|
|
|
|
LAM 2005;15(6):468-72.
KLINIKOPATOLÓGIA
A vékonybél nekrotizáló vasculitise és granulomatosus gyulladása
Önálló entitás vagy a Crohn-betegség sajátos kezdete?
dr. Hidvégi Judit1 (levelező szerző),
dr. Bajtai Attila2,
dr. Szeleczky Márton3,
dr. Schnabel Róbert4,
dr. Kaszás Ilona5
1Fővárosi Önkormányzat Nyírő Gyula Kórháza, Patológiai Osztály, 1135 Budapest, Lehel u. 59.,
2Fővárosi Önkormányzat Uzsoki Utcai Kórház, Patológiai Osztály, Budapest,
3Fővárosi Önkormányzat Nyírő Gyula Kórháza, Sebészeti Osztály, Budapest
4Fővárosi Önkormányzat Nyírő Gyula Kórháza, II. Belgyógyászati Osztály, Budapest,
5Fővárosi Önkormányzat Szent Margit Kórház, Patológiai Osztály, Budapest
ÖSSZEFOGLALÁS
BEVEZETÉS – Churg és Strauss 1951-ben írta le az asthmával, eosinophiliával, granulomatosus gyulladással és szisztémás nekrotizáló vasculitissel járó tünetegyüttest. Ebben a granulomatosus gyulladás elsősorban a kisereket érinti. Az allergiás angiitis és a granulomatosus elváltozások oka ismeretlen, bár egyesek az asthma kezelésében alkalmazott bizonyos gyógyszerek lehetséges kóroki szerepét vetették fel. Kevés közlemény számol be olyan esetekről, amelyekben a gastrointestinalis traktus, elsősorban a vékonybél érintett. Morson szerint ilyenkor a klinikai kép gyakran utánozza a Crohn-betegséget. Allergiás granulomatosus angiitis antikoncipiens-szedés következtében is kialakulhat, amikor érintett lehet a tápcsatorna is.
ESETISMERTETÉS – A szerzők által vizsgált 35 éves nőbetegben Crohn-betegség tünetei jelentkeztek, évek óta ezzel kezelték. Az ileus miatt végzett műtét során eltávolított vékonybél-reszekátum szövettani vizsgálatakor a nyálkahártya és a submucosa teljesen ép volt, ami ellene szólt a Crohn-betegségnek. Az elváltozások elsősorban a subserosában és a lamina muscularis propria külső rétegében jelentkeztek. A folyamat lényege részben egy nekrotizáló vasculitis, ami a kisebb ereket érintette, részben pedig az erektől függetlenül is jelentkező allergiás granulomatosis. A beteg a műtét óta is ellenőrzés alatt áll, főleg azért, hogy az allergiás állapot egyéb klinikai jelei is kialakulnak-e. Két leánygyermeke közül az egyiknél típusos Crohn-betegség miatt, a vastagbél egy részét el kellett távolítani.
KÖVETKEZTETÉS – Egy családban halmozottan előforduló idült vastag- és vékonybélgyulladás eseteit ismertetik, felvetve a közöttük lehetséges patogenetikai összefüggéseket.
vékonybél nekrotizáló vasculitise és granulomatosus gyulladása, Crohn-betegség, családi halmozódás
Érkezett: 2005. március 23. Elfogadva: 2005. május 17.
A béltraktusban, de főleg a vastagbélben, igen különböző etiológiájú betegségek hasonló formában jelenhetnek meg (1). Különösen vonatkozik ez a vastagbélre, illetve a gyulladásos vastagbélbetegségek (inflammatory bowel disease, IBD) két alapvető formájára, az idiopathicus ulcerativ colitisre és a Crohn-betegségre.
