LAM 2002;12(9):595-9.

A HALADÁS ÚJABB LÉPÉSEI

A krónikus szívelégtelenség kezelése

Martin R. Cowie, Alex Zaphiriou

A haladás újabb lépései A transthoracalis echokardiográfia a legfontosabb vizsgálómódszer a szív strukturális és funkcionális rendellenességeinek kimutatására. Azokat a betegeket, akiknek szívelégtelenségét a bal kamra szisztolés működészavara okozza, vízhajtóval, ACE-gátlóval, és béta-blokkolóval kell kezelni. Súlyosabb tünetek esetén spironolactont is adni kell. A szívelégtelenség tüneteinek és a vérkémiai paramétereknek az ellenőrzése alapvető fontosságú a szövődmények és a dekompenzáció kockázatának csökkentése érdekében. Nagyon fontos a betegek és az ellátásukban szerepet vállaló egészségügyi szakemberek közötti magas szintű és rendszeres kommunikáció.

A szívelégtelenség összetett tünetcsoport, amely a szív pumpatevékenységét gátló strukturális vagy működési rendellenességek hatására alakul ki. Jelentősen befolyásolja az élettartamot és az életminőséget. A fejlett országokban az átlagnépesség 1–2%-a szenved szívelégtelenségben, és a diagnózis felállításakor betöltött átlagéletkor 76 év.¹ Bár a szívelégtelenség miatti kórházi felvételek számának folyamatos növekedése lelassult az utóbbi időben, a szívelégtelenség kezelésére még ma az egészségügyi kiadások 1–2%-át fordítják Nagy-Britanniában és a fejlett világ más országaiban.² A kardiológiai képalkotó vizsgálatok fejlődése és az új laboratóriumi tesztek alapján a diagnózis felállítása könnyebbé vált. A szívelégtelenség kórélettanának alaposabb megismerése és a nagy betegszámú klinikai vizsgálatok eredményei jelentősen megváltoztatták a kezelést. A jobb terápiás eredmények ma már egyre inkább az egészségügyi szakemberek közötti eredményesebb kommunikációtól, a betegek és gondozóik tájékoztatásától és a krónikus betegség jobb ellátásától függnek.

Források és keresési kritériumok

A PubMed adatbázisban kerestünk felnőtt betegek szívelégtelenségének diagnózisára és kezelésére vonatkozó közleményeket. Áttekintettük a közelmúltban megjelent nemzetközi irányelveket is annak érdekében, hogy a szívelégtelenség bizonyítékokon alapuló kezelésének alapos áttekintését adjuk.

Diagnózis

A szívelégtelenség általában nehézlégzéssel, fáradékonysággal és folyadékretencióval jár. A diagnózis felállításakor nem hagyatkozhatunk csupán a tünetekre: a részletes anamnézist és az alapos fizikális vizsgálatot további vizsgálatokkal kell kiegészítenünk. A kórisme felállításához ismernünk kell a tünetek mögött álló szívelváltozást, a tünetek súlyosságát, az etiológiát, a kiváltó és súlyosbító tényezőket, a kezelést befolyásoló társbetegségeket, és becsülnünk kell a prognózist. Az 1. ábrán a szívelégtelenség diagnózisának algoritmusa látható az Európai Kardiológus Társaság ajánlása alapján.³

A szívet károsító bármilyen állapot szívelégtelenséghez vezethet. A fejlett világban a leggyakoribb ok a koszorúér-betegség, bár a hypertonia is gyakran társul ahhoz.^1–4 Általában egyértelműen károsodott a betegek bal kamrai szisztolés működése. Különösen fontos a szívizom-károsodást okozó bármilyen reverzíbilis tényező (például krónikus alkoholizmus) azonosítása.

Szívelégtelenség gyanúja esetén a következő vizsgálatokat kell elvégezni:

– 12 elvezetéses elektrokardiogram;

– mellkas-röntgenfelvétel;

– vérkémiai vizsgálatok (a karbamid-, a kreatinin-, a glükóz- és az elektrolitkoncentrációk meghatározása), a hemoglobinkoncentráció, a vérzsírszintek meghatározása, valamint pajzsmirigy- és májfunkciós tesztek elvégzése;

– vizeletvizsgálat a proteinuria és glycosuria kimutatására;

– kardiológiai képalkotó vizsgálatok – általában transthoracalis echokardiográfia, ami gyors és részletes információt nyújt a szívüregek, a billentyűk és a pericardium szerkezetéről és működéséről.

