LAM 2004;14(1):47-52.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

Az otthoni szakápolás igénybevételének területi egyenlőtlenségei a dél-dunántúli térségben

dr. Boncz Imre (levelező szerző): Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Szakmapolitikai és Koordináló Főosztály, 1139 Budapest, Váci út 73/A. E-mail: boncz.i@oep.hu; Sándor János: Pécsi Tudományegyetem Közegészségtani Intézet, Pécs; Oláh András, Betlehem József: Pécsi Tudományegyetem Egészségügyi Főiskolai Kar, Klinikai és Ápolástudományi Intézet, Pécs; Sebestyén Andor, Kisbenedekné Gulyás Kinga, Dózsa Csaba: Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Budapest

Érkezett: 2003. december 4. Elfogadva: 2004. január 13.

Magyarországon az ápolást-gondozást igénylők saját otthonukban történő alapellátását biztosító intézményrendszer (a körzeti ápolás, a szociális gondozás vagy home care) bővítésének eredményeként működő szakellátási forma – az otthoni szakápolás – fő célja, hogy a biztosítottak otthonában minél több, a kezelőorvosok által elrendelt gyógyítótevékenység legyen elvégezhető, amelyeket minden esetben a jogszabályban rögzített egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személyek nyújthatnak. A hazánkban elsősorban otthoni szakápolásként ismert ellátási forma stratégiai szándéka az önellátási képesség mielőbbi helyreállítása a kórházi ellátást, betegséget vagy traumát követően, és az idős ember önellátó képességének megőrzése a lehető leghosszabb ideig (1, 2). Az otthoni szakápolás keretében tehát egészségügyi végzettséggel rendelkező szakemberek (ápolók, gyógytornászok, logopédusok, elektroterapeuták) nyújtanak egészségügyi ellátást a páciensek otthonában. Az otthoni szakápolásban dolgozók általában másodállásban látják el ezeket a feladatukat, míg főállásuk az egészségügyi alapellátás vagy járó-, illetve fekvőbeteg-szakellátásban van. Az otthoni szakápolás keretében ellátandó feladatok szakmai kérdéseit egyre szélesebb körben publikálják (3–5).

A hazánkra jellemző gazdasági mutatók, az egészségügyi struktúra, a demográfiai helyzet, a betegségspektrum átalakulása, valamint a kétkeresős családi modell, illetve a családi háttér különböző okból kialakult hiánya átalakították az ellátórendszerrel kapcsolatos elvárásokat, amire válaszul – többek között – az otthoni szakápolás, mint új szakellátási forma 1996-ban megjelent az egészségügyi ellátórendszerben (6–10). Az ápolási tevékenységek, köztük az otthoni szakápolás, tudományos igényű értékelése hazánkban is egyre nagyobb jelentőségű (11, 12).

A jelen tanulmány célja a hozzáférés és az igénybevétel területi egyenetlenségeinek vizsgálata. Ennek érdekében először országos szinten vizsgáltuk a hozzáférés és igénybevétel mutatóit, majd kistérségek és irányítószám szerinti körzetek szintjén részletesen elemeztük az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) által finanszírozott otthoni szakápolás tényleges igénybevételét.

Vizsgálati anyag és módszerek

A vizsgálat első részében az otthoni szakápolás virtuális hozzáférési mutatóit (access) vetettük össze a tényleges igénybevétel mutatóival (utilization) országos szinten, megyei bontásokkal. Ehhez az Országos Egészségbiztosítási Pénztár finanszírozási és teljesítményadatait használtuk fel, általában az 1998–2002 közötti időszakra.

