LAM 2004;14(2):132-5.

KLINIKOPATOLÓGIA

Nagyereket érintő óriássejtes arteritis

dr. Kolossváry Endre (levelező szerző), dr. Farkas Katalin, dr. Kiss István: Fővárosi Önkormányzat, Szent Imre Kórház, I. Belgyógyászati Osztály, 1115 Budapest, Tétényi út 12–16.; dr. Kollár Attila: Fővárosi Önkormányzat, Szent Imre Kórház, Képalkotó Diagnosztikai Osztály; dr. Pintér Hajnalka, dr. Harcos Péter: Fővárosi Önkormányzat, Szent Imre Kórház, Neurológiai Osztály; dr. Erényi Éva, dr. Simon Károly: Fővárosi Önkormányzat, Szent Imre Kórház, Patológiai Osztály

A klinikopatológiai rovatot dr. Simon Károly (Szent Imre Kórház, Budapest) szerkeszti.

Érkezett: 2004. február 4. Elfogadva: 2004. február 11.

Az óriássejtes arteritis a közepes és nagyméretű (muscularis, illetve elasztikus) artériák vasculitise. A különböző etiológiájú arteritisek klinikai megjelenési formái és morfológiai jellemzői gyakran átfedik egymást, emiatt a klasszifikáció bonyolult, gyakran félrevezető (1). Példaként a Takayasu-arteritist említhetjük; ez – akárcsak a tárgyalt kórkép – az aortát és annak elsőrendű ágait érintheti (2, 3). Az óriássejtes arteritis típusos megjelenési formáját az arteria carotis ellátási területének megfelelő ischaemiás tünetek – állkapocs-területi, nyelvi fájdalom, fejfájás, látászavar –, valamint szisztémás gyulladás – gyorsult vörösvérsejt-süllyedés, mérsékelt fokú anaemia – jellemzik. A betegség főként idős korban jelentkezik. Egy vizsgálat adatai alapján ismeretlen eredetű lázas betegség kivizsgálása során az időskorú betegeknél 17%-osnak találták az előfordulási gyakoriságot (4). Feltételezhető, hogy a klinikai gyakorlatban diagnosztizált esetek száma kevesebb a valóságosnál. Az irodalmi adatok szerint e betegség esetén az első tünetektől a végső diagnózisig eltelt idő több hónapot is kitehet. A betegek várható élettartamát a betegség kevéssé befolyásolja, azonban a fel nem ismert esetek egy részében az arteria ophtalmica érintettsége következtében hirtelen kialakuló vakság – elülső ischaemiás opticus neuropathia, EION – léphet fel (5).

Az első tünetektől a végső diagnózisig eltelt idő több hónapot is kitehet.

A diagnózis felállítása az Amerikai Reumatológiai Társaság kritériumrendszerén alapul (1. táblázat). A táblázatban látható öt kritériumból három megvalósulása 93,5%-os szenzitivitással és 91,2%-os specificitással jelzi a diagnózist (6). Ennek ellenére az irodalomban számos kritika éri ezt a kritériumrendszert. A fő érv, ami használhatóságának korlátait jelzi, hogy csak a típusos formára alkalmazható, az atípusos manifesztációkat figyelmen kívül hagyja (7).

1. táblázat. Az óriássejtes arteritis diagnózisa az Amerikai Reumatológiai Társaság ajánlása szerint (1990)

Kritériumok: 50 év feletti életkor, új keletű fejfájás, az arteria temporalis lokális eltérése (nyomásérzékenység, megvastagodás, a pulsatio hiánya), gyorsult vörösvérsejt-süllyedés (>50 mm/óra), tipikus szövettani kép.

2. táblázat. Az óriássejtes arteritis klinikai megjelenési formái

Típusos cranialis forma Szisztémás tünetekkel járó, érelzáródást nem okozó forma Nagyér-manifesztáció Polymyalgia rheumatica

A legújabb immunbiológiai vizsgálatok alapján a betegség a típusos formánál jóval szélesebb spektrumot mutat. A típusos, temporalis forma mellett elkülöníthető például az érelzáródást nem okozó, dominálóan szisztémás gyulladás képében jelentkező, illetve a nagyereket érintő forma: a klinikai képet végtagi claudicatio, aortitist követően kialakuló aortaaneurysma okozta tünetek jellemezhetik. A betegség spektrumához tartozónak gondolják a polymyalgia rheumatica kórképét: e betegségben a gyulladás dominálóan nem az érfalban, hanem a synoviumban zajlik. A leírt megjelenési formák szövettani, immunológiai, genetikai szempontból jelentős átfedést mutatnak, azonban a kimutatható különbségek alapján a típusok különálló entitásként is értelmezhetők (2. táblázat) (8). Ebben a közleményben egy nem típusos, nagyér-manifesztációval járó esetet ismertetünk, a képalkotó és szövettani vizsgálatokkal kapcsolatos tapasztalatokat megfogalmazva.

