LAM 2005;15(6):459-64.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

A nyitott műtét helye a laparoszkópos hiatusrekonstrukció és antireflux-plastica térhódítása idején

dr. Altorjay Áron¹ (levelező szerző), dr. Varga István¹, dr. Tóth Sándor¹, dr. Mucs Mihály¹, dr. Hamvas Balázs¹, dr. Paál Balázs¹, dr. Sárkány Ágnes², dr. Than Zoltán^3
1Fejér Megyei Szent György Kórház, Sebészeti Osztály, 8000 Székesfehérvár, Seregélyesi u. 3.; ²Fejér Megyei Szent György Kórház, Aneszteziológiai és Intenzív Osztály, Székesfehérvár; ³Fejér Megyei Szent György Kórház, Radiológiai Osztály, Székesfehérvár

hiatus hernia, brachyoesophagus, laparoszkópia, nyitott műtét, recidív paraoesophagealis hernia

Nissen az első fundoplicatiót 1936-ban végezte, pericardiumba penetráló nyelőcsőfekély miatt végzett distalis nyelőcső- és proximalis gyomorreszekció kapcsán. Módszerének diadalútja csak 16 évvel később indult, s ezt is részben a véletlen indukálta, hiszen ekkor történt az ominózus beteg utánvizsgálata, s meglepő módon refluxoesophagitisnek még a nyomát sem találták (1).

A Nissen-féle 360 fokos mandzsettaképzés módosításaként előbb Toupet (1963), majd Belsey (1967) parciális fundoplicatiója, míg a tengerentúlon a Hill-féle (1967) hátsó gastropexia, illetve -plicatio látott napvilágot (2–4). Ezt követően a módosítások számának csak a sebészi fantázia korlátai szabhattak határt.

A laparoszkópia térhódítása 1991-ben indult el; az ezredfordulóra már vitathatatlanná vált vezető helye a gastrooesophagealis junctio funkcionális betegségeinek sebészi gyógyításában (5, 6). Napjainkra a kérdés az maradt csupán, hogy hol van az a határmezsgye, ahol a minimális invazivitás mint vezérelv erőltetése már öncélúvá válik, s egyben a tartós eredmények béklyóját jelenti. Különösen érdekes ez a probléma a recidív hiatus herniák műtéti stratégiájának vonatkozásában (7). Közleményünkben 186 hiatusrekonstrukció és antireflux-plastica során szerzett tapasztalat alapján teszünk kísérletet a nyitott műtét helyének objektív meghatározására a laparoszkópos módszerek uralkodása idején.

Betegek és módszerek

2000. január 1. és 2004. december 31. között 186 betegnél végeztünk hiatusrekonstrukciót és antireflux-plasticát. A műtétek 83,3%-át (155/186) laparoszkópos úton, 16,7%-át (31/186) hagyományos feltárásból hajtottuk végre. A betegek átlagéletkora 46,9 év, legfiatalabb betegünk hároméves, a legidősebb pedig 82 éves volt. A férfi-nő arányban csekély női túlsúly mutatkozott: 43% (80/186), illetve 57% (106/186). A 186 műtétből 13-at (7%) gyermeken végeztünk.

A műtéteket megelőzően minden beteg átesett oesophagoscopián; manometriát a betegek 93,5%-ánál (174/186), kettős kontrasztos nyelésröntgent 84,9%-uknál (158/186), 24 órás pH-metriát 62,9%-uknál (117/186), az epe nyelőcsőbe való visszaáramlásának mérésére bilitecvizsgálatot 28,5%-ukon (53/186) végeztünk (1. táblázat). A rekeszszárak egyesítésére és a mandzsetta kialakítására 2-0 Prolene (W 8850, Ethicon, Johnson&Johnson) fonalat használtunk, a kalibráció pedig egységesen 60 F szonda körül történt. Recidív paraoesophagealis herniáknál a műtéti tervet a Z-vonal endoszkópos klippelését követően végzett nyelés-röntgenvizsgálat eredménye alapján állítottuk fel (HX-200L135, Olympus).

A flopi-Nissen mandzsetta három, egymástól 1-1,5 cm távolságra behelyezett öltéssel, a Toupet 180°-ban két-két U-öltéssel került kialakításra. A Narbona-műtét során a ligamentum teres hepatis a lehúzott oesophagust hátulról kerülte meg, és azt az angulus magasságában, a nyelőcső tengelyében négy öltéssel fixáltuk az elülső falon.

