LAM 2004;14(2):136-7.

KLINIKOPATOLÓGIA

Kommentár

Az óriássejtes arteritisről

dr. Schmidt Zsuzsa
Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet
1023 Budapest, Frankel Leó út 25–29.

Noha az óriássejtes arteritist (giant cell arteritis, GCA) már a XX. század első felében leírták (Horton, 1932; Gilmore, 1941), ma is előfordul, hogy belgyógyászati, szemészeti és ideggyógyászati osztályokon atheroscleroticus eredetűnek vélik az idős beteg ischaemiás tüneteit, és értágító infúziókkal kezelik az extrém mértékben gyorsult vörösvérsejt-süllyedéssel járó érgyulladást.

Az óriássejtes arteritis szisztémás, autoimmun vasculitis, a nagy és a középnagy artériákat érinti. Lényege az érfal granulomatosus gyulladása, az elasztikus rostok károsodása, ami az érlumen beszűküléséhez, az érfal pusztulásához vezet. Ötvenéves kor felett, rendszerint hirtelen, heteken belül alakul ki, de kezdődhet lassan, alattomosan is, ilyenkor hónapok telnek el, mire a diagnózis megszületik. Kifejezett szisztémás tünetek, általános gyengeség, rossz közérzet, depresszió, étvágytalanság, fogyás, sokszor hőemelkedés jellemzi. A beteg nagybeteg benyomását kelti. A szisztémás gyulladás nagyfokú, de a folyamat szteroidra jól reagál. Megfelelő terápia mellett jó prognózisú betegségnek tekinthető.

Az óriássejtes arteritis obliteratív érbetegségekre jellemzően váltja ki a claudicatiós, ischaemiás tüneteket. Típusos esetben az aortaív cranialis ágait érinti, jellegzetes megjelenési formája a temporalis arteritis (arteria temporalis superficialis) halántéktáji fejfájással. Súlyos szövődménye a vakság.

A klasszikus megjelenés mellett egyre gyakoribb az extracranialis nagyerek óriássejtes arteritise (15%), amely az aortaív extracranialis ágait, leggyakrabban az arteria subclaviát, az arteria axillarist és az arteria brachialist érinti. Ilyenkor rendszerint nem az óriássejtes arteritisben szokványos tüneteket észleljük, és a diagnózist könnyen elhibázzuk. Myocardialis infarctus, aortaaneurysma rupturája következhet be, arteriosclerosis obliteranshoz hasonló végtagi ischaemia léphet fel. A felső végtagi artériák lényegesen gyakrabban érintettek mint az alsó végtagiak.

Az óriássejtes arteritis és a polymyalgia rheumatica szoros kapcsolata közismert, ám e kapcsolat pontosan nem tisztázott. Mindkettő szisztémás, autoimmun reumatológiai megbetegedés, ugyanazt az „idős” betegpopulációt érinti, sőt, ugyanabban az egyénben a kettő együtt is előfordulhat. Óriássejtes arteritis 50%-ban társul polymyalgia rheumaticával. Egyes szerzők szerint a polymyalgia rheumaticában fellépő vállövi fájdalmakat az arteria subclavia obliteráló folyamata magyarázza.

Az óriássejtes arteritis változatos klinikai megjelenésére utal a kórkép számos elnevezése. A temporalis és az óriássejtes arteritis megnevezést ma is szinonimaként használjuk, bár helytelenül. Generalizált óriássejtes arteritisben a temporalis artéria nem mindig, csupán 25%-ban érintett, ugyanakkor a temporalis artéria gyulladása más szisztémás arteritisekben (polyarteritis nodosa, Wegener-granulomatosis) is előfordulhat. Maga az óriássejtes arteritis megnevezés sem helyes, hiszen a szövettani vizsgálat során óriássejt nem mindig található.

Az óriássejtes arteritis az idős, 50 év feletti populációt illetően nem ritka megbetegedés (incidenciája 1-20/ 100 000, prevalenciája 2/1000). A prevalencia életkori, etnikai-regionális halmozódást mutat, 70 év felett, az angolszászok körében gyakori. Incidenciája folyamatosan nő, és egyre több extracranialis esetet ismernek fel. Az óriássejtes arteritis kialakulásában az idős életkor mellett genetikai és környezeti tényezők játszanak szerepet. Infekciók, fertőző ágensek (Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, parvovírus B19) szerepe merült fel, míg az érkárosító tényezők (a napsugárzás, a nikotin, de a legkülönbözőbb, más érbetegségek is) szintén a vasculitis alapjául szolgálhatnak.

