LAM 2003;13(2):134-8.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

A csont ásványianyag-tartalmának vizsgálata primer hyperparathyreosis renalis formájában

dr. Csupor Emőke (levelező szerző): Budavári Önkormányzat Egészségügyi Szolgálata, Budapest, 1122 Budapest, Maros utca 16/B; dr. Szűcs János, dr. Mészáros Szilvia, dr. Lakatos Péter, dr. Horváth Csaba: Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. Belgyógyászati Klinika, Budapest; dr. Tóth Edit: Flór Ferenc Kórház, Reumatológia és Fizioterápiás Osztály, Kistarcsa

Érkezett: 2002. szeptember 10. Elfogadva: 2003. január 8.

A vesekő gyakori betegség; incidenciája 0,1–0,3%, prevalenciája 4–10% a fejlett országokban. Az esetek 7%-ában a vesekövesség oka primer hyperparathyreosis (1, 2). A primer hyperparathyreosisban szenvedő betegek közel kétharmadának van veseköve, míg egyharmaduk csontbetegségben szenved; olykor a két klinikai megjelenési forma együtt is előfordul. Keveset tudunk arról, hogy a primer hyperparathyreosisban az egyik vezető klinikai manifesztáció esetében fennáll-e a másik szerv – tünetmentes – érintettsége is vagy sem. Munkánk során arra kerestünk választ, hogy a primer hyperparathyreosis renalis formájában kimutatható-e a csontok megbetegedése.

Az anyagcsere-csontbetegségek közös lényege, hogy csökken a csontszilárdságot elsősorban biztosító ásványi tömeg (3, 4). Az ásványi csonttömeg változása oszteodenzitometriával pontosan követhető (5, 6). Az anyagcsere-csontbetegségek fő klinikai megnyilvánulása a csonttörés. Ezért a vesekőbetegek csontállapotát a csonttörések számával és a csontok ásványianyag-tartalmával jellemeztük.

Betegek és módszerek

Harminchét beteget (33 nő, 4 férfi) vizsgáltunk (átlagéletkoruk: 57 év, 26–81 év), akiknél a primer hyperparathyreosis renalis formája igazolódott. A betegek vesekő okozta panaszaik miatt kerültek urológiai osztályra, csontpanaszuk nem volt. Harminckét betegnek (75,7%) kétoldali, recidiváló kalcium-oxalát köve volt, míg hét esetben (24,3%) egyoldali kalciumkő miatt kezdődött a vizsgálat. Vesekövességük átlagosan 4,2 (2–10) éve állt fenn, a kőképződés üteme: 0,86 (0,12–2,5) kő/év.

Az ásványi csonttömeget három különböző régióban mértük: a lumbalis gerinc II-III-IV. csigolyáján és a bal combnyakon az ásványi csontsűrűséget (bone mineral density, BMD, g/cm²) kétfotonos abszorpciometriás (DEXA) módszerrel határoztuk meg, XR-26 (Norland, USA) vagy DPX-L (Lunar, USA) készülékkel. A radius alsó harmadolópontjának ásványianyag-tartalmát (bone mineral content, BMC, g/cm) egyesfoton-abszorpciós módszerrel (NK-364, Gamma, Budapest) mértük. Az eredményeket az azonos korú és nemű normális átlagértékhez (Z-score), illetve az egészséges fiatalok átlaggörbéjének legmagasabb pontjához (T-score) hasonlítottuk; a különbséget a normálértékek szórásában fejeztük ki. A Z-score esetében kórosnak tekintettük a –2 alatti értéket. A T-score minősítésekor a WHO munkacsoportjának világszerte elfogadott ajánlása (7–9) alapján felállított diagnosztikus kategóriákat használtuk: T-score >–1,0 esetében normálisnak tekintettük a csont ásványianyag-tartalmát, míg T-score <–2,5 értéknél osteoporosist állapítottunk meg. A –1,0 és –2,5 közé eső T-score-értékek osteopeniának feleltek meg. Négy betegnél a bal combnyakon csípőprotézis-műtét vagy csonttörés miatt nem végeztünk denzitometriás vizsgálatot.

