LAM 2003;13(8):613-9.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

A vesebiopszia indikációja cukorbetegségben

dr. Nagy Judit (levelező szerző), dr. Degrell Péter, dr. Wittmann István: Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, II. Sz. Belgyógyászati Klinika és Nefrológiai Centrum, 7624 Pécs, Pacsirta u. 1. E-mail: judit.nagy@aok.pte.hu, dr. Eknoyan Garabed: Department of Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, USA

Érkezett: 2003. október 1. Elfogadva: 2003. november 25.

Ma már egyértelmű, hogy világszerte és hazánkban is folyamatosan emelkedik a diabetes mellitus miatt vesekárosodásban szenvedő betegek száma (1). Az is megfigyelhető, hogy a vesepótló kezelést igénylő végstádiumú vesebetegek száma is állandóan nő (2, 3), és alapbetegségük jelenleg már leggyakrabban a diabetes okozta vesekárosodás. 1-es típusú diabetes mellitusban jól ismert a legjellemzőbb veseelváltozás, a diabeteses nephropathia kialakulásának időbeli lefolyása, gyakorisága, az egyes stádiumok szövettani képe, és a végstádiumú veseelégtelenség kialakulásának időpontja is megjósolható. 2-es típusú diabetes mellitusban azonban sokkal bonyolultabbak a veseelváltozások és lefolyásuk is változó.

Régebbi adatok szerint 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél 30-40%-uknál (4), újabb adatok szerint 9-10%-uknál alakul ki diabeteses nephropathia (5); 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél 10-20%-uknál lép fel diabeteses nephropathia (területenként és népcsoportonként változó számban). Mivel azonban jóval gyakoribb a 2-es típusú diabetes mellitus, így érthető, hogy a diabeteses nephropathiában szenvedő betegek döntő többsége a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek közül kerül ki. Ezért ma már világszerte hangsúlyozzák, hogy az uraemiás betegek számának növekedése elsősorban a sokkal gyakoribb 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásának megelőzésével, a diabeteses vesekárosodások megakadályozásával, illetve kialakult megbetegedések esetén azok korai felismerésével és megfelelő kezelésével csökkenthető leginkább (6, 7).

Az amerikai National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) elnevezéssel egy új programot indított, amelynek feladata új módszertani levelek kidolgozása a krónikus vesebetegségek prevenciójára, korai felismerésére és progressziójának megelőzésére. Az első összefoglaló kiadvány ebben a témában 2002-ben jelent meg (8).

1-es típusú diabetes mellitusban a kórlefolyás és a klinikai kép a betegek döntő többségénél elég támpontot ad a – kis hányad kivételével a klasszikus diabeteses nephropathiához tartozó – vesebetegség természetének felismeréséhez. 2-es típusú diabetes mellitusban azonban a helyzet sokkal összetettebb; az utóbbi időben néhány közlemény felveti a vesebiopszia szövettani vizsgálatának fontosságát is a különböző veseelváltozások elkülönítésének egy részében (9).

Közleményünkben röviden leírjuk az 1-es és 2-es típusú diabetes mellitusban bekövetkező vesekárosodások, elsősorban a diabeteses nephropathia jellemző klinikai, laboratóriumi és szövettani képét, és a rendelkezésre álló adatok alapján felvázoljuk a vesebiopszia indikációit, várható hasznát.

A diabeteses nephropathia jellegzetességei

1-es típusú cukorbetegség

A diabeteses nephropathia klinikai képe és szövettani elváltozásai alapján 1-es típusú diabetes mellitusban öt stádiumot írtak le (10). Az 1. táblázatban összefoglaljuk a glomerulus filtrációs ráta (GFR), a proteinuria, a vérnyomás és a szöveti kép jellegzetességeit az egyes stádiumokban. A mindennapi gyakorlati életben gyakran használnak egy másik klasszifikációt is, amely csak négy stádiumot különböztet meg, és a beosztásnál csak a proteinuriát veszik figyelembe:

1. normoalbuminuria,

2. microalbuminuria,

3. kifejlett diabeteses nephropathia,

4. veseelégtelenség.