Az óriássejtes arteritis szisztémás autoimmun gyulladás. A laboratóriumi tünetek aspecifikusak, nagyfokú gyulladásos aktivitást, kifejezett akutfázis-reakciót jeleznek, a gyorsult vörösvérsejt-süllyedés és a C-reaktív protein emelkedett szintje a diagnosztikus kritériumrendszerek sarokköve. Kirívóan gyorsult, 100 mm/h körüli Westergreen-értékek is szokványosak. A süllyedés szteroidterápiára bekövetkező változását célszerű diagnosztikus (és prognosztikus) értékűnek tekinteni. Újabban a von Willebrand-faktor és az antikardiolipin-antitest szintjének jelentőségét hangsúlyozzák a vascularis károsodás nyomon követésében.

A vasculitis kimutatásában újabban az ultrahangvizsgálat jut jelentős szerephez. A rendellenes arteria temporalis, a beszűkült lumen kimutatására a hagyományos Doppler-vizsgálat is alkalmas, a biopszia optimális helyének kijelölésére használjuk. Megjegyzendő, hogy a temporalis artéria biopsziája előtt a carotisok ultrahangvizsgálata szinte kötelező, mert az arteria carotis interna nagyfokú stenosisa esetén az arteria temporalis superficialison keresztüli kollaterális áramlás pótolhatatlan. Ilyenkor a biopsziát szigorúan tilos elvégezni. Az artériafalban aktívan zajló gyulladás kimutatására a színes duplex ultrahangvizsgálat alkalmas. Az arteria temporalis óriássejtes gyulladása jellegzetes képet ad: a beszűkült érlumen körül a megvastagodott, gyulladásos, oedemás érfal mint körkörös echószegény udvar jelenik meg (halo jel). Bár az óriássejtes arteritis kimutatásában szenzitivitása és specificitása hasonló, a szövettani vizsgálatot nem helyettesíti. Nagyér vasculitise esetén az aortaív és ága- inak (MR) angiográfiáját szükséges elvégezni, bár felső végtagi érintettség (arteria axillaris, brachialis) esetén a színes duplex ultrahang is jól alkalmazható, a jellegzetes halo jel igazolásával.

Biopszia végzése ma is minden gyanús esetben ajánlatos. Pozitivitás esetén, ha a diagnózis korai, a súlyos szövődmények jól kezelhetők, míg negatív esetben a feleslegesen adott, nagy adagú szteroid káros mellékhatásai küszöbölhetők ki. Polymyalgia rheumaticában arteritises panaszok, tünetek esetén biopsziát kell végezni. Elkerülhetetlen a biopszia az atípusos esetekben, súlyos szisztémás tünetek esetén és akkor, ha a folyamat szteroidra nem jól reagál. Az egyéb (nekrotizáló) szisztémás vasculitisek elkülönítésében is nélkülözhetetlen a biopszia.

Klinikailag biztos óriássejtes arteritisben kétoldali biopszia esetén is kaphatunk álnegatív eredményt (10%) a folyamat fokális, szegmentális jellege folytán, ezért megfelelő hosszúságú érszakasz (2,5-3 cm) kivétele javasolt. Negatív biopszia esetén, illetve biopszia hiányában az óriássejtes arteritis diagnózisának felállítása az ARA-(American Rheumatism Association) kritériumok alapján, Hunder szerint történik. A szövettani eredményt a szteroidterápia is befolyásolja, a temporalis biopsziát lehetőség szerint a terápia megkezdése előtt kell elvégezni, a szteroidterápia előrehaladtával a biopszia diagnosztikus értéke csökken.

Az óriássejtes arteritis szövettani diagnózisához ma is Lie kritériumait használjuk: 1. a mononukleáris (lymphoplasmocytás) sejtes infiltráció; 2. a lamina elastica interna fragmentációja; 3. az óriássejtek jelenléte. A diagnózishoz két kritérium fennállása szükséges. Óriássejt az esetek egy részében mutatható ki.