Az éhgyomri vérminta szérumából meghatároztuk a kalcium-, az ionizáltkalcium- és a foszforszintet, a kreatinin- és az alkalikusfoszfatáz-értéket, az összfehérje- és az albuminkoncentrációt, a reggeli első vizeletben kalcium-, foszfor- és kreatininszintet mértünk, majd kalcium/kreatinin hányadost számoltunk (10–13). A kalcium-anyagcsere alapvető paramétereit rutin laboratóriumi módszerekkel vizsgáltuk: a szérumkalciumot és vizeletkalciumot komplexometriával, a szérumfoszfort ammónium-molibdenát reakcióval, az alkalikus foszfatázt P-nitrofenil-foszfát reakcióval, a szérum- és vizeletkreatinint módosított Jaffé-reakcióval, EKTCHEM 750 XRC típusú laborautomata segítségével mértük. A parathormon (PTH) meghatározására az intakt molekulára érzékeny elektrokemilumineszcens immunoesszé (ECLIA) módszert (Roche, Elecsys) használtuk. A csonttörések felkutatására kérdőíves módszert alkalmaztunk.

A kapott adatok statisztikai feldolgozását számítógépes programmal (SPSS) végeztük. Az adatok átlagértéke mellett a 95%-os megbízhatósági határt, egyes esetekben a szórást tüntettük fel. A csoportok közti különbség összehasonlítására Student-féle kétmintás t-próbát használtunk.

Eredmények

A betegek alapadatait [életkor, testsúly, testmagasság, testtömegindex (BMI), kőtartam (a vesekő verifikálásától eltelt idő), kőütem (a vesekőképződés gyakorisága)] az 1. táblázatban összegeztük, a hyperparathyreosis diagnózisát alátámasztó laboratóriumi eredményeket pedig a 2. táblázatban mutatjuk be. A korábban csonttörést szenvedett és törést nem szenvedett betegek ezen adatai között nem észleltünk különbséget.

1. táblázat. A primer hyperparathyreosis renalis formájában szenvedő betegek alapadatai

Törést nem szenvedettek átlag± SD Törést elszenvedettek átlag± SD Összesen átlag±SD Nem n=28 nő n=5 nő n=33 nő   n=4 férfi n=0 férfi n= 4 férfi Életkor (év) 55,5±16,7 67,3±10,7 57,7±16,7 Testsúly (kg) 64,8±14,3 70,3±16,8 65,8±14,7 Testmagasság (m) 1,593±0,08 1,591±0,08 1,592±0,08 Testtömegindex (BMI) (ttkg/m2) 25,6±5,8 27,52±4,82 26,0±5,6 A veseköves rohamok száma 3,3±1,2 3,7±1,5 3,4±3,6 Kőtartam (év) 4,3±2,2 3,8±0,9 4,2±2,1 A vesekőképződés üteme (db/év) 0,84±0,59 0,94±0,49 0,86±0,59

2. táblázat. A primer hyperparathyreosis renalis formájában szenvedő betegeinknél végzett biokémiai vizsgálatok

Vizsgálatok Csonttörés nélküli betegek átlag (95% CI) n=32 Csonttörést szenvedett betegek átlag (95% CI) n=5 Összesen átlag (95% CI) n=37 Normálérték Szérumkalcium 3,05 (2,91–3,19) 3,32 (2,44–4,20) 3,11 (2,92–3,30) 2,25–2,61 mmol/l Szérum-ionizáltkalcium 1,53 (1,43–1,62) 1,56 (1,45–1,67) 1,53 (1,46–1,61) 1,05–1,25 mmol/l Szérumfoszfát 0,73 (0,65–0,81) 0,73 (0,57–0,89) 0,73 (0,67–0,79) 0,85–1,45 mmol/l Szérum-alkalikusfoszfatáz 283,70 (207,61–359,75) 360,20 (66,3–786,71) 301,09 (212,17–390,00) 90–290 U/l Szérumösszfehérje 76,30 (72,60–79,99) 77,75 (64,48–91,02) 76,54 (73,25–79,84) 60–80 g/l Szérumalbumin 47,10 (44,52–49,67) 48 (36,02–59,98) 47,25 (44,84–49,66) 35–50 g/l Szérumkreatinin 96,70 (87,06–106,34) 94,50 (71,48–117,52) 96,19 (87,92–104,47) 44–106 µmol/l Vizelet kalcium/kreatinin 0,84 (0,13–1,55) 0,82 (0,11–1,53) 0,84 (0,164–1,52) 0,11–0,73 Parathormon 169,13 (83,50–254,77) 427,83 (271,82–1127,48) 236,62 (77,92–395,32) 10–65 pg/ml CI= megbízhatósági intervallum

