LAM 2006;16(6):505-10.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Autoimmun pancreatitis

Aluldiagnosztizált kórkép?

dr. Czakó László
Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Belgyógyászati Klinika
6701 Szeged, Pf. 427. E-mail: czal@in1st.szote.u-szeged.hu

Érkezett: Érkezett: 2005. szeptember 12.Elfogadva: 2006. január 10.

Az autoimmun pancreatitis egyre gyakrabban felismert jóindulatú betegség, amit könnyű összetéveszteni a pancreascarcinomával és a krónikus pancreatitis egyéb formáival. A kórképek elkülönítése azért is lényeges, mert az autoimmun pancreatitis kortikoszteroid adásával gyógyítható, ezáltal elkerülhető a feleslegesen elvégzett pancreasreszekció. Jelen tanulmányban összefoglaljuk az autoimmun pancreatitis klinikai, laboratóriumi, szövettani ismérveit, a képalkotó vizsgálatok jellegzetességeit a kórkép diagnosztizálásának a lépéseire fokuszálva.

Prevalencia

A kórképről első ízben több mint 40 évvel ezelőtt történt említés: Sarles egy idiopathiás, hypergammaglobulinaemiával járó krónikus pancreatitises betegről számolt be, s felvetette az autoimmun patomechanizmus lehetőségét (1). Ezt követően egyre szaporodtak az irodalmi közlések, bizonyítékok, amelyek alapján az autoimmun pancreatitis ma már egy jól körülírt klinikai entitás (2), és az autoimmun eredet a krónikus pancreatitis egyik elfogadott etiológiája (3).

Bár a legtöbb irodalmi közlés Japánból származik (2, 4–15), nem valószínű, hogy a betegség itt endémiás lenne (16). Inkább arról lehet szó, hogy más országokban az ismeretek hiánya miatt téves, idiopathiás krónikus pancreatitis vagy pancreascarcinoma diagnózis születik.

A betegség előfordulása jelenleg pontosan nem ismert. A Mayo klinika tanulmánya szerint a pancreascarcinoma gyanúja miatt végzett Whipple-műtétek 10,6%-ában nem igazolódott malignus megbetegedés. Posztoperatíve ezek a benignus elváltozások leggyakrabban (23,4%) autoimmun pancreatitisnek bizonyultak (17). A kórkép prevalenciája három, eltérő környezeti és genetikai háttérrel bíró országban is hasonlónak adódott: Japánban 5% (4), Olaszországban 6% (18), Koreában 5,4% (19). Ez valószínűleg csak a jéghegy csúcsa, mivel a betegség ismerete, a diagnózis ismérvei még hiányosak.

Magyarországról mindössze három beteg esetének ismertetéséről olvashattunk (20–22). Ennek oka lehet a betegség ritka előfordulása, de akár a betegség felismerésének az elmulasztása is.

Klinikum

A betegség előfordulása férfiakban gyakoribb (férfi:nő=2:1), és inkább az idősebb korosztályban jelentkezik (átlagéletkor: 55 év). Szemben az alkoholos eredetű krónikus pancreatitisszel, autoimmun elváltozás esetén hiányzik az alkoholfogyasztás, illetve az akut pancreatitises anamnézis. A betegek ritkán panaszkodnak súlyos hasi fájdalomról. A három vezető tünet a fájdalmatlan sárgaság, a nem jellegzetes enyhe hasi fájdalom és a fogyás (1. táblázat). A betegség időskori manifesztációja, a férfi dominancia és a klinikai tünetek jellege (sárgaság, hasi fájdalom, fogyás) alapján a vizsgáló orvosban a biliopancreaticus rendszer daganatos betegsége merül fel. A gyanút a képalkotó vizsgálatok eredményei is megerősíthetik, s valóban, az autoimmun pancreatitises betegek egy részénél műtéti beavatkozásra is sor kerül (17). Ritkább tünet a hányinger, a gyengeség, a zsírszékelés. Cukorbetegség gyakran (42–76%) társul a kórképhez, és az esetek többségében újonnan kialakult pancreatogen diabetesről van szó.

