb indikáció azonban az oropharyngealis dysphagia (2. táblázat).

2. TÁBLÁZAT. A PEG-táplálás indikációi

Aspiráció veszélye: oropharyngealis dysphagia (tumor, neurogen, myogen ok), oesophagotrachealis fistula. Súlyos, hosszan tartó hiperkatabolikus állapot: polytrauma, égési sérülések. Malnutritio: malignus daganat, mucoviscidosis, AIDS. Egyéb: irradiációs mucositis stb. AIDS: szerzett immunhiányos szindróma, PEG: percutan endoszkópos gastrostomia

A percutan endoszkópos gastrotomia minimálisan invazív eljárás, komplikációk is ritkán fordulnak elő. Vannak azonban rizikócsoportok, ahol a szövődmények gyakoribbá válnak. Idesorolhatók a cukorbetegek, az immunszupprimált állapotúak, a szteroiddal kezeltek, a krónikus obstruktív légúti betegségben szenvedők, a hasi műtéten átesettek, akiknél rapidan progresszív folyamatok zajlanak, az előrehaladott életkorúak (aggastyánok), a nem kielégítően együttműködők, a rossz higiénés viszonyok között élő, egészségügyileg nem kielégítően felvilágosítottak, illetve a rosszul időzített beavatkozáson átesettek.

A kontraindikációk a 3. táblázatban olvashatók. Abszolút és relatív ellenjavallatokat szokás megkülönböztetni. Bár az ellenjavallatok listája látszólag hosszú, valójában helyesen felállított indikációnál, körültekintően végzett eljárás mellett, megfelelő haemostasisparaméterek esetén a szonda behelyezhető.

3. TÁBLÁZAT. A percutan endoszkópos gastrostomia kontraindikációi

Abszolút kontraindikációk Súlyos haemostasiszavarok (protrombin <50%, PTI >45 sec, thrombocyta <50 000); albumin <25 g/l; peritonitis,   szepszis; interpositio, transilluminatio hiánya, mucosalaesio a szúrás helyén; CAPD; obstrukció (pharyngealis, oesophagealis, pylorusstenosis, ileus); akut pancreatitis; életkilátás <3-4 hét; súlyos pszichózis; beleegyező nyilatkozat hiánya. Relatív kontraindikációk Ascites; carcinosis peritonei; immunszuppresszió és szteroidkezelés; súlyos GORD; megelőző hasi műtétek; peritoneovenosus sönt; sikertelen diafanoszkópia; anorexia nervosa; terhesség; súlyos orális candidiasis, MRSA-infekció; csak gyermekendoszkóppal átjárható szűkület; dilatáció utáni levezetés; oesophagotrachealis fistula; varicositas oesophagei CAPD: krónikus ambuláns peritonealis dialízis, GORD: gastrooesophagealis reflux betegség, MRSA: meticillinrezisztens Staphylococcus aureus, PTI: parciális tromboplasztinidő

Dermatitis- és antibiotikum-profilaxis

Mivel peristomalis pír szinte mindig észlelhető, a határ nem mindig éles a klinikai jelentőségű dermatitis felé. A fertőzés útja nem tisztázott. A leggyakrabban kimutatott kórokozók a Staphylococcus aureus és a Streptococcusok. A kialakult elváltozás helyes megítélésében segít a Jain és munkatársai által kidolgozott pontrendszer alkalmazása (19). A kezelést igénylő dermatitis hátterében minden esetben keresni kell egyéb szövődményt is, leggyakrabban az „elsüllyedő szonda” szindrómát (BBS, buried bumper syndrome).

Mint minden intervenció, műtét, terápiás endoszkópia kapcsán, a percutan endoszkópos gastrotomiával kapcsolatban is felvetődik a beavatkozást megelőző egy adag (single-dose) antibiotikum-profilaxis kérdése. A probléma lényegi, hiszen a peristomalis dermatitis nemcsak a percutan endoszkópos gastrotomia leggyakoribb komplikációja (8–30%), hanem számos enyhe vagy akár súlyos szövődmény megelőző jele is lehet (20). Az antibiotikum-profilaxissal kapcsolatban ellentmondásosak az irodalmi adatok. Eddig kilenc közleményben értékelték prospektív vizsgálatban az antibiotikum-profilaxis hatását. A kilenc közleményből hét szerző javasolja, kettő pedig mellőzhetőnek tartja a profilaxist. Egy metaanalízis az 1999-ig publikált hét közleményt tekinti át (21): e szerint antibiotikum-profilaxist követően a dermatitis kialakulásának valószínűsége 70%-ról 17,5%-ra csökken. Erre alapozva számos európai, valamint az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság javasolja a szondabehelyezés előtt 30 perccel egy adag cefalosporin – legelterjedtebben 1 g cephazolin – intravénás adását. Teszik mindezt annak ellenére, hogy e közlemények számos vitatható pontját elismerik. Követendőnek mégis inkább a 2005-ben megjelent ESPEN-ajánlás (ESPEN: European Society of Parenteral Enteral Nutrition) tartható (22):

1. A steril körülmények között, gyakorlott team által végzett percutan endoszkópos gastrotomia esetén a rutinszerű antibiotikum-profilaxis nem szükségszerű.