A denzitometria minősített eredményeit a 3. táblázat foglalja össze. Az azonos nemű és korú egészségesekhez képest (Z-score) a gerincen hét (20%), a combnyakon hét (20%), az alkaron pedig nyolc (22%) esetben észleltünk kóros értékeket. A vesekövességben is szenvedő hyperparathyreosisos betegek csoportja egészében is jóval kisebb denzitásértékeket mértünk. E különbség mindhárom csontvázrégióban megmutatkozott, mintegy 1,2 szórásnyi mértékben (p< 0,05) (3. táblázat).

3. táblázat. A csont ásványianyag-tartalma pimer hyperparathyreosis renalis formájában (T-score és Z-score alapján)

Testrész Z-score átlag (95% CI) T-score átlag (95% CI) Lumbalis gerinc (L2-4) (n=37) –1,21 (–1,6 – –0,79)* –2,67 (–3,43 – –1,90) Femurnyak (n=33) –1,14 (–1,52 – –0,77)* –2,18 (–2,78 – –1,58) Radius (n=37) –1,30 (–1,92 – –0,69)* –3,36 (–4,43 – –2,29) *p< 0,05

A denzitásértékek a WHO-kategóriák alapján a radiuson és a gerincen osteoporosist, míg a combnyakon osteopeniát igazoltak (3. táblázat). A T-score alapján a 37 beteg közül 32-nél (83%) minősítettük csökkentnek a csont ásványianyag-tartalmát: közülük 22 betegnél (56%) osteoporosist, 10 betegnél (27%) osteopeniát állapítottunk meg. A csont ásványianyag-tartalma mindössze hat esetben (17%) bizonyult normálisnak.

Csonttörést öt betegnél találtunk, közülük kettő személynél két törés fordult elő. A törések lokalizációját a 4. táblázatban tüntettük fel. A korábban már törést szenvedett és a törést nem szenvedett betegek csontdenzitásában egyik mérési helyen sem észleltünk különbséget (1, 2. ábra).

4. táblázat. A csonttörések helye és száma

A törések helye A törések száma Femur 1 Csigolyák 1 Radius 3 Egyéb 2 Összesen 7

1. ábra. A csont ásványianyag-tartalmának összehasonlítása a Z-score-értékek alapján, a törést szenvedett és törést nem szenvedett betegeknél, a primer hyperparathyreosis renalis formájában
    : átlag, 95% CI; _• : mért érték; CI: konfidencia-intervallum

2. ábra. A csont ásványianyag-tartalmának összehasonlítása a T-score alapján, a törést szenvedett és törést nem szenvedett betegeknél, a primer hyperparathyreosis renalis formájában
    : átlag, 95% CI; _• : mért érték; CI: konfidencia-intervallum

Megbeszélés

Napjainkban a vesekövesség népbetegségnek számít. Leggyakrabban kalcium-oxalát kövek képződnek, amelyek recidívára hajlamosak, és a kórkép hátterében a kalcium-anyagcsere zavarai húzódnak meg. Az esetek 7%-ában a vesekövesség oka primer hyperparathyreosis (1, 14–16). A primer hyperparathyreosisban szenvedő betegek több mint 40%-ánál igazoltak vesekövet (15).

A mellékpajzsmirigy által termelt parathormon kulcsszerepet játszik az extracelluláris kalciumionszint szabályozásában. Támadáspontja a kalcium-homeosztázis mindhárom effektor szervét érinti: a csontból mobilizálja a kalciumot, a distalis vesetubulusban fokozza annak reabszorpcióját, emellett serkenti a D-vitamin renalis aktivációját, ez pedig a kalcium enteralis felszívódását mozdítja elő (17). Így a parathormon fokozott termelődése hypercalcaemiához vezet, amely számos szerv működésében okoz zavarokat. A hypercalcaemia a fokozott glomerularis filtráció révén hypercalciuriát és emiatt vesekövek képződését eredményezi (18–34). A mellékpajzsmirigy-túlműködés klinikuma sokarcú. A betegek többségénél a vesekőképződés (renalis forma), míg egy kisebb részénél a csonteltérések (ossealis forma) okoznak klinikai panaszt; más szervek megbetegedése jóval ritkábban kerül előtérbe (35). Bár a nephrolithiasis és a metabolikus osteopathia ritkán egyazon betegnél is előfordul, joggal kérdezhetjük: vajon mi okozza a klinikai manifesztáció ilyen éles szétválását?

