LAM 2005;15(6):487-92.

HÁZIORVOSI FÓRUM

Fókuszban a gasztroenterológia

Az olvasók kérdéseire szakértő válaszol

A téma szakértője dr. Banai János professzor, az Országos Gyógyintézeti Központ Gasztroenterológiai Osztályának vezetője

– A Helicobacter pylori-fertőzöttség a népesség nagy hányadában kimutatható, mégis csak elenyésző töredéküknél jelentkezik gastrointestinalis panasz, mint a gyomorégés vagy fekélybetegség, gastrooesophagealis reflux betegség. Mi ennek a magyarázata? Mitől lesz a tünetmentes hordozó panaszos beteg?

– A betegségek kialakulása általában komplex folyamat eredménye. Jól ismert, hogy a gastroduodenalis ulcus vagy a refluxos panaszok is az agreszszív és defenzív tényezők egyensúlyának felbomlása miatt keletkeznek. Egyik döntő, de nem egyedüli agreszszív tényező a Helicobacter pylori, amely a pepticus fekély, az erosiv és atrophiás gastritis, a gyomor-MALT-lymphoma kialakulásában játszik szerepet. Fertőzöttség esetén betegség, panasz nem feltétlenül alakul ki. Befolyásolja a kórokozó fajtája (például cagA-pozitív vagy -negatív), illetve a szervezet állapota, az egyéb károsító és védő tényezők (például életmód, étkezés, dohányzás, alkoholfogyasztás, stressz, más gyógyszerek, egyéb betegségek). A korábban tünetmentes hordozó azáltal válhat panaszossá, ha szervezete védekezőképessége valamilyen okból csökken (stressz, infekció, más betegség) vagy fokozott agresszív hatások érik (stressz, szteroid, NSAID, alkohol, étrendi változás stb.). Sok esetben megfigyelhetjük azt is, hogy az említett tényezők valamelyike miatt emésztőszervi tünetegyüttes alakul ki, a vizsgálatok során Helicobacter pylori-infekcióra derül fény, de nem ez a panasz oka.

– Van-e olyan diagnosztikai algoritmus, amelynek a segítségével a háziorvos kimutathatja a gastrooesophagealis reflux betegséget invazív beavatkozás nélkül?

– A GERD pontos kimutatása csak vizsgálatokkal lehetséges. Tüneti diagnózis felállítására sok esetben van mód, hiszen az esetek jelentős részében típusosak a panaszok. Az étkezésre csökkenő epigastrialis fájdalom vagy gyomorégés, a savtermelést fokozó ételek-italok fogyasztása után rövid idővel jelentkező panaszok, a fizikai megterhelésre, előrehajlásra, fekvő helyzetben fellépő savas-lúgos reflux vagy az étel-visszaáramlás nagyon jellegzetesek. Ebben az esetben a savas GERD diagnózisának megerősítésére szolgál a protonpumpagátló-teszt, ami standard dózisú protonpumpagátló szer adását jelenti négy hétig. Fontos szem előtt tartani, hogy terápiás próbát ezzel az igen hatásos gyógyszercsoporttal csak fiatal (40 év alatti) beteg esetében szabad végezni enyhe, nem súlyosbodó klinikai megjelenés esetén, ha a betegnek nincsenek alarmírozó tünetei (nyelészavar, vérzés, fogyás). Ha a terápiás teszt eredményes, az amellett szól, hogy a GERD feltételezé- se helyes volt. A protonpumpagátló esetenként a súlyosabb és veszélyesebb betegség tüneteit is javíthatja, ezért gyógyszert vizsgálat nélkül csak alapos mérlegelés után adhatunk. Az esetek többségében tartós vagy ismételt szekréciógátlásra van szükség, ezért az „endoszkópia egyszer az életben” elvet be kell tartani. Az endoszkópos vizsgálat a refluxoesophagitis, Barrett-oesophagus, fekély, tumor kimutatására szolgál.

Magát a gastrooesophagealis reflu-xot 24 órás pH-monitorozással, az epés refluxot Bilitec-vizsgálattal, a motilitási zavart manometriával lehet igazolni. A funkció vizsgálható még hagyományos báriumos röntgennel és izotópos módszerrel is.

