|
|
|
LAM 2002;12(8):517-20.
JOGI KÉRDÉSEK
Kártérítési felelősség a rosszindulatú daganatos betegségek ellátásában
dr. Dósa Ágnes, dr. Havasi Péter
Az alább ismertetett ügyekben két közös vonás van: egyrészt mindegyikben elmarasztalták a kórházat, másrészt mindegyik eset valamilyen módon a rosszindulatú daganatos betegségek diagnosztikájával vagy terápiájával kapcsolatos. Van közötte olyan, ahol a szövettani vagy citológiai vizsgálat elvégzését mulasztották el, van, ahol a szövettani vizsgálat során a patológus nem a legnagyobb gondossággal járt el, és van olyan is, ahol a klinikus nem a szövettani diagnózisnak vagy a klinikai képnek megfelelően végezte a beteg követését. A laikus és a szakmai közvélemény is kezd hozzászokni, hogy a magas rizikójú szakmákban (szülészet, sebészet, idegsebészet) gyakran előfordul a kártérítési eljárás, de viszonylag új keletű jelenség, hogy bírósági eljárásban a patológus tevékenységét vizsgálják, hiszen ők hosszú időn keresztül sajátos privilégiumot élveztek a felelősségi kérdések jogi útvesztőjében. Az alábbiakban az esetek ismertetése után megkíséreljük összegezni azokat a tanulságokat, amelyeket – elsősorban kockázatmenedzselési szempontból – le lehet vonni az ítéletekből.
Diagnosztikai tévedés az emlődaganat szövettani vizsgálata során
Több szempontból is nagyon tanulságos a Legfelsőbb Bíróság Pfv. III. 24.330/1998. számú ítélete1, amelyben a bíróság megállapította az alperes egészségügyi szolgáltató felelősségét, és nem vagyoni kártérítés fizetésére kötelezte egy emlődaganattal kapcsolatos diagnosztikai tévedés kapcsán.
A tényállás szerint A. B.-nél az emlőben tapintható terime miatt mammográfiai és ultrahangvizsgálatot, majd ezt követően műtétet végeztek. A műtétnél vett szövettani mintát sclerotisalo adenosisnak minősítették, amely további kezelést nem igényel. A. B.-nél később deréktáji fájdalom, majd járáspanaszok jelentkeztek, ennek kivizsgálása során a csigolyák daganatos áttételeit állapították meg. Sor került a korábbi emlőbiopszia szövettani vizsgálatának revideálására, és azt ekkor invazív carcinomának diagnosztizálták. A. B. ennek megfelelő kezelésben részesült, majd a jobb emlőjét eltávolították. Ezt követően rokkantsági nyugdíjba került, és négy évvel a biopsziavétel után meghalt.
A jogerős és a felülvizsgálat során a Legfelsőbb Bíróság által hatályában fenntartott ítélet az indokolásában megállapította, hogy az alperes orvosa téves diagnózist adott, valamint azt is, hogy az eltávolított emlőrészlet gondos szövettani vizsgálatával a rosszindulatú emlődaganat diagnosztizálható lett volna.
A kártérítési felelősség általános szabálya szerint – amit az egészségügyi szolgáltató által elkövetett mulasztásokért való felelősség vizsgálatánál is alkalmazni kell –, aki másnak jogellenesen kárt okoz, köteles azt megtéríteni. Mentesül azonban a felelősség alól, ha bizonyítja, hogy úgy járt el, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható. A korábbi és a jelenleg hatályos egészségügyi törvény rendelkezései értelmében a gyógyító orvosnál az elvárhatóság fokozott mértéke a legnagyobb gondosság, ami azt jelenti, hogy a kártérítő felelősség alól csak ennek bizonyítása esetén mentesül a kórház. Ezért a Legfelsőbb Bíróság állandó gyakorlata szerint a gyógyító orvos esetében az elvárhatóság mércéje a legnagyobb gondosság2. Ebben az ügyben tehát a bíróságnak azt kellett vizsgálnia, hogy az orvos a legnagyobb gondosság követelményének megfelelően járt-e el a diagnózis felállítása során.
