|
|
|
LAM 2006;16(6):598-600.
LEVELEZÉS
A tüdőrák felismerése
Tisztelt Szerkesztőség!
Nagy érdeklődéssel olvastuk a LAM-ban dr. Ostoros Gyula és munkatársai A tüdőrák felismerésének, diagnosztikájának és kezelésének korszerű elvei című közleményét (1). Megállapításaival döntő részben egyetértünk, azonban néhány momentumra – az olvasók tisztánlátása érdekében – feltétlenül reagálnunk kell.
A tüdőrák korai felismerésére szolgáló eljárások hatásfoka, költséghatékonysága régóta viták tárgya. Ennek jellemző példája, hogy az American Cancer Society 2006. évi szűrési ajánlásában – meggyőző bizonyítékok hiányában – továbbra sem tanácsolja a tüdőrák szervezett szűrését (2).
Véglegesen a mai napig nem eldöntött, hogy a nagy formátumú (digitális) röntgenvizsgálatot teljesítőképessége alkalmassá teszi-e hatékony szűrőeljárásként való alkalmazásra, vagy csak az alacsony sugárdózisú (low dose) CT-vizsgálat lényegesen magasabb szenzitivitása fogadható el erre a célra.
A PLCO tanulmány eredményéről szóló beszámoló (3) valóban a röntgenvizsgálatok megbízhatóságát igazolja, azonban csak önmagában, nem pedig a CT-vizsgálattal összehasonlítva, így az az állítás, amely szerint az adatok a „mellkas-röntgenvizsgálat reneszánszát”, „jobb költséghatékonyságát” mutatják, önmagában nem tűnik megalapozottnak. Ezen túlmenően is alapvetően megkérdőjelezi a cikk következtetését az, hogy az ELCAP és a PLCO vizsgálat összehasonlításánál a számításba súlyos hiba csúszott: a szerzők a megtalált tumorok százalékos arányát a CT-szűrésnél az összes szűrt egyén létszámához, a röntgenszűrésnél pedig már a kiemeltek számához viszonyítva adták meg. A valóság az, hogy CT-vel 2,7%-ban, röntgennel csupán 0,16%-ban sikerült a tumorokat megtalálni, tehát a CT 17-szer több daganatot szűrt ki, mint a mellkasröntgen; az utóbbinál a kiemeltek 50%-ánál egyáltalán nem is igazolódott a tüdőben nodulus. A röntgennel indikált biopsziák 61,2%-a diagnosztizált carcinomát, míg a CT-vel indikált biopsziáknak a 96%-a (4). Az alacsony dózisú mellkas-CT-vizsgálat új reményeket ébreszt a kicsi, alacsony stádiumú, „korai tüdődaganatok” kimutatásában, ebben, azt hisszük, nincs nézetkülönbség az egyes szakmák képviselői között (5).
Ezenkívül továbbra is nyitott kérdés, hogy a korai kimutatás valóban csökkenti-e mortalitást. Nem tudjuk, hogy az érvényesülő stádiumcsökkenés valóban a korai detektálás eredménye, vagy a másként kimutatásra nem kerülő, indolens carcinomák statisztikába kerülésének tulajdonítható (6). Igen komoly veszélyeket rejthet a túldiagnosztizálás lehetősége: a „kiemelt” betegek döntő része (79%-a) feleslegesen eshet át további vizsgálatokon, biopsziákon, de akár tüdőműtéten is (7).
Ezekre a kérdésekre (és számos más nyitott kérdésre) magunk sem ismerjük a választ, de megfontolandónak tartjuk, hogy az érvényes, nagy prospektív tanulmányokon (például NCI NLST, 2009) alapuló válaszok megszületése előtt érdemes-e a hazai egészségügy közismert helyzete mellett bizonytalan kimenetelű kísérletbe fogni.