Az óriássejtes arteritis patognosztikus tünete a specifikus szöveti kép (az érfal belső elasztikus rétege körüli granulomatosus gyulladás), biztos diagnózis ma is az arteria temporalis biopszia eredményének ismeretében határozható meg. Az óriássejtes arteritis kritériumrendszerének kidolgozásával azonban a klasszikus klinikai tünetek alapján is lehetséges a diagnózis (ARA kritériumok).

Típusos megjelenés esetén az arteritis temporalis diagnózisa nem okoz nehézséget, az egyéb szisztémás vasculitiseket, más obliteráló érbetegségeket kell elkülöníteni. A gyulladásos vasculitisek általában hirtelen, heves tünetekkel kezdődnek, míg a degeneratív vasculopathiák lassan, fokozatosan alakulnak ki. A polyarteritis nodosa, a Wegener-granulomatosis, a hiperszenzitív vasculitis érintheti az arteria temporalist, de a vasculitises laesiók különböző megoszlása, a szervi lokalizáció és a szövettani kép alapján ezek felismerése nem jár különösebb nehézséggel. Rágáskor ischaemiás fájdalom léphet fel primer szisztémás amyloidosis esetén is. Az óriássejtes arteritist a Takayasu-arteritistől a beteg életkora, a jellegzetes lokalizáció, az óriássejtes arteritis szegmentális jellegével szemben kontinuus megjelenése különíti el. Ma az óriássejtes arteritis extracranialis formáinak felismerése jelenti a fő kihívást.

Az óriássejtes arteritis kezelésére szteroidot adunk, amelyekre a folyamat gyorsan reagál. Bár a legkülönbözőbb kezelési sémák ismertek, a szteroid dozírozása a gyakorlatban ma is individuális. Vitatott a kezdő dózis, a fenntartó dózis, a dóziscsökkentés üteme és a terápia időtartama is. Általános szabály, hogy óriássejtes arteritisben nagy dózisú szteroid szükséges, ezért 40-60 mg/nap prednizolonnal kezdünk. Súlyos vascularis szövődmény esetén iv. szteroidlökés, 3-5 alkalommal, infúzióban, napi 500-1000 mg metilprednizolon adása javasolt.

A szteroid adagolása során két alapvető hibát követ-hetünk el. Az egyik az, hogy a vascularis szövődményektől való félelem miatt túladagoljuk a gyógyszert, ami az idős betegek esetében súlyos következményekkel (osteoporosis, hypertonia, diabetes mellitus, cataracta stb.) járhat. A másik hiba az lehet, hogy a hosszú távú szteroidterápia mellékhatásaitól való félelmünkben a dózist túl gyorsan csökkentjük, ilyenkor a betegség relapsusa léphet fel (54%). „Szteroidspóroló” terápiaként újabban a metotrexatot alkalmazzák, több kevesebb sikerrel, legalább 10 mg/hét dózisban.

Az óriássejtes arteritis ismert vascularis szövődményei folytán súlyos betegségnek számít, de megfelelő időben és megfelelő dózisban alkalmazott szteroidterápiával maradványtünet nélkül gyógyul.

Kolossváry és munkatársai dolgozata a magyar szakirodalomban ritkaságszámba menő, extracranialis óriássejtes arteritis esetét ismerteti. Az idős férfi beteg szédüléseinek hátterében subclavian steal szindróma merült fel. A vascularis ultrahangvizsgálat mindkét oldalon az arteria carotis externa és az arteria brachialis jelentős stenosisát igazolta, a jellegzetes halo jel alapján azonban nem atherosclerosis, hanem óriássejtes arteritis lehetősége merült fel. Ezt a diagnózist a temporalis artéria szövettani vizsgálata egyértelműen igazolta. A szisztémás vasculitis az egy éve észlelt, extrém süllyedésértéket is magyarázta. Nagy dózisú szteroid, majd metotrexat bázisterápia eredményeként a gyulladás megszűnt, a beteg szédüléses panasza elmúlt, végtagi ischaemia pedig nem alakult ki. A közlemény szerzőinek érdeme az eredményes csapatmunka. Ennek köszönhető, hogy a gyorsult vörösvérsejt-süllyedéssel járó vascularis panaszok háttereként nem atherosclerosist állapítottak meg, hanem a diagnosztikai eljárások bővítésével szisztémás érgyulladást igazoltak, és ennek megfelelő erélyes gyulladáscsökkentő terápiát alkalmaztak.