|
A jelenleg hatályos egészségügyi törvény rendelkezései értelmében a gyógyító orvosnál az elvárhatóság fokozott mértéke a legnagyobb gondosság. |
Az ítélet szerint a diagnosztikus tévedés önmagában nem alapozza meg az orvos felelősségét, ha egyébként a legnagyobb gondossággal és körültekintéssel elvégzett vizsgálaton alapul a kórisme. A kérdés tehát az, hogy megfelelt-e a patológus által végzett vizsgálat menete, módszertana a legnagyobb gondosság követelményének. A szakértői vélemények szerint a patológus a szakma szabályait nem szegte meg, hiszen szakmai szabály nem írja elő, hogy konzíliumot kell kérnie, önállóan is véleményt nyilváníthatott az elváltozásról, egyébként is, kétely benne a diagnózist illetően nem merült fel. Ennek ellenére ez az eljárás mégsem felelt meg a legnagyobb gondosság követelményének. A Legfelsőbb Bíróság szerint ugyanis a felelősség szempontjából elsősorban nem annak van egyedül jelentősége, hogy volt-e lehetőség konzultáns bevonására az adott intézményben, vagy hogy ez általában szakmai előírás volt-e. A perben szereplő szövettani képlet nehezen diagnosztizálható, viszonylag nagy a tévedés esélye. Ezt az is bizonyítja, hogy a korábbi szövettani minták újból történt vizsgálatánál négy gyakorlott patológus egyértelműen rosszindulatú daganatos elváltozást, míg két fiatalabb patológus sclerotisalo adenosist kórismézett. Tekintettel az elváltozás kórismézéséből eredő nehézségekre és a beteg fiatal életkorára, a Legfelsőbb Bíróság megítélése szerint a patológus akkor tett volna eleget a tőle elvárható legnagyobb gondosság követelményének, ha – esetleg más szakember bevonásával – addig folytatja a vizsgálatot, ameddig a tévedés lehetőségének kizárásával a valóságos diagnózis felállítható. A bíróság megállapítása szerint a legnagyobb gondosság és körültekintés követelményéből ez következik még abban az esetben is, ha a vizsgálatot végző orvosban kétely nem merült fel, illetőleg konzultáns bevonására nincs szakmai előírás.
Figyelemre méltó az ítéletben az is, ahogy a bíróság a gyógyulási esély csökkenését értékelte. Olyan ügyekben – mint az itt ismertetett összes eset –, ahol rosszindulatú daganatos betegségek diagnosztikája vagy terápiája kapcsán kell a kártérítő felelősséget vizsgálni, ez a kérdés rendszerint felmerül, és – amint később látni fogjuk – a bíróságok jelentősen eltérően ítélhetik meg ezt a kérdést. A szakértői vélemények alapján azt ebben az ügyben nem lehetett megállapítani, hogy ha a patológus nem téved a diagnózisban, és idejében megkezdik az adekvát gyógykezelést, akkor a beteg biztosan meggyógyult volna. Azt lehetett csak nagy bizonyossággal állítani, hogy a helyes diagnózis alapján idejében megkezdett terápia esélyt nyújtott volna az eredményesebb kezelésre, vagy legalábbis a betegség progressziójának lassítására. A téves diagnózis tehát nem a gyógyulástól, hanem „csak” a gyógyulás esélyétől fosztotta meg A. B.-t. Ennél a kérdésnél az okozati összefüggés problémáját kell értelmeznünk. A kártérítési felelősség szempontjából ugyanis csak az a károkozó magatartás értékelhető, amely okozati összefüggésben áll a bekövetkezett kárral. Arra a kérdésre, hogy ha több ok együttesen vezet a káresemény bekövetkeztére, melyik ok tekintendő releváns oknak, számos megközelítésből adható válasz3. A feltételek egyenértékűségének elve szerint minden olyan feltétel, amely nélkül a következmény nem állhatott volna be, együttesen oka az eredménynek. Az adekvát kauzalitás tana szerint pedig azt kell oknak tekinteni, ami az emberi tapasztalat szerint hasonló esetekben az illető eredményt létre szokta hozni. Jelen esetben a diagnosztikus tévedés közrehathatott a beteg halálában, de ugyanígy közrehatott a nehezen befolyásolható, és csak bizonytalan kimenetellel gyógyítható alapbetegség is4. Fontos eleme az ítéletnek, hogy a Legfelsőbb Bíróság ebben az ügyben úgy értékelte, hogy a diagnosztikus tévedés is releváns oknak tekintendő, így a gyógyulási esély elvesztése is elegendő volt az okozati összefüggés megállapításához.