– GERD gyanúja esetén a diagnosztikus protonpumpagátló kezelést ajánlanánk a betegnek, de a gyógyszer drága, ezért inkább H₂-blokkolót adunk. Ez nem segíthet a diagnózis tisztázásában. Mit tegyen a háziorvos?

– A H₂-blokkolók hatásossága a protonpumpagátló szerekhez hasonlóan a savas reflux fennállása mellett szól. Alkalmazására ugyanazok az elvek vonatkoznak, mint a protonpumpagátlóra. Hatásos gyógyszert mindig csak akkor szabad adni, ha meg vagyunk győződve arról, hogy nem fedjük el súlyosabb betegség (tumor) tüneteit.

Igaz, hogy a protonpumpagátlók drágábbak a H₂-blokkolóknál, mégis tudomásul kell venni, hogy minden szempontot figyelembe véve a GERD kezelésében a protonpumpagátlók az egész világon előtérbe kerültek. A háziorvos próbálkozhat H₂-blokkolóval, de tartós kezelés szükségessége esetén a gasztroenterológussal történő konzultáció ajánlott.

– Refluxbetegség esetén mikor ajánljuk betegünknek a sebészeti beavatkozást?

– Az antirefluxműtét indikációjának felállítása lehet igen egyszerű, de sokszor bonyolult, alapos mérlegelést igénylő feladat. Tapasztalatom szerint legeredményesebb a műtét az olyan fiatal betegek esetében, akik szekréciógátló gyógyszeres kezeléssel is panaszmentessé tehetők, de nem akarnak évtizedekig gyógyszert szedni.

Az epés, alkáliás reflux nem kezelhető igazán jól gyógyszerrel, így a műtét segíthet a panaszok csökkentésében.

Jelentős volumenű reflux, különösen, ha extraoesophagealis (például légzőszervi) tüneteket okoz, műtéti indikációt jelent.

Kezelés mellett kialakuló szövődmények (strictura, légúti betegségek stb.) esetén szintén indokolt a műtét. Ritkán szociális okból is végezhető antirefluxműtét.

– Hosszan fennálló GERD, oesophagitis esetén mikor gondoljunk Barrett-oesophagusra? Mekkora ennek a kockázata GERD esetén?

– A Barrett-metaplasia kialakulásában kétségtelenül elsődleges szerepe van a GERD-nek, de refluxos panaszok nélkül is előfordulhat. A refluxos panaszok miatt endoszkópos vizsgálatra kerülő betegek körülbelül 10%-ában lehet Barrett-oesophagust találni. Minél régebben áll fenn a refluxbetegség, annál nagyobb a valószínűsége, hogy a metaplasia kialakul. A savas refluxnál jobban hajlamosít Barrett-oesophagusra az epés reflux. Jellegzetes tünete nincs, csak endoszkópos és hisztológiai vizsgálattal igazolható. Hosszan fennálló GERD esetében, különösen, ha a panaszok jellege vagy a súlyosság változó, rendszeres endoszkópos ellenőrzés szükséges (három–öt év). Tartós protonpumpagátló kezelés mellett ugyancsak ajánlott az endoszkópos követés. Ismert Barrett-oesophagus esetén az ellenőrzés gyakorisága a szövettani lelettől függ (nincs dysplasia, enyhe dysplasia van).

– Az elhízás műtéti kezelése napjainkban egyre nagyobb teret hódít. Milyen esetben ajánljuk betegünknek a gyomor bypassműtétjét vagy gyűrűzését, és melyiket inkább?

– Elhízás esetén az első lépés annak kivizsgálása, hogy nem áll-e organikus ok a háttérben. Az első vonalbeli kezelés a diéta, a fizikai aktivitás fokozása, illetve válogatott esetekben gyógyszer adása. Szükség lehet pszichoterápiára is. Műtéti kezelés akkor jön szóba, ha a BMI – testtömegin-dex – 40 felett van; a normális 20–25. Az ajánlott műtéti eljárások között a bypass már nem szerepel. A gyomorra szűkítőgyűrű helyezhető laparoszkópos módszerrel is, ami viszonylag egyszerű beavatkozás. Ez a gyomortérfogat valamelyes szabályozását is lehetővé teszi egy, a bőr alá ültetett eszközzel, amelynek segítségével a nyomás csökkenthető vagy növelhető. A szűkítő gyűrű előnye, hogy alkalmazása során csökken a gyomortérfogat, szemben az intraluminaris szűkítőballonnal. A kellő hatás elérése után az eszköz viszonylag egyszerűen el is távolítható.