Ennek fényében különösen félreérthetőnek tartjuk azt az állítást, hogy „a hazai körülmények között, a meglévő infrastruktúra segítségével végzett mellkas-röntgenvizsgálatok alapján a tüdőrák korai felismerése” lehetséges, hiszen ebben a formában azt a téves elképzelést látszik alátámasztani, hogy a – döntő többségében elavult – ernyőfényképszűrő berendezések alkalmasak lennének a valóban korai (1 cm-nél kisebb) daganatok biztonságos kimutatására. A hazai tüdőszűrő hálózat annak idején a tbc szűrésére jött létre – a módszer erre egyébként kiválóan használható –, és a mellkas-röntgenfelvételeken csak „mellesleg” került kiemelésre néhány, főleg nagyobb tüdőrák. Így a tüdőszűrő hálózat rákszűrésre való felhasználása új eljárásnak tekintendő, amelynek – a módszer esetleges széles körű bevezetése előtt – meg kell vizsgálni az anyagi-szakmai hasznosságát tudományos, népegészségügyi és közgazdasági szempontokból (költség-haszon, álpozitív-álnegatív arány, a túl-, illetve aluldiagnosztizálás következményei, sugárterhelés, finanszírozás stb.) egyaránt.
A Diagnosztika fejezetben szerepel a következő megállapítás: „A képalkotó diagnosztikában alapvetően még mindig a mellkas-röntgenfelvétel, illetve a cardiorespiratoricus mozgások, összevetülések értékelésére alkalmas mellkas-átvilágítás a kiindulópont.” Egyetértve azzal a felfogással, hogy a konvencionális röntgenképalkotás fontos szerepet játszik a tüdőbetegségek kórismézésében, fel kell hívnunk a figyelmet arra, hogy az idézett mondat – nyilván a szerzők szándékával is ellentétesen – azt a képzetet keltheti a nem szakértő olvasóban, hogy a mellkas-átvilágítás a felvétellel egyenértékű, önmagában is megálló diagnosztikus eljárás. A tény ezzel szemben az, hogy a mellkas-átvilágítás csak kiegészítő, funkcionális jellegű információk nyerésére alkalmas. Önmagában, különösen a daganatos betegségek vonatkozásában nem tekinthető diagnosztikus értékűnek, miközben igen magas sugárterhelése ellenére csak a röntgenfelvételeknél nagyságrendekkel alacsonyabb geometriai és kontrasztfelbontásra képes.
A tüdőrák eredményesebb diagnosztikája és kezelése közös és kevéssé megoldott problémánk. A közleményben megfogalmazottakat kiegészítve azt gondoljuk, hogy a pulmonológus, az onkológus, a sebész és a sugárterapeuta mellett a radiológusoknak is feladatuk van a betegség leküzdéséért folytatott harcban.
Tisztelettel:
dr. Palkó András
tanszékvezető egyetemi tanár, a Radiológiai Szakmai Kollégium elnöke
Szegedi Tudományegyetem, Radiológiai Klinika, Szeged
dr. Harkányi Zoltán
osztályvezető főorvos
Heim Pál Kórház, Radiológiai Osztály, Budapest
dr. Forrai Gábor
osztályvezető főorvos, a Radiológiai Szakmai Kollégium titkára
Országos Gyógyintézeti Központ, Radiológiai Osztály, Budapest
Irodalom
Tisztelt Szerkesztőség!
Az alábbiakban válaszolunk dr. Palkó András, dr. Forrai Gábor és dr. Harkányi Zoltán szerkesztőséghez írott levelére, a LAM 2006. januári számában megjelent közleményünkkel kapcsolatban.
A tüdőrák korai felfedezésének, szűrővizsgálatainak a kérdése évtizedek óta foglalkoztatja a szakmai közvéleményt, hiszen egy olyan daganatról van szó, amely mind a mai napig a kevésbé gyógyítható, rosszindulatú kórképek közé tartozik, rizikócsoportja aránylag jól meghatározható, és a korai felfedezés a hosszabb túlélés esélyét jelentő reszekciós műtét lehetőségét adja a betegek számára. Ebben a rendkívül fontos kérdésben jelenleg is folyamatban vannak olyan követéses, kontrollcsoportos vizsgálatok, amelyeknek az értékelése 2009-ben várható, és reményeink szerint közelebb vihetnek az igazsághoz.
