|
|
|
|
LAM 2002;12(9):551-5.
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
QT-diszperzió: az arrhythmiarizikó felületi EKG-markere
dr. Kun Csaba (levelező szező): Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Kardiológiai Klinika, e-mail: cskun@jaguar.dote.hu; dr. Czuriga István: Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Városi Járóbeteg Kardiológia Intézet; dr. Lőrincz István: Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, I. Sz. Belgyógyászati Klinika
ÖSSZEFOGLALÁS
Az elmúlt tíz évben számos közlemény született a QT-diszperzió patofiziológiai és gyakorlati klinikai értékéről: a megnövekedett QT-diszperzió és a proarrhythmiás gyógyszerhatás kapcsolatáról, a mortalitás előrejelzéséről szívelégtelenségben, az akut myocardialis infarctus utáni fokozott rizikó meghatározásáról. A repolarizációról szerzett élettani ismereteink bővülése, valamint az újabb nagy esetszámú vizsgálatok alapján a QT-diszperzió jelentése és jelentősége átértékelődni látszik. Az eredeti feltevés – miszerint a QT-diszperzió a myocardiumrefrakteritás regionális inhomogenitásának közvetlen, nem invazív mérőmódszere – csorbát szenvedett. Ugyanakkor e feltevés megdöntése nem jelenti azt, hogy a QT-diszperzió nem létezik. Úgy tűnik, mérése inkább a repolarizációs abnormalitások megközelítő kifejezésére szolgál, és ezen repolarizációs eltérések nem invazív meghatározására nem alkalmazható gold standardként. Emellett azonban jelenleg nem áll rendelkezésre más, széles körben elérhető módszer a repolarizációs eltérések leírására a felületi, 12 elvezetéses EKG-n. A szerzők ismertetik a QT-diszperzióval kapcsolatos aktuális patofiziológiai értelmezést, a metodika jelenlegi ellentmondásait a manuális és automatikus meghatározásnál, valamint az újabb vizsgálatok adatai alapján a lehetséges klinikai relevanciákat.
QT-diszperzió, elektrokardiológia, kamrai repolarizáció
Érkezett: 2002. július 15. Elfogadva: 2002. november 6.
A szív időigényes és drága elektrofiziológiai vizsgálatai mellett olyan új, egyszerű, olcsó, nem invazív módszerek kifejlesztése és bevezetése szükséges, amelyek lehetővé teszik a mindennapi gyakorlatban az arrhythmiarizikó, a hirtelen szívhalálra való hajlam pontos, komplex meghatározását. Ezen új módszerek közé tartozik a kamrai arrhythmiákkal és a hirtelen szívhalállal kapcsolatban a QT-diszperzió meghatározása, amely az 1990-es évektől kezdve ismert (1).
Experimentális vizsgálatok igazolták, hogy a felületi 12 elvezetéses EKG különböző elvezetéseiben mért leghosszabb és legrövidebb Q–T távolságok közötti különbség, az úgynevezett QT-diszperzió jól korrelál az epicardialis monofázisos akcióspotenciál-mérés során meghatározott akciós potenciál időtartamával (2). A QT-diszperzió mérése jobban reprezentálja a kamrai repolarizáció inhomogenitását, ezáltal arrhythmogenitását, mint a Q–T távolság egyszerű mérése. A kamrai myocardium repolarizációja fiziológiásan is inhomogén, intraventricularis és interventricularis repolarizációs inhomogenitás áll fenn, amely részben az akcióspotenciál-időtartamok különbözőségéből adódik.
|
A QT-diszperzió mérése fontos szerepet játszhat az antiarrhythmiás gyógyszerrel végzett kezelés monitorozásában. |
A kamrai repolarizáció inhomogenitásának fokozódása, a megnövekedett QT-diszperzió kapcsolatban áll a kamrai arrhythmiák és a hirtelen szívhalál fokozott rizikójával myocardialis infarctusban, szívelégtelenségben, cardiomyopathiákban, hypertoniában és hosszú QT-szindrómában, krónikus veseelégtelenségben hemodialízis során (3–9). Emellett a QT-diszperzió mérése fontos szerepet játszhat az antiarrhythmiás gyógyszerrel végzett kezelés monitorozásában, különösen amiodaron- és sotalolterápia során (10); revascularisatiós műtétek és PTCA után a rekurrens ischaemiát jelezheti (11, 12).
