LAM 2004;14(1):80-1.

EGÉSZSÉGÜGYI MENEDZSMENT

A beteg gyógyszerköltségének támogatási módozatai

 

A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök (a továbbiakban: gyógyszerek) beteg által fizetett térítési díja (a továbbiakban térítés, gyógyszerköltség) a készítmény fogyasztói árának (a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár) és a társadalombiztosítási támogatás mértékének a különbözete.

A betegek által fizetett térítési díjat tehát a két összetevő árelem határozza meg.

A támogatott gyógyszerek esetében a fogyasztói ár és a társadalombiztosítási támogatás nagysága egyaránt az, ami a közlönyben kihirdetett ár.

Egyedi esetekben azonban – külön engedély alapján – lehetőség van a térítés mértékének kedvezőbb befolyásolására.

A következőkben összefoglaljuk azokat a módozatokat, amelyek – az arra szociálisan rászoruló betegek esetében – a gyógyszerköltség nagyságát csökkenthetik.

A beteg által fizetett térítés kedvezőbb befolyásolásának lehetséges esetei: közgyógyellátási igazolvány igénylése, önkormányzati szociálpolitikai támogatás (segély) igénylése, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által nyújtott lehetőségek: a) egyedi gyógyszertámogatás igénylése (méltányossági kérelem), b) egyszeri gyógyszersegély igénylése.

 

Közgyógyellátási igazolvány

A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (hatályos az EU-csatlakozásig) rendelkezik a közgyógyellátási igazolvány igénylésének jogosultságáról.

Az igazolványok igénylésének rendjéről és a felhasználás módjáról a 28/1993. (II. 17.) kormányrendelet ad részletes tájékoztatót.

A szociálisan rászorult biztosítottnak a lakóhely szerint illetékes polgármesteri hivatalba kell benyújtania a közgyógyellátási igazolvány iránti kérelmet.

A beteg háziorvosa – az arra rendszeresített formanyomtatvány kitöltésével – igazolja a biztosított rendszeres gyógyszereit, feltünteti továbbá a készítmények szokásos adagolását. A gyógyszertár kiszámítja az igazolt gyógyszerek térítési díját normatív, illetve közgyógyellátási jogcímek esetén. Az ilyen módon kiállított formanyomtatványt el kell juttatni az önkormányzathoz, ahol a közgyógyellátási igazolvány kiállíthatóságához még egyéb orvosi, továbbá szociális indokoltságot alátámasztó dokumentumok beszerzését rendelhetik el.

A közgyógyellátási igazolvány jogosultsági alapja (1993. III. tv. 50. § 1-3. bekezdés):

  1. alanyi jogosultság (1. bekezdés),
  2. normatív alap (3. bekezdés),
  3. méltányossági alap (2. bekezdés).

Alanyi jogosultság

Közgyógyellátásra jogosult: a bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, az átmeneti gondozott, az átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú, a rendszeres szociális segélyben részesülő, a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott, a sorkatonai családi segélyben részesülő, a központi szociális segélyben részesülő, a rokkantsági járadékos, az, aki I., II. csoportú rokkantsága alapján részesül nyugellátásban, baleseti nyugellátásban, az, aki vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül.

A közgyógyellátási igazolvány érvényességi ideje lehet határozott időpont vagy határozatlan időpont (visszavonásig érvényes).

Normatív alap

„A települési önkormányzat jegyzője közgyógyellátásra való jogosultságot állapít meg egy év időtartamra ... annak a személynek, akinek havi rendszeres gyógyszerköltsége az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 10%-át meghaladja, feltéve, hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedül élő esetén 150%-át.” A közgyógyellátási igazolvány érvényességi ideje: határozott (1 év), illetve hosszabbítható.

Méltányossági alap

„A települési önkormányzat képviselőtestülete ... annak is megállapíthatja a közgyógyellátásra való jogosultságát, aki szociálisan rászorult és gyógyszerköltsége olyan magas, hogy azt létfenntartása veszélyeztetése nélkül nem képes viselni.” A közgyógyellátási igazolvány érvényességi ideje: határozott idejű (1 év), illetve hosszabbítható. A települési önkormányzati térítés (1993. évi III. tv. 53. § 1. bekezdés) az átutalás időpontjában érvényes öregségi nyugdíj legkisebb összegének 75%-a, amelyet az igazolvány kiállításától számított három napon belül kell átutalni az önkormányzat székhelye szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárnak (MEP).

A közgyógyellátás jogcímen elszámolható gyógyszerek körét a 4/2003. (II. 12.) ESZCSM rendelet tartalmazza.

 

Önkormányzati szociálpolitikai támogatás (segély)

A helyi önkormányzatok feladata a településen élő betegek szociális támogatása a rászorultság mértékének és a hivatal anyagi lehetőségeinek megfelelően.

 

Az OEP által nyújtott lehetőségek

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) egyedi méltányosságot gyakorolhat az arra rászoruló biztosítottak esetében az alábbiak szerint:

1. Egyedi gyógyszertámogatás igénylése (méltányossági kérelem):

– nem támogatott gyógyszerek egyedi támogatásának megállapítása,

– támogatott gyógyszerek támogatási mértékének növelése.

A méltányossági kérelmek igénybenyújtásának módja a következő: a méltányossági kérelmet jogosultként a biztosított a kezelőorvos javaslatával együtt nyújthatja be írásban az OEP-hez, illetve a biztosított lakóhelye szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárhoz.

