LAM 2005;15(6):508-9.

LEVELEZÉS

A magzati veszélyeztetettség megítéléséről

Tisztelt Szerkesztőség!

Azt szokás mondani, hogy „minden orvos végez genetikai tanácsadást”. Még ha ilyen irányú képesítéssel én sem rendelkezem, talán a fenti mondásnál valamivel több illetékességgel, ilyen tevékenységben magam is részt veszek. Ezért szeretnék hozzászólni a Czeizel Endre közleményével (LAM 2004;14:544-53.) kapcsolatos vitához.

Szakmám legszűkebb keretei között végzett munkásságom során nem ritkán találkozom tévedésekkel a magzati veszélyeztetés megítélésében, olykor megengedhetetlen hibákkal is. Ezek jó része – de távolról sem egyedülálló módon – a terhesek gyógykezelésével kapcsolatos. A részleteknek jobban utánanézve, az utóbbi években a témában egyre jobban elmélyedve, hivatásomból eredő kötelességemnél fogva igyekeztem észrevételeimnek hangot adni, ezért több írásban is felhívtam a kérdésre a figyelmet (Orvosi Hetilap 2000;141:2576-7., LAM 2001; 11:526-35., LAM 2004;14:453., Orvosi Hetilap 2004;145:2010-2., Orvosi Hetilap 2004;145:267-8.).

Sajnos ez csaknem nulla eredménnyel járt, pedig a konkrét esetek között nem egy joggal válthatott volna ki – nem is akármilyen – vitát. Ebben a „következmény nélküli országban” a többnyire vitaindítónak szánt írásokhoz reflexiók nem érkeznek.

Így mindjárt eljutottunk a hibák egyik okához. Ahhoz, hogy a magzati veszélyeztetettség megítélésének lehetséges hibái, különösen a terhesség orvosi indikációból való megszakítása – tabu téma; olyan felfogás ez, mintha amiről nem beszélünk, nem is létezne.

Most végre – még ha némi robbanással is – megtört a jég. Ez azért örvendetes, mert a tudomány ezen szektorának különös mértékben felgyorsult haladásából származó előnyökhöz – még inkább a helyes gyakorlat kialakításához – csak a problémák nyílt, széles körű, kollegiális keretek közötti megvitatásával, a változások folyamatos átértékelése útján juthatunk el. Sajátságos módon, kivételesen, itt a megoldás kizárólag az orvostársadalom feladata; nincs szükség külső segítségre, valamilyenfajta anyagi támogatásra sem.

A hibák következő lehetséges forrása az, hogy a magzati veszélyeztetés megállapításának jelentőségét nem a kérdés súlyosságának megfelelően ítélik meg. Ebben nem kismértékben zavaróan hatnak a „családtervezés” indokkal tömegesen végzett abortuszok. Bár az orvosoknak ebben a vonatkozásban is volna mondanivalója, a jelenség nem igazán az orvosok felelőssége. Ezzel szemben állítható, hogy orvosetikai szempontból nincs a szakmánknak ahhoz hasonló horderejű kérdése, mint a terhességek orvosi indokból való megszakítása. Itt a döntés kizárólag az orvos felelőssége, mert az állásfoglalás az élet kioltásával jár. Ráadásul az esetleges hiba jóvátehetetlen, utólag már nem deríthető fel.

A hibák létrejöttében zavaró tényező a felelősségre vonás fenyegetettségéből eredő félelem. A „hátha mégis” esélye, a hozzátartozó követelődzése, hogy garantálják neki, hogy egészséges gyermeke születik. Hogy az ilyen fenyegetettség mennyire nem alaptalan, példa rá az a nem egyedülálló eset, amikor a fejlődési rendellenességgel született gyermek miatt az orvost a bíróság olyan elavult és téves állásfoglalásra való hivatkozással marasztalta el, amelyet betű szerint értelmeztek, akárcsak a büntető törvénykönyv paragrafusait. Ezzel szemben nincs tudomásom olyan fordított jogi esetről, amikor azt tárgyalták volna, hogy egy egészséges gyermek hibás döntés miatt nem jöhetett világra. Pedig ez a súlyosabb hiba.

Hiba forrása lehet, ha – különösen bizonytalanság esetén – a felelősséget áthárítják a szülőre. Erről van ugyanis szó akkor, amikor – akár közleményekben is – arról olvasunk, hogy a terhességet a szülő kérésére szakították meg. Ezt a szülő, legalábbis a 12. terhességi hét után, nem kérheti, hanem csak elfogadhatja az előzőleg már meghozott döntést.