2. Azok a betegek, akiknél – bármely okból – a beavatkozás idején antibiotikus kezelés folyik, nem kell profilaxis.

3. Bizonytalan helyzetekben, illetve a beavatkozásban megfelelő gyakorlattal még nem rendelkezők esetén ajánlott a profilaxis.

4. Az intervenciós technikák szempontjából nagy vagy közepes kockázatú betegek (műbillentyű, vitium stb.) esetén az antibiotikum-profilaxis nem különbözik az általános irányelvektől.

A dermatitis megelőzése szempontjából valószínűleg az antibiotikum-profilaxisnál is fontosabb, hogy a beavatkozást steril körülmények között végezzük, hogy a behelyezendő szonda átmérőjénél 1-2 mm-rel nagyobb bőrmetszést készítsünk, hogy a szondát ne húzzuk túl szorosra (körülbelül 5 mm mozgathatóságot biztosítsunk), a szondahasználat során pedig tartsuk tisztán és szárazon a stomát.

Enyhe esetben helyi kezelés elegendő, de infiltráció megjelenésekor szisztémás antibiotikus kezelést kell kezdeni. Abscessus kialakulásakor drenázs indokolt, és tanácsos a PEG (átmeneti) eltávolítása.

Szövődmények – megelőzés és kezelés

A percutan endoszkópos gastrostomia biztonságos technika, ritkán jár komplikációval. A szövődményeket számos szempont szerint csoportosíthatjuk (4. táblázat). Ezeket befolyásolja az alapbetegség, a premedikáció, az alkalmazott technika, a felhasznált anyag minősége, a gondozás módja és az ellátó személyzet (orvos, nővér, beteg és környezete) képzettsége. Az irodalomban leggyakrabban ritka szövődményeket taglaló kazuisztikákat olvashatunk, a nagy esetszámokat feldolgozó közlemények száma csekély (8, 23).

4. TÁBLÁZAT. A percutan endoszkópos gastrostomia szövődményeinek csoportosítása

A kiváltó ok szerint: endoszkópos/technikai, szonda okozta/mechanikai, táplálási/metabolikus, eltávolítás. A fellépés ideje szerint: Korai szövődmények (≤30 nap): pneumoperitoneum, gyomortartalom-kicsorgás, peristomalis dermatitis, abscessus, perforáció, peritonitis. A használat szövődményei: hasfali abscessus, mucosa decubitus/ulcus, szondamigráció, intestinocutan fistula, reflux oesophagitis, aspiráció. Az eltávolítás szövődményei: vérzés, mucosasérülés, akadályozott gyomorürülés, ileus.

Didaktikai szempontból célszerűnek látszik technikai és klinikai komplikációkról beszélni. A technikaiak lehetnek a tápszonda-behelyezés közben fellépők vagy a használat során a tápszonda által kiváltottak. A klinikai szövődmények többnyire enyhék – azaz a beteg általános állapotát érdemben nem befolyásolják, lokálisan kezelhetők –, és csak ritkán súlyosak, azaz a beteg általános állapotában hanyatlást okoznak, az életkilátást rontják. A komplikációk arányát súlyosságuk szerint tekintve 10–20% közötti az enyhe, 1–3% körüli a súlyos és 1% alatti a letális.

A percutan endoszkópos gastrostomia világszerte a napi endoszkópos tevékenység része lett. Elterjedtségének köszönhetően a technikai szövődmények egyre ritkábbak. A megkérdőjelezhető betegbeválasztás viszont a (szükségesnél) gyakoribb alkalmazáshoz vezetett, ennek következtében napjainkra egyes intézményekben megháromszorozódott a 30 napon belüli mortalitás (24).

A használat során gyakoribbá válik a pneumoperitoneum, a peritonitis, a gastrointestinalis és a stoma környékéről származó vérzés, a dermatitis és természetesen minden, szonda okozta probléma. Az aspiráció és a gastrocolicus fistula viszont a behelyezést követő hónapban gyakoribb. A perforáció, a csorgás (leakage) és az „elsüllyedő szonda” szindróma gyakorisága változatlan.