Esetismertetés

Anamnézis, klinikai adatok

A 76 éves férfi beteg kórházunk neurológiai ambulanciáján jelentkezett bizonytalanságérzés, szédülés miatt. Anamnézisében magasvérnyomás-betegség mellett a hátsó scala visszatérő keringészavara miatti neurológiai kivizsgálás szerepelt. A koponya-CT-vizsgálat negatívnak bizonyult. A carotis színes duplex vizsgálata során az arteria carotis interna területén mérsékelt fokú atherosclerosis jeleit írták le, szignifikáns áramlási zavar nélkül. MR-angiográfia derített fényt a hypoplasiás vertebrobasilaris rendszerre. Emellett a beteg háziorvosa az utóbbi egy évben számos vizsgálatot végzett a gyorsult vörösvérsejt-süllyedés hátterének tisztázására. A kiterjedt vizsgálatok esetleges malignus vagy infektológiai betegséget nem igazoltak. A beteg fizikális vizsgálata során a két karon elvégzett vérnyomásmérés jelentős, mintegy 60 Hgmm-nyi vérnyomáskülönbséget jelzett. Ettől eltekintve egyéb belgyógyászati, illetve neurológiai eltérést az őt vizsgáló orvos nem talált. A beteget „subclavian steal” szindróma gyanúja miatt színes duplex vizsgálatra jegyezték elő.

Képalkotó vizsgálatok

A színes duplex vizsgálat során mindkét oldalon az arteria carotis interna területén a megelőző vizsgálattal egyező, mérsékelt fokú atherosclerosis jeleit láttuk. Mindkét oldalon az arteria carotis externa eredésében echószegény falmegvastagodás okozta, jelentős fokú szűkületet detektáltunk. Az arteria vertebralisok vizsgálata megtartott, anterograd keringést mutatott. A vizsgálatot folytatva az arteria subclavia területén mindkét oldalon normális, trifázisos keringés jeleit láttuk. Mindkét oldalon az arteria brachialis proximalis szakaszán – az arteria carotis externa eredésében látható szűkülethez morfológiájában hasonló – igen nagyfokú szűkületet detektáltunk. A későbbiekben az elvégzett digitális szubtrakciós angiográfia (DSA) az ultrahangvizsgálattal leírt lokalizációban – azaz mindkét oldalon az arteria carotis externa és mindkét oldalon az arteria brachialis területén – szűkületet verifikált; ez ultrahangszerkezete alapján nem atheroscleroticus eredetűnek imponált (1. ábra).

1. ábra. Echószegény érfalmegvastagodás okozta szűkület. A bal oldali arteria brachialis hosszmetszeti (a) és keresztmetszeti (b) képe (színes duplex). Az arteria brachialis digitális szubtrakciós angiográfiája (c)

Az ultrahangvizsgálat képe nagy hasonlóságot mutatott azzal a morfoló-giai képpel, amit Schmidt és munkatársai írtak le 1997-ben (9). Az arteria temporalis ultrahangvizsgálata során leírt morfológiai képet – az echószegény, sötét érfal-megvastagodást – halo (udvar) jelnek nevezték el és úgy találták, hogy jelenléte nagy specificitással jelzi az óriássejtes arteritis jelenlétét. Az egyértelmű diagnózis felállítása érdekében annak ellenére az arteria temporalis biopsziájának elvégzése mellett döntöttünk, hogy a fejfájás, a tipikus tapintási lelet, az ultrahangvizsgálati halo jel hiánya nem utalt ennek az érterületnek az érintettségére.

Szövettani vizsgálat

A bal arteria temporalis superficialis ramus frontalisából származó, 1,5 cm hosszú bioptatum vizsgálata során a lumen szűkületét; lymphocytákkal infiltrált, kiszélesedett intimát láttunk. A lamina elastica interna feltöredezett. A fragmentálódott elasztikus rostok körül Langhans típusú többmagvú óriássejteket figyeltünk meg. A media megőrizte ugyan struktúráját, de a rostok között itt is találtunk lymphocytás beszűrődést. Az adventitia a vizsgált területen épnek bizonyult. A diagnózis óriássejtes arteritis – arteritis temporalis – volt (2. ábra).

