LAM 2002;12(9):617-9.

TUDÓSÍTÁS

Az OEP középtávú stratégiája: lehetséges szerepkörök és a finanszírozás perspektívái

Fenti címmel tartott előadást a LAM Klub októberi összejövetelén dr. Matejka Zsuzsanna, az OEP főigazgatója. Beszámolója során az OEP vásárlói szerepének lehetséges erősítéséről, a bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek széles körű alkalmazásáról a finanszírozásban, egy transzparens, kiszámítható finanszírozás kidolgozásáról, az egyes területek finanszírozása közötti egyensúlyról, a szankcionáló típusú rendszer helyett egy érdekeltségi alapú és ösztönző rendszer kialakításáról, valamint egy reálisabb és igazságosabb gyógyszerár-támogatási rendszer bevezetéséről beszélt.

Előadását azzal kezdte, hogy amikor az egyik főigazgató váltja a másikat, akkor szokás arról beszélni, hogy az előd idején milyen állapotban volt az OEP. Hozzátette, semmi olyat nem tud mondani az OEP korábbi vezetéséről, amelynek alapján akár a főigazgatót, akár a helyetteseket el lehetne marasztalni. Véleménye szerint korrekt és jó hangulatú átadás-átvétel zajlott a korábbi főigazgatóval, és azóta is létezik közöttük egyfajta együttműködés.

Az OEP stratégiai kérdései

Az OEP „a biztosítottak bizalmát élvező szervezetként a rendelkezésre álló forrásokból a legtöbb egészségnyereséget kívánja vásárolni a hatásosság, a hatékonyság, a méltányosság és a megvalósíthatóság figyelembevételével, a forrásteremtésben is aktívan szerepet vállalva; a döntés-előkészítés társadalmasításával a lakosság felé nyílttá téve a finanszírozást, maximális hatást gyakorolva a rendszer átláthatóságára, az EU-normatívákhoz igazodva, a minőségbiztosítás és bizonyítékokon alapuló orvoslás elveit figyelembe vevő valódi biztosítóként működve. Mindezt széles látókörű, szakmailag felkészült, elkötelezett, felelősséget vállaló, döntésképes szakemberekből álló apparátussal kívánja megvalósítani, együttműködve szerződéses partnereikkel és az egészségügyben érintett hatóságokkal, szervezetekkel.”

Ma az OEP pénztárként működik, átnézi a számlákat és fizet, miközben némi átmenetet valósít afelé, hogy finanszírozóként is elkezdjen működni, tehát, hogy legyen enyhe ráhatása a számla keletkezésére is. Azt lehet mondani, hogy az OEP jelenleg a pénztár és a finanszírozó közötti átmenet állapotában van. A követendő modell az lenne, hogy az OEP mint a szolgáltatások, a termékek – bizonyos értelemben – vásárlója dönthesse el, hogy mit, kitől és mennyiért vásárol meg. Ha ez a folyamat a biztosító irányába folytatódna, akkor ez már a kockázatkezelés és a díjfizetés feladatkörét is tartalmazná. Az OEP által vásárolt termékek körébe eddig jobbára csak bekerülni lehetett. Ámde valószínűleg előbb-utóbb olyan változásokra lesz szükség, hogy valóságosan is létrejöhessen az, hogy adott esetben valamely nem megfelelő szolgáltató vagy termék kikerül a rendszerből. Ugyanakkor stratégiailag kulcsfontosságú kérdés, hogy a bekerülés és a kikerülés átlátható, kiszámítható rendszerben történjék. Az elkövetkező időknek alapvetően fontos feladata, hogy kidolgozzuk az egészségügyi technológiák befogadási rendszerét. Természetesen a közgazdaságilag és szakmailag megalapozott bizonyítékokon alapuló szolgáltatás- és terméktámogatásra, vásárlásra kell törekedni.

Jelenleg az OEP a jogszabályok értelmében nem szelektálhatja azt, hogy melyik szolgáltatótól vásárol, azzal, aki megfelel a szakmai előírásoknak, automatikusan szerződést köt. Ezt a folyamatot az apparátus igyekszik lassítani, de nem eléggé hatékonyan. A lassítás önmagában nem jó módszer, sokkal jobb lenne, ha meg lennének határozva azok a kritériumok, amelyek alapján nemet is lehet mondani. Az egészségügyben hiányos a progresszivitási szintek szerint felépülő szakmai hierarchia, és ezen a területen mindenképpen fontos szakmai lépések megtételére van szükség.