A citológiai mintavétel elmulasztása
A citológiai vizsgálat elvégzésnek elmulasztása kapcsán is indulhat kártérítési eljárás. Két olyan publikált ítéletet is találunk, ahol méhen belüli fogamzásgátló eszközt helyeztek fel a betegnek, de ezt megelőzően nem vettek mintát a rákszűrő vizsgálathoz, majd az egyik ügyben a beteg nőgyógyászati tumor miatt meghalt, a másikban egészségkárosodást szenvedett és munkaképességét 100%-ban elvesztette. Azt mindkét ügyben leszögezte a bíróság, hogy a vizsgálat elmulasztása a szakma szabályainak megsértését jelentette. Azonban a korábbi, még 1987-ben jogerősen elbírált ügyben5 a keresetet mégis elutasították, mégpedig olyan indokolással, amely éppen ellentétes a fentebb ismertetett ítélet által alkalmazott megközelítéssel. A bíróság ugyanis úgy vélte, hogy az okozati összefüggés nem bizonyított, mert rosszindulatú daganatos betegségek esetében nem lehet határozottan állítani, hogy a szakmai szabályszegések befolyásolták-e és mennyiben befolyásolták a betegség alakulását, illetőleg annak gyógyíthatatlanná válását. A másik, néhány évvel később jogerősen elbírált ügyben6 a bíróság már egészen más álláspontra helyezkedett, és megállapította a mulasztás és a bekövetkezett kár között az okozati összefüggést.
A megfelelő kontrollvizsgálatok elmulasztása
A Legfelsőbb Bíróság három, közelmúltban született ítélete olyan tényálláson alapult, ahol elsősorban az alapozta meg a kórház kártérítési felelősségét, hogy a daganatos betegek állapotának változását nem megfelelően követték, nem hívták vissza kontrollvizsgálatra.
Az első esetben7 a felperest, C. D.-t 36 éves korában a jobb herében érzett fájdalom miatt kezelték, a gyógyszeres kúra során panaszai megszűntek, további kezelést nem láttak indokoltnak. Másfél évvel később ismét jelentkezett fájdalom, ekkor a jobb herét eltávolították. A szövettani vizsgálat dermoid cystát véleményezett. Fél évvel később heveny rosszullét, lázas állapot alakult ki, ekkor a felperesnél hasi daganatot tapintottak. Citosztatikus kezelés után a hasi tumort eltávolították. A műtét szövődményeként a jobb combideg részleges károsodása alakult ki, munkaképességét elvesztette.
|
Az adekvát kauzalitás tana szerint pedig azt kell oknak tekinteni, ami az emberi tapasztalat szerint hasonló esetekben az illető eredményt létre szokta hozni. |
A bíróság az alperesi kórház tevékenységével kapcsolatosan két mulasztást is megállapított. Egyrészt megállapította, hogy mulasztás történt akkor, amikor nem végeztek a műtét után hasi ultrahangvizsgálatot. Tekintettel a felperes műtét előtti kórtörténetére, valamint az elvégzett műtét jellegére, a műtét után egyértelműen felmerült a hasi ultrahangvizsgálat elvégzésének a szükségessége. A bíróság megállapította, hogy önmagában az egyetlen szövettani vizsgálat nem lehetett célszerű és véglegesnek tekinthető a felperes esetében, figyelemmel a heredaganat orvosilag ismert természetére és veszélyességére. A szakértő megállapította, hogy a hereműtét idején nagy valószínűséggel már megvolt a hasi daganat, így a kimutatásának a lehetősége is fennállt. Tehát, ha a hasi ultrahangvizsgálatot elvégzik, a hasi daganat igazolható lett volna, ami indokolttá tette volna a szövettani kontrollvizsgálat elvégzését. A szövettani lelet megnyugtatta az orvosokat, holott az előzményekre tekintettel ez alaptalan volt. További vizsgálatokkal addig kellett volna haladni, amíg a daganat áttéte kizárható vagy megállapítható.
A bíróság ezen túlmenően mulasztást állapított meg abban is, hogy elmaradt a betegséget követő kontroll előírása. A zárójelentésben ugyan szerepelt utalás a szükség szerinti kontrollra, de ez a bíróság megállapítása szerint csupán az urológiai, sebészeti körben esetleg bekövetkező panasz esetére vonatkozott. Az orvosok a műtét elvégzése után a beteget gyógyultnak tekintették, az alperes az orvosi protokollnak, de különösen az adott esetnek megfelelő, a beteg onkológiai szempontból történő utánkövetését célzó kontrollvizsgálatot – annak időpontjával is megjelölten – nem írt elő. A bíróság megállapította, hogy műtétet követő hasi ultrahangvizsgálat, majd később a beteg kontrollvizsgálatokra történő visszarendelésének elmulasztása együtt vezetett a felperes károsodásához.