E vizsgálatok alapján nemcsak a diagnózist tudjuk alátámasztani, hanem kizárhatók a szívelégtelenséget utánzó kórképek, például a veseelégtelenség vagy a súlyos anaemia is. Ugyanakkor olyan társbetegségekre is fény derülhet, amelyek befolyásolják a kezelést. Az esetek többségében a fenti vizsgálatokkal gyorsan megerősíthető a szívelégtelenség klinikai diagnózisa. Egyes bonyolultabb esetekben azonban szükség lehet szakorvos bevonására.

Teljesen normális EKG-görbe esetén nem valószínű, hogy a szívelégtelenséget a bal kamra szisztolés működészavara okozza.⁵ A B típusú natriureticus peptid plazmakoncentrációja még hasznosabb paraméter lehet, mivel nem valószínű a szívelégtelenség (a kiváltó októl függetlenül), ha az eredmény a normáltartományban van.⁶ Mindkét vizsgálat nagyon hasznos lehet, ezért a dyspnoéval vagy terhelési intoleranciával jelentkező betegek differenciáldiagnózisában mint „kizáró” módszert alkalmazzák. Ha bármelyik (vagy mindkettő) eredménye kóros, valószínűleg további kardiológiai vizsgálatokat is érdemes végezni. A B típusú natriureticus peptid vizsgálata, sajnos, széles körben még nem elérhető, de a B típusú natriureticus peptid és az N-terminális pro-B típusú natriureticus peptid kimutatására egyaránt alkalmas, viszonylag olcsó és gyors próbák kifejlesztésével könnyebbé válhat ezek beépítése a diagnosztikába.

A szívelégtelenségben szenvedő betegek kisebb csoportjánál, elsősorban idősebb betegek esetében, nem található nyilvánvaló billentyű- vagy szisztolés funkciózavar, ezért feltételezik, hogy „diasztolés” rendellenességek okozzák a tüneteket⁷, ami még valószínűbb, ha a beteg anamnézisében hypertonia szerepel. Végleges diagnózishoz ugyan csak szívkatéterezéssel juthatunk, de az echokardiográfia is adhat a diagnózisra utaló támpontokat. Ezen betegek megfelelő kezelése még nem ismert, de számos klinikai vizsgálat van folyamatban. Addig is általában az angiotenzinkonvertáló enzim gátlóival (ACE-gátlókkal) és diuretikumokkal kezeljük őket.

1. ábra. A szívelégtelenség diagnosztikájának algoritmusa (az Európai Kardiológus Társaság legfrissebb irányelvei alapján)³

Kezelés

Szívelégtelenségben neurohormonális aktiváció észlelhető, amely kezdetben segíti a keringés fenntartását, de végső soron károsítja a szívet. A modern terápia célja a neurohormonális aktiváció gátlása és a folyadékretenció minimalizálása, hogy a tüneteket megszüntessük és az élettartamot meghosszabbítsuk.

Életviteli változtatások

Az életviteli változásoknak fontos szerepük lehet. A konyhakész és a nagyüzemileg elkészített ételek sok sót tartalmaznak, és emiatt esetleg emelni kell a folyadékretenció leküzdéséhez szükséges diuretikum adagját. A betegeket le kell beszélni az ételek sózásáról, sőt, arra kell biztatni őket, hogy kevesebb sóval főzzenek. Ritkán van szükség szigorú sómegszorításra (<2 g/nap). A betegeket rendszeres aerob testmozgásra kell bátorítani, ami javítja a szívelégtelenségben szenvedők perifériás izomműködését és a terhelési toleranciáját.⁸ Az influenza elleni évenkénti védőoltás hasznos óvintézkedés. Ha a szívelégtelenség az alkohol toxikus hatásának a következménye, alapvető fontosságú az absztinencia. A betegeket a dohányzás abbahagyására kell ösztönözni.