A Collis–Nissen-plastica során a neooesophagus hosszát és pontos szélességét 6 cm-es műanyag csúszóskála két oldalára helyezett 15 mm átmérőjű neodímiummágnes segítségével alakítottuk ki (1. ábra). A mágnesek oldalán 180^o-ban, egymásba karoló U-öltéseket (Vicryl 2-0, W 9713, Ethicon, Johnson& Johnson) helyeztünk be (2. ábra); az így kijelölt, egymáshoz rögzített elülső és hátulsó gyomorfal területén vezettük be a vágó-varró gépet, s ennek segítségével átlagosan 6 cm-es oesophagushosszabbítást értünk el (3. ábra). A módszer előnye, hogy a has felől egy olyan neooesophagus-képzésre van lehetőség, ahol annak hossza, szélessége, a mandzsettára használható fundusrész nagysága akkurátusan modellezhető, nem beszélve arról a tényről, hogy a Keyhold-műtéthez képest – egy körvarrógép « négy darab 2-0 Vicryl fonal – öszszehasonlíthatatlanul olcsóbb, annak néhány százaléka csupán.

1. ábra. A neooesophagus hosszának és szélességének beállítása neodímiummágnes segítségével

2. ábra. A mágnesek által összefogott gyomorfundusba 180°-ban behelyezett öltések

3. ábra. A mintegy 6 cm hosszú neooesophagus. A nyilak a gyomorból készült nyelőcsőre mutatnak

Eredmények

A hiatusrekonstrukció és az antirefluxműtét indikációját 68,2%-ban (127/186) axiális hiatus hernia, 17,8%-ban (33/186) paraoesophagealis hernia, 14%-ban (26/186) refluxbetegség jelentette. Panmuralis oesophagitis jeleit 22%-ban (41/186), latens vagy valódi brachyoesophagust 10,7%-ban (20/186) észleltünk (2. táblázat). Recidív hernia, illetve refluxbetegség miatt összesen 13 beteget (6,9%) operáltunk. Közülük négynél az első műtétet is mi végeztük, kilenc esetben viszont más sebészeti osztály. Míg recidív gastrooesophagealis refluxbetegség miatt a három beteg közül kettőnél sikerült laparoszkópos úton a reoperáció, addig a tíz recidív hernia esetén hat betegnél eleve nyitott műtétet végeztünk, a négy laparoszkópos kísérletből pedig egy esetben kényszerültünk konverzióra.

Az antireflux-plastica 82,7%-ban (154/186) Nissen-, 9,67%-ban (18/186) Toupet-, 2,1%-ban (4/186) Narbona-, 1,61%-ban (3/186) Belsey–Mark- IV és 3,76%-ban (7/186) reszekciós műtétet jelentett (3. táblázat). Ez utóbbi csoporton belül Collis–Nissen-féle nyelőcső-hosszabbítást négy betegnél alkalmaztunk, jejunalis interpositióra kettő, míg gyomorral történő pótlásra egy esetben került sor. Az esetek 7%-ában, a gyermeken végzett antireflux-plasticát kivétel nélkül laparoszkópos úton végeztük, a mandzsetta 10 esetben Nissen, három esetben Toupet szerint készült.

A rekeszszárak szűkítéséhez 15,9%-ban (29/182) egy, 57,1%-ban (104/182) kettő, 17%-ban (31/182) három, 8,7%-ban (16/182) négy, míg 1%-ban (2/182) öt öltésre volt szükség. 16,4%-ban (30/182) úgynevezett kombinált rekeszegyesítést végeztünk, azaz nemcsak a nyelőcső alatt, hanem a síkja felett is kellett öltést helyeznünk a rekeszbe. Az öltéskombinációk leggyakrabban 3+1 (11/182), 2+1 (10/182), illetve 1+1 (6/182) variációt jelentettek. Egy-egy esetben került sor 4+1, 2+2, illetve 2+3 öltéskombinációra (4. táblázat). Hálót egy esetben sem használtunk. Az antireflux-mandzsettát 45,6%-ban (85/186) fixáltuk a rekeszszárakhoz és 29%-ban (54/186) alkalmaztunk úgynevezett dentensionaló öltést a három Nissen-öltés alatt.