– A gastrointestinalis, különösen a colorectalis daganatok egy részét érzékeny tumormarkerekkel is ki lehet mutatni. A klinikai tapasztalatok szerint melyeket, milyen stádiumban és hány százalékos biztonsággal?

– A tumormarker-vizsgálatokról ál-talánosságban azt lehet mondani, hogy a betegség gyanújának felkeltésére és egy már ismert folyamat nyomon követésére alkalmasak. Egyik vizsgálat sem alkalmas diagnózis felállítására.

A szérumban a carcioembrionalis (CEA) és a carbohydrat (CA-19-9) antigén titerének, valamint az alfa-foetoprotein (AFP) szintjének emelkedése a colorectalis, a pancreas-, májdaganat gyanúját kelti, de a normális érték nem zárja ki azt.

Ha a daganat, például a coloncarcinoma magas tumormarker-szintet (CEA) eredményezett, a radikális műtét után ez a szint csökken. Az ellen-őrzéshez a marker mérése is hozzátartozik. Az érték emelkedése recidívára utal.

Colorectalis carcinomában a CEA-t, pancreas-, esetleg gyomorrákban a CA-19-9 szintjét, hepatocellularis carcinomában az AFP-értéket érdemes mérni és ellenőrizni.

– Csökkentheti-e a rendszeres „béltoalett”, akár hashajtással, akár beöntésekkel a daganat kialakulásának kockázatát? Ajánljuk-e betegeinknek, ha igen, milyen periodicitással?

– A rendszeres hashajtás, beöntés véleményem szerint nem ajánlható módszer, különösen nem vastagbéldaganat megelőzésére. Sokkal inkább a puffadásos panaszoktól szenvedő betegek látják szubjektív hasznát az időszakos „méregtelenítésnek” vagy „béltisztításnak”. Az irritábilis bél szindrómában, a vékonybél bakteriális túlburjánzásában szenvedők panaszai enyhülhetnek, ha egy-egy napon csak folyadékot, probiotikumot is tartalmazó terméket fogyasztanak. Az ókor óta alkalmazott böjt is az emésztőrendszer időszakos kímélését szolgálja, ami a mai kor egészségtelen táplálkozási szokásai és a rendszertelen életmód mellett jelentőséget kaphat. A rendszeres beöntés biztosan kerülendő. A vastagbélrák kialakulásának kockázatcsökkentésére a rost-, vitamindús táplálkozás ajánlandó. Fokozott rizikójú betegeknél úgynevezett kemoprevenciót alkalmazunk. Ismert a szalicil kockázatcsökkentő hatása, polyposisszindrómában pedig a sulindak, coxibok alkalmazása elfogadott.

– Létezik-e mint kórkép a vastagbél-candidiasis? Milyen panaszokat okozhat, jelent-e veszélyt, kell-e szűrővizsgálatokat végeznünk?

– A Candida a normális bélflóra tagja. Immunszupprimált, legyengült, daganatos betegekben fordul elő a candidiasis, ami súlyos, akár fatális állapot is lehet. A gomba túlszaporodása tehát nem izoláltan a vastagbélben van, hanem az általános rossz állapot egész szervezetet érintő következménye. A székletből vagy más módon kimutatott Candidának helytelenül számos panaszt (puffadás, gyengeség, rossz közérzet, fejfájás, ízületi panaszok stb.) tulajdonítanak. Ezek a panaszok szinte minden betegség tünetei között szerepelhetnek, de leggyakrabban valamilyen funkcionális betegség vagy depresszió, esetleg pánikbetegség áll a háttérben. Szűrővizsgálatot semmiképpen nem kell végezni. Amennyiben valóban candidiasis áll fenn, az más alapbetegség mellett jelentkezik, jellemző, esetenként súlyos klinikai képet ad. A gomba jól látható a száj nyálkahártyáján vagy endoszkóppal a nyelőcsőben.