Az elemzés során alkalmazott, virtuális hozzáférési mutató (hozzáférés, access) azt jelzi, hogy az adott megye lakosainak hány százaléka számára biztosított a szolgáltatói jelenlét. A szolgáltatói jelenlét azt jelenti, hogy az adott település szerepel valamelyik otthonápolási szolgálat OEP-finanszírozási szerződésében. Ahhoz ugyanis, hogy egy adott településen lakó állampolgár legalább elvileg hozzáférjen az otthoni szakápolási szolgáltatáshoz, az szükséges, hogy az adott települést valamelyik otthonápolási szolgáltató az ellátási területébe felvegye, és ezt az OEP-pel kötött finanszírozási szerződésében is rögzítse. A gyakorlatban azonban hiába szerepel egy település valamelyik otthonápolási szolgáltató OEP-finanszírozási szerződésében, ez nem jelenti azt, hogy az adott településen igénybe veszik a szolgáltatást. Így vizsgáltuk az úgynevezett funkcionális lefedettséget is, ami azt mutatja meg, hogy a megye lakosainak hány százaléka vette ténylegesen igénybe az otthoni szakápolási ellátást (igénybevétel, utilization). Vagyis szemben az elméleti (virtuális) hozzáférési mutatóval, itt nemcsak azt néztük, hogy egy település szerepel-e valamely szolgáltató szerződésében, hanem azt is, hogy ténylegesen történt-e ott szakellátás.

Az elemzés második részében az otthoni szakápolás tényleges igénybevételi mutatóit elemeztük a dél-dunántúli térség három megyéjében (Baranya, Somogy, Tolna). Az itt használt adatok az OEP 2002. évi finanszírozási adatbázisából származnak. Az otthoni szakápolás keretében igénybe vett szolgáltatások jellemzőinek térinformatikai ábrázolása elősegíti a megyéken belüli és a megyék közötti ellátási egyenlőtlenségek bemutatását. A teljesítményelszámolási rekordok területi kódot (közigazgatási kód, irányítószám) tartalmaznak, ami meghatározza a területi felbontás lehetséges minimumát (13). A rendelkezésre álló, a Központi Statisztikai Hivatalból származó demográfiai adatok segítségével kor és nem szerint standardizáltuk az adatokat. A megfigyelt esetszám a szolgáltatók által ellátott esetek számát jelenti. A várható esetszám pedig a standardizálás kapcsán meghatározott, az ellátott földrajzi terület lakosságának kor és nem szerinti eltéréseivel korrigált várt esetszámot jelenti. A lakosságszámot a 2002. év évközépi lakosságszámával azonosítottuk.

Az elemzések során a statisztikai kistérségi és az irányítószám szerinti körzet relatív esetgyakoriságát, illetve vizitgyakoriságát vizsgáltuk. A feldolgozás során részben azt elemeztük, hogy hány beteg ellátásáról gondoskodtak (esetszámok elemzése), illetve hogy hány alkalommal végeztek otthonápolási tevékenységet (vizitszámok elemzése). Erre azért volt szükség, mert az ápolás szervezettségétől és az ápoltak betegségétől függően adott beteg ellátása több (és területenként változó számú) vizit útján valósulhatott meg, vagyis ugyanannyi beteget eltérő számú vizit során láthatnak el. Viszonyítási alapnak mindig a régió átlagos ellátottságát használtuk.

Nagyobb populáció esetében több az ellátásra szoruló beteg, míg egy kisebb populáció esetében nagyon sajátosak lehetnek a megbetegedési viszonyok. Ebből kifolyólag kisebb populáció esetében a szervezettség megítélése nehezebb, amelynek számszerűsítésére külön statisztikai eljárás (empirikus Bayes-becslés) használható (14, 15). Az egészségi állapot, a tényleges betegszám és a népesség nagyságának figyelembevételével közelítéssel történhet a szükséglet nagyságának megállapítása.

Eredmények

Hozzáférési és igénybevételi mutatók

Országosan az otthoni szakápolás lakosságszám alapján számított hozzáférési mutatója (hozzáférés, access) már az 1998. év végére 83,8%-os volt, a 2002. év végére pedig 95,1%-ot ért el (1. ábra) (16). Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy a rendelkezésre álló forrásokon belül megtörtént a piac felosztása és a települések legnagyobb részében már jelen van valamelyik otthoni szakápolási szolgáltató.