Technikai komplikációk az endoszkópiával vagy a szondával kapcsolatban léphetnek fel. A gyomorfal az átszúrás közben mintegy kitérhet a tű elől, így úgynevezett sátortetőtünet alakulhat ki. Ezt észlelve az endoszkóposnak biopsziás fogóval vagy polypectomiás hurokkal kell ellene tartania, különben sérülhet a gyomor hátsó fala, perforáció, vérzés, illetve ulcus alakulhat ki. Az orális metodikák során a szonda mind a fiziológiás, mind a patológiás szűkületekben elakadhat.

A behelyezett szondák akár kifelé, akár befelé elmozdulhatnak. Az intraluminalisan elmozdult szonda ellenőrizhető a szondahosszal, megoldást pedig annak egyszerű visszahúzása jelent. A túl szorosra húzott szonda belső, gyomorfalhoz fekvő gallérja decubitálhatja a mucosát és vérző ulcust vagy „elsüllyedő szonda” szindrómát okozhat (25). Ezt időben észlelhetjük, ha rendszeresen ki-be mozgatjuk és rotáljuk a szondát. Újabban egyre többet olvasni az „elsüllyedő szonda” szindrómáról. Részleges formája esetén a gyomor mucosája a szondának még csak a belső gallérrészét borítja, a szindróma teljes formája esetén endoszkóppal a gyomor felől a tápszonda már egyáltalán nem látható és a szonda át sem járható, azaz teljesen besüppedt a gyomor falába. Részleges forma esetén a szonda eltávolítása endoszkóppal, totális esetén műtéttel javasolt.

A tápláló gyomorsipoly a behelyezést követően 7-10 nappal alakul ki. Az ezen idő előtt kicsúszott vagy szándékosan eltávolított szonda műtéti zárást igényel, a tápsipoly kialakulása után azonban endoszkópos vagy nem endoszkópos szondacsere jelenti a megoldást. A szonda kicsúszását követően 24 órán belül – a még nem záródott sipolynyíláson át – gasztrotubus helyezhető be, de 24 órán túl a tápszonda (PEG) visszahelyezése már csak a szokásos endoszkópos eljárással lehetséges. (Gasztrotubusnak nevezzük azt a percutan gyomorszondát, amely a már kialakult gastrostomába tápszondacsere során behelyezhető, és a gyomor felől felfújható ballonnal rögzül. Ez az eljárás gasztroszkópiát nem igényel. A gasztrotubus a PEG-szondáknál rövidebb tápszonda. Mint minden ballonnal rögzülő szonda, a gasztrotubus is három-hat havonta cserélendő.)

Több hónapos PEG-táplálás után a szondák elhasználódhatnak, el is törhetnek. A szonda eldugulását a nem megfelelő használat okozza. Tisztítása kémiai vagy mechanikai úton végezhető, de csere is szükségessé válhat. Ilyenkor a régi szonda helyett nagyobb kaliberű és poliuretánból készült fajtát helyezünk be. Fontos: át nem járható szonda oka teljes szondaelsüllyedés is lehet.

A klinikai szövődményekhez soroljuk a dermatitist, ezt megkülönböztetett jelentősége miatt már taglaltam. Ritka, de súlyos szövődmények az abscessus, a nekrotizáló fasciitis. Általában helytelen szondahasználat és nem megfelelően kezelt dermatitis váltja ki. Ultrahangvizsgálat, szisztémás antibiotikus kezelés, drenázs és sebészi beavatkozás indokolt.

A szondabehelyezést néha fájdalom és hányinger, gyomortartalom-kicsorgás követi, ezek jellemzően egy-két napon belül megszűnnek, speciális teendőt nem igényelnek, kivéve, ha akut hasi kórkép (perforáció, peritonitis) áll a hátterében. A pneumoperitoneum természetes velejárója a PEG-nek, de ha nagyméretű, illetve peritonitissel jár, akkor sebészi beavatkozás szükséges (18, 26). Ritkán pneumoretroperitoneum és subcutan emphysema is kialakulhat.

A percutan endoszkópos gastrostomián átesett betegeken fellépő lázat a PEG-szonda is okozhatja, valamint (aspirációs) pneumonia, de természetesen a gyakorta több betegség egyidejű jelenléte miatt sok egyéb ok is állhat a háttérben. Az aspiráció diabeteses betegen, refluxbetegség fennállásakor, ágyhoz kötött, mozgásképtelen betegen, illetve gyermekeknél gyakoribb. Az aspiráció a gravitációs szerelékkel vagy pumpával vezérelt folyamatos táplálás esetén ritkább, mint bolustáplálás alkalmazásakor. Szükség esetén a PEG jejunostomává alakítása javasolt.

