LAM 2004;14(2):139-42.

ESETISMERTETÉS

Prostatacarcinomával társult akut dermatomyositis

dr. Tállai Béla (levelező szerző), dr. Morshed Ali Salah, dr. Flaskó Tibor, dr. Tóth Csaba: Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Urológiai Klinika, 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. E-mail: btallai@freemail.hu; dr. Ponyi Andrea, dr. Dankó Katalin: Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, III. Sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

ÖSSZEFOGLALÁS

BEVEZETÉS – Az autoimmun betegségek közé tartozó polymyositis-dermatomyositis (PM/DM) egy részében különböző malignus tumorok indíthatják el az izmok elgyengüléséhez vezető bonyolult, sejtszinten zajló folyamatok láncolatát. A nemzetközi irodalomban eddig mindössze négy esetet közöltek, amelyekben a polymyositis-dermatomyositis hátterében kóroki tényezőként prostatacarcinomát fedeztek fel.
ESETISMERTETÉS – A szerzők 57 éves betegük esetét ismertetik. Gyorsan kialakuló mozgásgyengesége három hónap alatt teljes mozgásképtelenségig fokozódott. A kezén, arcán livid elszíneződés jelent meg. Laborleletei magas kreatinkináz- (CK-) szintet, gyorsult vörösvérsejt-süllyedést, mérsékelt anaemiát mutattak. Étvágytalanná vált, nyelési nehezítettség jelentkezett, több mint 10 kg-ot fogyott. A klinikai és laboratóriumi tünetek, a pozitív elektromiográfia, az izombiopszia akut dermatomyositist igazolt. A tumorkutatás során a prostata jobb lebenyében tömött göböt tapintottak. A biopszia adenocarcinomát mutatott. Lokális propagációra, távoli áttétre utaló jelet nem találtak. Radikális prostatectomia so-rán a daganatos prostatát és az ondóhólyagokat eltávolították. A szövettani vizsgálat carcinomát igazolt. A műtét után a beteg fokozatosan erősödött, a kortikoszteroid-kezelést elhagyták. A beteg eredeti izomereje, mozgása visszatért, testsúlyát visszanyerte. A rendszeres kontrollvizsgálatok során kóros eltérés nem igazolódott, laborleletei normális tartományban mozognak.
KÖVETKEZTETÉS – Az autoimmun betegségek egy részének hátterében malignus urológiai daganat ritkán szerepel oki tényezőként. Férfiaknál 50 év feletti életkorban kialakuló polymyositis-dermatomyositis kialakulásakor gondolni kell prostatacarcinomára is, amely idejében végzett radikális műtéttel meggyógyítható.

prostatacarcinoma, autoimmunitás, polymyositis, dermatomyositis

Érkezett: 2004. január 5. Elfogadva: 2004. február 3.

Az autoimmun betegségek egy részének hátterében malignus tumorok állhatnak, amelyek pontosan még nem tisztázott úton vezetnek a betegség kialakulásához (1). Az akut polymyositis- dermatomyositissel (PM/DM) kapcsolatban számos szerv neoplasticus elváltozását ismertették, az összes eset mintegy 7–66%-ában lehetnek jelen (2–4). Ezek a betegek rosszabbul reagálnak a terápiára, nagyobb gyógyszerdózist igényelnek, gyakrabban válhat szükségessé immunszuppresszív kezelés. Amennyiben a betegséget előidéző daganatot eltávolítják, úgy a tünetek gyógyszeresen könnyebben befolyásolhatóak, sőt, teljes gyógyulás is elérhető (5).

A hazai irodalomban prostatacarcinoma indukálta polymyositis-dermatomyositist még nem írtak le; az általunk áttekintett nemzetközi irodalomban is csak néhány esetet ismertettek, ezek előrehaladott prostatatumoros betegek voltak, így kuratív terápiát már nem lehetett alkalmazni (6–8). Esetünkben a szervre lokalizált prostatacarcinoma sebészi eltávolításával az addig ágyhoz kötött beteg meggyógyult, a műtét után három hónappal mind immunológiai, mind pedig urológiai szempontból panaszmentes lett. Fél év elteltével otthonában gond nélkül folytatja eredeti, nehéz fizikai munkától sem mentes tevékenységét.