A primer hyperparathyreosis renalis formájában szenvedő betegeknél a csontpanaszok hiánya miatt a csontok érintettségére nem gondolnánk, de a betegek denzitometriás vizsgálata során megállapítottuk, hogy a klinikai képet uraló vesekövesség mellett ebben az állapotban is jelentősen csökkent a csont ásványianyag-tartalma. Adatainkat nagyobb nemzetközi és hazai vizsgálatok átlagpopulációra vonatkozó adataival (36–38) összevetve, úgy tűnik, hogy a primer hyperparathyreosis renalis formájában 4–7-szer gyakrabban fordul elő osteoporosis, mint a vegyes populációban. Az 57 éves átlagéletkorú betegeink ásványi csonttömege olyan mértékben csökkent, mint ami a két évtizeddel idősebb, involúciós osteoporosisban szenvedő betegek esetén megszokott. Minthogy a csökkent denzitás a csonttörés legfőbb rizikófaktora (39–41), az ilyen betegek sorsát a kövesség mellett tehát a későbbi osteoporosis is veszélyeztetheti.

Mindezek alapján azt gondolhattuk, hogy a betegeknél mért csökkent csontdenzitás egyidejűleg a csonttörés gyakori előfordulását is jelenti; ennek ellenére vizsgált betegeinknél alig találtuk nagyobbnak a csonttörés előfordulásának gyakoriságát, mint amit – az ennél nagyobb csonttömegű – átlagpopulációra vonatkozóan mások publikáltak (38). Osteoporosisos betegeknél elfogadott tapasztalat, hogy a BMD egyszórásnyi csökkenése megkétszerezi a törési frekvenciát (41). Vajon mi okozhatja, hogy a nephrolithiasisban is szenvedő hyperparathyreosisos betegeknél – erősen csökkent csontdenzitásuk dacára – alig fordul elő gyakrabban fractura, mint az egészséges népesség tagjainál? Ennek egyik oka az lehet, hogy a vesekőbetegek zömmel fiatal vagy középkorú emberek, köztük a valóban idősek aránya csekély (vizsgált betegeinknél 17%). Azonban feltételezzük azt is, hogy a PTH-többlet hatására létrejövő, egyébként jelentős mértékű csontvesztés nem teljesen azonos módon keletkezik, mint az involúciós osteoporosisban fellépő csontvesztés. Mind az egyes csontrégiók közti eloszlásban, mind a trabecularis és corticalis állomány érintettségének mértékében, de talán több más vonatkozásban is különbségek állhatnak fenn. A metabolikus oszteológia egyik új hangsúlya napjainkban, hogy a törés bekövetkezéséért a denzitás mellett legalább egyharmad részben a csont speciális szerkezete és anyagi minősége is felelős (42, 43). A BMD-t mutató adataink e két utóbbi csonttulajdonságról nem tájékoztatnak, de az osteoporosisban nyert összefüggések alapján feltételezhető, hogy hyperparathyreosisban is fontos tényező a csontszerkezet és -minőség. Amennyiben ezek vonatkozásában kisebb mértékű a károsodás, mint a denzitás csökkenésével összefüggésben, úgy ez magyarázatul szolgálhat arra, hogy primer hyperparathyreosisban miért kevésbé gyakoriak a törések. Hipotézisünket további vizsgálatokkal kívánjuk ellenőrizni, amelyben hasonló betegek csontszerkezetéről és -minőségéről nyerünk adatokat.

Arra a kérdésre, hogy primer hyperparathyreosisban az elsősorban érintett két szerv közül az egyik domináló klinikai betegsége esetén a betegség a másik szervet is károsítja-e, válaszunk részleges igen: a renalis formában igazoltuk a csontok érintettségét, méghozzá közel hasonló mértékben, mint ami a betegség ossealis formájában szokványos. Nem tudjuk azonban, hogy ilyen mértékű denzitáscsökkenés miért nem jár klinikailag is megnyilvánuló csontbetegséggel, csontpanaszokkal és a csonttörés nagyobb gyakoriságával. A kérdés ellentétes értelemben is felvethető: vajon mi védi meg az ossealis formában manifesztálódó hyperparathyreosis esetén a betegeket a vesekőképződéstől? Erről jelen vizsgálataink nem tájékoztatnak.