A nem támogatott gyógyszerek egyedi támogatásának megállapítása a következő: a társadalombiztosítási ártámogatásban nem részesülő allopátiás gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközökhöz és különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerhez méltányosságból akkor adható támogatás, ha a biztosított támogatott gyógyszerrel, gyógyászati segédeszközzel, tápszerrel megfelelő eredményességgel nem kezelhető, nem gyógyítható, illetve nem látható el, vagy ezek használatával életminőségében jelentős javulás nem következik be.

A méltányossági kérelmek tartalma: a kérelem kötelező tartalmi elemei: a biztosított személyi adatai (név, anyja neve és lakcíme), taj-száma, a vele közös háztartásban élő személyek (a biztosítottal fennálló családi kapcsolatok megjelölésével).

Csatolni kell hozzá a következő dokumentumokat: három hónapnál nem régebbi kórházi zárójelentés vagy szakorvosi kórrajz, a biztosítottat kezelő szakorvos javaslata, amelyből megállapítható: a kért gyógyszer neve, hatóanyaga, kiszerelése, pontos dózisa, a gyógyszerváltás indokoltsága (az addigi terápiák hatása, illetve az új kezelések várhatóan jobb eredményessége), a kért támogatás időtartama; a kért gyógyászati segédeszköz neve és használatának indokoltsága, a kért támogatás időtartama; igazolások a biztosított és a vele közös háztartásban élők jövedelméről.

A támogatott gyógyszerek támogatási mértéke növelésének módja: a vonatkozó jogszabályok szerint ártámogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer és gyógyászati ellátás árához a jogszabályban megállapított mértéket meghaladó támogatás akkor adható, ha a biztosított orvosi dokumentációval hitelt érdemlően igazoltan kizárólag az igényelt termékkel kezelhető, illetve látható el annak érdekében, hogy az életminőségben érzékelhető javulás következzen be, vagy az állapotromlást megakadályozzák.

A méltányossági kérelmek tartalma a következő lehet: a kérelem kötelező tartalmi eleme a biztosított személyi adatai (név, anyja neve, lakcím), taj-száma. Csatolni kell hozzá a következő dokumentumokat: három hónapnál nem régebbi kórházi zárójelentést vagy szakorvosi kórrajzot, a biztosítottat kezelő szakorvos javaslatát, amelyből megállapítható a kért gyógyszer neve, hatóanyaga, kiszerelése, pontos dózisa, a gyógyszerváltás indokoltsága (az addigi terápiák hatása, illetve az új kezelések várhatóan jobb eredményessége), a kért támogatás időtartama; a kért gyógyászati segédeszköz pontos neve és használatának indokoltsága, a kért támogatás időtartama; Magyarországon forgalomban lévő gyógyszer esetén a kezelőorvos kérelmére az Országos Gyógyszerészeti Intézet (OGYI) által engedélyezett és kiadott „Járóbeteg Gyógyszer Igénylő Lap”

2. Az egyszeri gyógyszersegély igénylése

A méltányosságból adható, évi egyszeri segély engedélyezésének feltétele: az egészségi állapot romlása miatt kialakult nehéz anyagi helyzet, ha más elérhető forrás nem áll rendelkezésre.

Az OEP ügyfélszolgálatánál írásban kell benyújtani (személyesen vagy postai úton) az egyszeri segélykérelem igényléséhez kitöltendő adatlapot.

Az adatlap mellé csatolni kell a kérelmező írásbeli kérelmét is.

Egyszeri segélyben az a biztosított részesíthető, akinek egy főre jutó havi nettó jövedelme nem éri el a mindenkori öregségi nyugdíj minimum kétszeresét, egyedülálló esetében a két és félszeresét, és ha az orvosilag indokolt gyógyszereinek költsége a társadalombiztosítási támogatás ellenére is meghaladja az egy főre jutó nettó jövedelem 15%-át, és körülményei is indokolttá teszik.

A segélykérelem elbírálása a biztosított vagy közeli hozzátartozója írásos kérelme alapján történhet.

Az engedélyezett segély összegének kifizetése postai úton, illetőleg banki átutalással történik.

 

A gyógyászati segédeszközök

Végezetül külön szólunk a gyógyászati segédeszközök esetére vonatkozóan, a hatályos közlönyben kihirdetettől eltérő gyakorisággal rendelhető mennyiségre igényelhető támogatásról.

Külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal a gyógyászati segédeszköz árához akkor nyújtható támogatás, ha a biztosítottnak a külön jogszabályban meghatározott mennyiség nem elegendő, illetve ha elveszti vagy eltulajdonítják tőle. A méltányossági kérelem igénybenyújtása: a kérelmet írásban a biztosított lakóhelye szerint illetékes MEP-hez kell benyújtani.

A méltányossági kérelem tartalma: A kérelemben szerepelnie kell – a fentiek szerinti igazolások mellett – a következőknek: a kért segédeszköz neve és használatának indokoltsága, a kért támogatás időtartama, a gyógyászati segédeszköz rendelésére szolgáló vény.

 

Összefoglalás

Az ismertetett módozatok szerint – az arra rászoruló biztosított betegek részére, egyedi kérelmezések alapján – lehetőség van a gyógyszerköltség mértékének csökkentésére: részben a gyógyszertámogatás növelésének engedélyezésével, részben a költségek fedezetére igényelhető egyszeri segély kiutalásával.

dr. Faradzs-zade Magdolna,
dr. Bártfayné dr. Felsővályi Kinga

Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár
Gyógyszer Ellenőrzési Osztály