– Körülbelül húsz éve hallottam az esetet, amikor egy fiatal, 30-as éveiben járó nőbetegnél colitis ulcerosát diagnosztizáltak. Orvosa azt tanácsolta, szokjon rá a dohányzásra. Panaszai enyhültek. Van-e racionális alapja ennek és ha igen, mi az oka?

– A colitis ulcerosa azon ritka betegségek közé tartozik, ami dohányosokban ritkábban fordul elő. A dohányzás abbahagyásakor manifesztálódhat, és a dohányzás hatására a panaszok enyhülhetnek. Ismeretlen etiológiájú betegségről lévén szó, azt sem tudjuk pontosan, hogy ennek mi a mechanizmusa. Különösen érdekes, hogy valószínűleg nemcsak a nikotinnak van benne szerepe, mert maga a dohányzás erősebben véd, mint a nikotintapasz. A másik ismeretlen eredetű gyulladásos bélbetegség (IBD), a Crohn-betegség esetében viszont ennek az ellenkezője bizonyított, nevezetesen, hogy a dohányzás fokoz-za a gyulladást. Fennálló betegség esetén a dohányzásra rászokás általában nem eredményez klinikai remissziót, tehát gyógyszeres kezelésre van szükség. A dohányzás ismert káros hatásai miatt ezt nem is javasoljuk.

– Bizonyítottan vashiányos anaemiás beteget, negatív gasztroszkópiás és kolonoszkópiás eredmény birtokában, milyen algoritmus szerint vizsgáljunk tovább?

– Szükséges vizsgálni, hogy milyen a reticulocytaszám, van-e a székletben vér, milyen a folsav- és B₁₂-vitamin-szint, van-e malabszorpcióra utaló jel (például alacsony kalcium-, fehérje-, koleszterin-, protrombin- stb. szint).

Meghatározó a klinikai kép. Utal-e valami nőgyógyászati, vese-, májbetegségre, gastrointestinalis tumorra, van-e gyulladásos klinikai jel?

Ha gastrointestinalis és egyéb vérzés is kizárható, egyéb szervi betegség nem merül fel, akkor malabszorpció irányában kezdünk vizsgálatokat.

A tartós vashiány, vashiányos anaemia lehet felszívódási zavar akár egyetlen jele, ami a felnőttkori coeliakia gyanúját veti fel. Legegyszerűbb vizsgálat duodenum-szövetminta vétele oesophagogastroduodenoscopia során. A biopsziát a pars descendens vagy a pars horisontalis inferior duodeniből érdemes végezni. A patológustól a cryptahyperplasiára, boholy-atrófiára és az intraepithelialis lymphocytaszámra kell rákérdezni. A coeliakia diagnosztikájára, sőt, szűrésére is alkalmas módszer az endomysiumellenes antitest, a szöveti transzglutamináz-ellenes antitest vizsgálata. Az IgA és IgG típusú antitestek együttes vizsgálata közel 100%-os specificitású és szenzitivitású.

– Helicobacter pylori-eradikációt követően mennyi az esélye a reinfekciónak? Kinél és mikor végezzünk újabb vizsgálatokat, kilégzési tesztet?

– Sikeres Helicobacter pylori-eradikáció után a reinfekció esélye csekély, 1% körüli. Sokkal nagyobb probléma, hogy az első eradikáció sikeressége még a legkorszerűbb ajánlások betartása mellett is 90% körül van, általánosságban pedig azt lehet mondani, hogy az első kúra 15–20%-ban sikertelen. Ismételt kezeléssel természetesen az eredmény javítható.

Az eradikáció utáni ellenőrzés attól függ, hogy mi volt a Helicobacter pylori okozta betegség. Gyomorfekély gyógyulását endoszkóposan kell kontrollálni. Szövetmintát kell venni MALT-lymphoma, metaplasiával, dysplasiával járó krónikus gastritis ese-tén is.

Nyombélfekély esetén, ha a panaszok is megszűntek, elég kilégzési tesztet (UBT) végeztetni.

Gyakori hiba, hogy a szérumból történik a Helicobacter pylori-antitest-vizsgálat az aktuális fertőzés kimutatására. Az antitest jelenléte nem jelent fennálló infekciót, így az eradikáció sikerességét sem jelzi vagy zárja ki.