Irodalom

1. Melton LJ. Epidemiology of primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 1991;6(suppl2):25-30.
2. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, et al. The rise and fall of primary hyperparathyroidism: A population-based study in Rochester; Minnesota, 1965-1992. Ann Int Med 1997;126:433-40.
3. Consensus Development Conference. Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-50.
4. Baran DT, Faulkner KG, Genant HK, et al. Diagnosis and management of osteoporosis: guidelines for the utilisation of bone densitometry. Calcif Tissue Int 1997;61:433-40.
5. Patel R, Blake G, Rymer J, Fogelman I. Long-term precision of DXA scanning assessed over seven years in forty postmenopausal women. Osteoporosis Int 2000;11:68-75.
6. Eastell R. Assessment of bone density and bone loss. Osteoporosis Int 1996;6(Suppl2):3-5.
7. Horváth Cs. Az oszteodenzitometria néhány módszertani és fogalmi problémájáról. Lege Artis Med 1995;5:996-1000.
8. Horváth Cs, Balogh Á, Bors K, Forgács S, Lakatos P. Ajánlás az osteoporosis és anyagcsere-csontbetegségek diagnosztikájára. Ca és Csont 1999;2(4):135-43.
9. Horváth Cs, Balogh Á, Forgács I, Horváth K, Korányi A, Lányi É, et al. A MOOT Osteodenzitometria Munkacsoportjának ajánlása a fotonabszorpciós csontvizsgálat leletére. Ca és Csont 1999;2:25-7.
10. Christiansen P, Steiniche T, Brixen K, Hessov I, Melsen F, Heickendorff L, et al. Primary hyperparathyroidism: short term changes in bone remodelling and bone mineral density following parathyroidectomy. Bone 1999;25:237-44.
11. Ross PD, Kress BC, Parson RE, Wasnich RD, Armour KA, Mizrahi IA. Serum bone alkaline phosphatase and calcaneus bone density predict fractures: a prospective study. Osteoporosis Int 2000;11:76-82.
12. Irvin GL, Carneiro DM. Management changes in primary hyperparathyroidism. JAMA 2000;284:934-7.
13. Lakatos P, et al. Examining calcium content of urine: normal values of urine calcium/creatinin ratio in Hungary. Multicentric study. Orv Hetilap 1997;22:1405-9.
14. D` Angelo A, Lodetti MG, Giannini S, Castrignano R, Awady M, Malvasi L. Hyperparathyroidism: cause or consequence of recurrent calcium nephrolithiasis? Miner Electrolyte Metab 1992;18:359-64.
15. Alvarez-Arroyo MV, Traba ML, Rapado A, De La Piedra C. Role of citric acid in primary hyperparathyroidism with renal lithiasis. Urol Res 1992;20:88-90.
16. Soreide JA, Heerden JA, Grant CS, Lo CY, Ilstrup DM. Characteristics of patients surgically treated for primary hyperparathyroidism with and without renal stones. Surgery 1996;120:1033-8.
17. Khan A, Bilezikian J. Primary hyperparathyroidism: pathophysiology and impact on bone. Can Med Assos J 2000;163:184-7.
18. Duan Y, De Luca V, Seeman E. Parathyroid hormone deficiency and excess: similar effects on trabecular bone but differing effects on cortical bone. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:718-22.
19. Gardin JP, Houillier P, Borenstein P, Paillard M. Should the parathyroid function be evaluated in a patient with calcium kidney stones? If so, when and why? Nephrologie 1991;12:71-7.
20. Schaefer F. Pulsativ parathyroid hormon secretion in health and disease. Journal Article 2000;227:225-39.
21. Mitlak BH, Daly M, Potts JT Jr, Schoenfeld D, Neer RM. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 1991;6:103-10.
22. Jorde R, Sundsfjord J, Haug E, Bonaa KH. Relation between low calcium intake, parathyroid hormone, and blood pressure. Hypertension 2000;35:1154-9.
23. Schluter KD, Piper HM. Cardiovascular actions of parathyroid hormone and parathyroid hormone-related peptide. Cardiovasc Res 1998;37:34-41.
