|
|
|
LAM 2003;13(2):132-3.
AKTUÁLIS KÉRDÉSEK
Remény a reménytelenségben
Az Alzheimer-kór gyógyszeres kezelésének lehetőségei
Tariska Péter
Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet Memória Klinika
E-mail: tariska@opni.hu
Az Alzheimer-kór okát pontosan még ma sem ismerjük, annak ellenére, hogy az Agy évtizedében – a múlt század végén – nagyon sok új ismeret birtokába jutottunk. Miként az ok ismeretlen, a radikális gyógyításra sincs mód, már csak azért sem, mert a kórszövettani elváltozások akár évtizedekkel megelőzhetik az első klinikai tünet jelentkezését. Ugyanakkor már elöljáróban is ki kell emelni, hogy korszerű vizsgálatok (neuropszichológiai battéria, neuroradiológia) igénybevételével, kellően gondos klinikai megfontolással a betegség ma in vivo körülbelül 90%-os biztonsággal ismerhető fel.
A kivizsgálás és a kezelés protokollját hazánkban először 1999-ben, majd 2002-ben dolgozta ki szakértői munkacsoport, a Neurológiai és a Pszichiátriai Szakmai Kollégium ezt az ajánlást (1) egyaránt elfogadta, ennek ismerete és akceptálása volt az országszerte kialakuló dementia- (vagy memória-) központok létrejöttének alapfeltétele. Ma minden megyében van legalább egy, de többnyire mindkét alapszakmában egy-egy olyan centrum, ahol a korszerű kivizsgálásra sor kerülhet. Tehát az Alzheimer-kór megállapítása és kezelése terén a kellő diagnosztikus biztonság megfelelő szakmai infrastruktúrával párosul.
Hagyományos, de egyszerűsítő dichotomiával az Alzheimer-kór tüneteit kognitív és nem kognitív tünetekre szokták osztani; az utóbbiakat a nemzetközi irodalomban BPSD rövidítéssel (behavioral and psychological symptoms of dementia: a dementia magatartási és pszichés kórtünetei) szokták jelölni. A kognitív tüneteket javító és a betegség kórlefolyását lassító kezelési stratégiákat is el szoktak különíteni. A határok sokszor mesterségesek.
A tünetjavításnál a cél az, hogy az emlékezetzavar, a koncentrációgyengeség, a beszédzavar stb. javuljon. Bármely gyógyszer hatékony dózisa mellett ennek 2-3 hónapon belül be kell következnie. Az állapotváltozást objektív vizsgálattal is alá kell támasztani. Hazánkban jelenleg három olyan gyógyszercsoport van, amelytől javulást várhatunk.
|
Az Alzheimer-kór megállapítása és kezelése terén a kellő diagnosztikus biztonság megfelelő szakmai infrastruktúrával párosul. |
Az első az úgynevezett nootrop szerek csoportja. A fogalom (észre, értelemre ható szer) tetszetős, de nem kellően specifikált, és arra vonatkozóan sincs konszenzus, mely farmakonokat sorolják ide. A gyógyszerek hatásmechanizmusa is elég sokirányú: a legfontosabbnak az idegsejtek anyagcseréje, kommunikációja javítását és a mikrocirkulációra kifejtett kedvező effektust tartjuk. Az egyes szerek között számos, klinikailag is lényeges különbség van. E csoport prominense a piracetam, a vinpocetin, a ginkgo biloba és a nicergolin. Valamennyi szer nagyjából azonos ideje, az 1970-es évektől kezdve van forgalomban. A kritika, amelyet főleg az Amerikai Egyesült Államokban, Svédországban, Angliában – tehát a dementiakutatás élvonalában lévő országokban – szoktak velük kapcsolatban megfogalmazni, sokszor közös: túl heterogén a hatásmechanizmus (ezért az utóbbi időkig többségüket például az Amerikai Egyesült Államokban nem is törzskönyvezték); a hatásukat alátámasztó vizsgálatok nem felelnek meg a mai elvárásoknak. Ez utóbbi csak részben igaz: mind a piracetamra, nicergolinra, mind a ginkgo bilobára vonatkozóan vannak ilyen vizsgálatok (2) vagy újabb metaanalízisek (3), csak egyelőre a bevont betegek száma nem éri el a kívánt mértéket. Ahhoz, hogy ezeknek a szereknek a hatása a bizonyítékon alapuló orvoslás ismérvei szerint elfogadható legyen, további kutatások szükségesek. Az a hazai gyakorlat, hogy főleg a mentális hanyatlás korai szakában, feltehetően vagy bizonyítottan Alzheimer-kórban szenvedő betegeknek elsőként nootrop szert (4800 mg piracetam legalább egy hónapig, majd 2400 mg fenntartó dózis; vagy nicergolin 60 mg/nap; vagy ginkgo biloba 120–240 mg/nap) adnak, célszerűnek és kellően alátámasztottnak tartható. E szereknek egyébként több olyan vonása van (a membránfluiditásra gyakorolt kedvező effektus, a béta-amyloid-képződés lassítása, neuroprotekció), amely a lefolyás lassítása szempontjából is jelentős.