2. ábra. Az arteria temporalisból készült metszetben a kórképre jellemző hisztológiai kép (eredeti nagyítás 250×, HE)

Terápia

A képalkotó vizsgálatokkal felvetett diagnózis szövettani igazolása után kortikoszteroid-terápiát – 1 mg/ttkg metilprednizolont – állítottunk be. A terápia megkezdése után a gyulladásra utaló gyorsult vörösvérsejt-süllyedés, az emelkedett C-reaktív protein- (CRP-) érték gyorsan normalizálódtak. A beteg 20 hónapos gondozása és ellenőrzése során, az alkalmazott kortikoszteroid-terápia mellett, két alkalommal lépett fel relapsus, ezt a vörösvérsejt-süllyedés és a CRP-értékek ismételt emelkedése jelezte. Ekkor a terápiát kiegészítettük 10 mg/hét dózisban metotrexáttal; ezután a kortikoszteroid adagját fokozatosan csökkenteni tudtuk. A gyulladásra utaló laboratóriumi eltérések megszűntek; az arteria brachialis mindkét oldali szűkületében mért, a szűkület mértékét jellemző áramlási érték (szisztolés csúcssebesség) alacsonyabb szinten stabilizálódott. Ezzel összefüggésben végtagi ischaemia nem jelentkezett.

Megbeszélés

A betegünknél klinikailag és képalkotó vizsgálatokkal észlelt eltérések az óriássejtes arteritis nem típusos nagyér-manifesztációjának feleltek meg. A típusos formával összehasonlítva ez a változat végtagi ischaemiás tünetek képében jelentkezik. Ilyen nagyér-manifesztáció esetén – egy összehasonlító tanulmány szerint – a tünetektől a diagnózisig eltelt idő lényegesen hoszszabb. A gyulladás akut fázisára utaló vörösvérsejt-süllyedés értéke kisebb. Ezenkívül jellemző különb-ség, hogy az arteria temporalis vizsgálata során ilyen esetekben ritkábban mutatkozik a jellemző hisztológiai kép, valamint eltérő a citokin szöveti expressziója és a HLA-polimorfizmus (10).

A betegség a végtagi nagyereken ischaemiás tünetek képében jelentkezik.

Esetünk tanulsága több szempontból is megfogalmazható. A klinikai gyakorlatban gondolnunk kell az óriássejtes arteritis nem temporalis formáinak lehetőségére. A diagnózis felállításában a vascularis ultrahangvizsgálat jelentősége többrétű. Az ultrahangvizsgálat során kimutatott sötét, echószegény érfal-megvastagodás – az úgynevezett halo jel – a betegségre specifikus eltérés. A jelenség hátterében feltehetően az érfal oedémás megvastagodása állhat, s ennek kimutatása a diagnózis döntő lépése lehet. Az elváltozás kimutatása érdekében célszerű kiterjesztett vascularis ultrahangvizsgálatot végezni, a vizsgálatot az arteria temporalis mellett a carotisrendszeren, az arteria subclavián, valamint a felső végtagi artériás rendszeren is elvégezni. A kimutatott halo jel segíthet a biopszia optimális helyének kiválasztásában is. A gyulladás okozta érlumen-redukció a szűkületben mért Doppler-paraméterekkel jellemezhető. Az ultrahangos hemodinamikai vizsgálat és a betegséget jellemző érfali gyulladás közötti kapcsolat a beteg aktuális állapotának nyomon követését teheti lehetővé. Az irodalmi adatok alapján azonban az ultrahangvizsgálat nem helyettesítheti az arteria temporalis – arany standardnak tekinthető – biopsziájának hisztológiai vizsgálatát (11).

Szövettanilag diagnosztikus a lamina elastica interna szerkezetének felbomlása; a lobsejtes beszűrődés; histiocyták, epitheloid sejtek, többmagvú, részben Langhans típusú óriássejtek jelenléte az intima-media határon (12). Bár a betegség elnevezése ez utóbbiakra utal, óriássejtek csak az esetek körülbelül 50%-ában mutathatók ki, azaz hiányuk nem zárja ki az óriássejtes arteritis diagnózisát. A kórkép szövettani diagnosztizálása során a nehézséget elsősorban nem a más vasculitisektől differenciálás jelenti, hanem az, ha a vizsgált érszakasz ép vagy nem specifikus hisztológiai képet mutat. Irodalmi adatok szerint az álnegatív eredmények aránya 10–25%.

