LAM 2002;12(8):475-80.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

A gestatiós diabetes mellitus és a neuropathia összefüggésének vizsgálata

dr. Stella Péter^1,2 (levelező szerző), dr. Kerényi Zsuzsa^1,2, dr. Nádasdi Ágnes^1,2, dr. Tabák Gy. Ádám^1,3, dr. Tamás Gyula^1,3
1Diabétesz Gondozási Nemzeti Központ; ²Szent Imre Kórház IV. Belgyógyászat; ³Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Diabétesz Részleg
1115 Budapest, Tétényi u. 12–16.

Érkezett: 2002. május 10. Elfogadva: 2002. június 26.

Gestatiós diabetes mellitus (GDM) és neuropathia. Az e témákban jártas olvasóban joggal vetődik fel a kérdés, van-e egyáltalán értelme e kérdéskörök elmélyült elemzésének, hiszen valóban nem tűnik logikusnak egy késői szövődmény vizsgálata a diabetes mellitus olyan típusánál, amely klasszikus formájában frissen felfedezett szénhidrátanyagcsere-zavart jelent. Bár egy kis betegszámú vizsgálatban a cardiovascularis autonóm funkcióban sikerült eltérést kimutatni a terhes, gestatiós diabetesben szenvedő betegeknél, e kérdéskört azóta sem vizsgálták (1). A diabetesspecifikus szövődmények – tartósan rossz anyagcserehelyzet mellett is – hosszú évek alatt alakulnak ki (2), s természetesen ez alól a neuropathia egyik formája (perifériás szenzomotoros vagy autonóm) sem jelent kivételt (3). Éppen ezért e dolgozatban a diabeteses neuropathia és a terhességi cukorbetegség kapcsolatát másik nézőpontból fogjuk vizsgálni.

Ismert, hogy a korábban gestatiós diabeteses asszonyoknál – évekkel a szülés után – magas a 2-es típusú diabetes mellitus előfordulási gyakorisága. Ha a cukorbetegség klasszikus rizikófaktorairól beszélünk, a gestatiós diabetes mellitust önálló entitásként szokás megjelölni (4). Ez a kórkép mégis a diabetológia egy kevéssé ismert területét jelenti, amely nem kapja meg azt a figyelmet, amelyet jelentőségénél fogva megérdemelne. Ugyanez igaz a diabeteses neuropathiára, amely a microvascularis szövődmények legkevésbé tanulmányozott formája, ily módon a legfelszínesebben ismert szövődménytípus (5). Ez részben annak köszönhető, hogy a neuropathia diagnózisa – egészen a nyolcvanas évek második feléig – meglehetősen bonyolult, műszerigényes volt; emiatt a klinikumban – a súlyos, egyértelmű esetek kivételével – szinte lehetetlennek bizonyult a korrekt diagnosztizálás. Másrészt e szövődmény terápiás eszköztára volt a legszűkebb. Ez utóbbi aspektus – kevés kivételtől eltekintve – sajnos azóta is igaz, viszont a diagnosztikában jelentős előrelépések történtek, s napjainkban már a háziorvosi rendelőben is egyszerűen, gyorsan és nem túl eszközigényesen (azaz olcsón) lehetőség nyílik arra, hogy a cukorbetegeknél felismerjék a neuropathia valamely (perifériás vagy autonóm) formáját (6, 7). Tehát két igen mostohán kezelt kórkép egymáshoz való viszonyát fogjuk elemezni a következőkben, mégpedig a gestatiós diabetes mellitus hosszú távú, neuropathiára gyakorolt hatását. Vizsgálatunkban a perifériás és cardiovascularis autonóm neuropathia előfordulási gyakoriságát és az azzal összefüggést mutató tényezőket mértük fel.