 

Esetismertetés

Ötvenhét éves férfi betegünk anamnézisében nagyobb betegség, műtét nem szerepelt. A myositis diagnózisának megállapítása előtt négy hónappal kezdődtek panaszai. Proximalis izomcsoportjai fokozatosan egyre nehezebben működtek, mozgása beszűkült. Fáradékonynyá, egyre gyengébbé vált, nyelési nehezítettség alakult ki; rövid idő alatt több mint 10 kg-ot fogyott, cachexiássá vált. Végül teljes ágyhoz kötöttség következtében felülni, járni, önmagát ellátni képtelen állapotba került (1. ábra). Előbb bőrgyógyászati osztályon kezelték a kezén, valamint az arcán megjelent livid elszíneződés miatt. Laboratóriumi vizsgálatai közül a szérum emelkedett májenzimértékei, a magasabb laktátdehidrogenáz- (LDH-) szint, a gyorsult vörösvérsejt-süllyedés és enyhe anaemia emelendő ki. Az immunológiai vizsgálatok, a C-reaktív protein (CRP), a fehérvérsejtszám élettani értéket mutattak. A vírusszerológiai vizsgálatok közül a HbsAg és HCV negatív, az EBV, valamint a CMV IgG-pozitív eredményt adtak. A szérum-elektroforézis során az a-1-globulin-frakció emelkedett volt. A beteg ezt követően ideggyógyászati osztályra került, s ott kifejezetten extrém (26 000 U/l) kreatin-kináz- (CK-) értéket észleltek a szérumában. Az elektromiográfia során heveny myogen laesiót, fibrillációs jeleket, azaz akut myositis képét látták. A nyelőcsőpasszázs-vizsgálat negatív eredménnyel zárult. Kiterjedt góckutatás indult; az urológiai vizsgálatnál, a rectalis digitális vizsgálat során a prostata jobb lebenyében ujjbegynyi területen tömöttség igazolódott. A szérum prostataspecifikus antigénje (PSA) normális értéket (1 ng/ml) mutatott. A tapintási lelet miatt végzett prostatabiopszia a prostata jobb lebenyéből jól differenciált adenocarcinomát igazolt. A beteget totális androgénblokád- (TAB-) kezelésben részesítették, állapota azonban nem javult. Nagy dózisú szteroidkezelés (125–100–80 mg metilprednizolon intravénásan) mellett általános állapota javult, CK-értéke 10 000 U/l értékre csökkent, azonban kifejezett végtaggyengesége miatt továbbra is ágyhoz kötött maradt, teljes ellátást igényelt. A deltaizomból vett izombiopszia perivascularisan CD68-pozitív macrophagokat és lymphocytainfiltrációt mutatott, ez szintén az akut myositis diagnózist erősítette meg. A betegségre jellegzetes bőrelváltozások – heliotrop rash, Gottron-papula, Gottron-jel és -tünet, erythema az arcon – szintén megfigyelhetők voltak. A kép prostatatumorhoz társuló dermatomyositisnek felelt meg. A kismedencei komputertomográfia (CT) felvételein extraprostaticus terjedés, megnagyobbodott nyirokcsomó nem látszott. A mellkas-röntgenvizsgálat, a csontszcintigráfia távoli metasztázist nem igazolt. Radikális perinealis prostatectomiát végeztünk, eltávolítottuk a prostatát, valamint az ondóhólyagokat. A beavatkozás 72 percig tartott, szövődményt nem észleltünk, a beteg transzfúzióra nem szorult, a műtét nem viselte meg, fájdalomról nem panaszkodott. A posztoperatív szakban zavartalanul gyógyult, szteroidadagját fokozatosan napi 8 mg-ra csökkentettük. Tehettük ezt azért, mert a beteg napról napra erősödött: a műtét után pár nappal a lábait felhúzta, karjait a feje fölé tudta emelni, ami addig lehetetlen volt. A gáti seb reakciómentesen gyógyult; a 10. napon elvégzett cisztográfia az anastomosis területén ép, gyógyult viszonyokat mutatott, ezért a hólyagkatétert eltávolítottuk. Ezt követően a beteg azonnal kontinens lett (maradt). Segít-séggel, de már saját lábán távozott otthonába (2. ábra). Az eltávolított preparátum szövettani vizsgálata a prostata jobb lebenyében igazolta a carcinomát. A bal lebeny, a tok és az ondóhólyagok daganatmentesek voltak (pT1, Gleason-grade 1).

