LAM 2005;15(6):451-8.

TÁRSSZAKMÁK HALADÁSA

A fej-nyak régió MR-diagnosztikai lehetőségei

dr. Gődény Mária
Országos Onkológiai Intézet
1124 Budapest, Ráth György u. 7–9.

Érkezett: 2004. november 30. Elfogadva: 2005. május 3.

A fej-nyak régió – bonyolult anatómiája, a kóros elváltozások régiónként változó formái, azok komplex morfológiai és patológiai kapcsolatai miatt – a radiodiagnosztika speciális területe. A pontos állásfoglaláshoz nagy felbontást nyújtó vizsgálómódszerek, klinikai ismereteken alapuló megfelelő metodika alkalmazása, multidiszciplináris együttműködés szükséges (1). A fej-nyak régió képi diagnosztikájában a hagyományos röntgenvizsgálati módszerek háttérbe szorultak. Jelenleg a réteganatómián alapuló szemlélet – az ultrahangvizsgálat, de főleg az átfogó információt nyújtó CT és MR – határozza meg a képalkotói diagnosztikát (2). MR-rel a normális és a kóros képletek jobban elkülönülnek a szürkeségi skálán, mint CT-vel; előnye az is, hogy a számunkra legkedvezőbb síkokról réteg és röntgensugár nélkül szerzünk pontos információkat. Az MR-vizsgálat többsíkú ábrázolása szemléltetően mutatja a különböző régiók kapcsolatát az intracraniummal, a koponyabázis képleteivel, az erekkel; a vizsgálat az elváltozás vascularisatiójáról is fontos adatokat közöl. Ellentétben a CT-vel, a koponyabázis komplex struktúrája – csont, levegő, lágy rész – MR-rel műtermékmentesen vizsgálható. A szájban lévő fémfogak viszont az MR-kép értékelését is zavarhatják.

MR-rel a várható legkedvezőbb réteginformáció szerint határozhatók meg a szeletek síkjai. A különböző mérésmódokkal kialakított kontrasztkülönbség figyelemfelkeltőbb, kisebb lágyrész-elváltozás kimutatását is lehetővé teszi, és bizonyos esetben a kép típusos lehet egy elváltozásra. A kontrasztanyag növeli a diagnózis pontosságát; további jellemző az adatgyűjtésben a halmozás ideje, annak intenzitása és módja (3–5). Az MR-képalkotás hátránya, hogy a meszesedést, a velő nélküli csontlemezeket, a csontcorticalist rosszabbul ábrázolja a CT-nél.

A fej-nyak régió pontosabb adatgyűjtését elsősorban a nagy térerejű (ł1 tesla) berendezések szolgálják, és a felületi tekercsek javítják a térbeli felbontást. A mérésmódok gyorsulásával a kontrasztanyag-eloszlás dinamikus megítélése jó felbontás mellett válik lehetővé. A zsíros terekben – az orbitában, a koponyabázis alatti és a nyaki térben – a tájékozódást nagyban javítja az MR-kontrasztanyag és a zsírszuppressziós technika együttes alkalmazása (6). Az MR-szialográfia speciális mérésmód, ez célzottan a nagy nyálmirigyek vezetékeit jeleníti meg. Az MR-angiográfia nemcsak a koponya területén, hanem a nyakon is megbízható. Az MR-limfográfia USPIO (ultra small part iron-oxid) kontrasztanyag alkalmazásával 90% fölé emeli a nyaki nyirokcsomóstátus diagnózisát (7), de sajnos Magyarországon még nincs törzskönyvezett készítmény. Az MR-spektroszkópia a recidíva és a heg elkülönítésében, a kiválasztott terület in vitro biokémiai analízisével a fej-nyak régió területén is ígéretesnek látszik a jövőben (8, 9).

Halló- és egyensúlyszerv

A halántékcsont a koponyaalap és kisebb részben a boltozat része. A halló- és egyensúlyszervet tartalmazó sziklacsont a középső és a hátsó koponyagödör között helyezkedik el. Az arteria carotis interna, a vena jugularis interna, az agyidegek szoros anatómiai kapcsolata különleges fontosságúak az értékelésnél. MR-vizsgálatkor, high resolution módban, jól felismerhetők az agytörzsből kilépő idegek, a belső hallójárat tartalma, a belső fül folyadékkal telt járatai (10–13). A kóros elváltozás eltérő alakja és jelintenzitása a környező csont és levegő jelmentességében MR-rel jól meghatározható.

Fejlődési rendellenesség klinikai gyanújakor elsődlegesen CT-vizsgálat végzendő. A belső fül és a halló-járat, a vestibulocochlearis pálya rendellenességének gyanújakor, recidiváló meningitisben, polimalformációs szindrómában MR-vizsgálatot is végzünk. Az otoscleroticus gócok a dobüregben a stapes előtt, a belső fülben a csiga és a félkörös ívjáratok körül CT-vel vagy MR-rel kimutathatók. Törés szövődményeként meningitis, abscessus alakulhat ki. Leggyakrabban CT-vizsgálat szükséges, MR-vizsgálat poszttraumás meningokelében és facialis paresisnél indokolt. Poszttraumás süketség, szédülés esetén a labyrinthus fibrosisa MR-rel kimutatható. MR alkalmazásakor fény derülhet a halántéklebeny contusiójára is (9). Posztoperatív szövődmények, gyulladások, reziduális cholesteatoma klinikai gyanújakor a CT- mellett MR-vizsgálat is indokolt lehet (14, 15) (1. ábra).