Betegek és módszerek

Vizsgálatunk célcsoportját az 1985–1990 között gondozásunk alatt szült, akkor gestatiós diabetesben szenvedő nők (n=123) képezték. Közülük terhességük alatt (indexterhesség) 88 beteg (átlagéletkor: 37,4±6,5 év) részesült inzulinkezelésben (GDM-I), míg 35 nőnél (átlagéletkor: 37,1±6,0 év) korrekten beállított és tartott diéta mellett (GDM-D) el tudtuk érni a normoglykaemiát. Az asszonyokat levélben invitáltuk utánvizsgálatunkra, amelyet a szülés után átlagosan 7,2 évvel végeztünk. A vizsgálat során szénhidrát-anyagcseréjük reklasszifikációján kívül vizsgáltuk családi anamnézisüket, a diabetesspecifikus microvascularis szövődmények, valamint a klasszikus cardiovascularis rizikófaktorok közül a hypertonia és a lipideltérések előfordulási gyakoriságát. Jelen felmérésünkben az utánvizsgálatunkban részt vevő 123, korábban gestatiós diabeteses asszony adatait hasonlítottuk össze részben a terhesség alatti kezelési forma szerint (GDM-I versus GDM-D), részben 26 praegestatiós (átlagéletkor: 38,5±5,8 év), 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő nő (preDM) adataival. A fenti időszakban ezt a 26 beteget – akiknél a diabetes mellitus már a terhesség előtt ismert volt – ugyancsak munkacsoportunk gondozta terhességük során (1985–1990). A vizsgálatban a perifériás neuropathiát vibrációs küszöbérték meghatározásával diagnosztizáltuk, Biothesiometer segítségével (Biomedical Instruments Ltd., Newbury, Ohio, USA). Kórosként értékeltük a tesztet, amennyiben a mért érték – valamelyik alsó végtag öregujjának hegyén – meghaladta a 10 V-t, vagy a belső bokán ugyanezt a paramétert nagyobbnak észleltük 14 V-nál. A cardiovascularis autonóm neuropathiát a Ewing által kidolgozott és leírt standard cardiovascularisreflex-tesztek segítségével mértük fel (8). Az inkább paraszimpatikus funkciót tükröző tesztek esetében a vizsgálatot csak kóros értékek esetén tekintettük pozitívnak, azaz a határérték-tartományba eső eredményt nem véleményeztük kórosként. Így mélylégzés-teszt esetében tesztpozitivitást jelentett, amennyiben a manőverre bekövetkező szívfrekvencia-változás nem haladta meg a 10/perc értéket, a Valsalva-teszt esetében a hányados értéke <=1,1, illetve a felállás során regisztrált 30/15 hányados értéke <=1,0 volt. A túlnyomórészt szimpatikus funkciót mutató két teszt közül vizsgálatunkban csak a szisztolés vérnyomásnak a felállást követő változását vizsgáltuk, amelyet kórosnak véleményeztünk, amennyiben a vérnyomásesés elérte vagy meghaladta a 30 Hgmm-t.

A szénhidrát-anyagcsere reklasszifikációját – az ismert és kezelt diabeteses betegek kivételével – oGTT segítségével (75 g glükózzal) végeztük. A vérnyomást öt perc nyugalmi szak után a vizsgált személy bal karján, higanyos vérnyomásmérővel mértük. Hypertoniásnak tekintettük a beteget, ha antihipertenzív kezelésben részesült, vagy a vizsgálat során mért érték meghaladta a 160 Hgmm szisztolés vagy 95 Hgmm diasztolés értéket, illetve amennyiben szemészeti vizsgálata során magasvérnyomás-betegségre utaló szemfenéki tüneteket írt le a vizsgáló orvos. A vizsgálat egészének pontos felépítését, illetve az egyéb vizsgált paraméterek mérési technikáját és értékelését illetően eddig megjelent közleményeinkre utalunk (9, 10).

Az eredmények statisztikai feldolgozása során a mennyiségi változók esetében Student-féle t-próbát használtunk, a minőségi változók esetén esélyhányadost (OR) számoltunk. Többváltozós statisztikai próbaként logisztikus regressziószámítást végeztünk.