A beteg a műtét óta rendszeres immunológiai és urológiai ellenőrzés alatt áll. Izomereje visszatért, megszokott testsúlyát visszanyerte – a prostataműtét után egy hónap alatt 8 kg-ot hízott –, panasz- és tünetmentes, gyógyszert nem szed. Bőrtünetei eltűntek. Korábbi tevékenységét – a nehéz fizikai munkát is – zavartalanul végzi. Laborleletei rendeződtek, a szérum PSA-értéke a beavatkozás után fél évvel 0,03 ng/ml.

1. ábra. A beteg mozgásképtelen állapotában, tolószékben, a műtét előtt
A beteg mozgásképtelen állapotában, tolószékben, a műtét előtt

2. ábra. A prostatectomia után két héttel a beteg járókeret segítségével önálló mozgásra képessé vált
A prostatectomia után két héttel a beteg járókeret segítségével önálló mozgásra képessé vált

3. ábra. A gyógyult beteg, két hónappal a műtét után
A gyógyult beteg, két hónappal a műtét után

 

Megbeszélés

A dermatomyositis a szisztémás autoimmun betegségek közé tartozó kórkép; szimmetrikus, elsősorban a proximalis vázizomzatra lokalizálódó izomgyengeség, valamint karakterisztikus bőrelváltozások jellemzik. Izombiopsziával igazolt myositis esetén először 1916-ban, Stertz közölte gyomorcarcinoma jelenlétét (9). Azóta számos közlemény jelent meg a polymyositis- dermatomyositis és a malignus betegségek közötti összefüggésekről. Felnőtteknél ovariumcarcinoma, gyomor- és tüdődaganat, pancreastumor, colorectalis daganatok, lymphoma, gyermekeknél hematológiai kórképek fordulnak elő gyakrabban (10–12). A daganat megjelenhet a myositis előtt, vele egy időben, illetve évekkel a dermatomyositis kimutatása után is (13). Még nem ismert, hogy a rosszindulatú daganat milyen módon indukálja a polymyositis-dermatomyositis tüneteinek kialakulását. Számos tényezőt valószínűsítenek az autoimmun folyamat beindításában (14, 15). A betegségben myositisspecifikus antitestek (MSA) mutathatók ki, közülük az anti-Jo-1 a leggyakoribb (16, 17). A daganat indukálta betegségben az autoantitestek – mint esetünkben is – gyakran hiányoznak.

A daganat indukálta betegségben az auto-antitestek gyakran hiányoznak.

1985 óta 238, dermatomyositisben szenvedő beteget gondoztunk, malignus tumor jelenléte 15%-uknál igazolódott (18). A diagnózist minden esetben Bohan és Peter 1975-ben kidolgozott, öt fő kritériumot tartalmazó kritériumrendszere alapján állítjuk fel (19):

1. A proximalis végtagizmok szimmetrikus gyengesége.

2. Az izombiopszia pozitív: mononuclearis sejtes infiltráció, fagocitózis, nekrózis, az izomrostok de- és regenerációja, kapilláriselzáródás, a kötőszövet felszaporodása látható.