Az egyik elképzelés arra a kérdésre, hogy „Kitől vásárolok?” az, hogy ne egy általános minimumfeltétel-rendszer legyen, hanem ez a rendszer bizonyos progresszivitási elvek alapján épüljön fel és legyen alkalmazható. Fontos kitétel az is, hogy maga a minimumfeltétel ne egy adott osztályra, egy adott szakrendelésre, hanem az elvégzendő szakmai feladatra, tevékenységre vonatkozzon, és erre kapjon akkreditációt az adott szolgáltató. Ez lényegében megteremti az alapját a folyamatos minőségbiztosításnak, és ki kell dolgozni az indikátorokat, amelyekkel értékelhetők az egyes szolgáltatók és az általuk végzett munka. Az OEP azt szeretné, ha az általános, bizonyos körre vonatkozó szerződéskötési kényszert részlegesen vagy később akár teljesen is feloldhatnák, és aktív szerepet vállalna a biztosító a szolgáltatói kör és a kapacitások kialakításában.

Komoly munka folyik a reformbizottságok keretében egy olyan pályáztatási rendszer kialakítása érdekében, amely regionális szempontból nézi azt, hogy adott térségben milyen kapacitások lekötésére van szükség, és regionálisan tervezi meg az ellátásokat, figyelembe véve a méltányosság és a hozzáférhetőség elveit, valamint azt, hogy az adott régióban milyenek a népegészségügyi mutatók és a jelenlegi ellátási kapacitások. A regionalitásban való gondolkodás – mint az EU-csatlakozás egyik alapvető feltétele – elsőséget élvez az elképzelések között.

A „Mennyiért vásárolok?” kérdésében a gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz ártámogatását kivéve az OEP-nek nincsen befolyása arra, hogy a szolgáltatásokat mennyiért vásárolja. Maga a kódkarbantartás nem az OEP-ben történik, hanem külső szervezetekben. A finanszírozónak jogilag legitim, rendezett szerepet kell kapnia abban, hogy olyan kódkarbantartási munka alakuljon ki, amelynek keretében a „Mennyiért vásárolok?” kérdésébe érdemben bele tud szólni. Izgalmas kérdés a béremelés beépítése a finanszírozási díjakba. Igen felelősségteljes munkát kell ezen a területen elvégezni, és ezt a rendszert az intézményekkel, a szolgáltatókkal nagyon szoros együttműködésben kell kialakítani. Az 50 százalékos béremelést ugyanis most egy célelőirányzat keretében állapították meg, elkülönítve magától a finanszírozástól, és ilyen értelemben ez a rendszer most kimondva, kimondatlanul azokat részesítette előnyben, akiknél magas létszámmal oldják meg a feladatokat, hiszen létszámarányosan számították ki a béremelés fedezetét. Amennyiben a béremelést beépítik a finanszírozási rendszerbe, akkor az azokat fogja preferálni, akik viszonylag kis létszámmal jó teljesítményeket képesek produkálni. Vannak bizonyos kasszák, amelyeknél viszonylag homogén a bértömeg mennyisége. Az otthoni szakápolás vagy a háziorvosi kassza esetében például a legkorábban a jövő év elejére lehet a bérbeépítést elvégezni. Két olyan kassza van, ahol jelentősebb finomításokra lehet szükség: a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-ellátás. E két kassza esetében nem 2003 elejétől, hanem a közepétől történne meg a bér beépítése a finanszírozási rendszerbe. Arra vonatkozóan is vannak elképzelések, hogy ne egyszerre, hanem fokozatosan épüljenek be a bértömegek a finanszírozási díjakba. Lényeges kérdés az, hogy akár a német pontrendszert, akár a HBCs-finanszírozást mennyire sikerül úgy újragondolni, hogy teljesítményarányos átalakítás valósuljon meg.

A jelenlegi finanszírozási rendszerben a szolgáltatók abban érdekeltek, hogy a beteget minél inkább a drágább ellátások irányába tereljék, így az egészségügyben a fekvőbeteg-ellátás túlsúlya jelenik meg.