Eredmények

A betegeket szénhidrát-anyagcseréjük aktuális állapota alapján új csoportokba soroltuk. A reklasszifikáció eredményeit az 1. táblázatban tüntettük fel. A glükózanyagcsere valamilyen fokú zavara [diabetes mellitus vagy károsodott glükóztolerancia (IGT)] szignifikánsan gyakrabban fordult elő a praegestatiós diabetesesek (p=0,019) és a terhességük alatt inzulinnal kezelt gestatiós diabetesesek csoportjában (p=0,007), amennyiben e két csoportot a GDM-D-csoport eredményeivel hasonlítottuk össze. Nem tapasztaltunk viszont statisztikailag jelentős különbséget a preDM- és a GDM-I-csoportban talált szénhidrátanyagcsere-zavarok gyakorisága esetében (p=0,80).

1. táblázat. A szénhidrát-anyagcsere reklasszifikációjának eredménye az utánvizsgáltaknál

A terhesség idején Az utánvizsgálatkor Kórkép n DM IGT Normális a. cs. GDM-D 35 10 (28,6%) 6 (17,1%) 19 (54,3%) GDM-I 84* 53 (63,1%) 8 (9,5%) 23 (27,4%) preDM 26 21 (80,8%) 0 5 (19,2%) *Négy utánvizsgált nő esetén a reklasszifikáció technikai okokból sikertelennek bizonyult GDM-D: indexterhesség alatt diétával kezelt, GDM-I: indexterhesség alatt inzulinnal kezelt, preDM: praegestatiós 2-es típusú cukorbeteg, DM: diabetes mellitus, IGT: károsodott glükóztolerancia, a. cs.: anyagcsere

A 2. táblázat az egyes cardiovascularisreflex-tesztek és a perifériás neuropathia vizsgálati eredményeit tartalmazza, az indexterhesség során alkalmazott kezelési mód (GDM-I, GDM-D és preDM) és a reklasszifikáció során észlelt anyagcsere-állapot szerint csoportosítva. A táblázatban közölt százalékos gyakorisági adatok az adott teszten belül kapott relatív gyakoriságot (tesztpozivitás/értékelt tesztek) tükrözik, amely nem feltétlenül egyezik az anyagcsere-alcsoportban szereplő teljes betegcsoport relatív arányával.

2. táblázat. A neuropathiadiagnosztikus tesztek kóros eredményeinek csoportosítása az indexterhesség alatti és a reklasszifikáció szerinti anyagcsere-állapot alapján

Anyagcsereállapot Az utánvizsgálat során kapott kóros eredmények megoszlása terhességkor utánvizsgálatkor   Felállásteszt       Diagnózis n Diagnózis n Perifériás neuropathia Mélylégzés-teszt Valsalva-teszt szívfrekvencia vérnyomás Két teszt pozitív GDM-D 35 Normál 19 4 (21,1%) 0 0 6 (31,6%) 1 (5,3%) 1 (5,3%)   IGT 6 2 (40,0%) 0 1 (20,0%) 1 (20,0%) 0 1 (20,0%)   Diabetes 10 2 (20,0%) 1 (10,0%) 2 (20,0%) 5 (50,0%) 3 (33,3%) 4 (40,0%) GDM-I 84 Normál 23 3 (14,3%) 2 (8,7%) 2 (8,7%) 2 (8,7%) 2 (9,1%) 2 (8,7%)   IGT 8 2 (25,0%) 1 (14,3%) 0 3 (42,9%) 1 (14,3%) 1 (14,3%)   Diabetes 53 16 (30,2%) 9 (17,6%) 11 (22,4%) 18 (36,0%) 2 (3,9%) 8 (15,7%) PreDM 26 Normál 5 0 0 0 1 (20%) 0 0   IGT 0 0 0 0 0 0 0   Diabetes 21 1 (4,8%) 4 (16,7%) 3 (15,8%) 8 (42,1%) 1 (5,0%) 3 (15,8%)

A reklasszifikáció során cukorbetegnek találtak és a nem cukorbetegek (a további elemzések során az IGT-eseteket a nem cukorbetegek csoportjába soroltuk) paramétereinek összehasonlítása során kapott eredményeket a 3. és 4. táblázatban tüntettük fel.