1. TÁBLÁZAT. Az autoimmun pancreatitis jellegzetességei

Enyhe tünetek, nincs akut pancreatitises anamnézis. A pancreas diffúz megnagyobbodása. A Wirsung-vezeték diffúz vagy szegmentális szűkülete. Pancreasmeszesedés, pseudocysta hiánya. Emelkedett szérum-gamma-globulin, IgG. Autoantitestek jelenléte. Más autoimmun betegségekkel való társulás. Fibrosis lymphocytás infiltrációval. Szteroidra bekövetkező drámai javulás.

Az autoimmun pancreatitis az esetek 50–63%-ában társulhat más autoimmun betegséggel, így Sjögren-szindrómával, primer szklerotizáló cholangitisszel (PSC), primer biliaris cirrhosissal, retroperitonealis fibrosissal, gyulladásos bélbetegséggel, Hashimoto-thyreoiditisszel, rheumatoid arthritisszel, diabetes mellitusszal, szisztémás lupus erythematosusszal (4, 5, 18 19, 23–25). Leggyakoribb az autoimmun pancreatitis és a Sjögren-szindróma együttes előfordulása, ezt a társulást szisztémás endocrinopathiának is nevezik.

Az autoimmun pancreatitis három vezető tünete a fájdalmatlan sárgaság, a nem jellegzetes enyhe hasi fájdalom és a fogyás. Gyakran cukorbetegség társul a kórképhez.

Laboratóriumi vizsgálatok

Az amiláz és a lipáz szérumszintje a betegek többségénél a normális tartományban van vagy kissé emelkedett. A hypergammaglobulinaemia és az emelkedett IgG-szint az autoimmun betegségek általános ismérve, de ezek az eltérések nem mindig találhatók meg autoimmun pancreatitisben. Irodalmi adatok alapján az ilyen betegek 37–76%-ában mutatható ki (19). Az IgG₄ (IgG 4-es alosztálya, amely a komplementrendszer aktiválására képes) szérumszintjének meghatározása magas szenzitivitású (95%) és specificitású (97%), ezért alkalmasnak látszik az autoimmun pancreatitis és az egyéb pancreasbetegségek elkülönítésére (4, 6). Különösen a biliaris érintettséggel járó formák esetén magas az IgG₄-meghatározás diagnosztikus hatékonysága. Az IgG₄ értéke szoros korrelációt mutat a betegség aktivitásával is.

Az autoantitestek közül a laktoferrin és a karboanhidráz II-ellenes antitestek találhatók meg leggyakrabban (90%) az autoimmun pancreatitises betegek szérumában. Ezek meghatározása azonban speciális laboratóriumi hátteret igényel, amely a legtöbb klinikus számára nem hozzáférhető. Antinukleáris antitest, antimitokondriális antitest, simaizom-ellenes antitest, reumafaktor kisebb gyakorisággal (10–70%) mutatható ki a betegek szérumában (4, 19).

A pancreas exokrin funkciója az esetek 58–88%-ában károsodott (4).

Képalkotó vizsgálatok

Az ultrahang-, a komputertomográfiás (CT) és a mágneses rezonanciás (MR) vizsgálattal a pancreas diffúz kiszélesedése, megnagyobbodása látható, amely a pancreas kolbászszerű megjelenését eredményezi (1. ábra). Az esetek egy részében a pancreas körülírt megnagyobbodását észleljük, amely térszűkítő folyamatot utánozhat (mass-forming pancreatitis) (14, 15). Különösen a pancreasfejre lokalizálódó és az epevezeték distalis szakaszát is szűkítő autoimmun pancreatitis elkülönítése nehéz a pancreasfej-carcinomától (11, 18, 23). A pancreast egy tokszerű szegély veszi körül, ami a CT-n alacsony denzitású, T2-súlyozott MR-felvételen pedig csökkent jelintenzitású területként jelenik meg. A pancreasparenchyma meszesedése, intraductalis kő, pseudocysta, amelyek gyakran láthatók krónikus pancreatitisben, hiányoznak autoimmun pancreatitisben (7, 26).