A fistulák közül leggyakoribb a gastrocutan és a gastrocolicus. Előbbire utalhat az átcsorgás: tápszer, illetve gyomorbennék lép ki a tápszonda mellett. A gyomor és a colon között kialakult fistulára hasmenés vagy bélsárhányás utalhat. A gastrocolicus sipoly megelőző hasi műtét(ek) és kis termetű egyének esetén gyakoribb. A ritka colocutan fistulák a PEG eltávolítását követően spontán záródhatnak (27), ha nem, akkor a sipolyt tanácsos műtéttel vagy fibrinragasztóval zárni.

A fej-nyaki, illetve nyelőcsőtumoros betegeken a stoma körül metasztázis alakulhat ki (28). Közel ezer, a fej-nyak régió tumorában szenvedő betegen szerzett tapasztalatom alapján ez raritásnak tűnik. A metasztázis kialakulásának útja nem tisztázott. Elméletileg tumorreszekciót követően végzett PEG-behelyezéssel, illetve introducer-technika alkalmazásával tovább csökkenthető ez a szövődmény.

Vérzés elsősorban a behelyezés során keletkezett sérülésekből és decubitus okozta ulcusból származik. Kielégítő diafanoszkópia mellett, ép mucosájú gyomorrészre helyezett, későbbiekben nem túl szorosra húzott szondával megelőzhető ez a szövődmény. A szonda eltávolítása, illetve ballonos véggel rögzíthető szondára (vagy gasztrotubusra) cserélés szükségessé válhat.

Ha a gastrostoma gyomorfali részének kitapadása nem teljes, a tápszonda mellett kórokozók juthatnak a szabad hasüregbe, ez peritonitis kialakulásához vezethet. A kiváltó ok pontosan nem ismert. Immunszupprimáltakon és – saját tapasztalataink alapján – kemoterápia közben behelyezett PEG-szonda esetén gyakoribb. A műtét elkerülhetetlen, különösen, ha a PEG mellett fellépő fájdalmat bagatellizáltuk, és a háttérben kialakuló peritonitist későn ismertük fel.

A folyadék- és elektrolit-háztartás zavarait leggyakrabban a helytelen tápszerhasználat váltja ki (23). Hasmenést azonban nemcsak a túl gyors és nem jól felépített tápszeradagolás okozhat; gondolni kell antibiotikum-terápia mellékhatására, de – különösen a nem gyári tápszerrel tápláltaknál – akár kontaminált ételre is.

A szonda eltávolítását követően a sipoly 24 órán belül záródik. Sebészi beavatkozást csak az egy hónap után sem záródott sipoly igényel. A nem endoszkóppal eltávolított PEG-szonda-vég elvileg (és saját tapasztalatunk alapján az esetek 94,6%-ában) per vias naturales távozhat. Ezt a megoldást a gyártó cégek sosem javasolják, mert ez az idegen test a gastrointestinalis traktusban elakadva ileust okozhat. Saját megfigyelés, hogy a levágott szondarész gyakrabban reked meg a gyomorban, mint a belekben, így endoszkóposan elérhető, eltávolítható. Az ileust okozó elakadt szonda urgens műtétet indokol. A szondaeltávolításnak ezt a módját sose alkalmazzuk gyermekeken, sovány egyéneken, perisztaltikazavar esetén és olyan betegeken, akiknek anamnézisében hasi műtét szerepel.

A szövődmények ellátása jelenthet obszervációt, konzervatív, gyógyszeres kezelést, endoszkópos beavatkozást és műtétet. A minor komplikációk tüneti vagy konzervatív kezelést igényelnek. A korai szövődmények döntő része konzervatív módon kezelhető, és csak körülbelül 15% igényel urgens műtétet (29). A használat során fellépő komplikációknak körülbelül egyharmada endoszkóposan megoldható. Műtét ebben az időszakban fele olyan gyakran válik szükségessé, mint a behelyezést követő hónapban; és általában nem igényel sürgősséget. Az eltávolítást követő komplikációk endoszkóposan vagy sebészileg oldhatók meg.

Klinikai alkalmazás

Percutan endoszkópos gastrotomiára leggyakrabban a fej-nyak régiót érintő folyamatok és neurológiai okok miatt kerül sor, de szükségessé válhat traumatológiai, égési osztályokon és a sebészeten is, a perioperatív időszakban. Számos országban gyakorta alkalmazzák a geriátriában, a gyermekgyógyászatban és az onkológiai betegek kezelése során.