1. ábra. A lakosságszám alapján számított hozzáférési és igénybevételi mutatók 1998–2002 között Magyarországon (Adatforrás: OEP)

A funkcionális lefedettség (igénybevétel, utilization), mint az igénybevétel mutatója, országos viszonylatban 74,8% és 84,1% közötti ingadozást mutat 1998 és 2002 között, vagyis jelentősen elmarad a virtuális lefedettség (hozzáférés) mutatóitól.

Az otthoni szakápolás lakosságszám alapján számított hozzáférési és a funkcionális lefedettségi mutató közötti különbség (az 1. ábra értékeinek különbsége) országos szinten 1998 és 2002 között 9,0 és 12,3% között változott, a trend folyamatos emelkedést mutat (2. ábra).

2. ábra. Az otthoni szakápolás lakosságszám alapján számított lefedettségi (hozzáférési) és funkcionális (igénybevételi) mutatói közötti különbség 1998–2002 között Magyarországon (Adatforrás: OEP)

Az otthoni szakápolási rendszer fejlődésével a funkcionális lefedettség terén az egyes megyék között tapasztalt eltérések 2002-re érezhetően csökkentek, azonban a területi egyenlőtlenségek továbbra is fennállnak (3. ábra). Mindez azt jelenti, hogy bár az otthonápolási szolgálatok viszonylag nagy számban rendelkeznek OEP-szerződéssel (17), a lakosság mégsem tudja optimális mértékben a szolgáltatásokat igénybe venni az ország minden területén (18, 19).

3. ábra. A funkcionális lefedettség (igénybevétel) mértéke megyénként (Adatforrás: OEP)

A funkcionális lefedettség vizsgálatánál kiemelve a dél-dunántúli térséget, látható, hogy Baranya megye 1998-ban az országos átlag (74,8) felett, Somogy és Tolna megye az országos átlag alatt volt. 2002-re mindhárom megye mutatói az országos átlag (84,1) alatti értéket mutatták. Szükséges azonban kiemelni azt is, hogy míg Somogy és Tolna megye mutatói önmagukhoz képest javultak 1998–2002 viszonylatában, addig Baranya megye értéke még önmagához képest is viszszaesett 2002-re (3. ábra).

Az eset- és vizitszám területi egyenlőtlenségei

A megyék között a hozzáférésben és az igénybevételben mutatkozó nagyarányú eltérések azt jelzik, hogy igen komoly területi egyenlőtlenségek találhatók az országon belül. Mindezek alapján indokolt a megyéken belüli területi egységekre vonatkozó részletesebb elemzés elkészítése a három dél-dunántúli megyére.

A 4. és 5. ábrán irányítószám szerinti körzetenként, korstandardizált értékek felhasználásával mutatjuk meg, hogy az otthoni szakápolás keretében a regionális átlag alapján az adott kistérségre számított várható értékekhez képest hányszoros volt a ténylegesen ellátott esetek és vizitek száma. Fehér színnel jelöltük azokat az irányítószám szerinti körzeteket, ahol egyáltalán nem történt ellátás. A 4. és 5. ábra, vagyis az esetszám és a vizitszám relatív gyakorisága között csupán néhány helyen találunk különbséget. Itt tehát az elemzés eredménye azt mutatja, hogy a legtöbb területen nincs különbség az esetszámok és vizitszámok gyakorisága között.

4. ábra. Az otthoni szakápolás rendszerében ellátott betegek számának (esetszámok) relatív gyakorisága a dél-dunántúli térség irányítószám szerinti körzeteiben (2002)

5. ábra. Az otthoni szakápolás keretében finanszírozott vizitek relatív gyakorisága a dél-dunántúli régió irányítószám szerinti körzeteiben (2002)

A korábbi ábrák egyaránt azt mutatták, hogy vannak megyék és azokon belül kistérségek, települések, ahol az esetszámok és vizitszámok felhasználása (relatív gyakorisága) az átlagnál sokkal rosszabb vagy jobb. Figyelembe kell azonban vennünk azt is, hogy mekkora az adott település lakossága, vagyis mennyi a potenciális páciens. Nem mindegy ugyanis, hogy 100–300 lakosú településen nincs szolgáltatási igénybevétel, vagy egy több ezer vagy több tízezer lakosú településen nem történt ellátás.