1. ábra. Sagittalis síkú T1-súlyozott MR-rétegfelvétel a sziklacsontról. Posztoperatív meningokele

Mellékleletként vagy gátolt tubafunkció következményeként gyakran látunk gyulladásos elváltozást, a dobüreg és a sejtrendszer nagy víztartalmú retenciója a különböző szekvenciákkal jellegzetes jelmenetet mutat. Otitis miatt MR-vizsgálat csak intracranialis szövődmény, tályog, sinus sigmoideus thrombosis gyanújakor indikált. Az MR kiváló adatokat szolgáltat a daganat, gyulladás intracranialis terjedéséről, durához, erekhez való viszonyáról, a bázis alatti lágy részek állapotáról. A halántékcsontban igen ritka a primer daganat, külső hallójárat-középfül eredettel elsősorban carcinoma fordul elő. A fossa jugularisban elhelyezkedő tumor lehet chemodectoma (glomus jugulare tumor), schwannoma és meningeoma (2. ábra). A chemodectoma hypervascularisált, az érképletek MR-vizsgálattal kimutathatók (16). Chemodectoma a dobüregben is fejlődhet (glomus tympanicum tumor), ennek jellegzetes a dobhártyaképe. Glomustumor gyanújakor mind a CT-, mind az MR-vizsgálat indokolt. Az MR a pontocerebellaris régió, belső hallójárat elsődleges képalkotó vizsgálata. A pontocerebellaris régióban, a belső hangvezetőben az acusticus neurinoma a leggyakoribb, ez valójában vestibularis schwannoma.

2. ábra. Axiális síkú MR-rétegfelvétel. Jobb oldalon a foramen jugulare tumora ábrázolódik, szerkezete schwannomára utal

A nyaki tumorok koponyabázisra terjedése, a lágyrész-terek, csontos csatornák, erek és idegek mentén terjedő tumor kimutatása gyakori klinikai kérdés; ennek megválaszolására az MR-vizsgálat a legalkalmasabb módszer.

Orbita

Az orbita piramis alakú képlet; szoros kapcsolatban áll az elülső és a középső koponyagödörrel, orrmelléküregekkel. A fissura orbitalis superioron és inferioron keresztül erek és idegek haladnak át. A canalis opticus köti össze az orbitacsúcsot és a suprasellaris ciszternákat, ebben fut a nervus opticus és az arteria ophthalmica. Az intracranialis gyulladások, tumorok, haematomák beterjedhetnek az opticus hüvelyébe, mivel a meningealis rétegek és terek folytatódnak az ideg körül. Az orbitalis lágy részek intra- és extraconalis helyzetűek. A zsírtartalmú intraconalis teret a szemgolyó dorsalis felszíne és az egyenes szemizmok, illetve a közöttük kifeszülő fibrosus septum által létrejött palást alkotja. Az extraconalis tér az izmok és a csontos orbita között helyezkedik el (2).

Intraocularis elváltozásoknál az ultrahangvizsgálat szerepe az elsődleges; az oftalmoszkópos leletet jól kiegészíti a daganat, az idegen test, a retinaleválás, trauma vagy a fejlődési rendellenesség vizsgálatára. A CT és az MR főleg az extraocularis, intra- és extraconalis, extraorbitalis elváltozások megítélésére szolgál (3. ábra) (17, 18).

3. ábra. Kontrasztanyag alkalmazásával, zsírszuppressziós technikával készült axiális síkú rétegfelvétel. Bal oldalon orbitába törő rostasejtcarcinoma képe

A retinaleválás, a lencsediszlokáció, a bulbusruptura, a nervus opticus sérülése jól kimutatható MR-rel. A carotidocavernosus fistula leggyakrabban traumás eredetű. A szélesebb vena ophthalmica superior (4. ábra) valószínűsíti a klinikai diagnózist, MR-rel a fistulajárat is igazolható.

4. ábra. Koronális síkú MR-rétegfelvétel. Mindkét orbitában tág vena ophthalmica superior, carotidocavernosus fistula miatt

Bár orbitalis pseudotumor, endokrin ophthalmopathia, granulomatosus elváltozások esetén jól tájékoztat ugyan az MR a megváltozott anatómiai viszonyokról, de a morfológiai jelek nem specifikusak, és gyakran átfedik egymást. A könnytömlő, a könnymirigy krónikus gyulladása daganatot utánozhat. A nervus opticus gyulladását felnőttkorban leggyakrabban demyelinisatiós betegségek okozzák; az MR-vizsgálat szerepe abban áll, hogy kizárja a térszűkítő elváltozást, és igazolja a sclerosis multiplexet.