|
A gyógyszerár-támogatás szigorú kritériumok melletti újragondolása a közeli hónapok meg-kerülhetetlen feladatává válik. |
Nemzetközi protokollok szerint azonban Alzheimer-betegségben ma elsőként az acetil-kolin-észteráz-gátlók választandók (4). Ezek az emlékezeti működésekben kulcsfontosságú acetil-kolin mennyiségét növelik, de valószínű, hogy ezenkívül is számos kedvező effektusuk van. A betegek mintegy 25-30%-ánál körülbelül két hónapon belül egyértelmű tünetjavulás detektálható, és bár ez nem nagymértékű, de mind a gondozók véleménye alapján, mind objektív vizsgálattal egyértelműen alátámasztható. Hosszabb szedés esetén – főleg, ha korán kerül sor alkalmazásukra – az előbbi mellett a betegség kórlefolyása is lassul. Hazánkban jelenleg két ilyen gyógyszer, a donepezil és a rivastigmin van forgalomban. A legfontosabb összehasonlító adatokat az 1. táblázat tartalmazza. Az évek során mindkét szerrel több ezer betegen végeztek a korszerű kritériumoknak megfelelő, korrekt vizsgálatokat, és ezek alapján hatásuk bizonyítottnak tekinthető. Sajnos, nálunk a szinte félévente ismétlődő ígéretek ellenére sem részesülnek ártámogatásban; az anyagi kérdésekben a döntéshozók egymásra mutogatnak, változó szempontok szerint – van, hogy teljesen ad hoc ötlet alapján – a szakmai kollégiumoktól kérnek újra és újra véleményt. A szakmai kollégiumok a nemzetközi tapasztalatokat szem előtt tartva a már idézett ajánlásban nagyon szigorú ismérvrendszert állítottak fel arra vonatkozóan, hogy kiknek, milyen feltételek mellett és meddig javasolják a támogatást. Ez kellő garancia kellene hogy legyen a kétségkívül nem csekély horderejű döntést meghozóknak, miként az volt például Csehországban, Lengyelországban és Romániában, ahol e szerek térítéstámogatása 70–100% közötti.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Már csak azért is döntést kellene ezekről hozni – akár pró, akár kontra –, mert a harmadik csoport reprezentánsa, a legújabb szer az „ajtó előtt áll”: a glutaminerg transzmisszióra moduláló hatású memantin, amit súlyosan demenseknél is hatékonynak találtak (5). A gyógyszert Magyarországon 2002 végén törzskönyvezték, és nagy várakozás előzi meg a forgalomba kerülését. Hozzáférhetőségének előfeltétele a méltányos támogatás.
Valamennyi, fent felsorolt molekulának van lefolyáslassító, neuroprotektív hatása is. Ennek a hatásmódnak általánosan elfogadott szere még az E-vitamin és a selegilin is (6).
A BPSD egyes tünetei kezelésében a korszerű, csekély mellékhatású szereknek van meghatározó jelentőségük (antidepresszívum: szelektív szerotonin-visszavételt gátlók, mint például a dopaminerg neurotranszmisszióra is ható sertralin vagy a citalopram, fluoxetin stb., vagy a MAO-A inhibitor moclobemid; antipszichotikumok, mint tiapridal, risperidon, quetiapin; anxiolítikumok, mint a nem szedáló buspiron vagy az alprazolam, clonazepam, altató, ha szükséges: zolpidem, zopiclone) (7). De számos BPSD-tünetre hatékonyak az acetil-kolin-észteráz-gátlók (8) vagy a memantin is.
A jövőbeli kilátások biztatóak. Reménnyel kecsegtető lehetőség a progenitor sejtek implantációja, a béta-amyloid-képződés vagy az apoptózis gátlása stb. A közelmúltban a „védőoltás” kifejlesztésével kapcsolatban folytatott vizsgálatok – azaz a kóros béta-amyloid-képződés gátlása immunizáció révén (9) – sajnos, mára megtorpantak: nemkívánatos hatások jelentkezése miatt ezeket kényszerűségből felfüggesztették; csak bízni lehet benne, hogy a nehézség átmeneti. A gyógyszerfejlesztések szükségszerűen hosszú idejét is figyelembe véve, a valóság talaján maradva abból kell kiindulni, hogy világszerte, így hazánkban is, a jelenlegi, egyelőre még teljes gyógyszerpalettából kell választani az elkövetkező években. Reális célkitűzés ma az életminőség jobbítása, azaz hogy a beteg közérzete minél jobb legyen, és minél tovább maradhasson a saját otthonában, az érzelmileg őt leginkább elfogadó környezetben. Ez a szakasz a korszerű gyógyszeres kezeléssel és az ellátást könnyítő szolgáltatások bővítésével jelentősen hosszabbítható, aminek a farmakoökonómiai tanulmányok szerint jól kimutatható költségkímélő értéke is van (10). A gyógyszerár-támogatás szigorú kritériumok melletti újragondolása a közeli hónapok megkerülhetetlen feladatává válik.
Irodalom