Az álnegatív szövettani eredmények nagy aránya több okra is visszavezet-hető:

– a jellegzetes granulomatosus elváltozás szegmentális jellegű (skip laesio);

– az idült lobsejtes beszűrődés nem specifikus jellegű;

– a vizsgálat idején a kép inaktív, kiégett stádiumra utal (szövettanilag csak fibrosis, hegesedés látható);

– a már megkezdett szteroidterápia is befolyásolja a képet.

Az álnegatív esetek száma azáltal csökkenthető, ha a szövettani mintavétel során hosszabb érszakaszt (3–5 cm-nyit) távolítunk el, s a szövettani feldolgozást a minta több területéről végezzük el. Bár az elkezdett kortikoszteroid-terápia az első két hétben kismértékben befolyásolja a szöveti képet (gyakoribbá válnak a szövettani értelemben atípusos formák), javasolt a biopszia mielőbbi, lehetőleg 72 órán belüli elvégzése (11, 13, 14). Mindazonáltal, az optimális időpontban, előírt módon végzett biopsziavétel ellenére is lehet negatív a szövettani diagnózis.

Az optimális időpontban, előírt módon végzett biopsziavétel ellenére is lehet negatív a szövettani diagnózis.

Következtetés

Az óriássejtes arteritis nagyér-manifesztációja több szempontból eltér a betegség típusos, cranialis formájától. A különböző tulajdonságok, a csekély ismertség miatt a betegség e formáját feltehetően gyakran nem diagnosztizálják időben. A kórisme felállításában kiemelt jelentőségű lehet a vascularis ultrahangvizsgálat. A diagnózis egyértelmű igazolásában elkerülhetetlen a szövettani vizsgálat. Az óriássejtes arteritis kórisme felállítása a betegséget jellemző leletek összevetése alapján, a klinikus, a képalkotó szakember és a patológus információcseréjének eredményeként születik meg. A bemutatott eset is jól példázza a jelzett szakterületek képviselőinek együttműködését.

Irodalom

1. Arató G, Virágh Sz, Lakner G, Szabó E. Takayasu-arthritis két esete. Morphologiai és Igazságügyi Szemle 1988;28:1-8.
2. Gravanis MB. Giant Cell Arteritis and Takayasu Aortitis: Morphologic, Pathogenetic and etiologic factors. Int J Cardiol 2000;75:21-33, 35-36.
3. Hachulla E, Beregi JP. Diagnosis of aortitis. J Mal Vasc 2001;4:223-7.
4. Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in the elderly patients. J Am Geriatr Soc 1993;41:1187-92.
5. Weyand CM, Goronzy JJ. Mechanisms of disease: medium- and large-vessel vasculitis. N Engl J Med 2003;349:160-9.
6. Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1990;33:1122–8.
7. Rao JK, Allen NB, Pincus T. Limitations of the 1990 American College of Rheumatology Classification Criteria in the Diagnosis of Vasculitis. Ann Intern Med 1998;129:345-52.
8. Weyand CM, Goronzy JJ. Giant-cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Ann Intern Med 2003;139:505-15.
9. Schmidt WA, Kraft HE, Vorpahl K, Völker L, Gromnica-Ihle EJ. Color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis. N Engl J Med 1997;337:1336-42.
10. Brack A, Martinez-Taboada M, Stanson A, et al. Disease pattern in cranial and large-vessel giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1999;42:311-7.
11. Stone JH, Hellmann DB. Giant cell arteritis: when to suspect, how to treat. Women’s Health in Primary Care 1998;4:333-43.
12. Rosai J (ed.). Ackerman’s surgical pathology. 8^th edition St. Louis, Mosby – Year Book, 1996. p. 2210-1.
13. Burke A, Virmani R. Temporal artery biopsy of giant cell arteritis. Pathology case reviews. 2001;6:265-73.
14. Achkar AA, Lie JT, Hunder GG, O’Fallon WM, Gabriel SE. How does previous Corticosteroid treatment affect the biopsy findings in giant cell (temporal) arteritis? Ann Intern Med 1994;120:987-92.

giant-cell arteritis, large vessel manifestation, vascular ultrasound examination, histological findings