A retinoblastoma a gyermekkor (19), a melanoma a felnőttkor leggyakrabban előforduló intraocularis tumora. A CT-MR és az ultrahangvizsgálat diagnosztikai pontossága közel azonos. A lapos melanoma mindegyik módszer során retinaleválással téveszthető össze. A CT- és az MR-vizsgálat jelentősége főleg abban áll, hogy jobban demonstrálja a tumor extraocularis terjedését.

Az extraocularis orbitadaganatok, a nervus opticus, valamint az egyéb intraconalis és extraconalis tumorok – lymphoma, glioma, meningeoma, haemangioma stb. – kiválóan vizsgálhatók MR-rel, jól meghatározható viszonyuk a környezethez. Mutathat valamely daganatra típusos morfológiai jeleket – például haemangioma, meningeoma, melanoma esetén –, de általánosságban az MR-től sem várható el, hogy szövettani pontosságú értékelést adjon az orbitalis lágyrész-terime eredetére (20).

Orr- és melléküregek

Az orr- és -melléküregrendszer élettani és klinikai egységet képez. Az orrüreg, homlok-, rosta- és ékcsonti öböl a koponyaalap részei; megbetegedéseik az intracraniumba és az orbitába is beterjedhetnek. A rostasejtrendszer centrális helyzetű, megbetegedésre hajlamos, vékony csontlemez határolja az elülső koponyagödör felé (lamina cribrosa), valamint az orbita felé is (lamina papyracea). A csontos rhinobasis, a melléküregrendszer szájadékainak ábrázolása kulcskérdés a recidiváló és krónikus gyulladásnál; vizsgálata elsődlegesen a CT feladata, de sugárkímélés céljából terhes nőknél, gyermekeknél MR-rel helyettesíthető. A meningokele, encephalomeningokele MR-rel jól analizálható, felmérhető az összetételük, intracranialis kapcsolatuk. Melléküreg-gyulladások akut orbitalis és intracranialis szövődményekor MR-vizsgálat indikált. A krónikus gyulladásos szövődmények, a retentiós cysta, polypus, mucokele, pyokele jelintenzitása szabad víz-, fém- és fehérjetartalmuktól függ, ezek különbözőségeire az MR érzékenyen reagál (5. ábra). A gombás (mucormycosis, aspergillosis), valamint a granulomatosus sinusitisek (Wegener-granulomatosis, midline-granuloma) csontdestrukcióval járhatnak, ilyenkor CT-vel nehezen különíthetők el a tumortól. A váladék magas fémtartalma – jellegzetes MR-jelmenettel – a gyulladás mycoticus eredetére utalhat. Ha a gyulladás beterjed a csontba, ha az orbitában, intracraniumban abscedáló folyamat (epiduralis, subduralis agytályog) vagy egyéb gyulladásos szövődmény – meningitis, sinusthrombosis – alakul ki, azt az MR pontosan, több síkban megmutatja (2).

5. ábra. Sagittalis síkú, T2-súlyozott réteg. Pyokele az iköbölben

A csont corticalisának gyulladás, tumor által okozott arrosiója CT-vel jobban látható, de a csontvelő-infiltráció igazolására az MR-vizsgálat a legérzékenyebb módszer. Az MR a szürkeségi skálán differenciáltabban ábrázolja a gyulladás különböző formáit és a daganatot, kapcsolatukat a környezettel (21, 22). Pontos adatokat kapunk a koponyabázis, orbiták, környező lágyrész-terek – retromaxillaris, para- és retropharyngealis, prae- és paravertebralis tér, carotistér – érintettségéről. A daganat gyulladástól való elkülönítésére az MR-vizsgálat T2-súlyozott képe a legalkalmasabb (6. ábra) (17, 23). A legtöbb melléküreg-daganat a T2-súlyozott rétegeken – nagy sejt- és kis víztartalmuk miatt – közepes jelintenzitást mutat, ellentétben a gyulladással, amely a nagy víztartalom következtében erős jelet ad. A kontrasztanyag segít a halmozó daganatszövet, valamint az általa létrehozott, nem halmozó váladékretenció elkülönítésében. A daganat intracranialis, perineuralis terjedése, az agyburkok, agyállomány állapota kontrasztanyagos MR-vizsgálattal vizsgálható legpontosabban (7. ábra), erre sem a CT-vizsgálat, sem a natív MR-vizsgálat nem alkalmas (24–26). Az MR pontossága a durainfiltráció megítélésére meghaladja a 90%-ot, a perineuralis terjedést illetően 50–90% (8, 9).