A PLCO vizsgálat keretén belül kialakított, speciális, 12 hónapos program a Lung Screening Study – LSS. Ennek folyamán 3318 dohányos közül 1660-nál alacsony dózisú CT-vizsgálat, 1658-nál pedig mellkasröntgen készült. A CT-ágon 25,8%-os kiemelés mellett 1,9%-os volt a tüdőrák felfedezésének aránya [ez nagyságrendileg hasonló a klasszikus ELCAP vizsgálat eredményéhez 27% és 2,7% (a szerző)]. A mellkasröntgenágon ugyanakkor 8,7%-os kiemelés mellett 0,45%-ban fedeztek fel tüdőrákot. Ez a vizsgálat azt is jelezte, hogy a CT-ágon a második évi vizsgálat során a tüdőrák felfedezési aránya már csak 0,57% volt, szemben a röntgenággal, ahol a bázisév 0,45%-ával szemben a felfedezés 0,68% volt. A CT-karon 48%, a röntgenkaron pedig 40% volt az I. stádiumú betegek aránya. Úgy véljük, ez elég meggyőzően igazolja, hogy a PLCO keretén belül az egyik célkitűzés az alacsony dózisú CT-vizsgálat és a mellkas-röntgenvizsgálat összehasonlítása volt. A korábbi évek, évtizedek teljes elutasításával szemben szemléletváltozást jelez az a tény, hogy adatgyűjtés történik a tüdőrák mellkas-röntgenvizsgálattal történő korai felfedezésének esélyét illetően is. Valóban, egy sajnálatos hiba, egy tizedesvessző elcsúszása alapvető nagyságrendi különbséget eredményez a számításban. Természetesen a mellkas-röntgenvizsgálattal – a teljes PLCO-populáció vonatkozásában – 0,16% a tüdőrák felfedezési aránya szemben az ELCAP 2,7%-os felfedezési arányához. A következtetések szempontjából azonban úgy gondoljuk, hogy a teljes PLCO-LSS arányokat kell figyelembe venni, s a feljebb részletezett LSS arányok kedvezőbb képet mutatnak. Mindazonáltal mi is úgy gondoljuk, hogy a vita nincs lezárva a tüdőrák szűrését illetően, várjuk a további eredményeket, amelyekhez igyekszünk mi magunk is hozzátenni a sajátos magyar tapasztalati tényeket, elismerve az alacsony dózisú CT, és különösen a speciális programok segítségével készülő nodulusvolumen-elemzésekben rejlő lehetőségeket.
Visszatérő kritika valamennyi, eddig értékelt tüdőrákszűrési modellvizsgálat nyomán az, hogy bár a kiemelt csoportban emelkedik a korai stádiumú és ennek nyomán a megoperált betegek aránya, ez a „hozadék” nem mutatkozik meg az utókövetés során a mortalitási mutatók csökkenésében. Ezt nincs szándékunkban vitatni, mint ahogy azt sem, hogy elismerten a mortalitási mutatók alakulását tartják a megfelelő minőségi kritériumnak, egy-egy szűrővizsgálat alkalmazhatósági mutatójának. Azt a kérdést azonban többször is feltettük, hogy miért nem értékelik a három-, négy-, ötéves túlélések alakulását egy olyan betegségnél, amely ma még a kevésbé gyógyítható daganatos megbetegedések közé tartozik.
Bizonyára sok igazság van abban is, hogy a „lead time bias” miatt valójában nem a betegek élettartama hosszabbodik meg, hanem csak a betegségük ismert periódusa. Ez a szkeptikus vélemény valójában a nem sebészi terápiák effektusát kérdőjelezi meg. Azoknál a betegeknél azonban, akiknek tüdőrákját a szűrővizsgálat segítségével korai stádiumban fedezték fel, és így mód nyílik a reszekciós műtétre, mindenképpen megjelenik a túlélési többlet, hiszen ismereteink szerint az operált betegek 40%-a (az I. stádiumú operált betegek 65%-a) él öt évnél tovább. Ezzel szemben azoknak a betegeknek, akiket nem lehet megoperálni, kevesebb, mint 5%-a éli meg az öt évet.
Világszerte, így Magyarországon is a tüdőrákos betegek 20-23%-át tudjuk megoperálni. A magyar tapasztalatok azt mutatják, hogy azoknál, akiknek betegségét panaszmentes fázisban, ernyőfényképszűréssel fedezik fel, ez az arány 34%, szemben a panaszosok 14%-ával. Nálunk ez évente mintegy 4-500 beteg számára jelenti ma is a radikális műtét és a hosszabb túlélés reményét.