– Ha a betegnek a protonpumpagátló szedése mellett továbbra is panaszai vannak, mire váltsunk: másik protonpumpagátlóra vagy H₂-receptor-blokkolóra? Érdemes-e azonos gyógyszercsaládon belül váltogatni?

– Azonos hatásmechanizmusú gyógyszerek között általában csak kis különbségek vannak, mégis előfordul, hogy egyéni eltérések tapasztalhatók a kezelés eredményességében. A betegek rendszerint ragaszkodnak a bevált gyógyszereikhez. Előfordulhat, hogy a protonpumpagátló-váltás eredményt hoz, gyakoribb azonban, hogy a dózis emelése vagy a más gyógyszerrel való kombináció válik be. Éjszakai saváttörés esetén az este adott H₂-receptor-antagonista, alkáliás vagy volumenrefluxban a prokinetikum segíthet a panaszmentesség elérésében. Egy gyógyszercsaládon belül legfeljebb egyszer érdemes váltani. Megfelelő dózis alkalmazása melletti panaszos állapot utalhat nyálkahártya-túlérzékenységre, dominálóan alkáliás refluxra. Felvetődik ilyenkor az is, hogy más betegségről van szó, tehát kiegészítő vizsgálatokat, például gyógyszer melletti pH-mérést, manometriát, Bilitec-monitorozást kell végezni.

– A nem szteroid gyulladásgátló és az antikoaguláns terápia mellé adjunk-e automatikusan H₂-receptor-blokkolót?

– Az NSAID- és az antikoaguláns kezelés önmagában is kockázatot jelent a béltraktus nyálkahártyájára. A két gyógyszer együttes alkalmazása fokozza a rizikót. Különösen veszélyeztetettek az idős, 65 éven felüli betegek, valamint akiknek anamnézisében gastrointestinalis vérzés, fekély szerepel, máj- és vesebetegek, dohányzók, alkoholt nagyobb mennyiségben fogyasztók. A rizikócsoportba tartozóknak csak szteroid- vagy csak antikoaguláns kezelés mellett is kell savszekréció-gátlót adni. Bizonyított, hogy gasztroprotekcióra leghatásosabb a protonpumpagátló-csoport. Az NSAID- és antikoaguláns terápia mellett tehát protonpumpagátló kezelés szükséges.

– Az oesophagus diverticuluma mikor jelenthet relatív műtéti indikációt?

– Az oesophagusdiverticulum műtéti indikációja az elváltozás helyétől és méretétől függ. A nyelőcső középső harmadában levő trakciós diverticulumok rendszerint sekélyek, bennük az étel nem pang, panaszt nem okoznak, így műtétre általában nincs szükség.

Pulziós diverticulumok a sphincte- rek felett helyezkednek el. Ezek lehetnek epiphrenalis vagy epipharyngealis, Zenker-diverticulumok. Kialakulásuk oka a fokozott záróizomtónus okozta nagyobb nyomás a nyelőcsőben. Ezek a diverticulumok lehetnek olyan nagyok, hogy bennük az étel, váladék pang, emellett kompressziós tünetek alakulhatnak ki. A végeredmény nyelészavar, a táplálék visszaöklendezé-se, aspiráció. A Zenker-diverticulum okozta panasz gyakoribb. Pulziós diverticulum esetén rendszerint műtétre van szükség. Kisebb elváltozás esetén elég lehet az ok megszüntetése, tehát a záróizom átvágása. A nagyobb diverticulumok műtéti megoldása a reszekció, természetesen myotomiával együtt.

– Mi magyarázza a refluxbetegség és a hiatus hernia gyakori előfordulását?

– A refluxbetegség, refluxos panaszok mindig is viszonylag gyakran fordultak elő, a megváltozott életmód, táplálkozási szokások az incidenciát jelentősen növelték. A hiatus hernia valószínűleg nem olyan gyakori, mint az az endoszkópos leírásokban szerepel, de a valódi előfordulás is jelentős. Sok esetben valószínűleg csak cardiainkompetencia áll fenn és nem valódi hiatus hernia.

A rendszertelen étkezés, a túlságosan bőséges egyszeri táplálékbevitel, az izgatószerek (szénsav, alkohol, fűszer, konzerválószerek, festékanyagok stb.) fokozott fogyasztása, a mozgáshiány, a következményes elhízás elősegítik a refluxbetegség elterjedését.