6. ábra. Koronális síkú T2-súlyozott rétegfelvétel. Az orrüregben, a rostasejtekben, mindkét arcüreg mediális részében közepesnél kisebb jelintenzitású tumor különül el a környező, magas jelintenzitású gyulladásos retenciótól

7. ábra. Sagittalis síkú, kontrasztanyag alkalmazása mellett készült, T1-súlyozott rétegfelvétel. Intracranialis tumorterjedés, rhinobasisdestrukció, fölötte durainfiltratio

A rosszindulatú daganatok közül a laphámrák a leggyakoribb, 70-80%-ban az arcüregből, 10-20%-ban a rostasejtekből ered. A betegek 80-90%-a már kiterjedt csontdestrukcióval kerül felvételre. A tumor a csontdestrukción át – foramenek, fissurák útján, idegek és erek mentén – gyorsan terjed. A malignus elváltozást gyakran kíséri gyulladás. Nyirokcsomóáttét átlagosan 10-12%-ban fordul elő, rendszerint submandibularisan, retropharyngealisan és jugulodigastricusan (8).

Bár vannak olyan tumorok, amelyeknek MR-képe a klinikai tünetekkel együtt értékelve jellegzetes lehet – például: juvenilis angiofibroma, haemangioma –, de általánosságban a tumorok szöveti eredete egyik képalkotó módszerrel sem határozható meg. A jóindulatú tumorok, cysták és a kis malignitású rosszindulatú daganatok szélei élesen határoltak, a környező lágyrész-állományt komprimálják, de nem infiltrálják. Az agresszív malignomák kontúrjai általában egyenetlenek, a csontot destruálják, a lágy részt infiltrálják.

A műtött vagy sugárral kezelt betegek követése a CT- és az MR-vizsgálat egyik jelentős feladata. Legjobb hatásfokkal az MR-vizsgálat T2-súlyozott és kontrasztos T1-súlyozott rétegei különítik el a recidívát a hegesedéstől és a gyulladástól.

Bizonyos esetekben gondot jelenthet a tumor és a gyulladás elkülönítése; a régóta fennálló, csökkent víztartalmú polyposis – főleg annak agresszív formája – tumor látszatát keltheti. Statust rögzítő posztoperatív és posztirradiációs vizsgálat nélkül a heg-recidíva megjelölésben is tévedhet az MR.

A temporomandibularis ízületi viszonyok felmérésére kiválóan alkalmas az MR; gyulladás, degeneratív elváltozás, discuseltérés gyanújakor a zárt és nyitott szájjal készült MR-vizsgálattal nagy eséllyel megtalálják az elváltozást (27).

Nyaki lágy rész

A nyaki lágy rész elváltozásai a légutak, a tápcsatorna felső szakaszából – a garatból, a szájüregből, a gégé- ből – és a környező lágy részekből, csontból indulnak ki (28). A nyak különböző lágyrész-terekre osztható, ezeket fasciák határolják. A fasciák ritkán láthatók közvetlenül; helyzetükre a szimmetrikusan elhelyezkedő izmok és zsírral töltött terek utalnak (29, 30). A lágyrész-terek elhelyezkedése, kapcsolatai határozzák meg a gyulladás és a tumor terjedését.

A felső légúti és a tápcsatornaszakasz nyálkahártyafelszíne hagyományos röntgenvizsgálattal és direktoszkóppal az esetek többségében jól megítélhető, a daganat mélybe terjedése viszont nem. Nagy felbontóképességű ultrahanggal sem ítélhetők meg a mélyen fekvő kóros elváltozások, a rejtett helyzetű nyirokcsomó, például epipharynxdaganatnál az első nyirokszűrők, a retropharyngealis lateralis csomók (31), a garat és a gége tumorai, a koponyabázis körüli tumorterjedés. A nyaki lágy rész vizsgálatánál kiemelkedő az MR-vizsgálat jelentősége.

Az MR-angiográfia a nyaki erek szűkületét, tágulatát, külső kompresszióját vagy belső elzáródását a környezettel összefüggésben mutatja, a nyaki ereket teljes hosszukban ábrázolja.

A plexus brachialis lefutása a gerincből való kilépéstől az axillaris régióig MR-rel végig vizsgálható (32).

A gége, a trachea sérülésekor az MR mind a lágyrész-eltérést vagy -bevérzést, mind a porcok elváltozását feltárja. A vér jelmenete jellegzetes, T1-súlyozottan magas, T2-súlyozottan vegyes szerkezetű, dominálóan kis jelintenzitással. A trachea, gége poszttraumás, posztintubációs szűkülete a kedvező síkokban tehető szemléltetővé.

Amennyiben a klinikai kép felveti a tályog lehetőségét, a CT mellett indikált lehet az MR végzése is. A fertőzés korai fázisában cellulitis, a zsíros kötőszövet diffúz kötegezettsége uralja a képet. Cellulitis látható a korai posztirradiációs státusban is. Az abscessus fala halmozza a kontrasztanyagot, tartalmának jelintenzitása fehérjetartalmától függ (8. ábra).