Patofiziológiai értelmezés
A QT-diszperzió fogalmának bevezetése az 1990-es évektől Campbell és munkatársainak nevéhez fűződik (1). Az eredeti hipotézis szerint a QT-diszperzió a kamrai repolarizáció inhomogenitásának direkt jelzője, amely meghatározható a felületi 12 elvezetéses EKG-n. A felületi 12 elvezetéses EKG különböző elvezetései különböző myocardiumrégiók repolarizációs jeleit reprezentálják, következésképpen a megnövekedett diszperzió a repolarizációs időtartam regionális különbségeinek a mértéke. Ezt a hipotézist azok az experimentális vizsgálatok támogatták, amelyekben a QT-diszperziót összevetették a monofázisos akcióspotenciál-időtartam diszperziójával (2, 13). A QT-diszperzió-értékek korreláltak a vektor T-hurok morfológiájával (14). Felmerült, hogy a T-hullám-vektor különböző projekciói alapvetően fontosak a különböző EKG-elvezetésekben, és a QT-diszperzió növekedése csupán egy bonyolultabb T-hullám-hurok atípusos projekcióját jelentheti. Továbbá, ha fokozódik a monofázisos akcióspotenciál-időtartamok inhomogenitása, a repolarizációs folyamat is megváltozik, a T-hullám-hurok morfológiája torzul, a hurok vetületei a különböző EKG-elvezetésekben bonyolultabbá válnak; így sokkal nehezebb a T-hullám végének meghatározása az egyes elvezetésekben, és kórosan megnövekedett QT-diszperzió-érték adódik. A T-hullám végének meghatározása tehát fontos, a kóros T-hullám-morfológia nehezíti a QT-intervallum mérését. A T-hullám-hurok koncepciója alapján a kórosan fokozott repolarizációs inhomogenitás mellett a QT-diszperzió tehát nem tekinthető direkt markernek, sokkal inkább tűnik a repolarizációs abnormalitások megközelítő jellemzőjének.
Mérés, metodikai problémák
A QT-diszperzió meghatározásának metodikájában sem a manuális, sem az automatikus mérésnél jelenleg még nincs egységes álláspont.
A mérési módszer tekintetében a különböző vizsgálatok – beleértve a nagyobb esetszámú nemzetközi eredményeket is – nem egységesek, s kevés közöttük a prospektív jellegű vizsgálat. Az eltérő eredmények részben abból adódnak, hogy a mérést befolyásolja a T-hullám-morfológia, az alacsony amplitúdójú T-hullám, valamint az U-hullám jelenléte. A szívfrekvencia fokozódásával a P-hullám is deformálhatja a T-hullám végét. A másik aspektus pedig az, hogy különböző Q–T távolságokat adnak meg, amelyeknek a vége lehet a T-hullám csúcsánál vagy a T-hullám végénél, U-hullám jelenlétében pedig azt beleszámítva vagy a nélkül egyaránt mérnek. Különbözőek továbbá a kiválasztott elvezetések, amelyekben a mérést végzik, lehet 12 vagy 8 elvezetés, Holter-elvezetések, illetve orthogonalis elvezetések. A meghatározott paraméterek nem standardizáltak, találkozhatunk QT-diszperzióval, frekvenciára korrigált QT-diszperzióval (QTc-diszperzió) és QT-diszperziós hányadossal (a QT-diszperziót a ciklushossz százalékában fejezik ki) (15). Többek szerint a frekvenciakorrekció értelmetlen, mivel maga a szívfrekvencia a cardialis mortalitás prediktora, tehát nincs értelme a vizsgált prediktort – a QT-diszperziót – egy másik prediktorra korrigálni (16).
További ellentmondást eredményez a manuális és automatikus meghatározások eltérő használata. A manuális módszernél (1. és 2. ábra) nyilvánvalóan nagyobb a vizsgálók közötti eltérés a mérés során, míg az automatikus méréssel (3. ábra) ez csökkenthető. Az automatikus mérést illetően nemzetközi szinten a Marquette QT-Guard analízis és a QT-diszperzió-meghatározás a leginkább elfogadott.
|
|
|
Mindezek alapján tehát a QT-diszperzió prognosz-tikai értékének pontos megítéléséhez további prospektív, nagy esetszámú vizsgálatok szükségesek, amelyekben egységesek a mérési módszerek, valamint az egyes betegségcsoportok jól definiáltak és elkülöníthetők.