Gyógyszerek

A vízhajtók a leghatásosabbak a folyadékretenció megakadályozásában, elkezdésük gyakran a tünetek gyors megszűnését eredményezi.⁹ A szívelégtelenségben szenvedő betegek többségének rendszeresen szüksége van legalább kis dózisban vízhajtóra. Az önmagában adott diuretikus kezelés fellobbantja a neurohormonális aktivációt, ezért a szisztolés működészavar miatt kialakult szívelégtelenség modern kezelésében két további gyógyszer, ACE-gátló és béta-receptor-blokkoló adása is szükséges. Az ACE-gátlókat kis dózisban kell elkezdeni, és több hét alatt kell az adagot a klinikai vizsgálatokban hatékonynak bizonyult dózisig emelni, a tünetek, a vérnyomás és a vesefunkció folyamatos monitorozása mellett (táblázat). A módszer biztonságosan elvégezhető az alapellátásban, feltéve, hogy a betegnek nem alacsony a vérnyomása, vagy nem kap nagy dózisú vízhajtó kezelést. Ha a beteg állapota a kezelés mellett stabilizálódott, béta-blokkolót, például carvedilolt, bisoprololt vagy metoprololt adhatunk még, ezt is kis dózisban kezdve, és több héten át fokozatosan emelve, szorosan felügyelve a szívelégtelenség tüneteit.¹⁰ A közelmúltban a béta-blokkolókat még kontraindikáltnak tartották szívelégtelenségben, de az újabb vizsgálatokban kimutatták, hogy jelentős mértékben képesek javítani a túlélést és biztonságosan adhatók,^w1–w3 amenynyiben a „kezdjük kis dózisban és emeljük lassan” elvet betartjuk.¹¹ A beállítás nagyon munkaigényes lehet, de a szakképzett nővérek sokat segíthetnek benne.¹²

Néhány ACE-gátló és béta-blokkoló ajánlott kezdő és fenntartó dózistartománya a szívelégtelenség kezelésére a klinikai vizsgálatokban alkalmazottaknak megfelelően

Hatóanyag Kezdő dózis Fenntartó dózis ACE-gátlók Captopril 6,25 mg naponta háromszor 25–50 mg naponta háromszor Enalapril 2,5 mg naponta egyszer 10 mg naponta kétszer Lisinopril 2,5 mg naponta egyszer 5–20 mg naponta egyszer Perindopril 2 mg naponta egyszer 4 mg naponta egyszer Ramipril 1,25–2,5 mg naponta egyszer 2,5–5 mg naponta kétszer Trandolapril 1 mg naponta egyszer 4 mg naponta egyszer Béta-blokkolók Bisoprolol 1,25 mg naponta egyszer 10 mg naponta egyszer Carvedilol 3,125 mg naponta kétszer 25 mg naponta kétszer Metoprolol-tartarát 5 mg naponta háromszor 50 mg naponta háromszor Metoprolol-szukcinát CR 12,5–25 mg naponta egyszer 200 mg naponta egyszer

A szívelégtelenségben szenvedők valsartannal történt vizsgálatában azt találták, hogy a betegek élettartama nem volt nagyobb, ha az angiotenzin II-receptor-gátló valsartannal egészítették ki az ACE-gátlóval folytatott, szokásos kezelést. A vizsgálatban azonban azt találták, hogy csökkent a szívelégtelenség súlyosbodása miatti kórházi felvétel kockázata.¹³ A folyamatban lévő vizsgálatok segíthetnek e gyógyszercsoport szerepének a tisztázásában, de a jelenleg rendelkezésünkre álló bizonyítékok azt mutatják, hogy nem hatékonyabbak az ACE-gátlóknál a bal kamrai szisztolés diszfunkció miatt szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésében. A legtöbb orvos azonban ma már fontolóra veszi az angiotenzin II-receptor-gátlók alkalmazását azok esetében, akiknél az ACE-gátlók makacs köhögést okoznak, az orális hydralazin és nitrát korábban kedvelt kombinációja helyett.

A spironolacton naponta egyszeri 25–50 mg-os dózisban csökkenti a mortalitást a szisztolés működészavar okozta szívelégtelenség közepes vagy súlyos tünetei esetén.¹⁴ Más betegcsoportokban nem egyértelmű a kedvező hatás.

A digoxinnak fontos szerepe van a szívelégtelenségben és pitvarfibrillációban szenvedő betegek tüneti kezelésében. Nincs azonban arra vonatkozó bizonyíték, hogy a sinusritmusban lévő betegek túlélését javítaná a digoxin.¹⁵ Hatására csökkenhet a kórházi beutalás kockázata, de nem szabad megfeledkezni a toxicitásáról, különösen idősebb betegek esetében. A pitvarfibrillációs betegek kezelése igencsak bonyolult, és általában szakorvosi segítséget igényel. Mérlegelni kell a szokványos antikoaguláns kezelést kumarinnal a thromboemboliás szövődmények kockázatának csökkentésére.

Lehetőleg ne adjunk a szívelégtelenség ellen ható gyógyszerekkel kölcsönhatásba lépő vagy a folyadékretenciót növelő hatóanyagokat – így például nem szteroid gyulladásgátlókat; diltiazemet, verapamilt vagy rövid hatástartamú dihidropiridin típusú kalciumantagonistákat; lítiumot és parenteralis kortikoszteroidokat. A triciklikus antidepresszívumok fokozhatják az aritmia kockázatát. Fontos a betegek oktatása a gyógyszeres kezelésükről, és arról, hogy milyen vény nélkül kapható gyógyszereket ne szedjenek.