A fej-nyak sebészetben leggyakrabban e régió malignomái esetén kerül sor – szondatáplálás céljából – percutan endoszkópos gastrotomiára. E betegekbe sokkal korábban kellene PEG-szondát helyezni, mint ahogyan az ma gyakorlat (30, 31). E betegcsoporton a percutan endoszkópos gastrotomiának számos előnye tapasztalható. A szakorvosnál történő megjelenés idején többségük már alultáplált, és tápláltsági állapotuk a komplex daganatterápia során tovább romlik. Így csökkenhet a kezelés sikeressége, és gyakoribbá válhatnak a komplikációk. Német szerzők azt javasolják, hogy a PEG-szondát az irradiáció megkezdése előtt helyezzék be (30). Eszerint a fej-nyak régió tumoraiban szenvedő betegeken a PEG-behelyezést akár a komplex daganatterápia első lépésének is tekinthetjük. Számosan csak átmenetileg, a perioperatív időszakban, a műtéti sebek gyógyulásáig, a per os táplálkozási képesség visszaszerzéséig igényelnek PEG-táplálást; mások éveken át, akár élethosszig. Esetükben a nasogastricus szondával szemben nem elhanyagolható szempont a PEG esztétikai – és részben ennek is köszönhetően –, a reszocializációt elősegítő előnye sem.

Az onkológiában a PEG egyaránt használható táplálásra és dekompresszióra, vagy akár a kettő kombinált alkalmazására – gastralis dekompresszió és jejunalis táplálás – is. Kielégítő tápláltsági állapot esetén az onkológiai kezelés jobban tolerálható és kevesebb kellemetlen mellékhatással járhat.

A felnőttkori neurológiai kórképek közül a leggyakoribb indikáció a cerebrovascularis laesio, a koponyatrauma, az amyotrophiás lateralsclerosis. Az első két kórkép esetén a nyelési zavar áthidalása, amyotrophiás lateralsclerosisban pedig a tápláltsági állapot javítása, az aspiráció kivédése és az ápolás megkönnyítése céljából alkalmazzuk. A neurológiai betegek a tápszondát nemegyszer önkényesen eltávolítják; együttműködésük kevésbé jó, mint például a fej-nyak régió tumorában szenvedőké. Mivel a PEG-táplálás során gyakorta tapasztalhatunk gastrointestinalis motilitási zavar okozta tüneteket is, a percutan en- doszkópos gastrostomia előtt javasolt a nasogastricus szonda használata. Ha a nyelési képesség két héten belül nem áll helyre és a beteg általános állapota kielégítő, továbbá várhatóan több mint háromhetes szondatáplálásra lesz szükség, akkor indokolt a percutan endoszkópos gastrostomia (32). Kivételt jelentenek a fiatal, koponyatrauma miatt szondatáplálásra szorulók: számukra ajánlatos a PEG-szonda mielőbbi behelyezése. Idős, vascularis laesio miatt nyelésképtelen betegek esetén elfogadható, ha PEG-táplálásban csak a rehabilitálhatókat részesítjük.

Sebészeti osztályokon percutan endoszkópos gastrostomát vagy percutan endoszkópos jejunostomát táplálásra, dekompresszióra, epebypass biztosítására, vagy akár volvulus endoszkópos kezelésére is használják. Ajánlják például oesophagustumoros betegek preoperatív táplálására, a tápláltsági állapot javítása céljából (33). Magyar szerzők számolnak be a posztoperatív szövődmények kezelésére sikerrel alkalmazott percutan endoszkópos gastrostomiáról (34). A posztoperatív időszakban vagy incurabilis, előrehaladott tumoros betegségek esetén gyakori a dekompresszió céljából végzett percutan endoszkópos gastrostomia és a jejunalis szondatáplálás kombinálása. Percutan transhepaticus drenázs esetén PEG-szondán át az epe viszszajuttatható a gastrointestinalis traktusba (35). Olvashatunk kazuisztikát sigmavolvulus sikeres megoldásáról, visszarotálást követő fixálásáról is PEG-szonda behelyezése révén (36).

Magyar szerzők megfigyelése is alátámasztja, hogy égési sérültek – de akár egyéb, hiperkatabolizmussal járó állapotok, per os kielégítően táplálkozni nem tudók – is profitálnak a PEG-táplálásból (37).

Dilemmák

Számos országban sok alultáplált, multimorbid, demens idős beteg is részesült – táplálkozási negativizmus miatt – PEG-táplálásban (38). A szonda okozta gyakori komplikációk nemcsak olyan szakmai kérdést vetnek fel, hogy valóban megalapozott volt-e az indikáció, hanem speciális etikai aspektusa is van az ilyen beavatkozásnak. Nincsenek szakmai irányelvek sem a percutan endoszkópos gastrostomia ez irányú alkalmazásáról, sem a szondatáplálás megszüntetéséről. Valószínűleg nem járunk távol az optimális megoldástól, ha őket az előrehaladott, incurabilis tumoros betegekhez hasonlóan kezeljük.