A kontrollvizsgálatok elmulasztásával kapcsolatos a következő eset8 is, bár itt nem a patológiai lelet volt téves, hanem a klinikai képet nem ítélték meg megfelelően. A felperes, E. F. többször állt kezelés alatt az alperes nőgyógyászati osztályán. A tapintási lelet és a szövettani vizsgálat alapján a bal oldalon ovarialis cisztát és kis diónyi nagyságú petefészektömlőt észleltek. Emiatt három hónap múlva ellenőrző vizsgálatot rendeltek el. Az ellenőrző vizsgálat során elvégzett ultrahangos vizsgálat mindkét oldalon 25´22 mm-es kerek, cisztás képletet igazolt. Az orvosi dokumentációban nem volt adat arra, hogy a januárban észlelt, majd márciusban megerősített szövetszaporulat ellenőrzése – esetleg növekedésének megállapítása – megtörtént volna.
A beteget csaknem egy évvel később vizsgálták legközelebb egy másik egészségügyi intézményben. Ekkor a szövetszaporulat nagyságát férfi ökölnyiként jellemezték. Az elvégzett műtét során mindkét oldali petefészket és petekürtőt eltávolították. A beteg a per tartama alatt, 37 éves korában meghalt.
|
Az alperest a legnagyobb gondosság és körültekintés elmulasztása miatt kártérítési felelősség terheli. |
A bíróság megállapította, hogy az alperesi kórházban a betegen végzett ellenőrzések nem terjedtek ki az első kezelés során észlelt szövetszaporulat növekedésének ellenőrzésére, ezáltal az alperest a legnagyobb gondosság és körültekintés elmulasztása miatt kártérítési felelősség terheli. Az alperes a szövetszaporulat növekedését nem ellenőrizte, holott ezt követően még két alkalommal kezelte a beteget. Megfelelő ellenőrzés esetén a jelentős ütemű daganatnövekedést – amely egy év alatt kis diónyi nagyságúból jókora férfi ökölnyivé fejlődött – észlelni kellett volna, és a növekedés üteméből a daganat rosszindulatú jellegére lehetett volna következtetni, így annak műtéti eltávolítása korábban megtörténhetett volna. A bíróság a perben kirendelt szakértő véleménye alapján megállapította, hogy bizonyosnak lehet venni, hogy E. F.-nél az első kezelés során talált, akkor kis diónyinak jellemzett petefészektömlő azonos volt azzal a petefészektömlővel, amelyet az egy évvel később végzett műtét során eltávolítottak. A daganatszövet a tömlő üregén belül helyezkedett el. A bíróság mindezek alapján megállapította az alperesi egészségügyi szolgáltató felelősségét.
G. H. is fiatal nőbeteg volt, aki nőgyógyászati rákszűrő vizsgálaton jelent meg az alperes egészségügyi intézményben9. A vizsgálat eredménye hüvelygyulladást és jóindulatú méhszájelváltozást mutatott, ezért gyógyszeres kezelést alkalmaztak, majd kontrollra rendelték vissza. A felperes a kontrollvizsgálaton nem jelent meg, de fél évvel később hathetes terhességével jelentkezett a terhesgondozóban. Rákszűrő nőgyógyászati vizsgálatot ekkor sem, a terhesgondozás és a terhesség alatti többszöri kórházi ellátás alatt sem végeztek. A felperest terhességének 38. hetében, bokavizenyő miatt vették fel az alperes szülész-nőgyógyászati osztályára és csak ekkor merült fel a méhnyakrák gyanúja. Az akkor elrendelt polipeltávolítás és szövettani vizsgálat a szülésig eltelt hat nap alatt nem történt meg, a hüvelyi szülés során eltávolított anyag április 19-én történt szövettani vizsgálata méhnyakrákot mutatott. Erről a felperest nem tájékoztatták, az újszülöttel együtt hazabocsátották és csupán a szüléssel kapcsolatban rendelték vissza a terhesgondozóba hat hét múlva kontrollra. Az alperes szülészeti osztályának főorvosa két héttel később levélben kérte a felperes felvételre való jelentkezését, a felperes ennek tíz nappal később eleget is tett. A vizsgálat rosszindulatú daganatot mutatott, kemoterápiás kezelést követően méheltávolítást végeztek, de az előrehaladott folyamat következtében már a végbél és a húgycső kiültetését is el kellett végezni, munkaképességét elvesztette.