– Ha idős beteg székrekedésének kezelésénél már mindent megpróbáltunk, de nem értünk el eredményt, mit tegyünk?

– Az idős betegek székelési problémáinak megoldása igen hálátlan, nehéz, sokszor szinte lehetetlen feladat. A székrekedésnél igen gyakran évtizedek óta fennálló, fokozódó problémáról van szó. Nagyon nehéz – sokszor objektív okok, mint például társbetegségek miatt – a táplálkozási szokást és az életmódot megváltoztatni. Igen kevés idős ember képes megfelelő menynyiségű rostot, folyadékot fogyasztani, elegendő fizikai aktivitást kifejteni. Sokszor magát a székürítést befolyásolja a gyakran előforduló autonóm neuropathia, percepciózavar. Mindemellett évtizedek alatt „széklet-székelés központú” kóros pszichés állapot is kialakul, ami még nehezebbé teszi a kezelést.

Az orvos nem tehet mást, mint a rendszeres bőséges folyadékbevitelt (két-három liter naponta), rostfogyasztást (ha kell, kiegészítő korpa, búzacsíra, müzli), rendszeres testmozgást javasolja. A rendszeres hashajtó helyett sokszor eredményesebb a kúpok, beöntés használata, ami a mechanikus inger által hatásosabb lehet a szájon át bevitt szernél. Szóba jöhet még hashajtó mellékhatású antidepresszáns szer adása is.

– Mi a teendő idős betegek visszatérő hasmenése esetén, amikor a jelenség hátterében érdemi kóros bélbetegség nem igazolható?

– A hasmenést időskorban okozhatja infekció, daganat, gyógyszer, emésztési, felszívódási zavar, gyulladásos bélbetegség, egyéb szervi megbetegedések, de lehet az oka egyszerűen széklettartási zavar is. Nyilvánvaló, hogy az első diagnosztikus lépés a daganat és infekció kizárása. Ha a végbél és a vastagbél vizsgálata megtörtént és nem igazolódott semmilyen érdemi bélbetegség, akkor leginkább valamilyen ételintoleranciára, gyógyszermellékhatásra kell gondolni. Szóba jönnek természetesen egyéb emésztőszervi betegségek is, mint anaciditás krónikus atrophiás gastritis következtében, maldigestio a pancreas elégtelen működése miatt, epesavtúltengés cholecystectomia után, időskorban manifesztálódó vékonybélboholy-atrophia, a vékonybél bakteriális kontaminációja. Gondolni kell arra is, hogy cardiovascularis betegség okozta ischaemia vagy az erre adott gyógyszer áll a betegség hátterében. Diabetes mellitus mellett viszonylag gyakori a székelési probléma, az autonóm neuropathia okozta motilitási zavar, bakteriális túlburjánzás, vagy szintén gyógyszermellékhatás következtében kialakult, latens hyperthyreosis ugyancsak okozhat hasmenést. Más daganat miatt végzett műtét, kemoterápia, irradiáció szintén hasmenéshez vezethet. Időskorban nem ritka a depresszió, a vegetatív dystonia, amikor a központi idegrendszeri problémák miatt a kóros szomatizálás következménye a hasmenés. A kezelőorvosnak nagy problémát jelenthet az ok kiderítése és kezelése. A háziorvos könnyebb helyzetben van, hiszen a beteget jól ismeri, nemcsak a betegségeit, hanem a szociális körülményeit is. Sok esetben természetesen az életkörülmények, a táplálkozás, a gyógyszerek megváltoztatása nehéz, így csak a hasmenés tüneti kezelése jön szóba.

– A háziorvosi gyakorlatban – gyermeknél és felnőttnél egyaránt – milyen panaszok és tünetek esetén gondoljunk coeliakiára? Hová küldjük vizsgálatra a coeliakiára gyanús beteget? Milyen irányban és „kiterjedésben” ajánlatos a rokonok szűrővizsgálata?