A hazai tüdőszűrő hálózat valóban a tbc szűrésére létesült. A hetvenes években gyakorlatilag a teljes felnőttkorú lakosság, több mint hétmillió ember vett részt az évenkénti szűrővizsgálatokon. Ebben az időben – valóban a tbc mellett mintegy „mellékleletként” – az akkor jóval kevesebb tüdőrákos beteg 40-50%-át fedezték fel szűréssel. Jelenleg az évenkénti 3,6-3,7 millió szűrővizsgálat során a tüdőrákbetegségek egyharmadát fedezzük fel panaszmentes állapotban, javarészt korai stádiumban. Ez a „vegyes lakosságszűrés” a mi véleményünk szerint sem felel meg a tüdőrák semmilyen szűrővizsgálati vagy korai felfedezésre törekedő vizsgálati kritériumainak. A korábbi, teljes körű lakosságszűrés tapasztalatai alapján feltételezzük azt, hogy ha megvalósulna az általunk javasolt, rizikócsoportos mellkas-röntgenvizsgálat [a tüdőrák szempontjából rizikócsoport a 40 évesnél idősebb, dohányos (csomag/év index>15) lakosság], akkor panaszmentesen, döntően korai stádiumban fedezhetnénk fel a tüdőrákos megbetegedések 40-50%-át napjainkban is. Ezért mi úgy gondoljuk, hogy nem új eljárásról lenne szó, és nem azt a téves elképzelést kívánjuk alátámasztani, hogy a mellkas-röntgenvizsgálat alkalmas lehetne a tüdőrák lakossági tömegszűrésére. A fenti és a cikkben részletezett tapasztalataink azonban azt jelzik, nem reménytelen, hogy nagyobb arányban fedezhessük fel korai stádiumban a tüdőrákot.
Egyetértünk azzal is, hogy a tüdőszűrő állomások gépparkja elavult, azok cseréje szükséges. Azt gondoljuk, hogy a tüdőgondozó-tüdőszűrő hálózat infrastruktúráját alapul véve, ki lehet alakítani egy körülbelül 80-100 „egészségközpontból” álló hálózatot, amely bizonyos feladatokat megőrizve a megelőző orvosi tevékenység bázisa lehet. Ez a hálózat nemcsak a pulmonológiai, hanem a kardiológiai, belgyógyászati és onkológiai ellátás primer, szekunder és tercier prevenciójának a feladatait is felvállalná. Ezekben a központokban helye lehetne a digitális mellkas-röntgenkészüléknek is, amely javarészt a rizikócsoportos vizsgálatokat, de szükség esetén nyilván a betegellátást, a diagnosztikát is szolgálhatja.
Magyarország világelső a tüdőrák-mortalitásban, de rendelkezik egy hálózattal, amely megfelelő átalakítással alkalmassá tehető a tüdőrák rizikócsoportos, korai felfedezésére, ehhez megfelelően kiképzett személyi állomány is rendelkezésre áll. A lakosság ismeri a vizsgálatot, nem idegenkedik tőle, nem kell hosszú éveken keresztül népszerűsíteni azt. Mindezek alapján vétek lenne nem kihasználni a sajátos hazai lehetőségeinket.
Természetesen nem gondoljuk azt, hogy a mellkas-átvilágítás egyenértékű lenne a mellkasfelvétellel. Talán szerencsésebb lett volna ezt jobban hangsúlyoznunk. Azt gondoljuk, hogy a kiindulópont a mellkas-röntgenfelvétel lehet, ugyanakkor a mellkas-átvilágítás nem egyenértékű, de nagy segítséget jelentő kiegészítő vizsgálat a funkcionális jellegű információk, a kardiorespiratorikus mozgások, a rekeszmozgások, az összevetülések értékelésében.
Azzal, hogy a radiológusnak is szerepe van a tüdőrák leküzdéséért folytatott harcban, olyannyira egyetértünk, hogy a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium által megfogalmazott irányelvekben szereplő, a tüdőrákos betegek ellátását, kezelését meghatározó onkopulmonológiai munkacsoport egyenrangú tagjaként került az ajánlásba a radiológus, vagy másképpen fogalmazva a képalkotó diagnoszta is, a pulmonológus, a klinikai onkológus, a mellkassebész, a sugárterapeuta és a patológus mellé.
Tisztelettel:
dr. Ostoros Gyula,
dr. Kovács Gábor,
dr. Böszörményi Nagy György,
dr. Strausz János
Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest
Irodalom