Konverzióra 3,2%-ban (5/155) volt szükség: két főnél obesitas, egy-egy betegnél cirrhosis hepatis, illetve abscessus miatt, valamint egy betegnél a v. phrenica inferiorból származó vérzés miatt. Sem nyelőcső-, sem lépsérülésük nem volt. Recidívát az általunk végzett laparoszkópos műtét után 3,3%-ban (5/151) észleltünk. A nyitott műtétek csoportjában – a vizsgált periódusban – nem tapasztaltunk kiújulást.

A vizsgálatunkba vont betegek 4,3%-ánál (8/186) találkoztunk Barrett-oesophagussal, 14,5%-uknál (27/ 186) végeztünk egyidejűleg más szerven is műtétet. Ez 10,2%-ban cholecystectomiát (19 főnél), 4,3%-ban appendectomiát (két betegnél), ovariumcysta-eltávolítást (két betegnél), illetve hasfali rekonstrukciót (négy személynél) jelentett.

A nyitott műtétet 14 betegnél (14/31=45,2%) előrement, gyakran többszörös hasi beavatkozás, hét betegnél (7/31=22,6%) recidív hernia-, illetve refluxbetegség, öt ízben (5/31=16,1%) latens vagy valódi brachyoesophagus, két betegnél (2/31=6,5%) peptikus strictura, egy-egy alkalommal (1/31=3,2%) paraoesophagealis hernia melletti epiphrenalis diverticulum, gastrointestinalis stromalis tumor, illetve gravis kyphoscoliosis indokolta (5. táblázat). A retrospektív elemzés alapján megállapíthatjuk, hogy a recidívához a rosszul megválasztott varróanyag, „mély öltés”, anatómiai dezorientáció, gravis panmuralis oesophagitis, illetve brachyoesophagus vezetett.

Megbeszélés

Munkánk során antirefluxműtét indikációjának az alsó oesophagussphincter (LES) irreverzíbilis károsodását, a kevert refluxokat, a nagy hiatus herniát, a Barrett-oesophagust – a súlyos dysplasia kivételével –, a PPI-dependenciát (PPI: protonpumpa-inhibitor) vagy a savszekréció-gátló folyamatos igényét, a fiatal életkort, szövődmények – strictura, légúti szövődmények – megjelenését és az endobrachyoesophagust tekintjük (8, 9). A manometria jelentőségét a LES-középnyomás, relaxáció és hossz meghatározásán túl a nyelőcsőtest nyomásviszonyainak tisztázásában látjuk. Ez az érték, valamint a peristalticus hullám amplitúdója közvetlenül befolyásolja az antirefluxműtét típusának megválasztását gyakorlatunkban. Amennyiben ineffektív a nyelőcsőtest-nyomás – azaz 30 Hgmm vagy az alatti –, akkor minden esetben Toupet-műtétet végzünk. Narbona szerinti rekonstrukcióra csak az olyan intrathoracalis cardia esetén gondolunk, amely jó alapnyomású, normális hosszúságú, relaxációjú, csak a mély belégzés során nyílik ki, s nem észlelhető egyidejű brachyoesophagusra utaló jel. Az ilyen cardia ugyanis fixált intraabdominalis pozícióban – minimum 3 cm – önállóan, mandzsetta nélkül is jól funkcionál.

A hiatusrekonstrukciók és az antireflux-plasticák elmúlt 14 éve a laparoszkópos sebészet sikertörténetének tekinthető, egyértelműen háttérbe szorítva a nyitott műtéteket. Az ok kézenfekvő, hiszen lényegesen kisebb fájdalommal és szignifikánsan rövidebb hospitalizációval érhetünk el ugyanolyan jó késői funkcionális eredményt (6). Ráadásul a reoperációs ráta sem rosszabb: a nyitott műtétekhez hasonlóan 2–10% között mozog (10). Az „eufória” egyetlen mérséklője a laparoszkópos reoperációk szövődmény- és konverziós aránya. Neuhauser és Hinder 100 laparaszkópos reoperáció kapcsán 30%-os szövődmény- és 17%-os konverziós arányról számolt be (11). Az esetek 15%-ában bekövetkező gyomorsérülésre 2%-ban csak a posztoperatív periódusban derült fény. A laparoszkópos reoperációknál a palpatiót hiányolja a legjobban a sebész, ugyanis tapintás nélkül olykor lehetetlen a szöveti struktúrák – vaguságak, nyelőcső « gyomorfundusfal – korrekt identifikálása az előre meg nem jósolható mértékű perioesophagealis hegesedésben.