A rendszerben azok, akik direkt utasításokat tudnak adni a rendszer kulcsszereplőinek, sokkal jobb helyzetben vannak, mint a finanszírozó, aki teljesen indirekt, áttételes és az érdekeltséget hiányoló utasításokat közvetít a finanszírozási rendszeren keresztül, mindaddig nem várható el az, hogy a rendszerben szereplő orvosok, illetve szolgáltatók valamennyiünk pénzével jól és felelősen gazdálkodjanak. Az irányított betegellátási modell a gyógyító teamet teszi érdekeltté, hogy sajátjaként gazdálkodjon a közpénzekkel. Az OEP jelenleg abban érdekelt, hogy a lehető legkisebb konfliktussal ossza ki azt a mennyiségű pénzt, amit az egyes kasszákon a parlament jóváhagyott az adott évi költségvetésben.

Tervezett finanszírozási változások

A háziorvosi ellátással kapcsolatos elképzelések között szerepel, hogy az alapellátásban a Népegészségügyi Programot folytatva a prevenciós és a gondozási tevékenységet erősíteni és ösztönözni kell. Az alapellátásban bizonyos teljesítményfinanszírozási elemeket, éppen a prevencióhoz és a gondozási tevékenységhez kötődően, meg kellene jelentetni. A javaslatok között szerepel az is, hogy újabb háziorvosi praxisokat kellene létrehozni annak érdekében, hogy az egy-egy háziorvosi praxisra jutó létszám optimális legyen. Ez nyilván nem egyik évről a másikra valósítható meg, de egy ilyen irányú változásnak meg kell történnie. A változtatáshoz természetesen a finanszírozási fedezetet is meg kell teremteni.

A járóbeteg-szakellátást illetően 2002 végéig elkészül az új szabálykönyv, amely a komplex kódrevíziót valósítaná meg. Nagyon lényeges elem a béremelés beépítése és a kódrevízió olyan formában való megvalósítása, amely figyelembe veszi az élőmunka arányát az egyes kódok kialakításánál. Tervbe vették annak meghatározását is, hogy az egyes konkrét ellátásokhoz mennyi az a minimális idő, amely szükséges, azaz egy adott óra alatt milyen mennyiségű teljesítmény számolható el. Van elképzelés arra is, hogy bizonyos ambuláns betegségcsoportok szerinti finanszírozás irányába kellene fokozatosan elmozdulni, vagyis egyes ambuláns betegségcsoportok ellátását HBCs-szerűen finanszírozná a biztosító. A gondozók, valamint a járóbeteg- és fekvőbeteg-szakellátás körében kulcskérdés, hogy a díjharmonizáció létrejöjjön, amelynek alapja lenne egy új költségkalkuláción alapuló HBCs-verzió kidolgozása és az átdolgozott járóbeteg-kódrendszer. Az elképzelésekben szerepel az is, hogy a labor-, a képalkotó diagnosztika és a CT/MR külön kasszák szerinti finanszírozása fokozatosan megszűnne, és a szakemberek szerint el kellene mozdulni a kapacitás-volumen finanszírozás irányába, hiszen éppen ezeken a területeken tapasztalható nagyon erős érdekeltség a teljesítménypörgetésben. Az OEP már javasolta a kapacitás-volumen szerződések bevezetését a közeljövőben, és mindenféleképpen kívánatos lenne előtérbe helyezni a járóbeteg-szakellátást.

Izgalmas és finanszírozási szempontból is fontos kérdés a népegészségügyi program végrehajtásának pénzügyi rendezése. Egyrészt a szűrési, gondozási programokra kell a fedezetet biztosítani, másrészt azoknál, akiknél a szűrés megtörtént és fennakadtak a rostán, vagyis az Egészségügyi Alap költségvetésében biztosítani kellene a szűrőprogramok által generált további diagnosztikai és terápiás ellátások fedezetét.

A gondozók finanszírozása terén megvalósulhatna az alapellátással közösen a szakgondozásnak egy emelt fejkvótával történő integrálása. A Népegészségügyi Program szempontjából kiemelten kezelt betegségcsoportoknál a gondozási csoportok szerinti finanszírozások irányába lenne célszerű elmozdulni.

