|
|
|
LAM 2004;14(1):57-8.
GYÓGYSZERVIZSGÁLATOK
A csökkent glükóztolerancia cardiovascularis következményei
Áttekintés a STOP-NIDDM vizsgálat tükrében
dr. Bosnyák Zsolt (levelező szerző), dr. Kerényi Zsuzsa: Diabétesz Gondozási Nemzeti Központ, Szent Imre Kórház, IV. Belgyógyászati Osztály, 1115 Budapest, Tétényi út 12–16. E-mail: bosnyak1@yahoo.com
Ismert, hogy a cukorbetegek körében a cardiovascularis megbetegedések vezető haláloknak számí- tanak, és az összes halálozás 40-50%-áért felelősek (1). A közelmúltban az éhomi hyperglykaemia mellett külön hangsúlyt kapott a postprandialis hyperglykaemia jelentősége, mivel cukorbetegek és nem cukorbetegek esetén egyaránt a cardiovascularis megbetegedés egyik rizikófaktora (2). A tudomány mai álláspontja szerint a macrovascularis megbetegedés már a diabetes mellitus kialakulása előtt megkezdődik (3). A csökkent glükóztoleranciában (impaired glucose tolerance, IGT) szenvedő betegek cardiovascularis megbetegedésének növekvő kockázatát számos vizsgálat (még a klasszikus rizikófaktorokra történő korrigálást követően is) bizonyította (4, 5). Az utóbbi évek nagy nemzetközi vizsgálatai egyértelműen rámutattak, hogy a csökkent glükóztolerancia progressziója manifeszt diabétesszé meggátolható: életmód-változtatással, adekvát diétával, testmozgással, valamint bizonyos gyógyszerek alkalmazásával a folyamat visszafordítható (6, 7). Kevés tanulmány foglalkozott azonban azzal a kérdéssel, hogy hogyan, illetve mennyiben mérsékelhető a csökkent glükóztoleranciából adódó, már meglévő cardiovascularis kockázat az érintett populációban.
Egy közelmúltbeli, az arteria carotis intima-media vastagságának ultrahangos mérését feldolgozó vizsgálat bizonyította, hogy a terhelést követő plazmaglükóz-koncentráció az atherosclerosis hatásos előrejelzője (8). Hanefeld és munkacsoportja a RIAD (Risk factors in IGT for Atherosclerosis and Diabetes) vizsgálatban azt találta, hogy emelkedett éhomi vércukor esetén csak akkor mutatható ki a carotison intima-media megvastagodás, ha a kétórás postprandialis vércukorérték 7,8–11 mmol/l között van, normális kétórás érték esetén nem (9, 10). Más tanulmány szerint az intima-media megvastagodás független meghatározója a glükózterhelés kétórás értéke volt (11). Kim és munkatársai koronarográfián átesett személyeknél végeztek oralis cukorterhelést (OGTT); eredményeik azt mutatták, hogy az OGTT kétórás értéke a coronariabetegségek független rizikófaktora (12). A DECODE vizsgálatban 13 prospektív, európai kohorszvizsgálat adatait összegezve azt találták, hogy a hyperglykaemiával társuló halálesetek kockázata a cukorterhelés kétórás értékének függvénye volt, az éhomi vércukor önmagában nem volt alkalmas a rizikóesetek azonosítására (13). A legnagyobb többlethalálozás az izolált IGT-csoportban volt megfigyelhető. Az előbbiek alapján jól látható tehát, hogy a postprandialis, illetve a terhelés utáni (postload) vércukorszintnek központi szerepe van a szív- és érrendszeri rizikó szempontjából.
Amennyiben a csökkent glükóztoleranciát rizikófaktornak tekintjük a későbbi, szív- és érrendszeri szövődmények szempontjából még jelentősebb, 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában, akkor mint ilyen, felmerül, hogy visszafordítható-e az IGT állapota. Az utóbbi években két nagy tanulmány számolt be csökkent glükóztoleranciájú betegek esetében arról, hogy az életmód, az étrend megváltoztatása, a fizikai aktivitás jelentős növelése lassítja vagy megakadályozza az IGT progresszióját diabétesszé (6, 7). Ismerve a cukorbetegség szinte „járványos” terjedését, az újabb adatok felkeltették a reményt, hogy a betegség még az IGT stádiumában megállítható lehet, és szűrési stratégiák kidolgozására serkentettek. Figyelemre méltó a DPP (Diabetes Prevention Program) vizsgálatnak az az eredménye, hogy a cukorbetegség manifesztálódása már önmagában a jelentős életmód-változtatással elkerülhető, és ez nagyobb arányú pervenciót eredményez, mint a csak gyógyszeres (metformin) kezelés. Így a csökkent glükóztolerancia jelentősége egészségpolitikai, gazdasági szempontból is óriási.