8. ábra. Axiális síkú, kontrasztanyag alkalmazásával készült T1-súlyozott rétegfelvétel. Pajzsmirigytályog bal oldalon

A nyaki cysták jelmenete folyadékra jellemző, jelintenzitásuk fehérjetartalmuktól függ, elhelyezkedésük a cysta eredetére utal. A glomus caroticum tumor (chemodectoma, paraganglioma) a carotisvillában elhelyezkedő hypervascularisalt tumor; jellegzetes MR-morfológiát mutat; differenciáldiagnosztikai szempontból gondot jelenthet a vascularis schwannomától való elkülönítése (33). A neurofibromák 75%-a a fej-nyak régió területén található, nagy zsírtartalmuk jellegzetes MR-rel. Angiofibroma juvenile szövettanilag jóindulatú, lokálisan invazív, érgazdag terime, csaknem mindig fiatal fiúknál, az epipharynxban jelentkezik; gyakran beterjed az orrüregbe, az orbitába, az iköbölbe; intracranialissá is válhat. A hypervascularisatio MR-képe jellegzetes. A haemangioma a T2-súlyozott rétegen sajátosan nagy jelintenzitású; bevérzés, meszesedés esetén jelmentes területtel tarkított, intenzíven halmozza a kontrasztanyagot.

A garat rosszindulatú daganatai közül minden szakaszon a laphámcarcinoma a leggyakoribb. Az epipharynxcarcinoma felfedezésekor az esetek 80%-ában már nyirokcsomóáttét is található, 50%-ban mindkét oldalon. Első nyirokszűrők a retropharyngealis csomók, második szűrők az accessorius és jugularis láncok. Az epipharynxcarcinoma proximális irányban a carotiscsatorna, a foramen jugulare, lacerum, ovale, sinus cavernosum irányába csontdestrukcióval vagy a nélkül, erek és idegek mentén terjed, betörhet az iköbölbe és rostasejtekbe is (9. ábra). A pterygoideuslemezek destrukciója a ventralis terjedés egyik jele. Oldalirányban a parapharyngealis és masticator tér infiltrációja alakulhat ki. Distalis irányban a mesopharynx, szájpad felé mutathat inváziót (34).

9. ábra. Koronális síkú, kontrasztanyag és zsírszuppressziós technika alkalmazásával készült rétegfelvétel. Epipharynxtumor intracranialis terjedése jobb oldalon, a bázis destrukcióján át a sinus cavernosusba

A mesopharynx, a nyelv és a nyelvgyök vizsgálatában külön kiemelendő az MR jelentősége, mivel nem ritka, hogy a felületi fekélyként mutatkozó daganat terjedése a mélyben csak az MR-vizsgálat alapján határozható meg (35). Az esetek döntő többségében (körülbelül 70-80%-ban) a tumor jelenlétére már a submandibularis, jugulodigastricus nyirokcsomóáttét utal (10. ábra). Ezen a területen a lymphoid hyperplasia és a malignus lymphoma előfordulása is gyakori; ezek nem mindig különíthetők el a carcinomától.

10. ábra. Axiális síkú, kontrasztanyag és zsírszuppressziós technika alkalmazásával készült rétegfelvétel. Bal oldalon a tonsilla palatina carcinomája, azonos oldali regionális nyirokcsomó-konglomerátummal, ellenoldali kisebb, de metasztatikus nyirokcsomóval

A hypopharynxcarcinoma gyakori kiindulási helye a sinus piriformis és a hátsó garatfal. A gégébe a gégeporcok mentén vagy azok destrukciója révén terjed. Ha a garat daganata áttöri a mély nyaki fascialemezt, a retropharyngealis tér laza, zsíros kötőszövetében ellenállás nélkül terjed proximális irányban a hátsó koponyagödörbe, illetve distalis irányban a mediastinumba.

A gégerák főleg a férfiak betegsége, ez a felső légúti daganatok 30-40%-a. Leggyakrabban a hangszalagból indul ki. A hangszalagra korlátozódó, alacsony stádiumú carcinománál, valamint körülírt, egyértelműen benignus intralaryngealis elváltozásoknál MR-vizsgálatra a megfelelő terápia kialakításához általában nincs szükség. Klinikailag bizonytalan állásfoglaláskor, subglotticus terjedés, porcdestrukció, epiglottis-, nyelvgyök-, garatfal-infiltráció gyanújakor MR- és CT-vizsgálat egyaránt készülhet (36).

A nyálmirigytumorok 80%-a a parotisból, a többi a glandula submandibularisból, sublingualisból, a kis nyálmirigyekből indul ki (37). Parotistumornál az MR-vizsgálat elsődleges feladata, hogy tisztázza a terime pontos helyét, különös tekintettel a facialis rostok feltételezett lefutására. A parotistumorok 80%-a benignus, 60-70%-a pleiomorph adenoma; ez nemritkán recidivál műtét után, és malignus elfajulása is előfordul. A submandibularis mirigy daganatainak a fele, a ritkán előforduló sublingualis tumor döntően rosszindulatú, leggyakrabban mucoepidermoid carcinoma (38). Ha egy terime kontúrja egyenetlen, tokja megszakadt és környezete infiltrált, rosszindulatú elváltozásra kell gondolni. Az intraparotidealis nyirokcsomó tumort utánozhat. A nyálmirigyek elsődlegesen ultrahanggal vizsgálandók, és ultrahangvezérléssel mintavétel is végezhető. Malignus szöveti eredmény után a pontos stádiummeghatározáshoz, a terápia kialakításához CT-, de még inkább MR-vizsgálat szükséges.