1. ÁBRA. Autoimmun pancreatitis kezelés előtti és utáni ultrahangos és komputertomográfiás képe. a), b) A pancreas éles kontúrú, diffúz megnagyobbodása. c), d) Egy hónapos kezelést követően a pancreas diffúz kiszélesedése teljesen megszűnt és a pancreas mérete normális lett (22)
A 62 éves, absztinens nőbeteget négy hónapja meglévő, visszatérő epigastrialis fájdalmak és 5 kg-os fogyás miatt vizsgáltuk. Sem a beteg kórtörténetében, sem a családi anamnézisben nem szerepelt pancreatitises esemény. Fizikális vizsgálattal a köldök felett kis almányi fájdalmatlan rezisztencia volt tapintható. A laboratóriumi vizsgálatok során ANA és RF-pozitivitást találtunk. Az OGTT vizsgálat manifeszt cukorbetegséget igazolt, a széklet elasztázmennyisége szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a normálérték. A képalkotó vizsgálatokkal parenchymameszesedés, intraductalis kő nem ábrázolódott. A beteg metilprednisolon-kezelés hatására panaszmentessé vált

ANA: antinukleáris antitest; RF: reumatoid faktor; OGTT: orális cukorterheléses teszt

Az ERCP-vel (endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia) a Wirsung-vezeték diffúz vagy szegmentális szűkülete figyelhető meg fali egyenetlenséggel. Diffúz szűkület esetén a Wirsung-vezeték teljes hosszában keskenyebb. Mivel az autoimmun pancreatitis az idősebb korosztály betegsége, és a Wirsung-vezeték tágassága a kor előrehaladtával növekvő tendenciát mutat, a diffúz szűkület egyértelműen felismerhető. Szegmentális szűkületek esetén a stenoticus vezetékrégiók normális tágasságú vezetékszakaszokkal váltakoznak, azaz a szűkület mögötti vezeték nem tágabb (2. ábra). Ezt a radiológiai eltérést a gyulladásos infiltráció és a fibrosis heterogén megoszlása eredményezi, és élesen különbözik a pancreascarcinoma okozta vezetékszűkülettől, ahol jelentős poststenoticus tágulat alakul ki. Autoimmun pancreatitisben gyakori az intrapancreaticus choledochusszakasz stenosisa (3. ábra) mögöttes tágulattal és az extrapancreaticus choledochus PSC-hez hasonló szklerotizáló szűkülete. A PSC-vel szemben az autoimmun pancreatitisben jelentkező epeúti elváltozások szteroidra javulnak, amely az eltérő patomechanizmusra utal. Gyakori a choledochus és a pancreasvezeték distalis szakaszainak együttes szűkülete (double duct sign), amely patognomikus pancreascarcinomára.

2. ÁBRA. Az ERCP vizsgálat a Wirsung-vezeték többszörös szegmentális szűkületét (nyilak) mutatja mögöttes tágulat nélkül

ERCP: endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia

3. ÁBRA. Az ERCP vizsgálat a ductus choledochus intrapancreaticus szakaszának szűkületét mutatja

ERCP: endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia

A mágneses rezonanciás cholangiopancreatographia (MRCP) sok esetben képes kiváltani a diagnosztikus ERCP-t, de szerepe az autoimmun pancreatitis vonatkozásában korlátozott. A Wirsung-vezeték szűkületeinek kimutatásában ugyanis az MRCP nem elég hatékony, de adekvátan képes ábrázolni a choledochus szűkületeit (8, 19, 23–26).

F-18-fluoro-2-deoxi-D-glükóz-pozitron emissziós tomográfián (PET) fokozott izotópfelvétel látjató a pancreas vetületében autoimmun pancreatitis esetén, hasonlóan a pancreascarcinoma PET-képéhez, tehát a módszer nem segít a két kórkép elkülönítésében (4, 26).