3. Az izomenzimek (CK, aldoláz, GOT, GPT, LDH) szérumszintje emelkedett.

4. Az elektromiogramon (EMG) a myopathiára jellegzetes triász igazolható: kis amplitúdójú, polifázisos hullámok, magas frekvenciájú tüskék, spontán fibrilláció és pozitív meredek hullámok.

5. Karakterisztikus bőrtünetek észlelhetők.

Betegünknél mind az öt kritérium teljesült.

A polymyositis-dermatomyositis gyógyszeres kezelésére szteroid, valamint – szükség esetén – immunszuppresszív szerek, intravénás immunglobulin-terápia alkalmazható. Amennyiben malignus tumor igazolódik, úgy annak gyógyítása – sebészi eltávolítás, sugárkezelés, citosztatikus kezelés – nagymértékben hozzájárul a betegség tüneteinek enyhüléséhez. Így csökkenthető a korábban alkalmazott gyógyszerdózis, sőt – amennyiben a beteg daganatmentessé tehető – teljes gyógyulás is lehetséges. Ennek megállapításához második izombiopszia elvégzése nem szükséges. Az általunk ismertetett esetnél a myositis paraneoplasticus szindrómaként jelentkezett, ilyenkor a kórlefolyás korrelál a malignus betegséggel.

A szervre lokalizált prostatacarcinoma leghosszabb daganatmentes túlélést biztosító terápiája a prostata sebészi eltávolítása. 2003 decemberéig 230 sikeres radikális perinealis prostatectomiát végeztünk A beavatkozás jelentős sebészi tapasztalatot igényel, megfelelő jártassággal a mindennapi gyakorlatban rutineljárásként végezhető. A stádiumfelmérő (staging) vizsgálatokkal lokális terjedésre, távoli metasztázisra utaló jelet nem találtunk, így ebben az esetben is elvégeztük a radikális prostatectomiát. A műtét és a posztoperatív szak szövődménymentesen zajlott, a dermatomyositis tünetei gyorsan javultak. Végül a műtét eredményeképpen teljes gyógyulás következett be (3. ábra). Fél évvel a beavatkozás után a beteg már a korábban megszokott tevékenységét végzi, az eddigi kontrollvizsgálatok alapján tumormentes, myositisre utaló jel nincs.

A szervre lokalizált prostatacarcinoma leghosszabb daganatmentes túlélést biztosító terápiája a prostata sebészi eltávolítása.

Esetismertetésünkkel felhívjuk a figyelmet arra, hogy 50 év feletti férfinél kialakuló dermatomyositis esetén fontos a tumorkutatás, ebből a prostata vizsgálata sem maradhat ki. További raritást jelent, hogy betegünknél a prostatatumor nem járt a PSA-szint emelkedésével. A beteg sikeres gyógyításához hozzájárult a közvetlen, rugalmas interdiszciplináris együttműködés.