– A coeliakia minden életkorban manifesztálódhat, klinikai megjelenése igen változatos lehet. A manifeszt forma – tehát amikor a betegnek tünetei, panaszai vannak – súlyossága attól függ, hogy milyen fokú a felszívódási zavar. Lehet teljes, minden tápanyagot érintő, parciális, azaz néhány anyagra vonatkozó vagy izolált, azaz egy-egy anyag malabszorpciója. Nem nehéz felismerni a vizes, voluminózus hasmenést, fogyást okozó, vérszegénységgel, vas-, kalcium-, fehérjehiánnyal, alacsony koleszterin-, protrombinszinttel járó állapotot. Ilyenkor a beteg gyenge, oedemái, esetleg suffusiói is vannak, végtagzsibbadásra, paraesthesiára, hangulatváltozásra, esetleg tetaniára, hajhullásra, körömtörésre, farkasvakságra panaszkodik. Felnőttkorban az ilyen kifejezett tünetek ritkák. Jóval gyakrabban fordul elő, hogy néhány ion, vitamin hiánya miatt szegényes tünetek jelentkeznek. Leggyakoribb a tartós, mással nem magyarázható vashiány. Ilyenkor mindig gondolni kell coeliakiára. Felhívhatja a figyelmet a betegségre a menstruációs zavar, ismételt vetélés, hangulatváltozás, korai osteopenia, -porosis. Alopecia, szájnyálkahártya-elváltozás, psoriasis, körömtörés szintén gyanújel lehet. A dermatitis herpetiformis kapcsolata egyértelmű a coeliakiával. A coeliakia gyakran társul IDDM-mel, más autoimmun betegséggel, IgA-hiánnyal, Down-kórral. Felhívhatja a figyelmet coeliakiára a tartós transzaminázemelkedés, ami mással nem magyarázható.

Lisztérzékenység gyanúja esetén gasztroenterológiai szakrendelésre kell a beteget irányítani. Itt szűrésként történhet antitestvizsgálat, mint például az endomysiumellenes antitest – EMA –, a szöveti transzglutamináz-ellenes antitest – tTG-AT – vizsgálata, valamint elvégezhető a vékonybélbiopszia a betegség bizonyítására. A coeliakia diagnózisa szövettani megerősítés nélkül nem állítható fel.

A lisztérzékenység sokkal gyakoribb, mint a felismert esetek száma. Európában 1:100 körülire tehető a valódi előfordulás. Szűrni kell a coeliakiások elsőfokú hozzátartozóit, az IDDM-ben, autoimmun thyreoi-ditisben, autoimmun hepatitisben, Addison-kórban, Sjögren-szindrómában, IgA-hiányban, Down-kórban szenvedőket.

– Kinőheti-e betegségét a coeliakiás gyermek?

– A coeliakia genetikailag prediszponált egyénekben gluténprovokáció hatására manifesztálódó reverzíbilis autoimmun enteropathia. A provokáló tényező, a glutén kiiktatása az egyetlen lehetőség a kezelésre. Mivel a genetikai állomány nem változik meg, a betegséget „kinőni” nem lehet. Kétségtelen, hogy vannak olyan esetek, amikor diétahiba ellenére nem jelentkezik panasz, de ez nem jelenti azt, hogy a vékonybél nem károsodik. A ritka, úgynevezett latens formában nem ismert pontosan az összefüggés az egyéb hajlamosító tényezőkkel. Ebben a formában nem feltétlenül párhuzamos a szöveti eltérés a gluténexpozícióval. A felismert coeliakiát életre szóló állapotnak kell tartanunk, tehát a diéta nem függeszthető fel.

– Milyen diétára szorul a coeliakiás beteg, illetve milyen szövődményei lehetnek a nem megfelelően kezelt betegségnek?

– A kezelés alapja a gluténmentes diéta, amit a betegnek egész életén át tartania kell, függetlenül a klinikai állapottól. A búza, rozs, árpa és származékai teljes mértékben tiltottak, a zab provokáló szerepe nem egyértelmű.

A látszólag egyszerű kezelés betartása nem mindig könnyű. Külön nehézséget jelent, hogy szinte lehetetlen minden élelmiszer gabona-, illetve gliadintartalmának ismerete. Tiltott ételek: a búza minden formában (liszt, búzacsíra, korpa), rozs, árpa, durumbúza, maláta, sör, többkomponensű élelmiszerek, mint konzervek, levesporok, instant kávé és kakaó, praliné, egyes felvágottfélék. Megengedett: a burgonya, rizs, kukorica, cirok, köles, hajdina, bab, borsó, szója, gyümölcsök, zöldségfélék, húsok, halak, tejtermékek, a zab kérdéses.