A vékonytű-aspirációval kiegészített endoszkópos ultrahangvizsgálat, illetve az intraductalis ultrahang segíthetnek az epe- és pancreasvezeték-szűkületek természetének a tisztázásában és ezáltal az autoim-mun pancreatitis és a pancreascarcinoma elkülönítésében (9).

Szövettani eltérések

Jellegzetes szövettani eltérések az interstitialis fibrosis, az acinussejtek atrophiája, a periductalis limfoplazmasejttes infiltráció és a periphlebitis. Ha a pancreas fibrosisa nagy területet érint, a kórkép radiológiailag és klinikailag térszűkítő folyamat (gyulladásos pseudotumor) formájában jelentkezhet. A gyulladásos infiltráció általában inhomogén, megkímélt területek váltakozhatnak éles határral a súlyos morfológiai eltérést mutató régiókkal. A gyulladásos sejtek elsősorban lymphocyták és plazmasejtek. Immunhisztokémiai vizsgálat alapján a lymphocyták főleg CD₄+T-sejtek, kevés CD₈+T-sejttel és B-sejttel. A gyulladásos infiltráció a közepes és nagyméretű interlobularis vezetékek subepithelialis régiójában található. A gyulladásos folyamat körbefogja a vezetéket és szűkíti a lument. A későbbi stádiumban a periductalis fibrosis a vezeték falának megvastagodását is eredményezi. A gyulladásos infiltráció és a fibrosis az erekre terjedve obliteratív vasculitist okoz, amely főleg a vénákat érinti. Ha a phlebitis a peripancreaticus szövetekre is ráterjed, pancreascarcinoma érinvázióját utánozhatja. Az alkoholos krónikus pancreatitisre jellemző eltérések, így a meszesedés, pseudocysta, vezetéktágulat, önemésztődéses nekrózis hiányoznak (4, 19, 23, 27, 28).

Diagnózis

Az autoimmun pancreatitis diagnózisa a klinikai kép, a laboratóriumi, a képalkotó és a szövettani vizsgálatok eredményein, illetve az egyéb pancreasbetegségek kizárásán alapul. A betegség számos jellegzetességéből a Japán Pancreas Társaság 2002-ben összeállított egy, az autoimmun pancreatitis diagnosztizálását elősegítő kritériumrendszert, amely három követelményt tartalmaz: a képalkotó, a laboratóriumi és a szövettani vizsgálatok eredményeit (2. táblázat) (4, 19), amelyek közül ha az első kritérium mellett a második vagy a harmadik is teljesül, felállítható az autoimmun pancreatitis diagnózisa.

2. TÁBLÁZAT. Az autoimmun pancreatitis diagnosztikus kritériumai

A pancreas diffúz megnagyobbodása, a Wirsung-vezeték diffúz/szegmentális szűkülete (a teljes hossz egyharmadában), a fal egyenetlenségével. Szérum-gamma-globulin- és/vagy IgG-szint emelkedése, vagy autoantitestek jelenléte. Szövettan: fibrosis lymphocyta és plazmasejt- infiltrációval. A diagnózishoz az 1. kritérium jelenléte mellett a 2. vagy a 3. kritérium teljesülése szükséges.

A morfológiai ismérvek jelenléte nélkülözhetetlen.

Az emelkedett IgG-szint és az antitestek előfordulása széles határok között változik, és vannak olyan betegek, akiknél hiányoznak a fenti laboratóriumi eltérések, ugyanakkor jól reagálnak a szteroidkezelésre. Tehát ezek jelenléte nem feltétlenül szükséges kritérium. Ráadásul az emelkedett IgG-szint alkoholos etiológiájú krónikus pancreatitisben is kimutatható, tehát nem specifikus vizsgálat (29).