Klinikai használat
A QT-diszperzió használata a klinikai gyakorlatban magában foglalja az alkalmazás lehetőségét a különböző epidemiológiai vizsgálatokban, a terápiás hatás mérését (biztonság, toxicitás) a gyógyszerhatás monitorozása során, a kamrai arrhythmiákra és a hirtelen szívhalálra való hajlam vizsgálatát ischaemiás szívbetegségben, myocardialis infarctusban, szívelégtelenségben, arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathiában és hypertrophiás cardiomyopathiában. A QT-diszperzió szerepét vizsgáló, eddig megjelent klinikai tanulmányok azonban ezekben az esetekben nem adtak egységes eredményt, a fent részletezett metodikai okok miatt. Az egészséges populációban a QT-diszperzió fiziológiás értékét vizsgálva Macfarlane 25 ms-os átlagértéket (17), míg Berul 60 ms-os QT-diszperziót mért (18). Myocardiuminfarctus után Zaidi és munkatársai 46 ms-os (19), Tamura 79 ms-os QT-diszperziót talált (20). Hypertrophiás cardiomyopathiában szintén Zaidi 65 ms-ot (21), Baranowski 44 ms-ot mért (5). Hosszú QT-szindrómában Swan és munkatársai 66 ms-nak találták a QT-diszperziót (22), Priori pedig 137 ms-nak (7). Kevésbé eltérő eredmények adódtak akut myocardialis infarctusban (54 ms versus 63 ms) (23, 24), illetve szívelégtelenségben (54 ms versus 65 ms) (4, 25).
Az eddigi tanulmányok azt mutatták, hogy a myocardialis infarctus akut fázisában a QT-diszperzió értéke nő, majd az idővel csökken (26). Eltérő értékek adódtak anterior és inferior lokalizációjú infarktusban (27, 28); az infarktus mérete, az ejekciós frakció és a QT-diszperzió közötti kapcsolat ellentmondásosnak bizonyult (20, 29). Myocardialis infarctusban a thrombolysis, a primer és elektív PTCA csökkenti a QT-diszperziót (11, 23, 29–32). A Rotterdam tanulmányban a QT-diszperzió a cardialis mortalitás prediktorának bizonyult (33), ugyanakkor a West Scotland Coronary Prevention vizsgálatban fokozott QT-diszperzió esetén nem különbözött a fatális és nem fatális myocardialis infarctus incidenciája (17).
Szívelégtelenségben a QT-diszperzió és a cardialis, illetve arrhythmia okozta mortalitás közötti kapcsolat ellentmondásosnak bizonyult. Fu és munkatársai prospektív vizsgálatukban a QT-diszperzió és a cardialis mortalitás között összefüggést találtak (4). Grimm nagyobb QT-diszperziót észlelt kamrai tachycardia és a hirtelen szívhalál esetén szívelégtelenségben (25). Ezzel szemben a Diamond-CHF tanulmány szerint a QT-diszperziónak nincs prognosztikus értéke az összmortalitás, a cardialis és arrhythmia eredetű mortalitás tekintetében a 18 hónapos átlagos utánkövetés során (34). Spargias infarktust követően kialakuló szívelégtelenségben a QT-diszperziót prognosztikusnak találta az összmortalitás tekintetében (35).
Megállapítható, hogy jelenleg a QT-diszperzió diagnosztikus és prognosztikus értéke nem egyértelmű. Nem alkalmazható gold standardként, mint nem invazív vizsgálómódszer; inkább a repolarizációs abnormalitások megközelítő jellemzésére szolgál. A QT-diszperzió összefüggést mutat a szívbetegségek progressziójával, a fokozott arrhythmiarizikóval és a terápiás effektussal. A QT-diszperzió korrekt prognosztikai értékeinek meghatározására standardizált automatikus módszerrel végzett, nagy esetszámú, prospektív vizsgálatok szükségesek.
Irodalom
he TEAM-3 Investigators. Multivariate associates of QT dispersion in patients with acute myocardial infarction: primacy of patency status of the infarct-related artery. Am Heart J 1998;35:
1027-35.
QT DISPERSION – THE SURFACE ECG MARKER OF ARRHYTHMIC RISK
During the past decade numerous publications have reported the pathophysiological and clinical value of QT dispersion. Increased QT dispersion was observed to be associated with proarrhythmic drug effects, prediction of mortality in heart failure and risk assessment after acute myocardial infarction. Based on the results of the repolarization process research and other significant clinical studies, the meaning and the usefulness of QT dispersion seems to be challenged. The original concept of portraying QT dispersion as a direct measure of regional heterogeneity of myocardial refractoriness is seriously flawed. At the same time, disproving this concept is not a good reason for stating that QT dispersion does not exist. The measurement of QT dispersion seems to be an approximate expression of repolarization abnormalities and should not be taken as a gold standard for a non-invasive estimate of repolarization abnormalities. However, we presently have no decent and widely available alternative to address repolarization abnormalities in standard 12-lead ECG. The authors present the pathophysiological meaning of QT dispersion, the controversies of automatic and manual methodology and the possible clinical relevances based on the most recent studies.
QT dispersion, electrocardiology, ventricular repolarization