E vita tényeinek ismeretében nem szükséges bizonygatnom, hogy a magzati veszélyeztetettség megítélése terén a legtöbb hiba a terhesek gyógyszerelésének helytelen értelmezéséből adódik. Számos irányadó, nemzetközi szakirodalmi állásponttal egyetértésben a legtöbb hibát a terheseknek adandó gyógyszerek kategóriákba sorolása okozza.

Ismeretes, hogy a terhesség alatti gyógykezelés mérlegeléséhez a gyógyszereket – elsősorban a magzat károsítása szempontjából – A, B, C, D és X kategóriákba sorolják. Az A, B és C kategóriás szerek nem okoznak magzatkárosodást. A fokozatbeli különbség csak azt jelzi, hogy az adott szer sem állatkísérletben, sem humán körülmények között, bizonyítottan nem okozott károsítást, illetve állatkísérletben okozott, de emberen nem tapasztaltak ilyen hatást. A D kategóriás szerek humán alkalmazásban károsítóak lehetnek ugyan, de ennek mértéke kisfokú, ezért ha a szerrel való kezelésre feltétlenül szükség van, az alkalmazható.

Az amerikai orvosok számára szolgáló tájékoztatási központ adatai szerint a nyilvántartott készítmények száma 2150 volt, ebből 124-et soroltak az X kategóriába. Az ezzel kapcsolatos közlemény (Drug Safety 2003,25: 885-92.) súlyosan elmarasztalandónak tartja, hogy az X kategóriába sorolt szerek besorolása indokolatlanul széles körű, emellett nem egységes és következetlen. A rendelkezésre álló és a gyakorló orvosok számára is könnyen elérhető vademecumok egyikében („Terhesség és szoptatás idején megváltozott gyógyszeralkalmazás” fejezet, Gyermekgyógyászati vademecum. Budapest, Melinda Kiadó, 2003.) a nemzetközi névvel megjelölt 781 készítménycsoportból 39-et soroltak az X kategóriába. Ha ez után a besorolás indoklását nézzük, akkor e téren az amerikaihoz képest a hazai helyzet nemcsak következetlen, hanem ellentmondásos is. Elfogadhatatlan X kategóriájúnak – azaz magzati teratogénnek – minősíteni egy gyógyszert például pusztán azon az alapon, hogy a szer az anyatejbe átmegy, vagy azért, mert a teratogenitásra nincsenek adatok. Konkrét eset kapcsán, egy X kategóriájú szerrel kapcsolatban a gyártó cég tudományos osztályához intézett kérdésemre írásban azt a választ kaptam, hogy a készítmény nem teratogén. De találkoztam olyan esettel is, amikor a nem A kategóriájú, de lényegében ártalmatlan szerek veszélyes voltát önkényesen bizonyos százalékban jelölték meg, majd ha a beteg ezekből többfélét is szedett, a százalékokat összeadva mondták ki, hogy a veszélyeztetettség 10%-os, a terhesség megszakítása indokolt.

Ezt a helyzetet a thalidomid pánik váltotta ki. Ez a pánik az egyik fő forrása a magzati veszélyeztetés miatti káros túlértékelésnek, az orvosi és a társadalmi közvéleményben egyaránt; ez talán több bajt okoz, mint maga a thalidomid.

A kérdés megoldására irányuló törekvésekben abból a változásból kell kiindulni, hogy a tudományos kutatás látványos haladásával bebizonyosodott, hogy számos, eddig a magzatra károsnak tartott hatás nem okoz ártalmat, illetve a veszély több esetben kisebb az eddig feltételezettnél. Az elmúlt évek során szerzett saját tapasztalataim is dokumentáltan igazolják, hogy több esetben gyógyszerszedés miatt is megalapozott szakmai indok nélkül történt a termináció.

Mindez nem jelentheti azt, hogy a terhességben a valóban teratogén gyógyszerek rendelésében ne a legnagyobb gonddal járjunk el, sőt, hogy azon a helyes elven is változás történjen, hogy a terhesek gyógyszerrel való ellátását ne kellene a legnagyobb körültekintéssel végezni. Viszont az eddigi gyakorlatból eredő hibák elkerülésére – a gyógyszerek csoportokba kategorizálása helyett és megfelelő revíziója után – elegendő volna a valóban teratogének és a fokozottabb figyelmet kívánó, az eddigi – ugyancsak revideálandó – D csoport minősítésű szereknek egyszerűbb, táblázatos formában való közzététele.