Egyes vélemények szerint a szövettani vizsgálat, azaz a limfoplazmasejttes infiltráció és a fibrosis kimutathatósága az arany standard az autoimmun pancreatitis diagnózisában (18). Azonban a fenti szövettani eltérések nem patognomikusak a betegségre, a periductalis lymphocytás infiltráció kevésbé kifejezett formában alkoholos krónikus pancreatitisben is megfigyelhető (28). Ezért önmagában a szövettani kép alapján nehézségbe ütközhet az autoimmun pancreatitis diagnózisa. Ráadásul vékonytű-aspiráció esetén a szövettani vizsgálat hatékonyságát rontja a minta kis mennyisége, illetve az elváltozás heterogén volta miatt a hibás mintavételi lehetőség. Mindezek miatt autoimmun pancreatitis gyanúja esetén a szövettani vizsgálat sokkal inkább más infiltratív pancreasbetegségek, így a carcinoma kizárását célozza.

A morfológiai ismérvek jelenléte nélkülözhetetlen az autoimmun pancreatitis diagnózisához.

A második és a harmadik kritériumként említett vizsgálatok nyújtotta bizonytalanságok miatt egyes szerzők a képalkotó vizsgálatok fontosságát hangsúlyozzák. A morfológiai eltérések annyira jellegzetesek és mindig megfigyelhetők autoimmun pancreatitisben, hogy ezek megléte esetén, ha a laboratóriumi és szövettani eredmények nem állnak rendelkezésre vagy nem teljesülnek a velük szemben támasztott követelmények, ugyanakkor a pancreascarcinoma lehetősége kizárható, megkísérelhető az empirikusan alkalmazott szteroidterápia (18, 19). A szteroidkezelésre bekövetkező javulást – amely a klinikai és a morfológiai eltérések rendszerint kettő–négy héten belül bekövetkező jelentős regresszióját jelenti (11, 12) – egyes szerzők az autoimmun pancreatitis diagnosztikus kritériumának tartják (8).

Differenciáldiagnosztikai problémát a krónikus pancreatitistől és a pancreascarcinomától való elkülönítés okozhat. Krónikus pancreatitisben a Wirsung-vezeték egyenetlen tágulata látható, szemben az autoimmun pancreatitisben talált egyenetlen szűkülettel. Míg az utóbbi esetén a pancreas kiszélesedett, megnagyobbodott, krónikus pancreatitisben inkább atrofizált. A parenchymameszesedés, intraductalis kő jelenléte, pseudocysta-képződés az alkoholos eredetű krónikus pancreatitis diagnózisát támasztják alá (3).

Nehezebb elkülöníteni az autoimmun pancreatitist a pancreascarcinomától. Klinikailag a két kórkép sokban hasonlít egymásra: gyakrabban fordul elő idős férfiakban, a vezető tünetek mindkét esetben a bizonytalan hasi fájdalom, fogyás, obstrukciós icterus, frissen felfedezett diabetes mellitus. A képalkotó eljárások segítségével oldható meg a probléma (3. táblázat).

3. TÁBLÁZAT. Az autoimmun pancreatitis és a pancreascarcinoma differenciáldiagnózisa

Autoimmun pancreatitis Pancreascarcinoma Teljes stop a Wirsung-vezetéken ritka gyakori Vezetékszűkület többszörös lokalizált Poststenoticus tágulat nincs kifejezett Double duct sign gyakori gyakori Vezeték a térszűkítésben van hiányzik A pancreas diffúz duzzanata mindig ritka

A pancreascarcinoma általában obstruálja a pancreasvezetéket, ami a pancreatogrammon teljes stop vagy lokalizált szűkület formájában jelentkezik mögöttes tágulattal. Ezzel szemben autoimmun pancreatitisre a Wirsung-vezeték többszörös, sima kontúrú szűkülete a jellemző, amit nem kísér mögöttes tágulat.

Gyakori a „double duct sign”, tehát az epe- és a pancreasvezeték együttes kompressziója pancreasfej-daganat esetén, de gyakori autoimmun pancreatitisben is, ahol a gyulladásos folyamat komprimálja a pancreasvezetéket és a choledochus intrapancreaticus szakaszát. Tumort utánzó körülírt autoimmun pancreatitis esetén a vezeték jelenléte a tumorban („penetrating duct sign”) segíthet elkülöníteni a két kórképet (13). A pancreas diffúz duzzanata gyakori autoimmun pancreatitisben, miközben ez a megjelenési forma nem jellemző a pancreascarcinomára (8, 26). Laboratóriumi vizsgálatok, mint az IgG- és a Ca19-9-meghatározás segíthetnek az elkülönítésben, de kétes esetben szövettani vizsgálattal kell kizárni a malignitás lehetőségét.