A Crohn-betegséget Crohn, Ginzberg és Oppenheimer írta le 1932-ben (2). Mai tudásunk szerint ez a betegség mind a vékonybélben, mind pedig a vastagbélben előforduló olyan, krónikus lefolyású gyulladásos folyamat, amely – és ez különösen hangsúlyozandó – transmuralis, azaz a bélfal teljes vastagságára kiterjed, de ugyanakkor szakaszos, tehát discontinous, és az érintett területben is egyenlőtlen eloszlású, vagyis disproporcionált elváltozás. E meghatározás szerint a Crohn-betegség kórisméjéhez kvintesszenciaként hozzá tartozik a nyálkahártya érintettsége. Morson és munkatársai szerint a Crohn-betegségnek három alapvető makroszkopikus sajátsága van (1): 1. A nyálkahártya fekélyei. Ezen elváltozások teljes kifejlődése a korai felszínes formáktól a klasszikus, mély, lineáris vagy fissuralis fekélyekig hosszú időt, akár három évet is igénybe vehet. 2. A bél szűkületei. 3. Az esetek mintegy negyedében kialakuló utcakövezetszerű kép a bél nyálkahártyáján. Ebből a megállapításból az következik, hogy a Crohn-betegség diagnózisa akár endoszkóposan, akár a sebészeti reszekátumok makroszkopos feldolgozása során az eróziók, illetve a fekélyek jelenléte nélkül nem állítható fel. Esetünk ismertetésére és vele kapcsolatban bizonyos következtetések levonására éppen az első alapvető kritérium hiánya szolgál alapul.
Miután a betegség – a folyamat korától is függően – igen változatos képet mutathat, felvetődik a kérdés, hogy a Crohn-betegség gyűjtőfogalom vagy szigorúan meghatározott klinikai és patológiai kórkép? Elképzelhető-e, hogy a fent említett 1-es és 2-es számmal jelzett patológiai jelenségek egyes elemeinek túlsúlyától függően a betegségnek egymástól lényegesen eltérő formái is előfordulhatnak? Ez különösen akkor vetődik fel, ha a kórkép családi halmozódásával lehet számolni.
A béltraktus keringési zavarai morfológiai következményeikben is igen változatos formában nyilvánulhatnak meg. Egyaránt okozhatnak a Crohn-betegséghez hasonló és változó súlyossági fokú nyálkahártya-elváltozásokat, sőt, -szűkületeket is, tehát a kép emlékeztethet akár idiopathiás ulcerativ enterocolitisre, akár Crohn-betegségre.
Ismert irodalmi adat, hogy kontraceptív szerek is okozhatnak ischaemiás bélelváltozásokat, amelyek klinikailag utánozhatják a Crohn-betegséget, olyannyira, hogy attól esetenként el sem különíthetők (3–5).
Churg és Strauss 1951-ben írt le egy polyarteritis nodosaszerű klinikai szindrómát (6). Ez a betegség adott esetben kiterjedten érintheti a tápcsatornát is (7, 8). Modigliani és munkatársai szerint granulomák nemcsak az erek falában vagy azokat kísérve észlelhetők, hanem extravascularis lokalizációban is jelen lehetnek (8). Chumbley és munkatársai 30 Churg–Strauss-szindrómás esetet közölnek, amelyekben a szindróma egyes alkotóelemei nem minden esetben jelentek meg teljes számban (7). Másrészt azt is figyelembe kell venni, hogy a betegség kialakulása hosszú időt, akár tíz évet is igénybe vehet.
Az immunológiai vizsgálóeljárások bizonyos csoportjai segítenek a gyulladásos, immunpatológiai betegségek diagnózisának felállításában (9). Közülük említést érdemel az autoantitestek vizsgálata. Ezek egyik csoportja az úgynevezett ANCA (antineutrofil-citoplazma-antitest), amely lényegében a neutrophil granulocyták citoplazmájában lévő antigének ellen termelődő antitestek gyűjtőcsoportja. Ezen antigének fontosabb formái a PR3 (proteináz-3), az MPO (mieloperoxidáz), az elasztáz, laktoferrin, illetve a BPI (bakteriális permeabilitást fokozó protein). Az eredmény a lokalizáció szerint lehet citoplazmatikus (c-ANCA), illetve perinukleáris (p-ANCA). Az ANCA-kimutatás számos betegségben indokolt, így glomerulonephritisekben, idiopathiás gyulladásos bélbetegségben, primer sclerotizáló cholangitisben vagy a haemorrhagiás alveolitisek differenciáldiagnosztikájában. Legfontosabb szerepe azonban a vasculitisek különböző formáinak diagnosztizálásában van, mint például a Wegener-granulomatosis, a mikroszkopikus PAN, a Churg–Strauss-, illetve a Goodpasture-szindróma.