A nyaki nyirokcsomókat méretük, alakjuk és szerkezetük alapján analizáljuk. A nyaki régiótól függően metasztázisra gyanús 8–14 mm legkisebb átmérő felett – vagy mérettől függetlenül – a centrálisan hipodenz, colliquatiót mutató nyirokcsomó. Az egyenetlen kontúr leggyakrabban tumoros tokáttörés jele, rossz prognosztikai jel (39). Nyirokcsomó-metasztázis kimutatására – e szempontok figyelembevételével – az ultrahangvizsgálat pontossága 70%-os, a CT-é 80%-os, az MR-é csaknem 90%-os, a PET találati pontossága 90%-nál magasabb. Az eredményesség ultrahangvezérelt aspirációs citológiával 90-93%-ra növelhető (40). Az újabban alkalmazott MR-limfográfia érzékenységét 86–95%-osnak, specificitását 84–100%-osnak közölték az irodalomban (7). A lymphomás nyirokcsomók az esetek többségében homogén szerkezetűek. A reaktív csomó szerkezete szintén homogén, de alakjuk hosszúkás. A gyulladt nyirokcsomó pusztán a képalkotók alapján nem különíthető el a metasztatikustól. Gondot jelenthet a gyulladt nyaki cysta, az abscedáló nyirokcsomó és a szétesett metasztatikus nyirokcsomó elkülönítése. Ha egy nyaki nyirokcsomó metasztatikus eredete citológiával bizonyított, és klinikai vizsgálómódszerekkel nem tudtak primer daganatot kimutatni, tumorkeresés céljából elsősorban MR-vizsgálatot kell végezni, de rejtett primer tumor megtalálására legérzékenyebb módszer a PET. A rejtett daganat leggyakrabban az epipharynxban, a tonsilla palatinában, a recessus piriformisban és a nyelvgyökben fordul elő.

Primer tumor keresésekor MR-vizsgálattal megtalálható a klinikai vizsgálattal nem látott, rejtett helyzetű apró daganat; ez leggyakrabban az epipharynxban, a nyelvgyökben, a tonsilla palatinában, a sinus piriformisban helyezkedik el.

A pajzsmirigy gócos szerkezeti eltéréseit elsődlegesen izotóppal és ultrahanggal vizsgáljuk, illetve ultrahang által vezérelten könnyen, gyorsan és biztonságosan szöveti mintát is nyerhetünk belőle. A CT- és MR-vizsgálat szerepe másodlagos; főleg malignus tumoroknál stádiummeghatározásra alkalmazzuk, diagnosztikai pontosságuk közel azonos. Lokális recidíva vizsgálatára az MR pontosabb, mint a CT, mivel jobban elkülöníti a hegesedést a recidívától. Mellékleletként gyakran találunk a pajzsmirigyben gócos eltérést. A cysták jelintenzitása fehérje- és jódtartalmuktól függ, cysticusan degenerálódott strumagöbtől vagy cysticus noninvasiv carcinomától nem különíthetők el. Az MR-vizsgálat kimutatja a tumorterjedés jeleit, de a mirigyen belüli lágyrész-góc eredetét illetően tévedhet.

Hyperparathyreosist leggyakrabban az adenoma okoz a daganatok közül, ez ultrahang-, CT- és izotópvizsgálattal 60-80%-os, MR-vizsgálattal 90%-os pontossággal található meg. A mediastinalis elhelyezkedésű mellékpajzsmirigy-daganatokra az MR gyakran rátalál (9).

Összegzés

A fej-nyak régió területén az MR-vizsgálat igen értékes képalkotó módszer, mivel lehetővé teszi a lágy részben zajló kóros elváltozás többsíkú ábrázolását, hatékony elkülönítését. Azokban az esetekben is hasznos, amikor CT-vizsgálat – kontrasztérzékenység vagy rossz vesefunkció miatt – nem végezhető.

Az MR ionizáló sugárzás nélküli vizsgálat; ismereteink szerint nem jelent a szervezetre káros biológiai hatást, így gyermeknél, terhes nőnél, fiatal felnőttnél sugárkímélés céljából CT-vizsgálat végezhető.

Az MR-vizsgálat leggyakrabban daganat tisztázása okán készül; elsődleges feladata az eltérés elhelyezkedésének és terjedésének pontos meghatározása. Bár több elváltozás mutat jellegzetes morfológiát, és számos jelet ismerünk, amely a folyamat jó- vagy rosszindulatúságára utal, szöveti diagnózis az MR-vizsgálattól sem várható.

A sziklacsont értékelésekor a CT- és az MR-vizsgálat által adott információ kiegészíti egymást; az eredményt mindig a klinikummal szoros összefüggésben kell elemezni. A gyulladások, daganatok csonteltéréseit a CT kiválóan mutatja, de az agyállományhoz, durához, érképletekhez, bázis alatti lágy részhez való viszonyát az MR jobban tisztázza. A kontrasztanyagos MR-vizsgálat a pontocerebellaris régió elsődleges morfológiai vizsgálata. Minden egyéb esetben – fejlődési rendellenességeknél, traumás szövődménykor, sinusthrombosis gyanújakor –, ha a folyamatot a CT nem tisztázta, MR-vizsgálat is indokolt.