Kezelés

Szemben az egyéb etiológiájú krónikus pancreatitisszel, ahol irreverzíbilis szövetpusztulás tapasztalható, autoimmun pancreatitisre a szteroidra bekövetkező drámai javulás a jellemző. A prednisolon javasolt kezdő adagja 30-40 mg/nap egy-két hónapig. A dózis kettő– négy hetente 5 mg-mal csökkentendő, a javasolt fenntartó adag 5-10 mg/nap az esetleges relapsusok kivédésére. A kezelés hatása kettő–négy héten belül megfigyelhető: a tüneti javulás mellett regrediálnak a laboratóriumi eltérések, a morfológiai kép (a pancreas kiszélesedése, a Wirsung-vezeték és a choledochus szűkülete) (1. ábra), a pancreas exokrin és endokrin funkciója és a krónikus pancreatitisben korábban irreverzíbilisnek tartott szövettani elváltozások. A szteroidra bekövetkező gyors javulás megerősíti az autoimmun pancreatitis diagnózisát. Ha nem következik be egyértelmű javulás, a diagnózist revideálni kell. A károsodott exokrin pancreasfunkció miatt átmeneti kiegészítő enzimpótló kezelés javasolt. A betegség hosszú távú prognózisa jelenleg nem ismert (4, 11, 12, 19, 21–25).

Összegzés

Az autoimmun pancreatitis a krónikus pancreatitis egy sajátos formája, amelyet a szteroidterápiára bekövetkező javulás jellemez, szemben a krónikus pancreatitis egyéb formáival, amelyek alig reagálnak a különböző terápiás beavatkozásokra. A diagnosztikus lehetőségek javulásával párhuzamosan várható, hogy kevesebb autoimmun pancreatitises betegnél kerül sor felesleges pancreasreszekcióra.

Köszönetnyilvánítás

A kézirat megírását az ETT (5K503), OTKA (5K507) és a Magyar Tudományos Akadémia (BÖ 5/2003) ösztöndíjai támogatták.