Szívsebészet

A szívátültetés megoldást jelenthet a nagyon súlyos betegeknek, tekintettel azonban a donorszervhiányra és a kimutatható társbetegségekre sok szívelégtelenségben szenvedő beteg esetében, a többség számára nem ez a megoldás. A genetikailag módosított sertésszívvel végzett xenotranszplantáció még mindig távolinak tűnő lehetőség. A beültethető mechanikus funkciójavító készülékek tervezése egyre jobb, és ezek „áthidalhatják” a transzplantációig vagy a myocarditis meggyógyulásáig szükséges időszakot. Néhány esetben ezek a készülékek többéves túlélést eredményeztek.¹⁶

Nagy-Britanniában az újonnan felfedezett bete-gek 10%-a esetében primer billentyűbetegség okozza a szívelégtelenséget,⁴ a fejlődő országokban azon-ban valószínűleg sokkal magasabb ez az arány. A szívbillentyűműtét során pótolhatják vagy rekonstruálhatják a károsodott billentyűt: a beavatkozás idő- zítése kritikus fontosságú és szakorvosi döntést igényel.

A szívműködés koszorúér-betegség okozta károsodásában szenvedő betegek jelentős része esetében klinikailag jelentős mértékű javulás érhető el coronariabypass-műtéttel végzett revascularisatióval, még akkor is, ha nem voltak anginás panaszok.¹⁷ Speciális képalkotó eljárásra van szükség a „hibernált” myocardium kimutatására; ezek az izomrészletek még élők, csak nem kontrahálnak, így képesek lehetnek újra működni a revascularisatio után. Ezeknek a betegeknek a műtéti kockázata azonban nem elhanyagolható.

Beültethető pacemakerek és defibrillátorok

A pacemakert hagyományosan tüneteket okozó bradycardiában alkalmazták, de az újabb vizsgálatok szerint a „pacing” új formája, amikor a pitvari és kamrai kontrakció időzítése és a kamrai aktiváció módja optimalizált (biventricularis pacing), javíthat a szívelégtelenségben szenvedő válogatott betegek tünetein.^{18, 19, w4, w5} A szívelégtelenségben szenvedő betegek fele hirtelen halált hal, amit az esetek többségében ritmuszavar okoz. Egyre gyakrabban mérlegelik ezért a beültethető automata defibrillátorok használatát a szívelégtelenségben szenvedők esetében, ha nagy a hirtelen halál kockázata, például azoknál, akiknek már volt szívmegállása vagy elhúzódó kamrai tachycardiája. Ebben a betegcsoportban az antiarrhythmiás kezelés önmagában kevésbé hatékony a hirtelen halál megelőzésében.^{20, w6–w10}

A betegek ellenőrzése

A szívelégtelenségben szenvedők gyakran idősek, és általános állapotuk gyenge, ezért a kezelési változtatásokat gondosan kell ellenőrizni. Hagyományosan ezt klinikai vizsgálattal (a folyadékretenció mértékét, a jugularis vénás nyomást és a tüdőhallgatódzási leletet figyelve) végezték, amit vérkémiai vizsgálatokkal egészítettek ki. Az egyik, 2000-ben közölt véletlen besorolásos vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy ha a klinikai vizsgálatot kiegészítik az N-terminális pro-B típusú natriureticus peptid plazmakoncentrációjának sorozatos meghatározásával, pontosabban ellenőrizhetők a szívelégtelenségben szenvedő ambuláns betegek, és ezáltal csökkenthető körükben a cardiovascularis események gyakorisága.²¹ A kórkép kezelésében jártas orvosokból és ápolókból álló munkacsoport által végzett kezelés megbízhatóan csökkentette a szívelégtelenségben szenvedő betegek kórházi beutalási gyakoriságát.²² A kulcsfontosságú tényező nagy valószínűséggel az ápoló és a beteg (vagy gondozója) közti szoros kapcsolat a területi ellátásban, ami lehetővé teszi a klinikai állapotromlás gyors felismerését. A betegek monitorozzák a testsúlyukat, és megtaníthatók arra, hogyan változtassák a vízhajtó adagját a dekompenzáció korai fázisában. Az egészségügyi ellátószintek és a szakorvosok között gyors és hatékony információáramlásnak kell kialakulni.