Betegek
Első beteg
A 35 éves nőbeteg 12 éve áll kezelés alatt idiopathiás gyulladásos bélbetegség diagnózissal. Ez idő alatt számos alkalommal történt endoszkópos vizsgálat és biopsziás mintavétel. A biopsziás minták kórszövettani képe minden esetben colitis ulcerosára volt jellemző. 2002-ben állapotában két hónap alatt rohamos romlás következett be. Diffúz hasi görcsök, állandó hányinger és hányás gyötörte. Miután alig bírt enni, 10–15 kg-ot fogyott. Naponta körülbelül tízszer volt széklete, amely azonban nem volt sem véres, sem nyákos, ugyanakkor görcsökkel járt. 2002 júniusában mechanikus ileus alakult ki, amely miatt bélreszekció történt. Az édesanya ANCA-vizsgálatát elvégeztettük, ez p-ANCA-pozitivitást mutatott.
A betegnek hét testvére van, akik közül két leánynál szintén idiopathiás gyulladásos bélbetegség áll fenn. Náluk azonban műtéti beavatkozást nem végeztek(1. ábra).
|
Második beteg
A betegnek két leánygyermeke van, akik közül az egyik Crohn-betegségben szenved, ami miatt nála 2003-ban bélreszekció történt. Esetében az ANCA-vizsgálat elvégzésére nem volt módunk (tartós külföldi tartózkodása miatt).
Makro- és mikroszkópos lelet
Első beteg
A betegnél a műtét során 30 cm hosszú vékonybélszakasz került eltávolításra, amelynek nyálkahártyája semmiféle makroszkópos eltérést nem mutatott. Ugyanakkor a bélfal, annak elsősorban a serosája, megvastagodott, a serosai felszín helyenként fibrines lepedékkel fedett.
Mikroszkóposan a bélnyálkahártya és a submucosa teljesen megtartott volt, szöveti eltérést, fekélyképződést nem láttunk. A serosa ugyanakkor sejt- és érdús sarjszövet jelenléte miatt jelentősen kiszélesedett. Ebben a sarjszövetben számos, epitheloid és óriássejtekből álló góc volt megfigyelhető, amelyek közepén csaknem mindenütt fel lehetett ismerni egy-egy változó falvastagságú és tágasságú érátmetszetet. Ezek szinte mindegyikében megfigyelhető volt az érfal különböző mértékű pusztulásához vezető gyulladás. Voltak olyan területek, amelyekben az érfal egy része vagy teljes egésze elhalt, fibrinoid necrosist mutatott. A granulomák az erektől függetlenül is megfigyelhetők voltak (2., 3. ábra). Ezen érelváltozások, illetve óriássejtes gócok elsősorban a serosára és esetleg az izomzat külső rétegére szorítkoztak.
|
|
Második beteg
A második betegből eltávolított jobb colonfél 25 cm hosszú, a 8 cm hosszú appendixszel együtt. A bélfal a reszekátum teljes hosszában megvastagodott, merev, a nyálkahártya hosszanti gereblyézett földre emlékeztető mintázatú. Az előemelkedő, finoman dudoros nyálkahártya-területek között szürkéssárga lepedékkel fedett besüppedt területek látszottak. A vastagbél lumene az appendix beszájadzása felett 4 cm hosszú szakaszon szűkült. Mikroszkóposan végig szakaszos, súlyos, aktív granulomatosus gyulladás volt észlelhető. A nyálkahártyán fissuralis fekélyek képződtek, amelyek különböző mélységű fistulajáratokban folytatódnak. A nyálkahártya gyulladt, néhány helyen cryptaabscessusokat lehetett megfigyelni. A gyulladás a submucosába is beterjedt. Több helyen voltak granulomák, amelyekben Langhans- vagy idegen test típusú óriássejteket lehetett kimutatni. A kép a jobb colonfél súlyos, aktív Crohn-betegségét mutatta.
Megbeszélés
Churg és Strauss 1951-ben írta le a róla elnevezett szindrómát (CSS), amelyre – többek között – asthma, eosinophilia, granulomatosus gyulladás, szisztémás nekrotizáló vasculitis jellemző (6). A kiserek granulomatusos vasculitisének oka nem ismert. A Churg– Strauss-szindrómának három fázisa lehet: 1. allergiás rhinitis és asthma, 2. eosinophil pneumonia vagy gastroenteritis és a 3. közepes, valamint a kiserek vasculitise és granulomatosus infiltrációja (10, 11). Gastrointestinalis tünetek az esetek 31%-ában jelentkeznek vérzés és vasculitis formájában. Előfordulhat akut mesenterialis ischaemia, sőt, bélperforáció is.