1. táblázat. A diabeteses nephropathia stádiumai 1-es típusú diabetes mellitusban

Stádium Klinikai jellemzők Patológiai jellemzők GFR* PU** Vérnyomás I. Hypertrophia, hyperfiltratio Ý nincs normális vese- és glomerularis hypertrophia II. Glomerularis szöveti károsodás klinikai tünetek nélkül Ý (rossz beállításnál normális) microalbuminuria átmenetileg lehet normális GBM*** megvastagodása, mesangiumexpansio III. Kezdődő nephropathia Ý vagy normális (úgynevezett pseudonormalisatio) microalbuminuria normális értéken belül Ý mint a II-ben, de súlyosabb IV. Kialakult nephropathia ß macroproteinuria (nephrosisszindróma) Ý glomerulosclerosis, arteriosclerosis, krónikus tubulointerstitialis károsodás V. Veseelégtelenség ßß ß a működő nephronok számának csökkenése miatt Ý mint a IV-ben, de súlyosabb * GFR = glomerulus filtrációs ráta ** PU = proteinuria *** GBM = glomerulus basalis membrán

Praktikus szempontok figyelembevétele esetén az utolsó stádium általában végstádiumú veseelégtelenséget jelent, mert a kialakult diabeteses nephropathia zajlásának második felében már fokozatosan csökken a glomerulus filtrációs ráta.

A stádiumbeosztáshoz a normo-, micro- és macroalbuminuria meghatározásának lehetséges módjait a 2. táblázat mutatja. A vizeletalbumin legideálisabban 24 órán át gyűjtött vizeletből mérhető; a pontos vizeletgyűjtés azonban sokszor megoldhatatlan. Ezért a legelterjedtebb vizsgálat ma az albumin/kreatinin arány megállapítása a frissen ürített reggeli első vizeletből, így kiküszöbölhetőek a vizeletgyűjtés nehézségei. A rutinszerűen használt stixekkel (például Albustix) a normoalbuminuria és microalbuminuria nem mutatható ki, csak speciális laboratóriumi módszerekkel vagy speciális tesztcsíkokkal (például Micral).

2. táblázat. A vizelettel ürített albumin mennyisége különböző körülmények között

A vizeletalbumin meghatározása Vizelet albumin/kreatinin (mg/mmol) A vizeletfehérje kimutatása Exkréciós ráta (µg/min) Összes ürítés (mg/24 óra) Stix Szulfoszalicilsav-próba Normoalbuminuria <20 <30 férfi <2,5, negatív negatív       nő <3,5     Microalbuminuria 20–200 30–300 férfi 2,5–20, negatív negatív       nő 3,5–20     Macroalbuminuria >200 >300 >20 pozitív pozitív

Diabeteses nephropathiában szövettani vizsgálattal a glomerulus basalis membránjának szinte kivétel nélkül korán megjelenő megvastagodása mellett a glomerularis elváltozások négy formája különíthető el, ezek egy adott vesebiopsziás anyagon belül is gyakran egymással társulva fordulnak elő (11–13):

1. Diffúz intercapillaris glomerulosclerosis; ezt a mesangialis mátrix diffúz felszaporodása jellemzi (minden glomerulus közel minden szegmentje érintett). A fénymikroszkópos kép nagyon hasonlít a diffúz proliferatív glomerulonephritisre.

2. Nodularis intercapillaris glomerulosclerosis: a klasszikus Kimmelstiel–Wilson-elváltozásnak felel meg (1. ábra). Ilyenkor a mesangialis mátrix megszaporodása körülírt, kerekded, sejtszegény képletek formájában látható, általában egy vagy több glomerularis szegmentben. Fénymikroszkóposan az elváltozás egyes formái a mesangiocapillaris (membranoproliferativ) glomerulo-nephritis lobularis típusára, valamint a k- és l-könnyűlánc-betegségre, ritkán amyloidosisra emlékeztetnek.

1. ábra. Típusos nodularis intercapillaris glomerulosclerosis (Kimmelstiel–Wilson-elváltozás). Jellegzetes sejtmentes, homogén scleroticus gömbök megjelenése a glomerulusban. PAS reakció, 200-szoros nagyítás

3. Úgynevezett tokcsepp- (capsular drop) elváltozások: a Bowmann-tokban körülírtan hialinszerű, homogén anyag rakódik le.

4. Úgynevezett fibrinsapka- (fibrin cap) elváltozás: a glomerularis kacsokban subendothelialisan megfigyelhető ugyancsak hialinszerű, homogén anyag körülírt megjelenése jellemző. Hasonló képleteket azonban primer glomerulonephritises, SLE-nephropathiás és fokális szegmentális glomerulosclerosisos betegek vesebiopsziáiban is megfigyeltek.