Irodalom

  1. Naschitz JE, Rosner I, Rozenbaum M, Zuckerman E, Yeshurun D. Rheumatic syndromes: clues to occult neoplasia. Semin Arthritis Rheum 1999;29:43-55.
  2. Leow YH, Goh CL. Malignancy in adult dermatomyositis. Int J Dermatol 1997;36:904-7.
  3. Yazici Y, Kagen LJ. The association of malignancy with myositis. Curr Opin Rheumatol 2000;12:498-500.
  4. Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, Pukkala E, Mellemkjaer L, Airio et al. Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. Lancet 2001;357:96-100.
  5. Hitoshi M, Masayasu U, Kazunori K. Successful treatment of dermatomyositis associated with adenocarcinoma of the prostate after radical prostatectomy. J Urol 2003;169:1084.
  6. Joseph JV, Turner KJ, Bramwell SP. Dermatomyositis: a rare initial presentation of the adenocarcinoma of the prostate. J Urol 2002;168:637.
  7. Subramoniam K, Sundaram SK, Mac Donald Hull SP. Carcinoma of the prostate associated with dermatomyositis. BJU Int 2000;86:401-2.
  8. Park Y, Oster MW, Olarte MR. Prostatic cancer with an unusual presentation: polymyositis and mediastinal adenopathy. Cancer 1981;48:1262-4.
  9. Stertz G. Polymyositis. Berl Klin Wochenshr 1916;53:489.
  10. Whitmore, SE, Rosenshein NB, Provost TT. Ovarian cancer in patients with dermatomyositis. Medicine 1994;73:153-60.
  11. Fujita J, Tokuda M, Bandoh S, Yang Y, Fukunaga Y, Hojo, S, et al. Primary lung cancer associated with polymyositis/dermatomyositis, with a review of the literature. Rheumatol Int 2001;20:81-4.
  12. Rider LG, Miller FW. Classification and treatment of the juvenile idiopathic inflammatory myopathies. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:619-55.
  13. Callen JP. Relation between dermatomyositis and polymyositis and cancer. Lancet 2001;357:85-6.
  14. Airio A, Pukkala E, Isomaki H. Elevated cancer incidence in patients with dermatomyositis: a population based study. J Rheumatol 1995;22:1300-3.
  15. Bonnetblanc JM, Bernard P, Fayol J. Dermatomyositis and malignancy. A multicenter co-operative study. Dermatologica 1990;180:212-6.
  16. Love LA, Leff RL, Fraser DD, Targoff IN, Dalakas MC, Plotz PH, et al. A new approach to the classification of idiopathic inflammatory myopathy: myositis-specific autoantibodies define useful homogenous patient group. Medicine 1991;70:360-74.
  17. Miller FW. Myositis-specific autoantibodies. JAMA 1993;270: 1846-9.
  18. András Cs, Ponyi A, Constantin T, Csiki Z, Illés Á, Szegedi Gy, et al. Myositisek tumorral történő társulása. Magyar Onkológia 2002;46:253-9.
  19. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (parts 1 and 2). N Eng J Med 1975;292:344-7, 403-7.

ACUTE DERMATOMYOSITIS ASSOCIATED TO THE CARCINOMA OF THE PROSTATE

INTRODUCTION – In some cases of polymyositis/dermatomyositis (PM/DM) of autoimmune origin, different malignant tumours can initiate the difficult cascade mechanisms at cell level leading to the rapid weakness of the skeletal muscles. Till now, in the international literature only four cases of PM/DM associated with cancer of prostate has been reported.
CASE REPORT – Authors present a case of a 57 year-old male patient, where weakness in patient's movements developed leading to total immobility in 3 months. Purple discoloration developed on his hand and face. Significantly elevated creatin kinase (CK) levels and blood sediment rate with mild anaemia were observed during laboratory examinations. Dysphagia and lack of appetite resulted in the loss 10 kgs in body weight. Both clinical evaluation, elevated serum CK level, skin symptomes, positive electromyography and muscle biopsy confirmed acute definitive dermatomyositis. Urological examination revealed a palpable hard area at the right lobe of the prostate. Prostate biopsy confirmed the presence of carcinoma in the right lobe of the prostate. There was no sign or symptome referring to either local propagation or distant manifestation. Therefore, radical prostatectomy was performed, the tumorous prostate and both seminal vesicles were removed. Histological examination proved malignant focus in the right lobe of the prostate. After the operation patient gradually became stronger, corticosteroid medication were decreased then stopped. Patient's original muscle power and movement recovered and his previous body weight was regained. During the regular control examinations all results of laboratory tests are in normal range.
CONCLUSION – In the background of some autoimmune diseases malignant tumours can be revealed. It is rare when urological neoplasms initiative the process. In men with PM/DM commencing beyond 50 years of age it is necessary to think of the presence of prostate cancer, which can be cured by performing radical operation in appropriate time.

prostate cancer, autoimmunity, polymyositis, dermatomyositis