A reoperáció kapcsán Carlson az első műtét sikertelenségének okát 36%-ban herniálódott, 17%-ban szűk, 14%-ban elcsúszott, 13%-ban szétnyílt, 11%-ban pedig hibásan képzett mandzsettában, 5%-ban pedig stricturában találta meg (7). Ebből jól érzékelhető, hogy a recidívák egyik leggyakoribb oka a latens vagy valódi brachyoesophagus. A nyelőcső rövidülésében egyre inkább előtérbe kerül a súlyos oesophagitist, tartós refluxot – progresszív hegesedés következtében – szinte törvényszerűen kísérő panmuralis oesophagitis szerepe. Pearson szerint ezt a „zsugorító” folyamatot olykor még a korrekt antireflux-plastica sem tudja megállítani (12, 13). A jelenség nem egyedi, s ezt jól érzékelteti az a tény is, hogy betegeinknél 22%-ban észleltük panmuralis oesophagitis jeleit, míg latens vagy valódi brachyoesophagussal 10,7%-ban találkoztunk. Amennyiben az oesophagogastricus junctio nem húzható le legalább 2 cm-rel az összevarrt rekeszszárak alá, úgy szignifikánsan emelkedik a recidívák aránya. Ilyen esetekben már az első műtét során mérlegelendő a nyelőcső meghosszabbítása.

A preoperatív vizsgálatok során az 5 cm-es vagy annál nagyobb hiatus herniák, a nagy paraoesophagealis sérvek (kevert forma), a refluxos strictura, valamint a Barrett-metaplasia azok az elváltozások, amelyek az úgynevezett rövid oesophagus lehetőségét felvetik (14). Sajnálatos azonban, hogy ennek objektivizálásában a nyelés-röntgenvizsgálat szenzitivitása 66%, pozitív prediktív értéke 27%, a manometria szenzitivitása mindössze 43%, pozitív prediktív értéke pedig csak 25%-nak bizonyult (8). Kombinált intraoperatív manőverek – laparoszkópia és intraoperatív endoszkópia – is napvilágot láttak, ezekkel a gastrooesophagealis junctio és a rekeszszárak viszonyát igyekeztek – a gyakorlat számára azonban kevés sikerrel – objektivizálni (15, 16).

Mivel az elmúlt öt évben három esetben is műtét közben szembesültünk azzal a ténnyel, hogy a kiadós mobilizálás dacára sem tudtuk az oesophagust a rekesz síkja alá húzni, s így antireflux-plasticát nem is tudtunk végezni, ezért a nagy hiatus hernia, s különösen a recidív paraoesophagealis herniák esetén a preoperatív kivizsgálás algoritmusába a Z-vonal endoszkópos klippelését követő nyelés-röntgenvizsgálatot vezettük be (4. ábra). A módszer segítségével kilenc betegből négynél sikerült a brachyoesophagus alapos gyanúját megerősíteni, s ezt a tényt a talált műtéti lelet is igazolta. Esetükben az általunk módosított Collis–Nissen-rekonstrukciót alkalmaztuk (5. ábra). Úgy tűnik, hogy a gastrooesophagealis junctio endoszkópos klippelését követő röntgenvizsgálat (először natív, majd kettős kontrasztos nyelésröntgen) és az ezt kísérő számítógépes, szubsztrakciós képelemzés – a cardia pontos helyzetének megítélésén túl – alkalmas a szükséges hoszszabbítás mértékének kalibrálására is (17).

4. ábra. Brachyoesophagushoz társuló nagy recidív hiatus hernia nyelés-röntgenképe, a Z-vonalban látható klippel. A nyíl a klippre mutat

5. ábra. Collis–Nissen-műtét utáni nyelés-röntgenvizsgálat, a neooesophagus körül jól funkcionáló mandzsettával (a kapocs a neooesophagust, a nyilak a mandzsettát jelölik)

Egyet kell értenünk Filipivel abban, hogy ha a preoperatív vizsgálatok brachyoesophagus lehetőségét valószínűsítik, a laparoszkópos antirefluxműtétet szigorúan olyan centrumokban kíséreljék meg, ahol a gyanú beigazolódása esetén biztonsággal elvégezhető a laparoszkópos vagy nyitott Collis-műtét, illetve valamelyik interpozíciós beavatkozás (8).