Ugyancsak gyakori az arteriolákban – elsősorban az a. afferensben, ritkábban az a. efferensben – hasonló hialinszerű anyag körülírt lerakodása, az úgynevezett arteriolosclerosis. Azonban kizárólag diabetes mellitusra jellemző, ha ez az elváltozás a glomerulus hilusában egyszerre mindkét arteriolában megfigyelhető (13).

Immunhisztológiai vizsgálattal a glomerulusban a capillariskacsokban, a Bowmann-tokban és az arteriolákban körülírtan lerakódó hialinszerű anyag különböző plazmafehérjékből – immunglobulinokból, főleg IgM-ből, valamint komplementkomponensekből – áll (12). A glomerularis basalis membrán megvastagodásának megfelelően pedig gyakran lineáris típusú IgG- (esetleg egyéb immunglobulinok, C3 és albumin) festődés látszik. A lineáris IgG-festődés nagyon hasonlít a gyors progressziójú glomerulonephritisek egyik formájában megfigyelhető hasonló képre, amelyet a glomerulus basalis membránja elleni antitestek képződése és lerakódása okoz. Az elektronmikroszkópos vizsgálat elengedhetetlen fontosságú lehet a diabeteses betegek glomerulus basalis membránja korai megvastagodásának kimutatásában.

1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél a diabeteses nephropathia diagnózisa általában nem jelent problémát a típusos anamnézis, a diabetes mellitus kezdetének ideje, a klinikai tünetek és a laboratóriumi eredmények alapján (2. ábra) (14). Továbbá a nem diabeteses nephropathia – főleg az IgA-nephropathia és a membranosus glomerulonephritis – is sokkal ritkább 1-es típusú diabetes mellitusban, mint a 2-es típusban. A régebben gyakori krónikus pyelonephritises betegek száma az utóbbi időben jelentősen csökkent, és ez a betegség szövettani vizsgálat nélkül is diagnosztizálható. Ezért ebben a betegcsoportban vesebiopsziát általában csak akkor végzünk, ha a klinikai tünetek és laboratóriumi eredmények alapján glomerulonephritis fennállása valószínű, azaz:

– tartósan glomerularis haematuria észlelhető (dysmorph vörösvértestek a vizeletben),

– proteinuria (> 1-2 g/nap) áll fenn retinopathia nélkül,

– rövid idő (< 5 év) telt el a diabetes mellitus diagnózisa és a proteinuria megjelenése között,

– hirtelen kezdetű nephrosisszindróma lép fel,

– a vesefunkció romlása gyors,

– a vesefunkció beszűkülésének nincs kimutatható oka.

Ezeket a kritériumokat használva két retrospektív analízis során a biopszián átesett betegek 12, illetve 14%-ánál találtak nem diabeteses nephropathiát, főleg membranosus nephropathiát és IgA-nephropathiát (15, 16). Andersen és munkatársai metaanalízise szerint 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő proteinuriás betegeknél 4% a nem diabeteses veseelváltozások előfordulása (4). Ez az adat valószínűleg közelebb jár a realitáshoz.

Rövid említést érdemelnek még Fioretto és munkatársai vizsgálatai, akik a diabeteses nephropathia természetes lefolyásának megismerésére végeztek vesebiopsziát 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő normo- és microalbuminuriás betegeknél (17). A szövettani vizsgálat során többnyire enyhe, ritkán kifejezett diabeteses nephropathia jeleit észlelték. Hasonló eredményre jutottak Ellis és munkatársai is (18). Fioretto és munkatársai öt év múlva ismét vesebiopsziát végeztek betegeiknél, és az 1-es típusú diabetesben észlelt progressziónak megfelelően a súlyosabb szöveti kép mellett a microalbuminuria fokozódását figyelték meg (19).

2. ábra. A diabeteses nephropathia időbeli lefolyása

PU = proteinuria (macroalbuminuria), DNP = diabeteses nephropathia

2-es típusú diabetes mellitus

2-es típusú diabetes mellitusban általában a következő veseelváltozások alakulhatnak ki külön-külön vagy egymással szövődve:

– diabeteses nephropathia,

– ischaemiás nephropathia (atheroscleroticus a. renalis stenosis, koleszterin-mikroembolizáció vagy nem kellően ismert microvascularis károsodások következtében) (20),

– hypertoniás benignus nephrosclerosis (21, 22),

– glomerulonephritis, elsősorban IgA-nephropathia és membranosus glomerulonephritis,

– húgyúti infekciók (esetenként papillanecrosissal),

– akut veseelégtelenség (elsősorban kontrasztanyagos vizsgálatok, nephrotoxicus szerek használata és cardialis insuffitientia miatt).