3. táblázat. A diabeteses és a nem cukorbeteg utánvizsgáltak tulajdonságainak összehasonlítása

Diabeteses Nem cukorbeteg P n 84 61   Életkor (év) 37,8±6,3 37,6±5,7 0,87 HbA1c (%) 8,5±2,1 5,5±0,6 0,0001 Triglicerid (mmol/l) 1,61±1,61 1,15±0,73 0,07 Koleszterin (mmol/l) 5,50±1,16 5,13±0,87 0,08 HDL-koleszterin (mmol/l) 1,06±0,31 1,12±0,33 0,31 Microalbumin (mg/nap) 29,3±71,5 10,7±25,7 0,055 Testtömegindex (kg/m2) 28,5±6,2 25,4±4,6 0,001 Derék/csípő hányados 0,82±0,06 0,81±0,05 0,18 Folyamatos változók, adatok: átlag±SD

4. táblázat. A diabeteses és a nem cukorbeteg utánvizsgáltak összehasonlítása (az adatok százalékban megadva)

Diabetesesek Nem cukorbetegek OR1 95% CI2 n 84 61     Családi anamnézis 62,7% 42,6% 2,26 1,15–4,43 Hypertonia 44,0% 18,3% 3,51 1,60–7,67 Neuropathia-p3 52,5% 22,0% 3,91 1,84–8,33 Neuropathia-s4 7,5% 7,0% 1,07 0,29–4,0 Neuropathia-2tp5 18,8% 8,5% 2,49 0,85–7,30 Perifériás neuropathia 27,7% 20,0% 1,53 0,65–3,60 1OR=esélyhányados, 295% CI=95% konfidenciaintervallum, 3neuropathia-p: paraszimpatikus neuropathia, 4neuropathia-s: szimpatikus neuropathia, 5neuropathia-2tp: legalább két kóros teszt alapján diagnosztizált neuropathia

A diabeteses betegek BMI-értéke és az anyagcsere-állapotukat tükröző HbA_1c-érték szignifikánsan magasabbnak (p=0,001, illetve p=0,0001) bizonyult, mint az utánvizsgálatkor a nem cukorbetegeknél mért értékek. A cukorbetegek 24 órás albuminürítése az összehasonlítás során szintén magasabb volt, amely csaknem elérte a statisztikailag is szignifikáns különbséget (p=0,055). A betegek körében gyakoribbnak bizonyult a családban a diabetes mellitussal kapcsolatos terheltség (p=0,019), valamint a hypertonia előfordulása (p=0,001). A neuropathiatesztek esetén a kóros anyagcseréjű utánvizsgált személyek között szignifikánsan gyakrabban észleltük a paraszimpatikus teszt pozitivitását [legalább egy, paraszimpatikus funkciót tükröző teszt kóros; neuro(p)=1] (p=0,0001). A perifériás neuropathia [a vibrációs küszöbérték (VPT) mérésével] és a szimpatikus neuropathia előfordulásában nem találtunk különbséget a két csoport között (p=0,39, illetve p=1,0). Szintén nem volt gyakoribb a diabetesesek között a legalább két tesztnél pozitív eredményt mutató betegek száma (p=0,14). Tekintettel arra, hogy a diabetesesek csoportjában a szignifikánsan gyakoribb paraszimpatikusteszt-pozitivitás együtt járt e betegek magasabb BMI-értékével, gyakoribb kóros albuminürítésével és a hypertonia nagyobb arányú előfordulásával, logisztikus regressziószámítás segítségével megnéztük, hogy e tényezők hogyan befolyásolják a neuropathia összefüggését magával a diabetes mellitussal. A modell felépítését és az összefüggés változását – amely igazolta, hogy e neuropathiás eltérés a fenti tényezőktől függetlenül szoros összefüggést mutat magával a cukorbetegséggel, a krónikusan rossz anyagcserehelyzettel – az 5. táblázat tartalmazza.

