LAM 2004;14(2):105.

TUDOMÁNYOS TALLÓZÓ

Ritka gyógyszerkölcsönhatás: warfarin és áfonyaszörp
BMJ 2003;327:1454.

Jól ismert, hogy bizonyos élelmiszerek befolyásolhatják a véralvadásgátló gyógyszerek hatását. Ezek nagy része közismert, a gyógyszergyárak is felhívják rá a betegek figyelmét. Ebben a közleményben a szerzők egy ritka és végzetes kölcsönhatásról számolnak be. A hetvenes éveiben járó férfi beteg a cefalexinnel kezelt alsó légúti infekcióját követően két hétig szinte semmit nem kívánt enni, kizárólag áfonyaszörpöt ivott és szedte állandó gyógyszereit: digoxint, fenitoint, warfarint. Az előírt gyógyszerein kívül más szert – vény nélkül kapható vagy gyógynövényterméket – nem szedett. Hat hét elteltével korábban stabil INR-értéke 50(!) fölé emelkedett. Halálát gyomor- és szívburki vérzés okozta.

A gyógyszermellékhatásokat figyelő szolgálat eddig hét jelentést kapott INR-változás vagy vérzés kapcsán felderített hasonló interakciókról.

Angliában az áfonyaszörp közkedvelt étrend-kiegészítő; a hólyaghurut tüneteinek enyhítésére is ajánlják. Kölcsönhatását a warfarinnal az a tény valószínűsíti, hogy az áfonyaszörp antioxidánsokat, többek között flavonoidokat tartalmaz, és ezek köztudottan gátolják – a warfarin lebontásában is jelentős szerepet játszó – citokróm P450 enzim hatását. Minthogy a szörp minősége ingadozhat, a kialakuló mellékhatások jellege és erőssége is emiatt különbözhet. Mindenesetre a warfarint szedő betegek figyelmét föl kell hívni erre a kölcsönhatásra: a gyógyszer szedésének időtartamára fel kell függeszteni a szörp fogyasztását.

A közlemény figyelmeztet arra, hogy nem egy olyan kölcsönhatás léphet föl folyamatos gyógykezelés alatt, amelynek kimenetele a fentihez hasonlóan végzetes lehet. A hazai gyakorlatban az acenokumarolt szedőknél is ismertek és feltételezhetők kölcsönhatások bizonyos élelmiszerekkel, és ezekre okvetlenül figyelmeztetnünk kell a kezelés során betegeinket!

Az acetilszalicilsav-ibuprofen kezelés hatása szívinfarktus után
BMJ 2003;327:1298-9.

Betegek millióinál igazolódott az acetilszalicilsav antithromboticus hatása, csökkentve ezzel a cardiovascularis morbiditást és mortalitást. Az egyidejűleg alkalmazott nem szteroid gyulladáscsökkentő szer, az ibuprofen azonban felfüggesztheti az acetilszalicilsav e jótékony hatását. Ezt azoknál a betegeknél figyelték meg, akik az acetilszalicilsav-terápia előtt szedtek ibuprofent, vagy rendszeresen szedték azt. E kölcsönhatás, amenynyiben klinikailag releváns, jelentős közegészségügyi problémát okozhat, hiszen a nem acetilszalicilsav-származék nem szteroid gyulladáscsökkentők világszerte a legnagyobb tételben fogyasztott, nemegyszer recept nélkül is vásárolható szerek.

A refrakter ascites kezeléséről
Gastroenterology 2003;124(3):634-41.

A szakirodalomban csak három véletlen besorolásos vizsgálatban vetették össze a refrakter ascites teljes lecsapolással végzett és transjugularis portosystemás sönttel (TIPS) történő kezelé-sét. Ebben a véletlen besorolásos észak-amerikai vizsgálatban 109 beteg bevonásával hasonlították össze a kétfajta kezelést. Végpontként a feszülő ascites kiújulását és a halált jelölték meg.

A TIPS-kezelést kapó 52 beteg közül 49-nél technikailag kielégítő söntöt hoztak létre, és – bár a túlélésben nem mutatkozott különbség – a TIPS (a gyógyszeres kezelés mellett) hatásosabbnak bizonyult az ascites kiújulásának megelőzésében. A várakozásnak megfelelően a mérsékelt encephalopathia gyakoribbá vált, illetve a már fennálló encephalopathia rosszabbodott, de nem volt különbség a májelégtelenség, a varixvérzés és a heveny veseelégtelenség kialakulásában. Az asciteses betegek vagy valóban rezisztensek voltak a vízhajtókkal szemben, vagy pedig – az International Ascites Club definíciója szerint – a hyponatraemia, hyperkalaemia, azotaemia vagy az encephalopathia miatt nem tolerálták a vízhajtókat.