A vesebiopszia az első négy veseelváltozás elkülönítésében játszhat szerepet, mert a klinikai kép és a laboratóriumi leletek alapján sokszor nagyon nehéz vagy lehetetlen eldönteni, hogy diabeteses nephropathia vagy a másik három veseelváltozás áll fenn. A továbbiakban ezért csak az első négy veseelváltozással foglalkozunk.

A 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél az elkülönítő diagnosztikai célból végzett vesebiopsziák szöveti elváltozásaival kapcsolatban számos közlemény jelent meg az elmúlt években, ezek azonban közel sem olyan egyértelmű eredményeket tükröznek, mint az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek (sokszor teljesen hasonló klinikai kép mellett végzett!) vesebiopsziáinak lelete. A klasszikus diabeteses nephropathiát számos beteg esetében leírták (és valószínűleg a stádiumok itt is az 1-es típusú diabetes mellitusban megfigyelt módon követik egymást), azonban relatíve gyakran különböző glomerulonephritiseket, ischaemiás nephropathiát és nem specifikus tubulointerstitialis és érelváltozásokat is megfigyeltek, részben diabeteses nephropathia mellett, részben a nélkül.

A diabeteses nephropathia klinikai tünetei – fokozódó proteinuria, emelkedő, majd csökkenő GFR, emelkedő vérnyomás – közel azonosak az 1-es és a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedőknél. Amíg azonban microalbuminuria, illetve macroalbuminuria rendkívül ritkán látható az 1-es típusú diabetes mellitus diagnózisánál, addig a fokozott albuminürítés már számos újonnan felismert 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegnél megfigyelhető. Lehet, hogy e mögött a már évek óta fennálló hyperglykaemia áll, amelyet korábban nem ismertek fel; az is felvetődhet, hogy a vesében létrejövő morfológiai elváltozá-sok különböznek a diabetes mellitus kétféle típusá-ban, erről azonban egyelőre meglehetősen keveset tudunk.

A 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő microalbuminuriás betegek szövettani elváltozásairól csak kevés információval rendelkezünk. Fioretto és munkatársai a diabeteses nephropathia természetes lefolyásának megismerésére 53 olyan microalbuminuriás betegnél végeztek vesebiopsziát, akiknek szérumkreatininje < 2 mg% volt (9). A talált elváltozások alapján betegeiket három csoportba osztották:

1. csoport: Normális vesestruktúra, illetve minimális mesangialis expanzió, enyhe tubulointerstitialis károsodás, illetve arteriolosclerosis [22 beteg (41%)].

2. csoport: Típusos diabeteses nephropathia [14 beteg (26%)].

3. csoport: Nem típusos elváltozások [17 beteg (33%)], amelyek különböző kombinációkban enyhe diabeteses nephropathiára utaló glomerularis károsodások mellett fordultak elő:

– krónikus tubulointerstitialis károsodások,

– előrehaladott arteriolosclerosis nagyobb erek atherosclerosisával,

– globális glomerularis sclerosis.

Glomerulonephritisre utaló elváltozásokat egy esetben sem találtak; ez elsősorban azzal magyarázható, hogy a vesebiopsziát nem az 1-es típusú diabetes mellitusnál felsorolt klinikai indikációk alapján végezték. Mindhárom szövettani csoportban közel azonos volt a betegek életkora, gyakorlatilag mindannyian hypertoniások voltak, így az atípusos súlyos tubulointerstitialis és érelváltozások a 2-es típusú diabetes mellitusban gyakori metabolikus szindrómával, illetve korai atherosclerosissal állhatnak kapcsolatban. Ennek részleteit azonban a szerzők nem diszkutálják.