Nagy szükség volna a magzati veszélyeztetés terén lehetséges tévedések – valamint félelmek és aggodalmak – elkerülése érdekében arra, hogy az interneten álljon rendelkezésre – a laikusok és az orvosok számára külön-külön – folyamatosan felújított, az egész témacsoportot felölelő, részletes magyar nyelvű tájékoztatás. Ez nem csak az aktuálisan felmerülő kérdés megválaszolásában segíthetne, hanem hozzájárulhatna a közvélemény alakításához is. Emellett a program megadná a megfelelő e-mail címet és telefonszámot is, ahol az érdeklődő személyesen is eligazítást kaphatna.

Végül, talán legfontosabb javaslatként ezen a területen is szükségesnek látszik az orvosi ténykedések utólagos kontrollja, az auditálási rendszer bevezetése. Az auditálás lényege: egy-egy terület visszajelzés útján összesített eseteit értékelik, a gyakorlati tevékenységet utólag elbírálják, igazolják a döntések megalapozottságát a feltételezett malformációknak a beavatkozást követő leírásával, továbbá hangsúlyozottan a minden esetben elvégzendő kórboncolási vizsgálat és egyéb lehetséges bizonyító vizsgálat eredményeivel, mint azt hazai szerzők közleményei is bemutatták (Prenat Diagn 200;20: 970-5., Orvosi H 1999;140:1411-6.). Ezek után összefoglalják az összesített adatok tanulságai – azok nyílt, több szakterület képviselőivel közösen folytatott tanácskozás keretében való megvitatása – alapján létrehozott testületi állásfoglalásokat.

Az auditálásnak nem lehet célja a felelősségre vonás vagy a vádaskodás, ugyanakkor az auditálás minden orvosi tevékenykedés szükségszerű velejárója. Az auditálásnak akadálya a személyi adatok kötelező védelmére való hivatkozás. Bár ez utóbbi kötelezettség minden orvosi ténykedésre érvényes, e területen érthető a fokozott óvatosság. Azonban ez az akadály elhárítható. Erre – a téma iránti fogadókészséget bizonyítva – éppen a helyi szülészekkel, az általuk rendezett közös kezdeményezés során szereztünk igen hasznos tapasztalatokat. Kérésünkre ehhez megkaptuk és áttekintettük az adott időszak eseteit, a személyi adatok mellőzésével. De ha még további aggályok is volnának, az adatvédelmi biztos állásfoglalását – bizonyára az egyetértését is – meg lehetne szerezni. Az első ilyen jellegű kezdeményezésünket eredményesnek és hasznosnak minősítettük, amennyiben hozzájárult a helyes és újabb irányelvek közvetítéséhez, ezáltal a gyakorlati tevékenység javításához. E mellett a testületi álláspontokra való hivatkozás a felelősségre vonással szemben is védelmet nyújthat. Egyébként megjegyzendő, hogy a nemzetközi szakirodalomban számos példát találhatunk akár egyes eljárásoknak, akár az általános gyakorlatnak átfogóbb jellegű utólagos elbírálására, az auditálásra. Ezekből kiderül, hogy e téren ott is előfordulnak hibák, amelyek ugyanakkor ilyen módon a minimumra csökkenthetők.

Az ismertetettek megfontolásával és a vázoltakhoz hasonló egyéb úton rendkívül fontos foglalkozni a magzati veszélyeztetettség témájával. Ez – a pontosabb és etikusabb orvosi gyakorlat elősegítésén kívül – hatást gyakorolhat a közvéleményben a terhességekkel szemben meglévő aggodalmak eloszlatására, ezen túl akár a gyermekvállalási kedv javítására is.

dr. Boda Domokos
egyetemi tanár, professzor emeritus

Szerkesztőségi megjegyzés:

Köszönetünket fejezzük ki Boda Domokos professzor úrnak, aki levelében elénk tárja tapasztalatait, tényeket és releváns irodalmi adatokat idéz, további gondolatébresztő javaslatokat vet fel anélkül, hogy „igazságot osztana” Czeizel Endre és a szakkollégium eltérő szakmai állásfoglalásával kapcsolatban. Nem kívánunk az esetleges pró és kontra vélemények szintetizálója lenni, de nem zárkózunk el a gyakorlat számára is fontos tényeket tartalmazó további, rövid hozzászólások közlésétől. A terhesség alatti gyógyszerszedés témaköre iránti érdeklődést a jövőben is ébren kívánjuk tartani, több szubdiszciplína oldaláról megközelítve, összefoglaló közlemények megjelentetésével.