LAM 2002;12(8):532-3.

KONZÍLIUM

Mégis, kinek az érdeke?

A betegnek? Az orvosnak? A társadalombiztosításnak?

A vényírás sokszor követhetetlen szabályai között az orvos gyakran igen elveszettnek érzi magát. És ha a szabályt követni próbálja, az elveszettség érzése olykor még tovább fokozódik. A háziorvos sokszor komoly gondban van a szakorvos által kedvezményesen (tb-támogatással) írható vagy javasolható gyógyszerek rendelésekor. Nézzünk néhány példát!

Antiallergikumok

Húsz éve gondozott középkorú, rossz anyagi körülmények között élő nőbetegnek gyermekkora óta súlyos tünetekkel járó, parlagfű és üröm által okozott szénanáthája van. A nyár végét csak antihisztamin- és szteroidtartalmú orrspray használatával képes elfogadható életminőségben átvészelni. A gyógyszereket megfizetni nem tudja, de ebben segítséget nyújt a tb, hiszen betegségét igazoló szakorvosi javaslat alapján 90%-os támogatásra jogosult. Ehhez azonban minden évben el kell mennie az allergológiára egy esetleg őt nem is ismerő, idegen allergológushoz, aki a pollentesztet, érthető okokból, nem ismétli meg évente, csupán a beteg elmondása és a leletek alapján ad javaslatot a gyógyszerek 90%-os felírására. Vajon miért nem teheti meg ugyanezt a háziorvos, aki a beteget húsz éve jól ismeri, a szénanáthát is jól ismeri és a bevált gyógyszereket is jól ismeri? Miért kell évről évre a betegnek végigvárni egy rendelést a háziorvosnál, hogy beutalóhoz jusson, időpontot kérni az allergológustól, kivárni ott is a sorát, majd visszamenni a háziorvoshoz. És ha csak egy betegről lenne szó! Egy átlagos praxisban 100 feletti az ilyen betegek száma, a nyári rendeléseken a betegellátástól jelentős időt von el az ezzel kapcsolatos adminisztráció, nem beszélve az allergológusok értelmetlen igénybevételéről, adminisztratív terhéről. A jobb anyagi helyzetű betegek sokszor inkább három hónapig „drágán” vásárolják a gyógyszert, csak ne kelljen a szakrendelőben várakozni, beutalókkal, receptekkel rohangálni. És akkor még nem beszéltünk a falusi, tanyasi betegekről, akiknek 20-40 km-t kell utazni a szakrendelőig és ugyanannyit vissza.

Protonpumpagátlók

Másik példa, ugyancsak népbetegség, a gastrooesophagealis reflux betegség (GORB). Súlyos klinikai tüneteket, reflux oesophagitist okozó vagy szövődményekkel kísért GORB esetén a gasztroenterológus javaslata alapján hat hónapon át felírható a költséges, ám kitűnő protonpumpagátló (PPI). A nemzetközi ajánlások alapján az igazoltan GORB-beteg endoszkópos követése nem indokolt, hacsak nincs Barrett-oesophagusa. A PPI-terápia tartamát, módját, a gyógyszer adagolását elsősorban a beteg klinikai tünetei határozzák meg. Miért kell a betegnek mégis hathavonta „tiszteletét tenni” az amúgy is túlterhelt gasztroenterológusnál a 90%-os támogatási javaslat ismételt megszerzéséért? Miért nem gyógyszerelheti a háziorvos, aki a beteget ismeri, vele sűrűn találkozik, folyamatos kapcsolatot tart? A GORB klinikai tüneteinek változása miatt úgysem lehet az optimális terápiás dózist „fix”-re meghatározni, ez mindig egyedi megítélést, folyamatos megfigyelést indokol.

Nem szteroid gyulladásgátlók

Rheumatoid arthritisben, Bechterew-kórban a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok) egy része kedvezményesen írható, ehhez azonban háromhavonta szükséges reumatológus javaslata. Ebben az ugyancsak népes betegcsoportban sok az idős, súlyosan mozgáskorlátozott beteg. Sokuk, bár rendszeres reumatológiai kontrollra szorulna, csak két módon juthat szakellátáshoz, háznál történő konzílium által vagy mentős szállítás révén. Az előbbi lehetőség gyakorlati kivitelezése az ilyen betegek nagy és a reumatológusok kis számát tekintetbe véve háromhavonta lehetetlen, az utóbbi pedig igen nagy terhet jelent a betegnek, a mentőszolgálatnak, az egészségügyi kasszának. A mentő nem tud időre szállítani, csak odaszállítást vállal, szegény mozgáskorlátozott beteg gyakran egész napot várakozik étlen-szomjan, nehezen csillapítható „biológiai ingerekkel” küszködve egy kórházi vagy rendelői folyosón, míg hazaviszik.