2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő proteinuriás betegeknél számos munkacsoport végzett vesebiopsziát; a biopsziát többnyire az atípusos klinikai megjelenés indokolta, hasonlóan az 1-es típusú diabetes mellitusnál felsorolt vesebiopsziás indikációkhoz (3. táblázat) (14, 15, 23–36). Ezeknek a rendkívül széles variációkat mutató adatoknak a hátterében sokféle ok állhat. A földrajzi, etnikai különbségek mellett a vesebiopsziás indikációk különbözősége is döntő tényező lehet. Ennek igazolására egy multicentrikus, a táblázatban is feltüntetett vizsgálatban Mazzucco és munkatársai két különböző vesebiopsziás protokollt hasonlítottak össze (23). A részt vevő centrumok egyik része, a „konzervatívabb” csoportok az 1-es típusú diabetes mellitusban használt protokoll szerint csak akkor végeztek vesebiopsziát 2-es típusú diabeteses betegeiknél, ha a betegek haematuriások, nephroticusak vagy jelentős fokban proteinuriásak (>2 g/nap) voltak, diabeteses retinopathia nem állt fenn egyidejűleg, vagy gyorsan romlott a vesefunkciójuk és nem volt kimutatható oka a veseinsufficientiának. A másik, agresszívebb álláspontot képviselő nefrológuscsoportok viszont vesebiopsziát indikáltak minden 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegnél akkor, ha proteinuriájuk meghaladta a 0,5 g/napot, haematuriával és vesekárosodással vagy akár a nélkül is, továbbá megmagyarázhatatlan vesekárosodás esetén. Ez a munkacsoport csak akkor nem végzett vesebiopsziát proteinuria esetén, ha a diabetes mellitus időtartama hosszú volt és számos szervrendszer diabetesszel kapcsolatos micro- vagy macrovascularis szövődményét kimutatták. A konzervatívabb és agresszívabb vesebiopsziás protokollt használó, azonos földrajzi területhez tartozó betegeket vizsgáló munkacsoportok eredményeit a 4. táblázatban összegeztük. A különbség elsősorban a diabeteses nephropathia és a glomerulonephritisek előfordulásában volt. Nem meglepő, hogy az 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél használt protokollhoz hasonló elvek alapján biopsziát végző „konzervatívabb” munkacsoportok betegeinél dominált a glomerulonephritisek előfordulása. A táblázatból azonban az is kiolvasható, hogy az elsősorban proteinuria alapján „agresszívabban” biopsziát végzők betegei között is csak a betegek felének (99 beteg) volt kizárólag diabeteses nephropathiája, és 94 betegnél vagy kizárólag egyéb vesekárosodást, főleg glomerulonephritist, vagy a diabeteses nephropathia mellett glomerulonephritist is találtak. Mindez azért fontos, mert a főleg membranosus nephropathiás, IgA-nephropathiás, posztinfekciós glomerulonephritises, minimal change-ben és fokális szegmentális glomerulosclerosisban szenvedő betegek kezelése sok mindenben különbözik a kizárólag diabeteses nephropathiában szenvedő betegekétől, amely azonban csak a vesebiopszia lelete alapján kezdhető meg. A vesebiopszia szövődményei a mai modern technikákkal ugyanakkor elenyészőek. Átmeneti makroszkópos haematuriára 1,5%-ban, lokális, hamar felszívódó haematomára 2%-ban kell számítani, az arteriovenosus fistula kialakulásának valószínűsége 0,2%. Ugyanakkor a biopsziával diagnosztizált glomerularis, nem diabeteses megbetegedéseknél (elsősorban minimal change, fokális szegmentális glomerulosclerosis és membranosus nephropathia esetén) a szteroidterápia – a modern inzulinkészítmények birtokában – ma már nem jelent gondot a diabeteses betegek döntő többségénél.

3. táblázat. A veseelváltozások típusa 2-es típusú diabeteses mellitusban szenvedő betegek vesebiopsziáiban (Mazucco és munkatársai alapján, módosításokkal, 23)

Szerző Közlés éve Vizsgált esetek száma DNP (n) GN (n) Ischaemiás NP és egyéb, nem specifikus betegségek (n) Amoah és munkatársai (15) 1988 60 43 16 1 Kleinknecht és munkatársai (24) 1992 35 21 részletek ismeretlenek Parving és munkatársai (25) 1992 35 27 8 0 Richards és munkatársai (26) 1992 46 23 11 11 Gambara és munkatársai (27) 1993 52 19 16 17 John és munkatársai (28) 1994 80 15 57 8 Lipkin és munkatársai (29) 1994 82 50 részletek ismeretlenek Suzuki és munkatársai (30) 1994 128 108 20 0 Olsen és munkatársai (31) 1996 33 29 3 1 Mak és munkatársai (32) 1997 51 34 13 4 Ruggenenti és munkatársai (33) 1998 65 30 12 23 Schwartz és munkatársai (34) 1998 34 29 2 3 Christensen és munkatársai (35) 2000 51 35 7 9 Wirta és munkatársai (16) 2000 171 141 30 0 Mazzucco és munkatársai (23) 2002 393 156 177 60 Serra és munkatársai (36) 2002 35 26 7 0 DNP = diabeteses nephropathia, GN = glomerulonephritis, NP = nephropathia