5. táblázat. A paraszimpatikus cardiovascularis autonóm neuropathia és az utánvizsgálati szénhidrátanyagcsere-zavar összefüggése a társult cardiovascularis rizikófaktorok függvényében

OR1 95% CI1 DM 3,91 1,84–8,33 DM (+BMI2) 3,35 1,53–7,32 DM (+Hyp3) 3,37 1,55–7,35 DM (+MAU4) 3,18 1,41–7,19 DM (+BMI, Hyp) 3,17 1,43–7,02 DM (+BMI, MAU) 2,92 1,27–6,73 DM (+Hyp, MAU) 2,64 1,13–6,20 DM (+BMI, Hyp, MAU) 2,63 1,11–6,19 1OR és 95% CI: az utánvizsgálatkor diabetesesekre vonatkozó esélyhányados és konfidenciaintervallum, 2BMI: testtömegindex, 3Hyp: hypertonia, 4MAU: microalbuminuria

Megbeszélés

Amennyiben a diabeteses neuropathia gyakoriságának felmérését végezzük betegeink között, tudnunk kell, hogy bármilyen prevalenciát is találunk, igen nehezen hasonlíthatjuk össze azt más vizsgálatok eredményeivel. Nincs még egy diabetesspecifikus szövődmény, amelynek gyakorisága vizsgálattól függően olyan jelentős eltérést mutatna, mint a neuropathiáé (0–100% közötti gyakoriság) (11). Ez abból adódik, hogy a különböző vizsgálatokban igen eltérő betegeket tanulmányoztak (1-es vagy 2-es típus, hospitalizált vagy járó betegek, hosszú vagy rövid diabetestartamú betegek), ráadásul más és más vizsgálati módszereket alkalmazva. Jelen vizsgálatunkban azonban a kapott eredményeinket egyáltalán nem tudjuk más adatokkal összevetni, hiszen ilyen betegcsoportot (korábban gestatiós diabeteses nőket) késői szövődmények szempontjából előttünk még nem tanulmányoztak. Ha a leginkább hasonló 2-es típusú diabetesesek neuropathiagyakoriságát vizsgáljuk, akkor az előfordulási gyakoriságra vonatkozó eredményeink (2. táblázat) valósnak tűnnek (12). Figyelembe véve azt a tényt, hogy a reklasszifikáció során milyen magas arányban találtunk diabeteseseket, érthető, hogy e betegeknél gyakoribb a neuropathia valamilyen formája, hiszen már régóta ismerjük az anyagcserehelyzettel való összefüggést (13). Természetesen elemeztük, hogy az utánkövetéskor tapasztalt kóros tesztek mutatnak-e valamilyen összefüggést az indexterhesség alatti anyagcserezavar súlyosságával, azaz vajon a gesztációs diabetes mellitus súlyosabb formája (GDM-I) erősebb rizikófaktor-e, mint az enyhébb, diétával egyensúlyban lévő forma. Ezeknél az összehasonlításoknál egyáltalán nem találtunk kapcsolatot a vizsgált paraméterek között, azaz még a legsúlyosabb formának gondolt praegestatiós 2-es típusú diabetes mellitus (ilyen értelemben tekintettük e betegcsoport tagjait kontrollnak) sem jelentett nagyobb kockázatot a később kialakuló neuropathiát illetően. Ahogy azt vártuk, a kóros vizsgálati eredmények a paraszimpatikus funkciót tükröző reflextesztek esetében fordultak elő jelentősen gyakrabban; ennek az a magyarázata, hogy a funkció e típusának károsodása korábban jelentkezik, mint a szimpatikusfunkció-károsodás (14). Az is ismert tény, hogy a perifériás és a cardiovascularis autonóm neuropathia eltérő patogenezissel alakulhat ki (eltérő rizikófaktorok) (15, 16), így az sem meglepő, hogy a perifériás neuropathia esetében nem találtuk az autonóm neuropathiában észlelt különbséget az összehasonlított egyének között.