Összegzés

A nyitott műtét a laparoszkópos hiatusrekonstrukció és antireflux-plastica korában sem merülhet a feledés homályába. Indikációja beszűkült ugyan, de határozottan körvonalazható. Az anamnézisben szereplő felhasi műtétek – adhéziók okozta fokozott sérülésveszély (vagusok, nyelőcső, gyomor, lép) miatt – a sikertelen nyitott, illetve laparoszkópos rekonstrukciókat követő, elsősorban recidív paraoesophagealis herniák, szövődményes reflux – pepticus strictura, Barrett-oesophagus (high-grade dysplasia) – eseteiben a nyitott műtétre az ezredforduló után is szükség van.

Köszönetnyilvánítás

Ezúton mondunk köszönetet Altorjay Ildikónak a betegek adatainak statisztikai feldolgozásában és Szombathné Szélpál Rózsának a kézirat, táblázatok szerkesztésében nyújtott segítségéért.

Irodalom

1. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956;86:590.
2. Toupet A. Technique d’oesophago-gastroplastie avec phrénogastropexie appliquée dans la cure radicale des hernies hiatales et comme complément de l’opération d’Heller dans les cardiospasmes. Mem Acad Chir 1963;89:394.
3. Skinner DB, Belsey RHR. Surgical management of esophageal reflux with hiatus hernia: Long-term results with 1030 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1967;53:33-54.
4. Hill LD. An effective operation for hiatal hernia: an eight year appraisal. Ann Surg 1967;166:681-92.
5. Weerts JM, Dallemagne B, Hamoir E. Laparoscopic fundoplicatio for gastro-esophageal reflux. Ann Roy Coll Surg Engl 1993;4:264-8.
6. Papasavas PK, Keenan RJ, Yeaney WW, Caushaj PF, Gagné DJ, Landreneau RJ. Effectiveness of laparoscopic fundoplication in relieving the symptoms of gastroesophageal reflux disease (GERD) and eliminating antireflux medical therapy. Surg Endosc 2003;17:1200-205.
7. Carlson MA, Frantzides CT. Complications and results of primary minimally invasive antireflux procedures: a review of 10.735 reported cases. J Am Coll Surg 2001;193:428-39.
8. Szendrényi V, Oláh T, Barta T. A panaszok és az objektívnek tartott vizsgálóeljárások értékelése gastrooesophagealis reflux betegségben. Orvosi Hetilap 1999;137(1):9-14.
9. Wittmann T, Banai J, Bálint A. A GORB belgyógyászati kezelésének határterületei, a sebészi kezelés kérdései. Eu J Gastroenterol Hepatol 2000;2:57-8.
10. Dutta S, Bamehriz F, Boghossian T, Gill Pottruff C, Anvari M. Outcome of laparoscopic redo fundoplication. Surg Endos 2004;18:440-3.
11. Neuhauser B, Hinder RA. Laparoscopic reoperation after failed antireflux surgery. Semin Laparosc Surg 2001;8:281-6.
12. Mittal SK, Amad ZT, Tasset M, Filipi CJ. The preoperative predictability of the short esophagus in patients with stricture or paraoesophageal hernia. Surg Endosc 2000;14:464-8.
13. Pearson FG. Peptic esophageal stricture and short esophagus. In: Pearson FG (ed.). Esophageal Surg Churchill Livingstone 1995. p. 253-65.
14. Urbach DR, Khajanchee YS, Glasgow RE, Hansen PD, Swanstrom LL. Preoperative determinants of an esophageal lengthening procedure in laparoscopic antireflux surgery. Surg Endosc 2001;15:1408-12.
15. Awad ZT, Dickason TJ, Filipi CJ, Shiino Y, Marsh RE, Tomonaga T, et al. A combined laparoscopic-endoscopic method of assessment to prevent the complications of short esophagus. Surg Endosc 1999;13:626-7.
16. Maziak DE, Todd TR, Pearson FG. Massive hiatal hernia: evaluation and surgical management. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115:53-62.
17. Altorjay Á, Paál B, Horváth A, Horváth L, Ükös M, Than Z. Significance of endoscoping marking of Z-line in the detection of short esophagus before the reoperation of recurrent paraesophageal hernias. Endoscopy 2005. In press.

hiatal hernia, short-esophagus, laparoscopy, open surgery, recurrent paraesophageal hernia