Chumbley a Mayo Klinika 24 éves anyagában 30 Churg–Strauss-szindrómás esetet talált (7). Közülük öt betegnek volt hasi fájdalma, kézzelfogható ok nélkül. Egy páciensnek volt gyomorfekélye, míg egy másiknak krónikus ulcerativ colitise pseudopolypokkal. Egyik beteg esetében sem készült azonban szövettani diagnózis. Három betegnél laparatomia történt, amelynek során a gyomorban, májban és a csepleszben allergiás granulomatosus gyulladást láttak. A negyedik esetben a colonban masszív, allergiás granulomatosus folyamat állt fenn. Az ötödik beteg a vékonybél nekrotizáló allergiás, granulomatosus gyulladása okozta perforáció és következményes peritonitis miatt meghalt.
Galvin az angiitissel és granulomatosissal foglalkozó cikkében szintén megemlíti a Churg–Strauss-szindróma vasculitis stádiumában a peritonitishez vezető gastrointestinalis fekélyképződést és perforációt (12).
Lie hét vasculitisszindrómát különít el (13):
– polyarteritis nodosa,
– Churg–Strauss-szindróma,
– Wegener-granulomatosis,
– hiperszenzitív vasculitis,
– Henoch–Schönlein–purpura,
– óriássejtes – temporalis – arteritis,
– Takayasu-arteritis.
Ezek közül a Churg–Strauss-szindrómában az extrapulmonaris érintettség leggyakoribb helye a gastrointestinalis traktus, a lép, a szív, valamint a vese.
A Modigliani által leírt esetben az intestinalis tünetek domináltak, ennek megfelelően a bél nagy részét érintő allergiás granulomatosus angiitist talált (8). Ő is a bélfal megvastagodását írja le a nyálkahártya ulceratiója nélkül. Egyedül a rectum biopsziás mintáiban volt kifekélyesedésre utaló jel, ezek alapján allergiás vasculitist és tuberculoid granulomákat talált. Rose és Spencer szerint a Churg–Strauss-szindróma abdominális tünetei a betegség korai fázisában jelentkeznek (14). Ezen két közlemény mellett további 55 eset került közlésre az angol és francia szakirodalomban, amelyekben a betegek 34%-ánál számolnak be gastrointestinalis manifesztációról.
A két bemutatott beteg közül az édesanyának hoszszú ideje fennálló, endoszkópos és szövettani vizsgálattal többször is megerősített idiopathicus ulcerativ colitise volt, miközben egy allergiás-granulomatosus jellegű vékonybélfolyamata is kialakult. Ugyanakkor a leánygyermek bélbetegsége típusos Crohn-betegség képét mutatta.
Mindezek ismeretében joggal merül fel a kérdés, hogy az édesanya második, a vékonybelet érintő folyamata hova sorolandó: a vékonybelet érintő ismeretlen eredetű allergiás granulomatosissal, vasculitissel vagy a Crohn-betegség egy sajátságos formájával állunk szemben, amikor a nyálkahártya, a submucosa, de az izomréteg nagy hányada is ép maradt.
Utóbbi esetben arról van-e szó, hogy a bélelváltozás a Crohn-betegség fejlődésének olyan korai stádiumában került felismerésre és eltávolításra, amikor a nyálkahártya laesiói még nem alakultak ki, de a bélfal külső rétegének érintettsége már megvolt. Ez ellen szólnak azok az adatok, amelyek szerint a folyamat a mucosa felől halad a serosa irányába, azaz a bél lumenéhez képest „centripetálisan” és nem „centrifugálisan” alakul ki. Az sem képzelhető el, hogy ilyen fejlődésmenetet feltételezve a preparátum vizsgálatakor már csak a külső, azaz aktív zónát láttuk, míg a belső rétegek (nyálkahártya, submucosa és a muscularis réteg belső elemei) már restitutio ad integrum formájában lényegében meggyógyultak, visszaállítva az eredeti anatómiai szerkezetet. Más, idiopathicus ulcerativ colitis vagy Crohn-betegség miatt eltávolított bélszakaszoknál ugyanis soha nem lehetett az eredeti struktúra helyreállítódását tapasztalni. A nyálkahártya regenerációja tökéletlen és korlátozott mértékű, míg a bél abszorbciós funkciójában és motilitásában fontos szerepet játszó submucosa szinte soha nem képződik újra.