Az orbita elváltozásainak vizsgálatára mindkét módszer kiválóan alkalmas. Az MR-vizsgálat a CT-nél szemléltetőbben mutatja az orbita kapcsolatát az orrmelléküregekkel, az intracraniummal és az erekkel. A szemgolyó megítélésére a CT- és az MR-vizsgálat korlátozott jelentőségű, főleg az elváltozás extraocularis terjedésére szolgál.

Az arckoponya daganatainál a könnyebb elérhetőség miatt gyakran végeznek CT-vizsgálatot, de bizonyított az MR előnye: a daganat és a gyulladás elkülönítésének pontossága csaknem 100%-os!

A koponyaalapról, az orbita állapotáról, az intracranialis, intraorbitalis terjedésről, a környező lágyrész-terek érintettségéről az MR-től megbízható adatokat kapunk. A CT a finom csontlemezeket, a csont corticalis állapotát ábrázolja jobban, emiatt a melléküregek szájadékát, kapcsolatát az orrüreggel, a csontos rhinobasist pontosabban mutatja.

A garat-, gége-, szájüreg-, nyelv- és egyéb nyaki lágyrész-daganatoknál kiemelendő az MR szerepe; a tumorterjedés meghatározására az MR általános pontossága 90–96%. A kóros méretű nyirokcsomót, a metasztázisra legjellemzőbb szerkezeti eltéréseket, a colliquatiót és a tokáttörés jelét az MR-vizsgálat a többi módszernél érzékenyebben mutatja, de korlátja, hogy a kisebb és az atípusos szerkezetű nyirokcsomóknál tévedhet.

A nyálmirigyek, a pajzsmirigy és a mellékpajzsmirigy gócos eltéréseit elsődlegesen ultrahanggal vizsgáljuk, ultrahangvezérelten szövetmintát is nyerhetünk belőlük. Amennyiben az aspirációs citológia malignitást igazolt, a pontos stádiummeghatározáshoz elsősorban MR-vizsgálat javasolt.

Primer tumor keresésekor az MR-vizsgálat eredményt hozhat, mert esetleg megtalálhatja a klinikai vizsgálattal nem látott, rejtett helyzetű apró daganatot; ez leggyakrabban az epipharynxban, a nyelvgyökben, a tonsilla palatinában, a sinus piriformisban helyezkedik el.

Nehézséget jelent, hogy az arckoponya, a nyaki régió értékelését gyakran zavarják a fémfogak, valamint a nyelési műtermékek. A folyamat jó- vagy rosszindulatúságáról jó minőségű, műtermékmentes vizsgálat alapján sem tudunk mindig állást foglalni, nem mindig különíthető el a gyulladásos szövet a tumorostól; a műtét, valamint a sugárterápia utáni fibrosis is megtéveszthet. A szájüreg, garat, gége bonyolult lefutású, összefekvő nyálkahártya-felületein nehéz a tájékozódás és apró, felületesen elhelyezkedő, a mélybe terjedést nem mutató daganatok, garat- vagy gégetumorok MR-vizsgálattal is elnézhetők.