Kiegészítő vagy kizárólagos szondatáplálást igénylő krónikus betegségben szenvedő gyermekeknek a PEG-táplálás megoldást jelent. A PEG-szonda behelyezésével kapcsolatban alsó súlyhatár nem ismert. A PEG-táplálás megkezdését illetően az indikáció eltér a felnőttkorban javasolttól. Biztosan több mint három hónapon át szükséges szondatáplálás esetén percutan endoszkópos gastrostomia javasolt; addig nasogastricus szonda használata ajánlott. Kivételt csak a jól ismert prognózisú betegségek jelentenek. Mivel több közlemény foglalkozik a percutan endoszkópos gastrostomia mellett fellépő gastrooesophagealis refluxszal, megfontolandó Gauderer javaslata, aki szerint például az agysérült gyermekeknél csak négy–hat hetes eseménytelen nasogastricus táplálást követően alkalmazzák a percutan endoszkópos gastrostomiát; ha viszont a nasogastricus táplálás ideje alatt gastrooesophagealis refluxot mutattak ki, a percutan endoszkópos gastrostomiát csak fundoplicatiót követően ajánlja (39). Amíg például mucoviscidosisban egybehangzóan előnyökről számolnak be, addig más kórképekben – neuromuscularis, örökletes anyagcsere-betegségek stb. – vitatható az optimális tápláltsági állapot elérése, fenntartása (40). A percutan endoszkópos gastrostomia gyermekgyógyászati alkalmazása nemegyszer a geriátriában felvetődő problémákhoz hasonló etikai dilemmákat okoz.

Gondozás

A szondabehelyezést követően akár két-három órával megkezdhető a táplálás. Először teát adhatunk, majd gyári szondatápszereket alkalmazva néhány nap alatt fokozatosan térhetünk át az egyre kevésbé hígítottról a hígítatlan és megfelelő dózisra. A tápszert adhatjuk fecskendővel bolusban vagy folyamatosan (80–120 ml/óra 12–18 órán át), gravitációs szerelékkel, illetve pumpával. Nálunk gyakoribb a bolusban végzett táplálás. Nyugat-Európában a betegek fele-kétharmada részesül folyamatos, elsősorban pumparendszerrel megoldott táplálásban. Tápszeradást követően a szondát át kell mosni vízzel. A szondát néhány naponta ki-be kell tolni és rotálni, és fontos, hogy tartsák tisztán a stoma környékét, a higiénés rendszabályok sose sérüljenek. Előírás szerinti használat mellett e szondák akár éveken át funkcionálnak. A szonda élettartama leginkább a használat minőségétől függ. Bár a csere idejét az alapbetegség és annak progressziója, illetve a szonda anyaga és fajtája is befolyásolja, a szondát kicserélni csak diszfunkció esetén szükséges. Az új tápszonda fajtáját (elsősorban) a beteg általános állapota alapján választhatjuk meg. Merev gallérú PEG agitált, dezorientált és nem kielégítően együttműködő beteg esetén indokolt. Gasztrotubust megfelelően kooperáló beteg kaphat. Button-PEG behelyezésére kerülhet sor aktív mindennapokat élő, jól reszocializálódottak esetében. A gasztrotubust, a button-PEG-et, illetve a gyomorfalhoz ballonnal rögzülő szondákat három–hat havonta kell cserélni.

Megszüntethető, végérvényesen eltávolítható a PEG-szonda, ha a beteg legalább tíz napja szájon át kielégítően táplálható.

Etikai megfontolások

Morgenstern szerint a betegek több mint 30%-a a PEG-behelyezést követően, még a hospitalizáció során exitált, 16%-uk pedig 30 napot sem élt (41). A gazdagabb országokban ma a túl gyakori használat (overuse) vet fel nemcsak szakmai, hanem etikai kérdéseket is (5). Hazánkban azonban ennek ellenkezője, a kelleténél ritkább használat (underuse) okoz problémát. Tudatosítanunk kell, hogy a mesterséges táplálás nem látszatkezelés, hanem minden beteg komplex bázisterápiájának elengedhetetlen része. Az optimális állapot megteremtését szolgálhatnák az alapellátást segítő speciális hálózat mellett a kórházakban úgynevezett táplálási teamek megalakítása.

Míg a gazdagabb országokban a túl gyakori, hazánkban a kelleténél ritkább PEG-szonda-használat okoz dilemmát.