Esetünkben óriássejtes, granulomatosus érgyulladás és hasonló jellegű granulomatosus bántalom lépett fel a vékonybélben. A folyamat a serosa felől indult el, kívülről terjedt a bél falára. A nyálkahártya és a submucosa, de még a lamina muscularis propria jelentős hányada is ép maradt! Az egész fejlődésmenet éppen fordítottja a Crohn-betegségben tapasztaltaknak. Ugyanakkor a leány bélelváltozása típusos colitis granulomatosa (Crohn-betegség).
Hogy miért nem észleltünk Crohn-betegséggel öszszefüggésben gyakrabban ilyen érelváltozásokat? A betegség bevezető szakaszában, a korai fázisban talán nem alakul ki olyan obstruktív bélelváltozás, ami műtéti beavatkozást tenne szükségessé, így ennek a szaknak a morfológiai képe még kevéssé ismert.
Joggal vetődik fel a kérdés, hogy a két betegben egyazon kórkép különböző megjelenési formájáról, illetve annak különböző stádiumáról van-e szó, vagy anyánál és gyermekénél teljesen két különböző betegséggel állunk-e szemben? Különösen indokolt a kérdésfeltevés annak ismeretében, hogy az édesanyát műtéte előtt már tartósan kezelték idült vastagbélbetegség, idiopathicus ulcerativ colitis miatt.
Esetünk kétségtelenül nem sorolható a klasszikus Churg–Strauss-szindróma csoportjába, bár a vascularis laesio jelen van, annak további fontos összetevői azonban (perifériás neuritis, allergiás felső légúti tünetek stb.) hiányoznak. A belső szervek esetleges eozinofil sejtes infiltrációira vonatkozóan pedig nem állnak adatok rendelkezésünkre. A folyamat valódi természetére magyarázatot esetleg a beteg további sorsának követése adhat. Mindezeknek az ismeretében észleletünket azért tartottuk közlésre alkalmasnak, hogy szélesebb körű gondolkodásra késztessen, miszerint különálló kórképpel vagy valóban a Crohn-betegség sajátos formájával állunk-e szemben. Utóbbi esetben szükséges lehet a beteg ilyen irányú további kezelése. Hasonló módon tapasztalataink segítséget nyújthatnak – a családi érintettség ismeretében – a többi családtag esetében a diagnózis kellő időben történő helyes felállítására.
Összegzés
Véleményünk szerint az édesanya betegsége vasculitissel járó nekrotizáló granulomatosis, ami a vékonybelet érintette. Különös figyelmet érdemelhet ennek kapcsolata az ulcerativ colitissel. Mindeközben a leánygyermek vastagbél-elváltozása viszont típusos Crohn-betegség. Ezeknek a kórképeknek a különös kapcsolódása egy családon belül talán további meggondolások alapját képezhetik eme bélbetegségek patomechanizmusát illetően.
Köszönetnyilvánítás
Köszönetünket fejezzük ki dr. Lelkes Gábornak, az ANCA vizsgálat elvégzéséért, és dr. Dobó Istvánnak, aki a műtéti anyagot rendelkezésünkre bocsátotta.
Irodalom
INTRODUCTION – Churg and Strauss has reported a disease entity in 1951 characterized by asthma, eosinophilia in the peripheral blood as well as in different organs or tissues, systemic necrotizing vasculitis and extravascular tuberculoid granulomas. This granulomatous inflammation affected dominantly the wall of small vessels. The reason of allergic angiitis and granulomatous reaction is unknown but the role of some drugs used in the treatment of asthma was raised. There are a few reviews mentioning that the gastrointestinal tract, especially the small intestine can alos be involved. According to Morson, the clinical symptomes of these cases are mimicking Crohn’s disease. Oral contraceptives can also provoke allergic granulomatous angiitis, involving the gastrointestinal tract too. CASE REPORT – Two cases are described. One of them is a 35-year-old woman (the mother) who was treated because of idiopathic ulcerative colitis for a long time. Later, she was operated on because of mechanical ileus. Microscopically, in the resected specimen there was an intact mucous membrane and submucosal layer of small intestine, contradicting Crohn’s disease. On the other hand, the subserosal and the muscular layers were involved. The characteristic microscopic change were: necrotizing vasculitis involving the small vessels and a granulomatous change in the vessel walls. One of the daughters of a patient had to be been operated due to Crohn's disease. CONCLUSION – The accumulation of the cases affected by inflammatory bowel disease in the same family is reported raising the possibility of pathogenetic relationship.
necrotizing vasculitis and granulomatous inflammation of the small intestine, Crohn disease, accummulation in the same family