Irodalom

1. Husband J, Reznek Rh. Imaging in oncology. London: Taylor& Francis; 2004.
2. Gődény M. A fej és a nyak CT- és MR-vizsgálata. Budapest: Springer Hungarica; 1993. p. 67-132.
3. Mack MG, Vogl TJ. MR imaging of the head and neck. European Radiology 1999;7:1247-52.
4. Gődény M. Az MR szerepe a tumorok diagnosztikájában. LAM 2001;11(1):12-25.
5. Vogl TJ, Balzer J, Mack M, Steger W. Differential diagnosis in head and neck imaging. Stuttgart, New York: Thieme; 1999.
6. Barakos JA, Dillon WP, Chew WM. Orbit, skull base and pharynx: contrast-enhanced fat suppression MR imaging. Radiology 1991;179:191-8.
7. Sigal R, Vogl T, Casselman J, et al. Lymph node metastases from head and neck squamosus cell carcinoma: MR imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles (Sinerem MR) – results of a phase-III multicenter clinical trial. European Radiology 2002;12:1104-13.
8. Som P, Curtin HD. Head and neck imaging. St. Louis: Mosby; 2003.
9. Bragg DG, Rubin Ph, Hricak H. Oncologic imaging. 2nd edition. David WB. Philadelphia: Saunders Company; 2002.
10. Naganawa S, Koshikawa T, Nakamura T, et al. High – resolution T1-weghted 3D real IR imaging of the temporal bone using triple-dose contrast material. European Radiology 2003;13: 2650-58.
11. Nakashima K, Morikawa M, Ishimaru H, et al. Three-dimensional fast recovery fast spin echom imaging of the inner ear and the vestibulocochlear nerve. European Radiology 2002;12:2776-80.
12. Lemmerling M, Vanzieleghem B, Dhooge I, et al. CT and MRI of the semicircular canals in the normal and diseased temporal bone, 2001. European Radiology 2001;11:1210-19.
13. Neri E, Caramella D, Cosottini M, et al. High-resolution magnetic resonance and volume rendering of the labyrinth. European Radiology 2000;10:114-8.
14. Williams MT, Ayache D, Alberti C, et al. Detection of postoperative residual cholesteatoma with delayed contrast-enhanced MR imaging: initial findings. European Radiology 2003;13:169-74.
15. Williams MT, Ayache D. Imaging of the postoperative middle ear. European Radiology 2004;14:482-95.
16. Veillon F, Riehm S, Roedlich MN, et al. Imaging of the temporal bone and face (tumours and pseudotumours). European Radiology 2001;11:S39-S45.
17. Mancuso AA, Ojiri H, Quisling RG. Head and neck, radiology. Philadelphia: Lipincott Williams and Wilkins; 2002.
18. Hosten N, Bornfeld N. Imaging of the globe and orbit. Stuttgart, New York: Thieme; 1998.
19. Barkhof F, Smeets M, van der Valk P, et al. MR imaging in retinoblastoma. European Radiology 1997;5:726-32.
20. Grosope L, Royo A, Berrocal T, et al. Imaging of orbital disorders in paediatric patients. European Radiology 2003;13:2012-26.
21. Vuysere De S, Hermans R, Marchal G. Sinochanal polyp and its variant, the angiomatosus polyp: MRI findings. European Radiology 2001;11:55-8.
22. Petit P, Vivarrat PL, Champsaur P, et al. Radiological follow-up of inverted papilloma. European Radiology 2000;10:1184-9.
23. Som PM, Shapiro MD, Biller HF, et al. Sinonasal tumours and inflammatory tissues: differentiation with MR imaging. Radiology 1988;167:803-8.
24. Laine FJ, Braun IF, Jensen ME, et al. Perineural tumour extension through the foramen ovale: Evaluation with MR imaging. Radiology 1990;174:65-71.
25. Parker GD, Harnsberger HR. Clinical-radiological issues in perineural tumour spread of malignant diseases of the extracranial Head and neck. RadioGraphics 1991;11:383-99.
26. Blandino A, Gaeta M, Minutoli F, Pandolfo I. CT and MR findings in neoplastic perineural spread along the vidian nerve. European Radiology 2000;3:521-7.
27. Abolmaali ND, Schmitt J, Schwarz, et al. Visualisation of the articular disk of the temporomandibular joint in near-real-time MRI: feasibility study. European Radiology 2004;14:1889-94.
28. Baert AL, Sartor K. Radiology of the pharynx and the esophagus. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag; 2004.
29. Harnsberger HR, Osborn AG. Differential diagnosis of head and neck lesions based on their space of origin. l. The suprahyoid part of the neck. AJR 1991;157:147-54.
30. Smoker WRK, Harnsberger HR. Differential diagnosis of head and neck lesions based on their space of origin. 2. The infrahyoid portion of the neck. AJR 1991;157:155-9.
31. Gődény M, Lengyel E, Polony I, et al. A CT- és az MR-vizsgálat szerepe az orrgaratdaganatok terjedésének kimutatásában. Orvosi Hetilap 2003;144(42):2065-71.
32. van Es HW. MRI of the brachial plexus. European Radiology 2001;11:325-36.
33. Arnold SM, Streckeer R, Scheffler K, et al. Dynamic contrast enhancement of paragangliomas of the head and neck: evaluation with time – resolved 2 D MR projection angiography. European Radiology 2003;13:1608-11.
34. Wakisaka M, Mori H, Fuwa N, Matsumoto A. MR analysis of nasopharyngeal carcinoma: correlation of the pattern of tumour extent at the primary site with the distribution of metastasised cervical lymph nodes. European Radiology 2000;6:970-78.
35. Ozturk M, Yorulmaz I, Guney E, Ozcan N. Masses of the tongue and floor of the mouth: findings on magnetic resonance imaging. European Radiology 2000;10:1669-74.
36. Keberle M, Kenn W, Hahn D. Current concepts in imaging of laryngeal and hypopharyngeal cancer. European Radiology 2002;12:1672-83.
37. Okahara M, Kiyosue H, Hori Y, et al. Parotid tumours: MR imaging with pathological correlation. European Radiology 2003;13:L25-L33.
38. Freling NJM, Molenaar WM, Vermey A, et al. Malignant parotid tumours: Clinical use of MR imaging and histologic correlation. Radiology 1992;185:691-6.

    39. Castelijns JA, Michiel WM, van den Brekel. Imaging of lymphadenopathy in the neck. European Radiology 2002;12:727-38.

39. van den Brekel MWM. Assessment of lymph node metastases in the neck. Utrecht: Akademisch Proefschrift; 1992.

MR, head and neck, tumor, inflammation