Mérsékelhető-e a szív- és érrendszeri kockázat csökkent glükóztoleranciában?
Az előző vizsgálatok tehát felkeltették a reményt arra, hogy a cukorbetegség kialakulása elkerülhető, illetve lassítható, de azt nem bizonyították, hogy a szív- és érrendszeri rizikó – csökkent glükóztoleranciával együttjáró – növekedése is visszafordítható ily módon, azaz hogy a cardiovascularis betegség kialakulása is lassítható vagy megakadályozható, és ezáltal a cardiovascularis mortalitás mérsékelhető.
E kérdésre adott valamelyest választ a STOP-NIDDM vizsgálat. Ez az első olyan prospektív, intervenciós vizsgálat, amely a postprandialis hyperglykaemiát mint a cardiovascularis betegségek egyik rizikófaktorát kutatja (7).
|
A STOP-NIDDM vizsgálat a postprandialis hyperglykaemiát mint a cardio-vascularis betegségek egyik rizikófaktorát is kutatja. |
A vizsgálat során placebóval 715, illetve 3×100 mg akarbózzal 714, csökkent glükóztoleranciájú egyént kezeltek. Átlagosan 3,3 évig követtek 1368 személyt. Azt találták, hogy az akarbóz a cardiovascularis események relatív kockázatát 49%-kal, az újonnan kialakuló hypertoniaesetek számát 34%-kal szignifikánsan csökkentette, és 91%-kal mérsékelte a myocardialis infarctus relatív kockázatát. A vizsgálat során 47 betegnél összesen 84 klinikai cardiovascularis eseményt dokumentáltak, közülük 32 beteg tartozott a placebo- és 15 beteg az intervenciós csoportba. Önmagában a szívinfarktus statisztikailag szignifikánsabb gyakorisággal következett be a placebocsoportban, függetlenül attól, hogy a néma infarktusok száma szerepel-e az elemzésekben. Habár önmagában a többi esemény (angina, revascularisatiós beavatkozás, cardiovascularis halálozás, congestiv szívelégtelenség, cerebrovascularis esemény, perifériás érbetegség) – alacsony előfordulási aránya miatt – nem volt szignifikáns, mégis következetesen az akarbózkezelés hasznosságának irányába mutatott. Az analízisek alapján ahhoz, hogy egy szív- és érrendszeri eseményt megelőzhessünk, negyven, csökkent glükóztoleranciájú egyént kell kezelni 3,3 éven át.
A kérdés az, hogy milyen kapcsolat állhat fenn az akarbóz és a postprandialis hyperglykaemia mérséklődése és a magas vérnyomás, illetve a szív- és érrendszeri megbetegedések előfordulási gyakoriságának itt megfigyelt csökkenése között. Az akarbózterápia a testsúly, a testtömegindex, a derékkörfogat, a vérnyomás, a kétórás plazmaglükóz-koncentráció és a trigliceridszint szignifikáns csökkenését eredményezte. E változók mindegyikéről ismert, hogy a hypertonia és a cardiovascularis megbetegedések megnövekedett kockázatát hordozza. Amellett, hogy ezeknek a tényezőknek a javulása már önmagában is magyarázhatja a cardiovascularis események számának csökkenését az intervenciós csoportban, az akarbózzal végzett kezelés hatásossága szignifikáns és független maradt az említett változók szerinti illesztést követően is.
A vizsgálat adatainak ilyen irányú értelmezhetősége azonban bizonyos korlátokba is ütközik. A vizsgálatot elsősorban a diabetes és nem a cardiovascularis megbetegedések előfordulási gyakoriságának elemzésére tervezték, így az itt tárgyalt eredmények csak másodlagosak voltak. Korlátozó tényező a szív- és érrendszeri szövődmények kialakulása szempontjából igen rövidnek tűnő követési idő (3,3 év), ezért az események kis száma miatt a megfigyelt hatás véletlenszerű jellege sem zárható ki.
Elmondhatjuk tehát, hogy vannak bizonyos előzetes bizonyítékok a kezünkben, de mivel az eddigi eredmények többnyire hipotetikusak, további vizsgálatok, illetve bizonyítékok szükségesek a fenti kérdést illetően. A magas cardiovascularis kockázattal társuló csökkent glükóztolerancia szűrése kifizetődő lehet, mert az életmód-változtatással járó, rendszeres fizikai aktivitással kiegészített preventív eljárások, esetleg gyógyszeres beavatkozással kombinálva, csökkenthetik a szív- és érrendszeri betegségek kialakulását és az ezzel járó mortalitás rizikóját.
Irodalom