4. táblázat. A veseelváltozások szövettani típusa 2-es típusú diabetes mellitusban, a különböző munkacsoportok vesebiopsziás protokollja szerint (Mazucco és munkatársai, 23)

Veseelváltozások szövettani típusa A vesebiopsziás protokoll szerint Az összes beteg átlaga „Konzervatívabb” munkacsoportok betegei (n=200) „Agresszívebb” munkacsoportok betegei (n=193) Diabeteses nephropathia 57 (29%) 99 (51%) 40% Ischaemiás nephropathia 30 (14%) 30 (16%) 15% Glomerulonephritis 113 (57%) 64 (33%) 45% a) Diabeteses nephropathia mellett 33% 67%   b) Diabeteses nephropathia nélkül 78% 22%

A vesebiopszia szövődményei a mai modern technikákkal elenyészőek.

A diabeteses retinopathia és a proteinuria kapcsolata

A vesebiopszia indikációját illetően, illetve egyéb következtetések levonása céljából is röviden érdemes végiggondolni a diabeteses retinopathia és a proteinuria kapcsolatát. 1-es típusú diabetes mellitusban egyértelmű, hogy a proteinuriás (macroalbuminuriás) betegek döntő többsége retinopathiás is. Mindez nem érvényes a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedőkre, ahol a proteinuriás betegek mintegy felénél (nagyon nagy betegcsoportot felölelő tanulmányokban sem) találtak retinopathiát (37–39). 1-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegnél, kimutatható diabeteses retinopathia esetén a proteinuria gyakorlatilag diabeteses nephropathia fennállását jelenti. A diabeteses retinopathia fennállása 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő proteinuriás betegek esetén is feltehetően diabeteses nephropathiára utal. Ugyanakkor Christensen vizsgálatai szerint 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő proteinuriás, nem retinopathiás betegek vesebiopsziás mintájának vizsgálata során a betegek 69%-ában észleltek diabeteses nephropathiát (retinopathia nélkül!), és csak a betegek 13%-ánál találtak glomerulonephritist (35).

Érdekes a retinopathia és a diabeteses nephropathia szöveti típusának kapcsolata is. Christensen és munkatársai nem retinopathiás, 2-es típusú diabeteses betegek csoportjában a betegek 69%-ánál előforduló diabeteses nephropathiás elváltozások mind a diffúz glomerulosclerosis típusába tartoztak. Schwartz és munkatársai 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő, proteinuriás, 36 betegből álló vizsgálati csoportjában 17 nodularis diabeteses glomerulosclerosis fordult elő, ők egy kivételével mind retinopathiásak is voltak (34). Ugyanakkor a 15 diffúz diabeteses glomerulosclerosisos beteg közül csak nyolc volt retinopathiás, az is mind – egy kivételével – az enyhébb retinopathia képét mutatta. Tehát úgy tűnik, hogy a retinopathia és a nephropathia párhuzamos előfordulása 2-es típusú diabetes mellitusban csak nodularis diabeteses glomerulosclerosisban egyértelmű. Mindez arra utalhat, hogy 2-es típusú diabetes mellitusban:

– a nodularis és a diffúz diabeteses glomerulosclerosis patomechanizmusa eltér,

– retinopathia hiányára nem alapozható a vesebiopszia indikációja, ha a vesebiopszia célja a nem diabeteses veseelváltozások kimutatása.

Ugyanakkor fontos lenne egyértelműen tudni, hogy a diabeteses proteinuriás betegeknél milyen arányban és kiknél kell számítani ischaemiás nephropathia, nephrosclerosis és glomerulonephritisek előfordulására. Ezeknek az elváltozásoknak ugyanis különböző az etiológiája, eltérő a kimenetele és több szempontból különböző a kezelési módja (32, 40–44).

Nemzetközi összefogással, egységes protokoll alapján végzett, nagy betegcsoportot felölelő gondos klinikai és szövettani elemzést is tartalmazó vizsgálat nélkül ezekre a kérdésekre azonban ma még nem adható egyértelmű válasz. Ugyancsak nem rendelkezünk elég adattal ahhoz, hogy nemzetközi megállapodáson alapuló egységes vesebiopsziás protokollt ajánljunk a hazai diabetológusoknak és nefrológusoknak a 2-es típusú diabetesben előforduló veseelváltozások elkülönítésére.