A bíróság az alperes egészségügyi intézmény kártérítési felelősségét megállapította. Az alperes orvosai nem jártak el kellő gondossággal, amikor a felperes gyógykezelése során a szövettani vizsgálathoz szükséges anyagvételt és ezzel összefüggésben a szövettani vizsgálatot nem végezték el a szülés előtt. A felperes ellátása azért sem volt a szakma szabályainak és a felperes egészségi állapotának megfelelő, mert a császármetszéses szülés és méheltávolítás elmaradt akkor is, amikor észlelték az elváltozást.
Összegzés
Az ismertetett ítéletekből – elsősorban kockázatmenedzselési szempontból – több tanulság is levonható. A legfontosabb tanulság talán az, hogy minden egészségügyi szolgáltatónál a menedzsmentnek célszerű lenne átgondolnia, vajon a patológiai diagnosztikában és a felismert betegségek követésében náluk alkalmazott eljárás megfelel-e a legnagyobb gondosság követelményének. Amint fentebb is láttuk, a bíróság a kártérítési per során a legnagyobb gondosság mércéjét használja, és nem elegendő annak bizonyítása, hogy az általában elvárható gondosságot tanúsították.
A patológusok privilegizált szerepét a kártérítési eljárásokban több tényezővel magyarázzák10. Egyrészt a hagyományos patológiai munkában rendszerint hiányzik a közvetlen orvos-beteg kapcsolat, másrészt a patológus rendszerint nem végez magas kockázatú beavatkozásokat. A diagnosztikai tévedés és a kár bekövetkezte között rendszerint hosszú idő telik el, a bizonyítás pedig általában nagyon bonyolult és költséges. Ez a helyzet mára azonban megváltozni látszik, ma már nálunk is előfordul, hogy a szövettani vagy citológiai vizsgálat során elkövetett mulasztás kérdését kell a bíróságnak vizsgálnia egy kártérítési ügy kapcsán. Ebből következik, hogy a kórházban a patológiai munkát is érdemes áttekinteni abból a szempontból, hogy a tévedés, illetve mulasztás kockázata hogy lenne csökkenthető szervezési intézkedésekkel.
A legnagyobb gondosság követelménye a patológiában szükségessé teheti, hogy – legalábbis a nehéz diagnózisok esetében, ahol igen nagy a tévedés valószínűsége –, ne csak egy vizsgáló leletezze a mintákat, hanem legalább kettő. Célszerű lenne a konzílium lehetőségét megteremteni azoknál az egészségügyi szolgáltatóknál is, ahol csak egy patológus áll állandó jogviszonyban az intézettel.
|
A legnagyobb gondosság követelménye a patológiában szükségessé teheti, hogy – legalábbis a nehéz diagnózisok esetében, ahol igen nagy a tévedés valószínűsége –, ne csak egy vizsgáló leletezze a mintákat, hanem legalább kettő. |
Az orvosi tevékenység nem eredménykötelem. Az orvos nem arra vállal kötelezettséget, hogy minden esetben hiba nélküli, tökéletes diagnózist szolgáltat, hanem arra, hogy a legnagyobb gondosságot tanúsítja a diagnosztikus eljárás során. A tévedés önmagában nem alapozza meg a felelősséget, de az igen, ha nem megfelelő az eljárás, amely során kialakították a diagnózist. A heredaganatos fiatal beteg ügyében született ítélet jól példázza azt, hogy a klinikus nem feltétlenül nyugodhat meg a szövettani diagnózisban. A klinikai képet értékelve addig kell folytatnia a vizsgálatokat, ameddig nagy bizonyossággal kizárhatja a rosszindulatú daganat valószínűségét.
Ugyanígy, a kontrollvizsgálatok elvégzésének elmulasztása is vezethet kártérítési felelősség megállapításához. Kétes esetben érdemes mindig „túlbiztosítani”, jobb utóbb feleslegesnek bizonyuló kontrollvizsgálatokat elrendelni, mint egyszer egy ilyen tévedés miatt kártérítési eljárásban pervesztesként szerepelni.
Láttuk azt is, hogy ma már a gyógyulási esély elvesztése is megalapozhatja a kárigényt. Ahogy fentebb az esetek kapcsán láttuk, azt az elsősorban rosszindulatú betegségek esetében gyakran hallott alperesi védekezést, hogy a beteg halálához vezető releváns ok nem az orvos mulasztása, hanem maga a bizonytalan kimenetelű betegség volt, a jelenlegi bírósági gyakorlat már nem fogadja el.
Jegyzetek