Irodalom

1. Sarles H, Sarles JC, Muratore R, Quien C. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas – an autoimmun pancreatic disease? Am J Dig Dis 1961;6:688-98.
2. Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Hayashi N. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis. Dig Dis Sci 1995;40:1561-8.
3. Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: Diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology 2001; 120:682-707.
4. Okazaki K. Autoimmune pancreatitis: etiology, pathogenesis, clinical findings and treatment. The Japanese experience. J Pancreas (Online) 2005;6(Suppl1):89-96.
5. Okazaki K, Chiba T. Autoimmune related pancreatitis. Gut 2002; 51:1-4.
6. Hamano H, Kawa S, Horiuchi A, Unno H, Furuya N, Akamatsu T, et al. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N Eng J Med 2001;344:732-8.
7. Sahani DV, Kalva SP, Farrell J, Maher MM, Saini S, Mueller PR, et al. Autoimmune pancreatitis: imaging feature. Radiology 2004; 233:345-52.
8. Horiuchi A, Kawa S, Hamano H, Hayama M, Ota H, Kiyosawa K. ERCP features in 27 patients with autoimmune pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002;55:494-9.
9. Hyodo N, Hyodo T. Ultrasonographic evaluation in patients with autoimmune-related pancreatitis. J Gastroenterol 2003;38:1201-3.
10. Japan Pancreas Society. Diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis by the Japan Pancreas Society (2002). J Jpn Pancreas Soc 2002;17:585-7.
11. Saito T, Tanaka S, Yoshida H, Imamura T, Ukegawa J, Seki T, et al. A case of autoimmune pancreatitis responding to steroid therapy. Evidence of histologic recovery. Pancreatology 2002;2:550-6.
12. Kojima E, Kimura K, Noda Y, Kobayashi G, Itoh K, Fujita N. Autoimmune pancreatitis and multiple bile duct strictures treated effectively with steroid. J Gastroenterol 2003;38:603-7.
13. Ichikawa T, Sou H, Araki T, Arbab AS, Yoshikawa T, Ishigame K, et al. Duct-penetrating sign at MRCP: Usefulness for differentiating inflammatory pancreatic mass from pancreatic carcinomas. Radiology 2001;221:107-16.
14. Wakabayashi T, Kawaura Y, Satomura Y, Fujii T, Motoo Y, Okai T, et al. Clinical study of chronic pancreatitis with focal irregular narrowing of the main pancreatic duct and mass formation: comparison with chronic pancreatitis showing diffuse irregular narrowing of the main pancreatic duct. Pancreas 2002;3:283-9.
15. Koga Y, Yamaguchi K, Sugitani A, Chijiiwa K, Tanaka M. Autoimmune pancreatitis starting as a localized form. J Gastroenterol 2002;37(2):133-7.
16. Sutton R. Autoimmune pancreatitis – also a Western disease. Gut 2005;54:581-3.
17. Abraham SC, Wilentz RE, Yeo CJ, Sohn TA, Cameron JL, Boitnott JK, et al. Pancreaticoduodenectomy (Whipple resections) in patients without malignancy: Are they all’chronic pancreatitis’? Am J Surg Pathol 2003;27:110-20.
18. Pearson RK, Longnecker DS, Chari ST, Smyrk TC, Okazaki K, Frulloni L, et al. Controversies in clinical pancreatology. Autoimmune pancreatitis: does it exist? Pancreas 2003;27:1-13.
19. Kim KP, Kim MH, Song MH, Lee SS, Seo DW, Lee SK. Autoimmune chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004;99:1605-16.
20. Sahin P, Pozsar J, Simon K, Illyes G, Laszlo F, Topa L. Autoimmune pancreatitis associated with immune-mediated inflammation of the papilla of vater: report on two cases. Pancreas 2004;29:162-6.
21. Czakó L, Hegyközi É, Lonovics J. Steroid treatment improves the exocrine and endocrine insufficiency, and the clinical and morphologic alterations in autoimmune pancreatitis. Z Gastroenterol 2005;5:481.
22. Czakó L, Hegyközi É, Pálinkás A, Lonovics J. Autoimmune pancreatitis: functional and morphological recovery after steroid therapy. World J Gastroenterol 2006;12:1810-12.
23. Klöppel G, Lüttges J, Löhr M, Zamboni G, Longnecker D. Autoimmune pancreatitis: Pathological, clinical, and immunological features. Pancreas 2003;27:14-9.
24. Gelrud A, Freedman SD. Autoimmune pancreatitis. J Gastrointest Surg 2005;9:2-5.
25. Ketikoglou I, Moulakakis A. Autoimmune pancreatitis. Progress Report. Digestive Liver Dis 2005;37:211-5.
26. Morana G, Tapparelli M, Faccioli N, D’Onofrio M, Mucelli RP. Autoimmune pancreatitis: Instrumental diagnosis. J Pancreas (Online) 2005;6(Suppl1):102-7.
27. Wreesmann V, van Eijck CH, Naus DC, van Velthuysen ML, Jeekel J, Mooi WJ. Inflammatory pseudotumor (inflammatory myofibroblastic tumour) of the pancreas. A report of six cases associated with obliterative phlebitis. Histopathology 2002;38:105-10.
28. Notohara K, Burgart LJ, Yadav D, Chari S, Smyrk TC. Idiopathic chronic pancreatitis with periductal lymphoplasmacytic infiltration: Clinicopathologic features of 35 cases. Am J Surg Pathol 2003;27:1119-27.
29. Bank S, Nocis BH, Petersen E, Dowdle E, Marks IN. Serum immunoglobulins in calcific pancreatitis. Gut 1973;14:723-5.

autoimmune pancreatitis, chronic pancreatitis, lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis, duct destructive pancreatitis, IgG₄