24. Nussdorfer GG, Bahcelioglu M, Neri G, Malendowicz LK. Secretin, glucagon, gastric inhibitory polypeptide, parathyroid hormone, and related peptides in the regulation of the hypothalamus-pituitary-adrenal axis. Peptides 2000;21:309-24.
25. Rumenapf G, Schwille PO, Erben RG, Schreiber M, Berge B, Fries W, et al. Gastric fundectomy in the rat: effects on mineral and bone metabolism, with emphasis on the gastrin-calcitonin-parathyroid hormone-vitamin D axis. Calcif Tissue Int 1998;63:433-41.
26. Soreide JA, Heerden JA, Grant CS, Lo CY, Ilstrup DM. Characteristics of patients surgically treated for primary hyperparathyroidism with and without renal stones. Surgery 1996;120:1033-8.
27. Menisola S, Rosso R, Romagnoli E, Pacitti MT, Scarnecchia L, et al. Trabecular bone mineral density in primary hyperparathyroidism: relationship to clinical presentation and biomarkers of skeletal turnover. Bone-Miner 1993;20:113-23.
28. Kanzawa M, Sugimoto T, Kobayashi A, Chihara K. Association between parathyroid hormone (PTH)/PTH-related peptide receptor gene polymorphism and the extent of bone mass reduction in primary hyperparathyroidism. Hormone Metabolic Research 2000;32:355-9.
29. Vestergaard P, Mollerup CL, Frokjaer VG, Chirtiansen P, Blichert-Toft M, Mosekilde L. Cohort study of risk of fracture before and after surgery for primary hyperparathyroidim. BMJ 2000;321:598-602.
30. Christiansen P, Steiniche T, Brixen K, Hessov I, Melsen F, Heickendorff L, et al. Primary hyperparathyroidism: short term changes in bone remodeling and bone mineral density following parathyroidectomy. Bone 1999;25:237-44.
31. Johnston CC Jr, Slemenda CW. Pathogenesis of osteoporosis. Bone 1995;17:19-22.
32. Steinichel T, Christiansen P, Vesterby A, Ullerup R, Hessov I, Mosekilde LE, et al. Primary hyperparathyroidism: bone structure, balance, and remodeling before and 3 years after surgical. Bone 2000;26:535-43.
33. Grey A, Mitnick MA, Masiukiewicz U, Sun BH, Rudikoff S, Jilka RL, et al. A role for interleukin-6 in parathyroid hormone induced bone resorption in vivo. Endocrinology 1999;140:4683-90.
34. Haden ST, Brown EM, Hurwitz S, Scott J, El Hajj, Fuleihan G. The effect of age and gender on parathyroid hormone dynamics. Clin Endocrinol Oxf 2000;52:329-38.
35. Horváth Cs, Stauder A, Takács I, Kollin É, Szűcs J, Holló I. A primer hyperparathyreosis tüneti képe az I. Belklinika 10 éves beteganyagában. Magyar Belorv Arch 1991;44:111-6.
36. Horváth Cs, Lakatos P, Vargha P, Berecky János, Kudlák K, Seregély K, et al. Alkar-denzitometriás vizsgálatok 60 123 betegen. Ca és Csont 1998;1:15-9.
37. Melton LJ III. How many women have osteoporosis now? J Bone Miner Res 1995;10:175-7.
38. Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, Faulkner KG, Wehren LE, Abbott TA, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women. JAMA 2001;286:2815-22.
39. Sanders KM, Seeman E, Ugoni AM, Pasco JA, Martin TJ, Skoric B, et al. Age-and gender-specific rate of fractures in Australia: a population-based study. Osteoporosis Int 1999;10:240-7.
40. Melton LJ, Amadio PC, Crowson CS, Falton W. Long term trends in hip fracture prevalence. The influence of hip fracture incidence and survival. Osteoporosis Int 1998;8:68-74.
41. Melton LJ, Amadio PC, Crowson CS, et al. Long term trends in the incidence of distal forearm fractures. Osteoporosis Int 1998;8:341-8.
42. Monta R, Yamamoto I, Yuu I. Quantitative ultrasaund for the assessment of bone status. Osteoporosis Int 1997;7:128-34.
43. Bauer DC, Glüer CC, Cauley JA. Broadband ultrasound attenuation predict fractures strongly and independently of densitometry in older women. Arch Intern Med 1997;157:629-34.

renal stones, hyperparathyroidism, bone density, fractures