A gyári készítmények esetében mindig keresni kell a „gluténmentes” vagy a „lisztérzékenyek is fogyaszthatják” feliratot.

A nem megfelelően kezelt betegség esetén természetesen lehetnek szubjektív tünetek, hasi panaszok, székletproblémák, hiánytünetek (anaemia, vashiány, kalciumhiány stb.), korai osteoporosis, ismétlődő vetélés, menstruációs zavar, pszichés változások. Ha szubjektív tünetek nincsenek is, a vékonybél malignus daganatainak, különösen a lymphoma kockázata sokszorosa, harminc–százszorosa az átlagpopulációénak.

– Mi az oka a coloncarcinoma sebészi, kemoterápiás és sugárkezelése után hetekig tartó, napi 15–20 székürítésnek? Mivel lehet ezt a testet-lelket nagyon megterhelő jelenséget kezelni, befolyásolni?

– Az említett, alig befolyásolható hasmenéssel főleg rectumtumor kombinált kezelése után találkozunk. Jobb oldali hemicolectomia után a hasmenés inkább csak átmeneti, a műtét után legfeljebb néhány hétig tart, vagy lehet a kemoterápia ugyancsak múló mellékhatása. Súlyos problémát okoz az irradiációs colitis, proctitis, ami egyéb okból történt irradiáció következménye is lehet. A hasmenés, gyulladás nagyon nehezen befolyásolható. Meg lehet próbálni sulphasalazin (Salazopyrin), 5-ASA készítmények (Salofalk, Pentasa, Dipentum) adását. Segíthet metronidazol, probiotikumok adása is. A loperamid, a Reasec, a carbo activatus szintén enyhíthet a tüneteken. Sokszor azonban a hasmenés szinte befolyásolhatatlan, elviselhetetlenné teszi a beteg mindennapjait, különösen, ha kontinenciaproblémával is párosul. Végső esetben a székletdiverzió lehet a megoldás. Az anus sigmoideus mellett az életminőség jobb, ugyanakkor a kiiktatott bélszakasz jobban gyógyul, így később esetleg a stoma zárható.

– Vállalhat-e a gyulladásos bélbetegségben szenvedő beteg terhességet? Szedheti-e a gyógyszereit graviditás és szoptatás alatt?

– A gyulladásos bélbetegségben szenvedő beteg is vállalhat terhességet, de lehetőleg akkor, amikor tartósan, azaz legalább három hónapja remisszióban van. A terhesség alatti relapsus ilyen esetben, különösen Crohn-betegségben, nem valószínű. A terhesség lefolyását, a magzat állapotát a betegség aktivitása sokkal jobban befolyásolja, mint az alkalmazott gyógyszerek. A bevált fenntartó kezelésen tehát nem szabad változtatni. Terhesség alatt is szedhető a Salazopyrin, az 5-ASA-készítmények, az Imuran, sőt, a szteroid is. Utóbbi fenntartó kezelésre nem javasolt, de relapsus esetén adható. Szoptatás alatt szedhető a Salazopyrin és az 5-ASA-származékok, de az immunszuppressziót jobb felfüggeszteni.

– Mikor indokolt a Crohn-beteget infliximabbal kezelni? Hol és hogyan történik a terápia?

– Az infliximab-, vagyis a Remicadekezelés indikációja a tartósan aktív, illetve fisztulázó, egyéb terápiára nem, vagy nem kellően reagáló Crohn-betegség. A kezelés kijelölt gasztroenterológiai centrumokban történik. Az indukciós kezelés három alkalommal – a 0., a 2. és a 6. héten – adott infúzióból áll. Ha az első infúzió után semmilyen hatás nem mutatkozik, akkor a kezelést nem érdemes folytatni. Ha a terápia eredményes volt, akkor fenntartó kezelés is szóba jön olyan esetekben, ha néhány hét után romlás következik be. Rendszerint nyolchetenként (8–12 hét) lehet az infúziót ismételni.