A percutan endoszkópos gastrostomiával kapcsolatban egyre gyakrabban olvasni etikai kérdésekkel foglalkozó közleményeket (41–43). (A kérdés aktualitását jelzi, hogy a 2002 júniusában Athénben megrendezett első európai „Ethics in gastroenterology & digestive endoscopy” szimpózium egyik fő témája a percutan endoszkópos gastrostomia etikai vonzata volt.) A percutan endoszkópos gastrostomia mint minimálisan invazív technika kis tehertétel a beteg számára; az orvos számára gyorsan elvégezhető eljárás, ennek következtében megeshet, hogy technikailag többet teszünk, mint ami emberileg „szükséges”, bölcs lenne. PEG-táplálással nemcsak a beteg életét, hanem akár a szenvedés idejét is meghosszabbíthatjuk.

Előfordulhat, hogy a mesterséges táplálás indikációjának megállapítása idején még nem jósolható meg a kimenetel. Rabeneck javaslatával viszont egyetérthetünk: csak azok részesüljenek PEG-táplálásban, akiknek a tápláltsági állapota és életminősége ezáltal javul (43). A cachexia visszafordíthatatlan állapot, ilyenkor már ne kínáljuk fel a percutan endoszkópos gastrostomia lehetőségét. A permanens vegetatív állapotot tekintsük kontraindikációnak. Oropharyngealis dysphagia esetén – akár okoz életminőség-romlást, akár nem – mindig ajánljuk fel a PEG-táplálást mint megoldást.

Amint a táplálásterápia az élet védelmére alkalmatlanná válik, illetve elviselhetetlen terheket okoz, annak visszautasítása erkölcsileg (is) elfogadható. De azt is tudomásul kell venni, hogy ez nem mindenki számára ad elegendő alapot a percutan endoszkópos gastrostomia elkerülésére vagy visszavonására.

Minden eset egyedi mérlegelést igényel. A döntést – a várható előny és hatás, illetve rizikó, továbbá az otthoni szondatápláláshoz szükséges személyi feltételek ismeretében – az orvosnak, a betegnek és a táplálásban segédkező családtagoknak közösen kell meghozniuk. Az orvosnak tudnia kell azt is, hogy mit kíván a beteg és annak családja; mit tudnak biztonsággal felvállalni.