A finanszírozó és az egészségügyi kormányzat számára nagy kihívást jelent, hogy a CT/MRI készülékek általános, tömeges cseréjére van szükség. Az új készülékek után mindig megjelenik a kapacitásnövekedés is a rendszerben, amit finanszírozni kellene, ezt a kérdéskört mindenféleképpen kezelni kell.

A művesekassza terén csökkenteni kell a regionalitás jegyében a területi egyenetlenségeket. Ezentúl létezik elképzelés arra vonatkozóan, hogy a művesekassza önmagában másképp működne, mint eddig, vagyis nem egy-egy dialízist finanszíroznak, hanem a beteg komplex gondozása, illetve finanszírozása történne meg. Vita van a körül, hogy ebbe beleértendő-e az a különkeretes gyógyszerkör, amit jelenleg a gyógyszer-előirányzat terhére finanszíroznak.

Az otthoni szakápolással kapcsolatban a program azt tartalmazza, hogy a lakosság elöregedése és a struktúraváltás előmozdítása miatt támogatni kell az otthoni szakápolás fejlesztését, ami kiváltaná az aktív fekvőbeteg-szakellátást. A program a fejlesztés részeként, az otthoni szakápolás protokolljának kidolgozásával egyidejűleg, a szociális ágazattal összekapcsolva, néhány komplex házi szakápolási mintaprogram indítását javasolta.

Az aktív fekvőbeteg-szakellátás mint a gyógyító-megelőző ellátás legnagyobb kasszája, számos feladatot ad, például a már említett béremelés beépítését a finanszírozásba. A terv tartalmazza az alsó határnapok revízióját is és különböző kompetenciák meghatározását. Ezen a területen is gondolkodnak egy úgynevezett kapacitás-volumen szerződési rendszer kialakításán és fokozatos bevezetésén. A kapacitás-volumen szerződések megkötésével olyan határterületeken lehetne elindulni, ahol a kapacitás gyakorlatilag „ágyban vagy órában” nem határozható meg. Kiemelten támogatandó az „egynapos sebészet” és a kúraszerű ellátás. Az aktív fekvőbeteg-szakellátás esetében a területi egyenetlenségek kiegyenlítését szolgáló regionális kapacitásfelmérés, illetve kapacitásbefogadási rendszer megvalósítása jelenleg folyamatban van, és az elképzelések között nagyon fontos és kiemelt szerepet játszik az is, hogy a Népegészségügyi Program által generált ellátások forrásigénye mindenféleképpen rendezést kíván.

A krónikus fekvőbeteg-szakellátás esetében elképzelhető, hogy ne ápolási napok szerint történjen a finanszírozás, hanem bizonyos betegségcsoportok esetében úgynevezett „krónikus HBCs”-ket határozzanak meg, és ez alapján történjék a finanszírozás. Ezen a területen is nagyon komoly kérdés a szociális és az egészségügyi ellátások átfedésének kezelése, például a drogrehabilitáció rendezése.

A tervek szerint a Népegészségügyi Program keretében végzett, tételes ellátási rendszerhez kötődő tevékenységek finanszírozását a gyógyító-megelőző ellátási kassza terhére lenne célszerű elszámolni. A már elindult, illetve a tervezett programok várhatóan a háziorvosi ellátást és a járóbeteg-szakellátást érintik, de a szűrési tevékenységek által generált ellátások a fekvőbeteg-szakellátásban is megjelennek. Ezek többletforrását a megfelelő kasszákon fejlesztésként szükséges biztosítani.