A beteggel és a gondozójával fenntartott kapcsolat

A „szívelégtelenség” erősen negatív jelentést hordoz a laikusok számára, akik a „szívmegállás” megfelelőjének tartják. A betegek és a gondozóik fókuszcsoportos visszajelzései azt mutatják, hogy a diagnózis és a kezelési lehetőségek korai és érthető ismertetését sokra értékelik. Az ilyen beszélgetések során a betegek könnyebben megértik a betegség természetét, és ez aktívabb szerepvállalásra készteti őket (és gondozóikat) a kezelésben. Az egészségügyi szakembereknek rá kell érezniük a betegek információigényére, és megfelelően kell megszabniuk a kommunikáció módszerét és tartalmát. A jártasság a palliatív kezelésben fontos része a végstádiumú betegek ellátásának, és ebben az időszakban alapvető szerepe van a kommunikációnak.

Prevenció

A prevenció minden kétséget kizáróan jobb, mint a gyógyítás. A modern terápiás lehetőségek ellenére Nagy-Britanniában a túlélés átlagosan három év a szívelégtelenség diagnózisa után (2. ábra). A koszorúér-betegség megelőzésére tett intézkedések²³ – a klinikai gyakorlatban és a populáció körében egyaránt – valószínűleg képesek csökkenteni a szívelégtelenség kockázatát, de legalábbis késleltetik annak kialakulását. A szívkárosodás kialakulása után, különösen szívinfarktust követően, a manifeszt szívelégtelenség kialakulásának kockázata csökkenthető ACE-gátló és béta-blokkoló kezeléssel.²⁴ A hypertonia fontos oki tényező, ezért megfelelően kell kezelni.

2. ábra. Kumulatív túlélés 552, újonnan felfedezett, szívelégtelenségben szenvedő beteg esetében, a Londonban, 1995–98-ban végzett szívelégtelenségi vizsgálatokban. Kaplan–Meier-becslés 95%-os, mérési pontonkénti megbízhatósági sávokkal (a szerző saját adatai)

Folyamatban lévő fontos klinikai vizsgálatok CHARM (candesartan szívelégtelenségben – a mortalitás és morbiditás csökkenésének vizsgálata): a candesartan klinikai hatékonyságának vizsgálata három különböző betegcsoport mortalitásának és morbiditásának csökkentésében: ACE-gátlóval kezelt bal kamrai szisztolés működészavarban szenvedők, ACE-gátlót nem toleráló szisztolés működészavarban szenvedők és nem szisztolés eredetű szívelégtelenségben szenvedők esetében. Az eredmények tervezett közzététele: 2003-4. CARE-HF (cardialis reszinkronizáció szívelégtelenségben): nagy esetszámú, többcentrumos, véletlen besorolásos vizsgálat a cardialis reszinkronizáció mortalitásra és morbiditásra gyakorolt hosszú távú hatásainak vizsgálatára szívelégtelenségben. Körülbelül 800 beteget 18 hónapig követnek. Az eredmények tervezett közzététele: 2004. A natriureticus peptid vizsgálata: pragmatikus, többcentrumos brit vizsgálat, amelyben a B típusú natriureticus peptid (vagy N-terminális pro-B típusú natriureticus peptid) plazmaszintjének diagnosztikus értékét mérik fel olyan betegeken, akik szívelégtelenségre utaló panaszokkal jelentkeznek az alapellátásban. Körülbelül 300 beteget vonnak be. Az eredmények tervezett közzététele: 2003.

További ajánlott irodalom Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527.60. www.escardio.org/Scinfo/Guidelines/diagnosis.pdf Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2001;104:2996.3007. www.acc.org/clinical/guidelines/failure/hf_index.htm McMurray J, Pfeffer MA. New therapeutic options in congestive heart failure: parts I and II. Circulation 2002;105:2099.106, 2223.8

Köszönjük Mike Kirby és Stephen Lynch megjegyzéseit a kézirat korábbi verziójáról.
Érdekütközés: Martin R. Cowie klinikus szakértőként működött közre a szívelégtelenség kezelésének országos klinikai irányelvei kidolgozásában, ami a National Institute for Clinical Excellence megbízásából készült, de a közleményben a saját véleményét olvashatjuk, ami nem szükségszerűen egyezik meg a hamarosan megjelenő irányelvekben foglaltakkal. Martin R. Cowie kutatási támogatásban részesült klinikai vizsgálatokhoz, valamint honoráriumot kapott a közleményben említett kezeléssel kapcsolatos tanácsadói munkáért, előadásért, és tudományos üléseken való részvételért.

Cardiac Medicine, National Heart and Lung Institute, Faculty of Medicine, Imperial College, London, SW3 6LY.
Martin R Cowie, professor of cardiology
Alex Zaphiriou, clinical research fellow

Correspondence to:
M R Cowie
m.cowie@ic.ac.uk

BMJ 2002;325:422-5.