Coxibok

A számos mellékhatással járó hagyományos NSAID-okhoz képest gasztroprotektívnek tekintett coxibok jelenleg nagyon drágák, adásukat betegeink anyagi helyzete csak igen korlátozottan teszi lehetővé. Irodalmi adatok hazai adaptálása révén állítható, hogy Magyarországon évente közel ezer beteg kerül életet veszélyeztető gasztroenterológiai szövődmények miatt kórházba NSAID-ok szedését követően. Hivatásunk „nil nocere” alapelve szerint reumatológiai betegeinknél a coxibok szedését kellene preferálnunk. A coxibok tartós adásának indikációja e pillanatban az osteoarthrosis és a rheumatoid arthritis. Ebben a két betegcsoportban elsősorban idős betegek vannak, akiknek igen jelentős a rizikója NSAID okozta gastroenteralis vérzésre. A rizikót fokozó tényezők közé tartozik a magas életkor, polimorbiditás, az anamnézisben szereplő peptikusfekély-betegség vagy NSAID okozta vérzés, valamint a szteroid, acenokumarol, acetilszalicilsav szedése. A legnagyobb tekintélyű gasztroenterológiai szakmai grémium, a Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium szeretné elérni, hogy legalább a magas rizikójú betegek kapjanak segítséget e modern gyógyszerek OEP-támogatással történő beszerzéséhez. Ez ugyan még nem valósult meg, de a háziorvosok számára nehezen érthető, miért csak a reumatológus vagy a gasztroenterológus lesz majd jogosult a kedvezményes recept kiállítására. Az OEP-támogatás elnyerése ugyan jelentős előrelépést jelentene a coxibok alkalmazásában, ugyanakkor ezek a megkötések megint furcsa helyzetet teremthetnek. Az idős, mozgásában korlátozott, polimorbid beteget 3–6 havonta kell majd a megfelelő szakorvoshoz küldeni, holott az osteoarthrosis diagnózisát a háziorvos is könnyen felállíthatja. (A kisebb beteglétszámot képező rheumatoid arthritises betegek gondozása a reumatológus és a háziorvos közös feladata.) A NSAID kontraindikációit az adott betegnél a háziorvos ismeri a legjobban, mindenesetre jobban, mint a beteget esetleg életében először látó gasztroenterológus. De rendben van, drága gyógyszerről van szó, gazdasági kényszerből legyünk megfontoltak, vegyük igénybe a szakorvosok véleményét is, de miért nem elegendő egyszeri vélemény? Hiszen sem az osteoarthrosis, sem a rheumatoid arthritis – sajnos – nem gyógyítható, az anamnézisben szereplő ulcus vagy vérzés sem törölhető az életrajzból, a polimorbiditás is rendszerint csak romlik a kor előrehaladtával.

Hogyan próbálja a rafinált háziorvos ezeket a nehézségeket áthidalni? Levelet küld a szakorvosnak, megcímzett, felbélyegzett válaszborítékkal, és így kunyerál kedvezményes javaslatot, vagy „mozgásképes” hozzátartozót kerít postásnak, esetleg telefonon, e-mailen próbál javaslatot szerezni. De akkor mi a szakorvos feladata? Sokszor nem is látja a beteget, vagy csak egyszer látta évekkel ezelőtt, és a háziorvos véleményére építve javasolja a szükséges gyógyszert kedvezményesen. Nem lenne sokkal kézenfekvőbb és mindenkinek jobb, ha egyszeri szakorvosi javaslat után a háziorvos dönthetné el, hogy adja-e a betegnek járó gyógyszert kedvezményesen vagy sem? Orvost és beteget egyaránt megalázó a jelen helyzet, amikor naponta több ízben kényszerülünk olyan levelek írására, amelyekben a szakorvosnak javasoljuk, hogy mit javasoljon nekünk. Jó esetben megkapjuk a javaslatot, amelyben benne van az általunk javasolt javaslat, miközben mi gondozzuk és ismerjük a beteget, a szakorvos pedig esetleg sosem találkozott vele.

Számos példát sorolhatnék még az adminisztratív terheket csak fokozó, ésszerűtlen szabályokra, amelyek értelmetlenek, az orvosok terheit csak fokozzák, a betegnek kényelmetlenek és az egészségügyi pénztárnak is csak látszólag spórolnak. Vajon mikor és hogyan lehetne azt elérni, hogy az egészségügyi ellátás szempontjából lényeges szabályok megalkotásakor a beteggel legszorosabb kapcsolatban lévő, őt ténylegesen gondozó, szerető és féltő háziorvosok véleménye is latba essen?

dr. Magyar Anna