Az irányított betegellátás szabályozásában többrendbeli változtatást terveznek. Az eddigi szabályozás szerint a modellek egy elvi folyószámla szerint működtek, amit az OEP tartott nyilván, és ha a modell veszteséges volt, az OEP akkor is kifizette az összeget, hiszen a szolgáltatást igénybe vették, akik pedig megtakarítást értek el, azok ezt az összeget kézhez kapták. A szabályozás módosításával kapcsolatban azt fogják javasolni a parlamentnek, hogy legyen maximálva az egyes modellek által elérhető megtakarítás a rendszerben, vagyis az irányított betegellátásra vállalkozók ne legyenek érdekeltek abban, hogy „alulkezeljék” a betegeket, hanem csak az szolgálja az érdeküket, hogy a felesleges párhuzamosságokat és az indokolatlan kezeléseket csökkentsék, és javítsák a forrásallokációs hatékonyságot. A jogszabálytervezet azt mondja ki, hogy 10 százaléknál nagyobb mértékű megtakarítás esetében a rendszerben megszűnne a szervező érdekeltsége a megtakarításban. Az összes megtakarításból 20 százalékot és kiegyenlítő kasszákat köteles létrehozni az, aki részt vesz a rendszerben. Azoknak, akik veszteségesek a modellben, a kiegyenlítő kasszából történne a finanszírozása. Ha a kiegyenlítő kasszában még maradna pénz, akkor azt visszafordítanák az Egészségügyi Alapba, így a biztosító is érdekeltté válna a rendszerben. A rendszer működtetésében tervezik a folyamatos monitorozást és a tapasztalatok folyamatos vizsgálatát.

A gyógyszer-finanszírozás aktuális kérdései

Ismeretes, hogy az eredeti költségvetési előirányzatban 153 milliárd forint volt az erre az évre tervezett gyógyszerár-támogatás, amit az új kormány 46 milliárd forinttal egészített ki. Ez a pénz azonban nem lesz elegendő az idei gyógyszerár-támogatás finanszírozására.

A gyógyszerár-támogatás kérdéseit az teszi különösen izgalmassá, hogy a kormányzat jó néhány olyan intézkedést ígért és kíván végrehajtani, amelyek mindenféleképpen többletkiadásokat generálnak a támogatásokban. A szív- és érrendszeri betegségek megelőzésére szolgáló alapvető gyógyszerek kiemelt támogatásának bevezetése, a közgyógyellátási listán szereplő gyógyszerhatóanyagok jelentős bővítése mind olyan intézkedés, amely a lakosság számára kedvező, de többletkiadásokat generál. Újabb kihívást jelent az, hogy az elmúlt négy évhez képest már nem 680, hanem 830 új gyógyszer vár kihirdetésre és támogatásbefogadásra.

Problémát jelent, hogy az elmúlt évek támogatási összegének „befagyasztása” miatt számos gyógyszer támogatása jóval alacsonyabb, mint az eredetileg rá jellemző támogatási százalék. Problémát jelent az is, hogy egy újonnan forgalomba kerülő gyógyszer, ha drágább, mint a csoportjára jellemző árszint, nem kapja meg a csoportra jellemző maximális százalékos támogatást, csak egy kategóriával kevesebbet. Ez összegszerűen jóval kevesebb lehet, mint amit a csoportba tartozó egyéb hasonló készítmények 90 százalékon kapnak, vagy egyáltalán nem kap támogatást. Ugyanakkor egyes magasabb árú gyógyszereknél a támogatás mértéke és összege – mindezen általános szabályok ellenére – jóval meghaladja a csoportátlagot.

Mindezekből következően azt lehet mondani, hogy a támogatási rendszer kaotikus és igazságtalan, számos terméket indokolatlanul büntet, másokat pedig preferál. Jelenleg az OEP konkrét gyártó konkrét készítményét támogatja, nem a betegséget! Az elképzelések szerint az OEP-nek a beteget, a betegséget kellene támogatnia, és nem a termékeket.

Egy 1997-es intézkedés alapján a kizárólag kórházi forgalmazású gyógyszerek esetében bevezették a „nem támogatott gyógyszer” kategóriát, és ennek következtében e gyógyszerkör ára sokkal dinamikusabban növekedett, mint a támogatott gyógyszerkör ára. Ezért fontos változás lenne az, hogy a tb-támogatás alapjául elfogadott árkategória használata helyett a közfinanszírozás alapjául elfogadott árkategóriák használatára kerülne sor, ami egyben azt is jelentené, hogy azok a termékek, amelyek kizárólag kórházban és szakambulanciákon szerezhetők be, szintén OEP-árkontroll alá kerülnének.

Az új termékek esetében, amikor azok egészségnyereséget hozó tulajdonsága és költséghatékonysága bizonyított, ár-volumen szerződések kidolgozása folyik. Azon is gondolkodnak, hogy hogyan lehetne az orvosokat érdekeltté tenni a költségtakarékosabb gyógyszerrendelésben.

Összeállította: Vajda Angéla