Irodalom

1. Harsányi L, Bukovácz R, Molnár Zs, Darvas K. A tápláltsági állapot jelentősége a sebészetben. Magyar Sebészet 1998;51:357-60.
2. McWirther JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994;308:945-8.
3. Pille S, Böhmer D. Options for artificial nutrition of cancer patients. Strahlenther Onkol 1998;174(Suppl3):52-5.
4. Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980;15:872-5.
5. Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy – 20 years later: a historical perspective. J Pediatr Surg 2001;36:217-9.
6. Löser Chr, Wolters SW, Fölsch UR. Enteral long-term nutrition via percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in 210 patients. Dig Dis Sci 1998;43:2549-57.
7. Meier R, Bauerfeind P, Gyr K. Die perkutane endoskopische Gastrostomie in der Langzeiternährung. Schweiz Med Wochenschr 1994;124:655-9.
8. Mathus-Vliegen LMH, Koning H. Percutaneous endoscopic gastrostomy and gastrojejunostomy: a critical reappraisal of patient selection, tube function and the feasibility of nutritional support during extended follow-up. Gastrointest Endosc 1999; 50:746-54.
9. Kaw M, Sekas G. Long-term follow-up of consequences of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes in nursing home patients. Dig Dis Sci 1994;39:738-43.
10. Nagy Gy, Juhász L. Jelentés a 2004. évi, magyarországi gasztroenterológiai endoszkópos tevékenységről. LAM 2005;15:478-9.
11. Deitel M, Bendago M, Spratt EH, Burul CJ, To TB. Percutaneous endoscopic gastrostomy by the pull and introducer methods. Can J Surg 1988;31:102-4.
12. Russel TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous gastrostomy. A new simplified and cost-effective technique. Am J Surg 1984;148: 132-7.
13. Taller A, Horváth E, Iliás L, Kótai Zs, Simig M, Élő J, et al. Technical modifications for improving the success rate of PEG tube placement in patients with head and neck cancer. Gastrointestinal Endoscopy 2001;54:633-6.
14. Sivak MV. The nose: Is this the route to improving esophagogastroduodenoscopy? (editorial) Gastrointest Endosc 1999;49 (3Part 1.):395-8.
15. Taller A, Horváth E, Iliás L, Harsányi L. Transnasalis oesophago-gastro-duodenoscopia? Orv Hetil 2002;143:291-4.
16. Lujber L, Fabian G, Pytel J. Inserting a percutaneous endoscopic gastrostomy tube via a cervical fistula formed after major surgery on a patient with a head and neck tumor. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001;11:327-9.
17. Gottraux S, Maisonneuve N, Gevaux D, Fonzo-Christe C, Chiki M, Guinot-Bourquin S, et al. Screening and treatment of malnutrition: European Council Resolution and its potential application in Switzerland. Rev Med Suisse Romande 2004;124:617-23.
18. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. Role of PEG/PEJ in enteral feeding. Gastrointest Endosc 1998;48:699-701.
19. Jain NK, Larson DE, Schroeder KW, Burton DD, Cannon KP, Thompson RL, et al. Antibiotic prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy. A prospective, randomized, double-blind clinical trial. Ann Intern Med 1987;107:824-8.
20. Ghosh S, Eastwood MA, Palmer KR. Acute gastric dilatation – a delayed complication of percutaneous endoscopic gastrostomy. Gut 1993;34:859-60.
21. Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis of randomised, controlled trials of antibiotic prophylaxis before percutaneous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol 2000;95:3133-6.
22. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition – Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Consensus statement. Clin Nutr 2005;24:848-61.
23. Gossner L, Ludwig J, Hahn LEG, Ell C. Risiken der perkutanen endoskopischen Gastrostomie. DMW 1995;120:1768-72.
24. Janes SE, Price CS, Khan S. Percutaneous endoscopic gastrostomy: 30-day mortality trends and risk factors. J Postgrad Med 2005;51:23-9.
25. Delatore J, Boylan JJ. Bleeding gastric ulcer: a complication from gastrostomy tube placement. Gastrointest Endosc 2000;51:482-4.
26. Gottfried EB, Plumser AB, Clair MR. Pneumoperitoneum following percutaneous endoscopic gastrostomy. A prospective study. Gastrointest Endosc 1986;32:397-9.
27. Yamazaki T, Sakai Y, Hatakeyama K, Hoshiyama Y. Colocutaneous fistula after percutaneous endoscopic gastrostomy in a remnant stomach. Surg Endosc 1999;13:280-2.
28. Peghini PL, Guaouguaou N, Salcedo JA, Al-Kawas FH. Implantation metastasis after PEG: case report and review. Gastrointest Endosc 2000;51:480-2.
29. Taller A, Horváth E, Iliás L, Simig M, Kótai Zs, Élő J, et al. Háromszázharmincegy percutan endoszkópos gastrostoma huszonnégy speciális ellátást igénylő szövődménye. Magy Belorv Arch 2001; 54:73-7.
30. Fietkau R. Principles of feeding cancer patients via enteral or parenteral nutrition during radiotherapy. Strahlenther Onkol 1998; 174(Suppl III):47-51.
31. Motsch C, Hackelsberger A, Nebelung K. PEG-Anlage bei Patienten mit HNO-Tumoren. HNO 1998;46:925-31.
32. Wijdicks EFM, McMahon MM. Percutaneous endoscopic gastrostomy after acute stroke: complications and outcome. Cerebrovasc Dis 1999;9:109-11.
33. Stockeld D, Fagerberg J, Granstrom L, Backman L. Percutaneous endoscopic gastrostomy for nutrition in patients with oesophageal cancer. Eur J Surg 2001;167:839-44.
34. Szántó I, Vörös A, Nagy K, Kiss J, Vimláti L, Bohák Á. A posztoperatív szakban készített percutan endoscopos gastrostoma/ jejunostoma. Orv Hetil 1997;138:1133-6.
35. Ponsky JL, Aszodi A. External biliary-gastric fistula: a simple method for recycling bile. Am J Gastroenterol 1982;77:939-40.
36. Januschowski R. Perkutane endoskopische Kolopexie – eine neue Behandlungsmöglichkeit bei Sigmavolvulus. DMW 1995;120: 478-82.
37. Halmy Cs, Szűcs A, Gyökeres T, Dékány K, Mezeiné TI, Kertész E. Perkután endoszkópos gastrostomán át táplált III-IV. fokú arcégett beteg kezelésével nyert tapasztalataink. Orv Hetil 1998;139:1235-7.
38. Gillick MR. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. N Engl J Med 2000;342:206-10.
39. Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a 10 year experience with 220 children. J Pediatr Surg 1991;26:288-92.
40. Richter T, Meier C, Steppberger K, Knorrek G, Lietz T. Experiences with enteral nutrition of patients with cystic fibrosis (CF) via a percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Klin Padiatr 2001; 213:325-8.
41. Morgenstern L, Laquer M, Treyzon L. Ethical challenges of percutaneous endoscopic gastrostomy. Surg Endosc 2005;19:398-400.
42. Löser C, Müller MJ. Ethische Richtlinien zur Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG-Sonde). Z Gastroenterol 1998;36:475-8.
43. Rabeneck L, McCullough LB, Wray NP. Ethically justified, clinically comprehensive guidelines for percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement. Lancet 1997;349:496-8.

percutaneous endoscopic gastrostomy, arteficial enteral feeding, oropharyngeal dysphagia