Az ellátás szervezettségének megítélésére – kiküszöbölendő a fentiek miatti torzítást – simítási eljárást alkalmaztunk (empirikus Bayes-becslés). A 6. és 7. ábra irányítószám szerinti körzetenként tartalmazza a simított, korstandardizált, relatív gyakorisági adatokat. Az ábrákon jól azonosíthatók a jobb, illetve a rosszabb ellátási mutatókkal rendelkező területek.

6. ábra. Az ellátás szervezettsége az irányítószám szerinti körzetenkénti esetgyakoriság alapján számítva a dél-dunántúli térségben

7. ábra. Az ellátás szervezettsége az irányítószám szerinti körzetenkénti vizitgyakoriság alapján számítva a dél-dunántúli térségben

Az 1. táblázat részletesen bemutatja azoknak a településeknek a tényleges és várható esetszámait, ahol az OEP által finanszírozott fekvőbeteg-intézmény működik. A 14 településből négy olyat találunk, ahol a várható (számított) esetszám meghaladja a ténylegesen ellátott esetszámot.

1. táblázat. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által finanszírozott fekvőbeteg-intézménnyel rendelkező dél-dunántúli városok megfigyelt (tényleges) és várható (számított) esetszámának adatai (2002)

Megye Város Megfigyelt esetszám Várható esetszám Megfigyelt/várható Baranya Pécs 1317 811,0 1,62 Baranya Harkány 28 21,0 1,33 Baranya Komló 165 129,4 1,28 Baranya Mohács 61 95,1 0,64 Baranya Siklós 25 48,2 0,52 Baranya Szigetvár 77 58,8 1,31 Somogy Kaposvár 669 336,1 1,99 Somogy Mosdós 7 6,2 1,13 Somogy Nagyatád 135 62,9 2,15 Somogy Marcali 70 57,1 1,23 Somogy Siófok 57 118,1 0,48 Tolna Dombóvár 109 105,7 1,03 Tolna Szekszárd 262 162,1 1,62 Tolna Bonyhád 53 67,4 0,79 A dőlt betűvel jelzett településeknél a számított esetszám meghaladja a ténylegesen ellátott esetszámot

Megbeszélés

Mind országosan, mind a dél-dunántúli térség vonatkozásában nagy különbség tapasztalható a virtuális lefedettség, vagyis az otthoni szakápolás lakosságszám alapján számított hozzáférési mutatói, illetve a funkcionális lefedettség, vagyis a szolgáltatások tényleges igénybevételi mutatói között. Nem elég tehát a szolgáltatásokat elvi szinten hozzáférhetővé tenni, el kell érni, hogy a gyakorlatban ezt egyenlő eséllyel igénybe is tudják venni. Elmondható, hogy az otthoni szakápolás fejlődésével ezek a különbségek csökkentek.

A részletesebb elemzések megmutatták (4., 5. ábra), hogy a funkcionális lefedettség alakulása jobbára a nagyvárosok és a közvetlen környezetükben elhelyezkedő települések teljes, illetve részleges ellátását teszi lehetővé. A nagyvárosoktól távolodva egyre kisebb mértékű a szolgáltatás igénybevétele, még mindig sok a teljesen ellátatlan terület.

Az ellátási forma keretfelosztására vonatkozó jogszabály módosításával meg kell oldani azt, hogy az egyébként is hátrányos helyzetben lévő kistelepüléseken élők számára a gyakorlatban is elérhető legyen a humánus, egyénközpontú szolgáltatás (20).