A talált összefüggés hátterében valószínűleg a hyperinsulinaemia mint neuropathiára hajlamosító triggertényező áll.

Annál inkább meglepő és nem várt megfigyelés, hogy az utánvizsgálatkor a nem cukorbetegek csoportjában is jelentős számban fordultak elő kóros teszteredmények. Olyan eredmények, amelyek egy diabetesspecifikus szövődményre jellemzőek, így valójában a cukorbetegek kivételével más betegcsoportban mindenképpen meglepőek (kivéve természetesen egyes speciális betegségekhez, állapotokhoz társuló neuropathiákat, amelyek azonban jól definiált betegcsoportokban jelentkező formák, például: krónikus májbetegség, uraemia, autoimmun betegségek, hematológiai betegségek) (17). Tekintettel arra, hogy ez utóbbi betegcsoportban a glükózanyagcsere zavarának kivételével az inzulinrezisztencia-szindróma egyéb komponensei is fennálltak (hypertonia, a lipidanyagcsere eltérései, kórosan magas BMI-érték, kóros mikroalbumin-ürítés), felmerült annak a lehetősége, hogy a neuropathia e formája (cardiovascularis paraszimpatikus autonóm neuropathia) összefüggést mutat – a fennálló cukorbetegségtől függetlenül – a metabolikus szindrómával. Ezért külön elemeztük, hogy a paraszimpatikus funkció károsodása mutat-e statisztikailag is szignifikáns összefüggést a metabolikus szindrómával; ha igen, vajon ez a kapcsolat független-e magától a szénhidrátanyagcsere-zavartól. Azokat a betegeket tekintettük a metabolikus szindróma szempontjából pozitívnak (n=66), akiknél a glükózanyagcsere valamilyen fokú károsodása (DM vagy IGT) mellett a következő paraméterekből legalább egy kóros volt: BMI (>=30 ttkg/m²), vérnyomás (a beteg kezelt hypertoniás, vagy az utánvizsgálati vizitnél szisztolés értéke >=160, vagy diasztolés értéke >=95 Hgmm), albuminürítés (>=30 mg/nap) vagy lipidszintek (triglicerid >=1,7 mmol/l vagy HDL-koleszterin <=1,0 mmol/l). E betegeknél szignifikánsan gyakrabban fordult elő a paraszimpatikusteszt pozitivitása, mint azon utánvizsgáltak között, akiknél a fenti társult anyagcsere-rendellenességeket nem igazolták [OR=3,93, (95% CI=1,91–8,08)]. Annak eldöntésére, hogy ez az összefüggés független-e a definíció szerint a szindróma részét képező szénhidrátanyagcsere-zavartól, a kapcsolatot HbA_1c-értékre igazítva is ellenőriztük. A próba során igazolódott, hogy a tesztpozitív betegek száma a diabetes (vagy IGT) jelenlététől függetlenül magasabb a metabolikus szindrómás utánvizsgáltak között [OR=2,56, (95% CI=1,07–6,13), HbA_1c-értékre igazítva]. A kapcsolat szorosságát igazolja, hogy a metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél a paraszimpatikus károsodás súlyosabb foka (legalább két tesztpozitivitás) is szignifikánsan többször fordult elő [OR=3,27, (95% CI=1,18–9,15)], bár ennek statisztikailag is szignifikáns mértéke HbA_1c-értékre igazítva jelentősen csökkent [OR=1,63, (95% CI=0,44–5,96)].

A neuropathia egyéb típusainak esetében nem észleltünk különbséget az összehasonlított csoportok között.