Nem rendelkezünk elég adattal ahhoz, hogy egységes vesebiopsziás protokollt ajánljunk a hazai diabetológusoknak és nefrológusoknak, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél

Köszönetnyilvánítás

A közlemény az OTKA T-043788, ETT 562/2003, valamint az FKFP 0158/ 2001 pályázatok támogatásával készült.

Irodalom

1. Ritz E, Rychlik I, Locatelli F, Halimi S. End-stage renal failure in type 2 diabetes: A medical catastrophe of worldwide dimensions. Am J Kidney Dis 1999;34:795-808.
2. Kiss I. A dialíziskezelés aktuális helyzete Magyarországon. Orvostovábbképző Szle 2003;1:10-16.
3. Kiss I, Szegedi J, Kiss É, Kulcsár I, Ladányi E, Nagy J. A végállapotú krónikus veseelégtelenség és a vesepótló kezelés helyzet- és jövőképe Magyarországon. Hypertonia és Nephrologia 2002;3:153-63.
4. Andersen AR, Christiansen JS, Andersen JK, Kreiner S, Deckert T. Diabetic nephropathy in type 1 (insulin-dependent) diabetes: an epidemiological study. Diabetologia 1983;25:496-501.
5. Bojestig M, Arnqvist HJ, Hermansson G, Karlberg BE, Ludvigsson J. Declining incidence of nephropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. New Engl J Med 1994;330:15-8.
6. Hostetter TH. Prevention of end-stage renal disease due to type 2 diabetes. New Engl J Med 2001;345:910-11.
7. Eknoyan G, Lewis NW. Foreword. Am J Kidney Dis 2002;39:S14-S16.
8. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl1):S14-S266.
9. Fioretto P, Saller A, Vestra MD, Mauer M. Morphology of nephropathy in type 2 diabetes contrasted with type 1 diabetes. In: Ritz E, Rychlik I (editors). Nephropathy in type 2 diabetes. Oxford: University Press; 1999. p. 58-71.
10. Nagy J, Wittmann I, Kammerer L. Veseszövődmények diabetesben. In: Halmos T, Jermendy Gy (szerkesztők). Diabetes mellitus. Medicine: Budapest; 2002. p. 450-478.
11. Olson JL. Diabetes mellitus. In: Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG (editors). Heptiustall’s Pathology of the Kidney. Lippincott-Raven: Philadelphia; 1998. p. 1247-86.
12. Tisher CC, Hostetter TH. Diabetic nephropathy. In: Tisher CC, Brenner BM (editors). Renal pathology: with clinical and functional correlations. Philadelphia: Lippincott JB. Company; 1994. p. 1387-411.
13. Howie AJ (editor). Handbook of renal biopsy pathology. Dordrecht, Boston, London: Kluwer Academic Publ; 2001. p. 62-74.
14. Mogensen CE, Christensen CK, Vittinghus E. The stages in diabetic renal disease: with emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy. Diabetes 1983;32:64-78.
15. Amoah E, Glickman J, Malchoff C, Strugill B, Kaiser D, Bolton W. Clinical identification of nondiabetic renal disease in diabetic patients with type I and II disease presenting with renal dysfunction. Am J Nephrol 1988;8:204-11.
16. Wirta O, Helin H, Mustonen J, Kuittinen E, Savela T, Pasternack A. Renal findings and glomerular pathology in diabetic subjects. Nephron 2000;84:236-42.
17. Fioretto P, Steffes MW, Mauer M. Glomerular structure in non proteinuric IDDM patients with various levels of albuminuria. Diabetes 1994;43:1358-64.
18. Ellis EN, Warady BA, Wood EG, Hassanein R, Richardson WP, Lane PH, et al. Renal structural-functional relationships in early diabetes mellitus. Pediatr Nephrol 1997;11:584-91.
19. Fioretto P, Steffes MW, Stuherland DER, Mauer M. Sequential renal biopsies in IDDM patients: structural factors associated with clinical progression. Kidney Int 1995;48:1929-35.
20. Tuttle KR. Ischemic nephropathy. Curr Op Nephrol Hypertens 2001;10:167-73.
21. Olson LJ. Hyaline arteriolosclerosis: New meaning for an old lesion. Kidney Int 2003;63:1162-3.
22. Vikse BE, Hasarod K, Bostad L, Iversen BM. Clinical prognostic factors in biopsy-proven bening nephrosclerosis. Nephrol Dial Transplant 2003;18: 517-23.
23. Mazzucco G, Bertani T, Fortunato M, Bernardi M, Leutner M, Boldorini R, et al. Different patterns of renal damage in type 2 diabetes mellitus: a multicentric study on 393 biopsies. Am J Kidney Dis 2002;39:713-20.