Érdekes módon, bár a szerzők elismerik, hogy a mintanagyság meghatározását nem tudták korábbi adatokra alapozni, hat hónap alatt 50%-os halálozást feltételeztek. Valójában a nem TIPS-csoportban 40 hónap alatt volt 50%-os halálozás. Ez azt jelezné, hogy a legtöbb beteg inkább csak nem tolerálta a vízhajtókat, mintsem rezisztens lett volna irántuk. (Sajnos az áttekintést végzők nem kérték a felvételi ismérvek e két fajtájának a bemutatását.) Amennyiben ez a helyzet, akkor a vizsgálatban nem lett volna megfelelő statisztikai erő a túlélési különbségek kimutatásához, ezért a vizsgálatot a másik végpont szerint kell értékelni. Az ascites csökkenését tükrözte a csapolás iránti igény csökkenése az első évben. A TIPS után kiújuló ascites legtöbb esete két hónapon belül fordult elő, és nem függött össze a portarendszer nyomáscsökkentésének kezdeti mértékével. Ismét csak hasznos lett volna tudni, hogy ezek a betegek kezdetben rezisztensek voltak-e a vízhajtók iránt, vagy csak nem tolerálták azokat. A TIPS-beültetés árnyoldala, hogy a stent nyitva maradását biztosítani kell – ezt a betegek 90%-ánál sikerült elérni egy év alatt (egy év elteltéig a betegek 70%-ánál fordult elő söntvezetési zavar).

Annak megértésében, hogy mely betegeknek előnyös a TIPS – mint más véletlen besorolásos vizsgálatok esetén is – a fő gondot az ascites típusának a meghatározása jelentette. Nagyon kevés beteg képes 400 mg spironolactont és 160 mg furosemidet szedni naponta, vagyis csekély a valóban rezisztens betegek száma, a legtöbbjük nem tolerálja a vízhajtókat. Ezek szerint a túlélés sokkal jobb a vártnál.

Pyoderma gangrenosumnak diagnosztizált bőrfekélyek
N Engl J Med 2002;347(18):1412-8.

Sok bőrgyógyász véleménye, hogy a családorvosok gyakran nem ismerik fel a pyoderma gangrenosumot. A szerzők az ellenkező irányból közelítettek: mely betegségek utánozzák a pyoderma gangrenosumot, téves diagnózist eredményezve. Pyoderma gangrenosumnak diagnosztizált 240 eset kórlapját átnézve 95 beteget találtak, akik a következő más betegségekben szenvedtek: vascularis occlusiv vagy vénás betegség (a leggyakrabban antifoszfolipid-antitest-szindróma, de vénás eredetű fekély és livedo vasculitis is), vasculitis (Wegener-granulomatosis, polyarteritis nodosa vagy cryoglobulinaemia), malignus betegség (lymphoma, leukaemia cutis, histiocytosis), fertőzés (mély gombás fertőzés, herpes, tuberculosis), gyógyszer vagy más ok miatti dermatosis (ulcus factitius, hidroxiurea, bromoderma).

A pyoderma gangrenosum kizárásos diagnózis, és a pathergia kockázata ellenére minden esetben biopszia szükséges szövettani és mikrobiológiai vizsgálatra – gombák, (myco)baktériumok – az egyéb diagnózisok kizárása érdekében. Sajnos a szövettani és laboratóriumi vizsgálati eredmények, valamint a klinikai összefüggések (gyulladásos bélbetegség, rheumatoid arthritis, paraproteinaemia és myeloproliferativ betegségek) alapján soha nem állítható fel teljes biztonsággal a pyoderma gangrenosum diagnózisa.

Ha a betegség csak rosszul vagy átmenetileg reagál a pyoderma gangrenosum standard terápiájára (szisztémás kortikoszteroidok vagy immunszuppresszív szerek), akkor felül kell vizsgálni a diagnózist (ismételt biopsziával és egyéb vizsgálatokkal). A tévesen pyoderma gangrenosumnak diagnosztizált esetekben komoly a betegség exacerbatiójának kockázata a pyoderma gangrenosumnak megfelelő terápia miatt (például fertőzés esetén), illetve az adekvát terápia késése miatt is.