A talált összefüggés hátterében valószínűleg a hyperinsulinaemia mint neuropathiára hajlamosító triggertényező áll; erre a kapcsolatra egy korábban megjelent közleményükben Gottsäter és munkatársai is felhívták a figyelmet (18). Ezt az összefüggést munkacsoportunk is megerősítette (19). Jelen vizsgálatunk tovább erősíti a svéd munkacsoport megfigyelését, azonban túl is mutat azon. Magunk nemcsak a mély légzésre bekövetkező szívfrekvencia-változás esetén mutattuk ki a kapcsolatot, hanem más paramétereket is vizsgálva tovább erősítettük az összefüggést, illetve – a szimpatikus és a perifériás neuropathia esetében – kizártuk azt. Míg Gottsäter és munkatársai csak a kilégzési-belégzési hányados alapján véleményezték a paraszimpatikus neuropathiát, addig vizsgálatunkban a Valsalva-hányados esetében is sikerült összefüggést igazolni [OR=5,59, (95% CI=1,75–17,87)], sőt, a kapcsolat akkor is igazolódott, amikor a paraszimpatikus funkció zavarát bármely teszt kóros volta esetén igazoltnak tekintettük. Természetesen vannak vizsgálatunknak bizonyos korlátai is. A neuropathia-metabolikus szindróma összefüggést nem tudjuk a teljes populációra általánosítani, hiszen vizsgálatunkban csak nők vettek részt. Éppen ezért fontos feladat lenne e problémakör tanulmányozása férfiaknál is. Olyan női kontrollcsoport tanulmányozása is várat még magára, ahol a kórtörténetben nem szerepel gestatiós diabetes, hiszen az inzulinrezisztencia-szindróma-neuropathia kapcsolatot szerencsés lenne olyan asszonyoknál is vizsgálni, ahol sem jelenleg, sem az anamnézisben korábban nem szerepel glükózanyagcsere-rendellenesség. Így tisztább képet kaphatnánk azzal kapcsolatban, hogy a leírt összefüggés valóban független-e a hosszú távú anyagcserehelyzettől.

Mi adhatja a klinikum szempontjából e megfigyelések gyakorlati jelentőségét? Már korábbi közleményeinkben is megpróbáltuk felhívni a figyelmet arra, hogy a gestatiós diabetes, bár kialakulásakor enyhe diabetesformának imponál, korántsem az. A terhességi cukorbetegséggel terhelt nőknél jelentősen emelkedik a 2-es típusú diabetes mellitus későbbi manifesztálódásának kockázata, és a kialakuló kórkép már diagnózisakor közel annyi késői szövődménnyel társul, mint a vizsgálatunkban kontrollcsoportként szereplő praegestatiós cukorbetegek elvileg hosszabb és ismert cukorbetegsége. Holott ez lehetne az a kórforma, amelynek megelőzésével – elsősorban életmód-változtatással! – mind magának a betegségnek, mind a jelen vizsgálat tárgyát képező szövődményeknek az incidenciája jelentősen csökkenthető volna. Ez utóbbi azért is különös jelentőségű, mert amennyiben valóban létezik a jelenleg leírt metabolikus szindróma-paraszimpatikus neuropathia kapcsolat, úgy felmerül magának a vizsgált szövődménynek, azaz a neuropathiának a patogenetikai szerepe az inzulinrezisztencia-szindrómában is tapasztalt cardiovascularis többletmortalitásban (20). Azonban azt is tudjuk, hogy amennyiben már kialakult a késői szövődmény (jelen esetben a neuropathia), kevés a lehetőségünk annak kezelésére, gyógyítására [oki terápiaként jelenleg talán csak a zsírban oldódó B-vitamin-származékok jöhetnek szóba (benfotiamin, a-liponsav)]. Éppen ezért minden gestatiós diabeteses aszszony szülést követő anyagcsere-reklasszifikáció-jának és hosszú távú, rendszeres, időszakonkénti kontrolljának a belgyógyász-háziorvos feladatai közé kell tartoznia, hiszen ez az a terület, ahol a primer prevenció eredményeként jelentősen javíthatunk betegeink hosszú távú cardiovascularis morbiditási mutatóin.