Az otthoni szakápolás magyarországi bevezetése jelentős lépés volt az ápolásszakma számára, és az eddigi tapasztalatok általában kedvezőek. Elérkezett az idő, amikor az otthoni szakápolási ellátások kapcsán elegendő adat gyűlt össze, és szükséges ezeknek az adatoknak a részletes elemzése. Az otthoni szakápolás területén felhalmozódott tapasztalatok és az ebből levonható következtetések sok segítséget nyújthatnak a rendszer fejlesztése, a tervezett ápolásbiztosítás kialakítása kapcsán. Az ápolásbiztosítási rendszer létrehozása során tehát jól hasznosíthatók az otthoni szakápolás eddigi tapasztalatai.

Irodalom

1. Kárpáti Zs, Krasznai É. A házi ápolásról nem csak ápolóknak. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt.; 2001.
2. Nosza M. A házi betegápolás helye és szerepe az egészségügyön belül. Háziorvosi Szemle 1996;3(1):22-3.
3. Petri M, Dömötör Gy, Harsányi L, Altorjay Á, Székely I. Hosszan tartó otthoni teljes parenteralis táplálás megszervezése, koordinálása a rehabilitáció során. Orv Hetil 2003;144(31):1545-9.
4. Neumark T, Riesz Gy. Irányelvek és szempontok az otthoni ápoláshoz. LAM 1996;6(3-4):242-4.
5. Balogh Z. Stroke-betegek ápolásának és rehabilitációjának egységes ápolási irányelvei: irányelvek alkalmazása az alapellátásban és az otthoni szakápolásban. LAM 2003;13(1):50-56.
6. Katona T. Demográfiai helyzetünk. Egészségügyi Menedzsment 1999;1(1):13-4.
7. Buda J. Demográfia, szomatometria, epidemiológia: az egészségi állapot népességszintű meghatározása. Főiskolai jegyzet. Pécs: POTE EFK; 1993.
8. Boncz I. Az egészségügyre fordított kiadások nemzetközi összefüggései. In: Boncz I, Horváth B. (szerk.). Az egészségügyi menedzsment és gazdaságtan alapvonalai. Főiskolai jegyzet. Pécs: PTE EFK; 2001.
9. Tahin T. (szerk.). Bevezetés a szociálpszichológiába és a szociológiába. Főiskolai jegyzet. Pécs: POTE EFK; 1995.
10. Boncz I, Betlehem J, Sebestyén A. A német ápolásbiztosítási rendszer alapvonalai. Nővér 2001;14(6):7-14.
11. Gulácsi L. Tudományos tényeken/bizonyítékokon alapuló ápolás. Nővér 2000;13(1):17-23.
12. Gulácsi L. Az ápolási tevékenység megfelelősége és mérhetősége. Nővér 2000;13(2):33-8.
13. WHO Expert Committee on Information Support for New Public Health Action at District Level. Information support for new public health action at district level. WHO Technical Report Series 1994. p. 845.
14. Cressie NAC. Statistics for spatial data. New York: John Wiley& Sons; 1991.
15. Cressie NAC. Smoothing regional maps using empirical Bayes predictors. Geog Analysis 1992;24:75-95.
16. Oláh A. Az ápolási rendszer továbbfejlesztésének lehetőségei: a házi szakápolástól az otthonápolásig. Szakdolgozat. Pécs: PTE EFK; 2002.
17. Dózsa Cs, Kisbenedekné Gulyás K, Borcsek B. Az otthoni szakápolás hatéves fejlődése – egészségbiztosítási szemmel. Ápolásügy 2003;16(2):16-22.
18. Izbéki J. Az otthoni ápolásról a szakmai felügyelet szemszögéből. Háziorvosi szemmel. Háziorvosi Szemle továbbképző melléklete 1996. szeptember, p. 19-20.
19. Falus F, Nemes-Szabó E. Helyzetkép a hazai otthoni szakápolásról. Egészségügyi Menedzsment: Az egészégügy hatékonyságának és minőségének fejlesztéséért. 1999;1(2):20-22.
20. Kaló Z. Területi forráselosztás az angol egészségügyben. Mintarégió Program. Budapest: Soros Alapítvány; 1997.

home nursing, financing, health insurance, Hungary, South-Transdanubia