24. Kleinknecht D. Increased prevalence of non-diabetic renal pathology in type II diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 1992;7:1258-9.
25. Parving HH, Gall MA, Skott P, Jorgensen HE, Lokkegaard H, Jorgensen F, et al. Prevalence and causes of albuminuria in non insulin-dependent diabetic patients. Kidney Int 1992;41:758-62.
26. Richards NT, Greaves I, Lee SJ, Howie AJ, Adu D, Michael J. Increased prevalence of renal biopsy findings other than diabetic glomerulopathy in type II diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 1992;7:397-9.
27. Gambara V, Mecca G, Remuzzi G, Bertani T. Heterogeneous nature of renal lesions in type II diabetes. J Am Soc Nephrol 1993;3:1458-66.
28. John GT, Date A, Korula A, Jeyaseelan L, Shastry JC, Jacob CK, et al. Nondiabetic renal disease in non-insulin-dependent diabetics in a south Indian hospital. Nephron 1994;67:441-3.
29. Lipkin GW, Yeates C, Howie A, Michael J, Adu D, Richards NT. More than one third of type II diabetics with renal disease de not have diabetic nephropathy: A prospective study. J Am soc Nephrol 1994(Abstr);5:379A.
30. Suzuki Y, Ueno M, Hayashi H, Nishi S, Satou H, Karasawa R, et al. A light microscopy study of glomerulosclerosis in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: The relationship between clinical and histological features. Clin Nephrol 1994;42:155-62.
31. Olsen S, Mogensen CE. How often is NIDDM complicated with non-diabetic renal disease? Diabetologia 1996;39:1638-45.
32. Mak SK, Gwi E, Chan KW, Wong PN, Lo KY, Lee KF, et al. Clinical predictors of non-diabetic renal disease in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2588-91.
33. Ruggenenti P, Gambara V, Perna A, Bertani T, Remuzzi G. The nephropathy of non-insulin-dependent diabetes: predictors of outcome relative to diverse patterns of renal injury. J Am Soc Nephrol 1998;9:2336-43.
34. Schwartz MM, Lewis EJ, Martin TL, Lewis JB, Batlle D and the Collaborative Study Group. Renal pathology patterns in type II diabetes mellitus: relationship with retinopathy. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2547-52.
35. Christensen PK, Larsen S, Horn T, Olsen S. Causes of albuminuria in patients with type 2 diabetes without diabetic retinopathy. Kidney Int 2000;58:1719-31.
36. Serra A, Romero R, Bayés B, Lopez D, Bonet J. Is there a need for changes in renal biopsy criteria in proteinuria in type 2 diabetes? Diabetes Res Clin Practice 2002;58:149-53.
37. Gall MA, Rossing P, Skott P, Damsbo P, Vaag A, Bech K, et al. Prevalence of micro- and macroalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and large vessel disease in European type 2 (non insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia 1991;34:655-6l.
38. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60.
39. Keane WF, Brenner BM, Zeeuw D, Grunfeld JP, McGill J, Mitch WE, et al. The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy: The RENAAL study. Kidney Int 2003;63:1499-507.
40. Mak SK, Wong PN, Lo KY, Tong GMW, Wong AKM. Prospective study on renal outcome of IgA nephropathy superimposed on diabetic glomerulosclerosis in type 2 diabetic patients. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1183-8.
41. Bertani T, Mazzucco G, Marchesi D, Monge G. Renal biopsy predicts the outcome of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. J Am Soc Nephrol 2001(Abstr);12:142A-143A.
42. Wong TYH, Chol PCL, Szeto CC, To KF, Tang NLS, Chan AWH, et al. Renal outcome in type 2 diabetic patients with or without coexisting nondiabetic nephropathies. Diabetes Care 2002;25:900-905.
43. Kawasaki I, Ishimura E, Shioi A, Emoto M, Kawagishi T, Goto K, et al. Renal dysfunction worsened by superimposition of IgA glomerulonephritis in a patient with overt diabetic nephropathy. Nephron 1998;78:232-4.
44. Stokes MB, Kwakye J, D’Agati VD. Nephrotic syndrome and ARF in a diabetic patient. Am J Kidney Dis 2003;41:1327-33.

diabetes, renal biopsy, renal damage