Irodalom

1. Kempler P, Váradi A, Tamás Gy. Első megfigyeléseink az autonóm funkció változásáról gestatiós diabetes mellitusban. Diab Hung 1994;2:12-4.
2. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4.400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978;1:168-88 és 252-63.
3. Kempler P, Winkler G. A diabeteses neuropathia patogenezise, klinikuma, diagnosztikája és terápiája. Magy Belorv Arch 1997;50:373-86.
4. Kerényi Zs, Tamás Gy. Diabetes and pregnancy. In: Williams R, Papoz L, Fuller J. (szerk.). Diabetes in Europe. London, Paris, Rome: John Libbey/INSERM; 1994. p. 94-108.
5. Vinik AI, Holland MT, LeBeau JM, Luizzi FJ, Stansberry KB, Colen LB. Diabetic neuropathies. Diabetes Care 1992;15:1926-75.
6. Bloom S, Till S, Sonksen P, Smith S. Use of biothesiometer to measure individual vibration threshold and their variation in 519 non-diabetic. Br Med J 19984;288:1793-5.
7. Ewing DJ, Marty CN, Young RJ, Clarke BF. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years experiences in diabetes. Diabetes Care 1985;8:491-8.
8. Ewing DJ, Clarke BF. Diagnosis and management of diabetic autonomic neuropathy. Br Med J 1982;285:916-8.
9. Kerényi Zs, Tamás Gy, Rédling M, Tóth J, Pánczél P, Nádasdi Á, et al. Cukorbetegséggel szövődött terhesség késői anyai következményei: „Enyhe” diabetesformák utánvizsgálatának módszerei és első eredményei. Magy Belorv Arch 1995;48:179-83.
10. Kerényi Zs, Tamás Gy, Csákány MGy, Nádasdi Á, Rédling M, Baranyi É. Megelőző gestatiós diabetes reklasszifikálása követéses vizsgálat során. Magy Nőorv L 1996;59:487-92.
11. Eastman RC. Neuropathy in diabetes. Diabetes in America (2^nd ed.). National Diabetes Data Group. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Chap. 15. 1995 (NIH Publ. No. 95-1486).
12. Kempler P, Keresztes K, Szalay F. A neuropathia prevalenciája. In: Neuropathiák (szerk.: Kempler P.) Budapest: Springer Kiadó; 1996. p. 125-41.
13. The DCCT Research Group. Factors in development of diabetic neuropathy: baseline analysis of neuropathy in feasibility phase of Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Diabetes 1988;37:476-81.
14. Herman WH, Greene DA. Microvascular complications of diabetes. In: D. Haire-Joslin (ed.). Management of Diabetes Mellitus: Perspectives of Care Across the Lifespan (2^nd ed., 1996. p. 234-80.) St. Loius: Mosby, Chap. 7.
15. Forrets KYZ, Maser RE, Pambinaco G, Becker DJ, Orchard TJ. Hypertension as risk factor for diabetic neuropathy. Diabetes 1997;46:665-70.
16. Stella P, Ellis D, Maser RE, Orchard TJ. Cardiac autonomic neuropathy (expiration and inspiration ratio) in type 1 diabetes. Incidence and predictors. J Diab Comp 2000;14:1-6.
17. Kempler P, Váradi A, Szalay F. Autonomic neuropathy and prolongation of QT-interval in liver disease. Lancet 1992;340:318.
18. Gottsäter A, Ahmed M, Fernlund P, Sundkvist G. Autonomic neuropathy in type 2 diabetic patients is associated with hyperinsulinaemia and hypertriglyceridaemia. Diab Med 1999;16:49-54.
19. Kerényi Z, Stella P, Nádasdi Á, Tabák ÁGy, Tamás G. Association between cardiovascular autonomic neuropathy and multimetabolic syndrome in a special cohort of women with prior gestational diabetes mellitus. Diab Med 1999;16:794-5.
20. Rett K. The relation between insulin resistance and cardiovascular complications of the insulin resistance syndrome. Diab Obes Metab 1999;1(Suppl1):S8-S16.

gestational diabetes, diabetic neuropathy, insulin resistance