LAM 2002;12(8):512-5.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Amit az öregedéssel összefüggő memóriaromlásról tudnunk kell

Gary W. Small

A memória romlása sok betegben kelt aggodalmat az öregedés során. Gary Small összefoglalója megnyugtató, és útmutatást ad az életkor növekedésével járó memóriaromlás kivizsgálására, valamint az egészséges agyi tevékenység védelmére.

Összefoglalás Enyhe memóriaromlásban szenvedő betegekkel gyakran találkozunk a klinikai gyakorlatban; amennyiben tüneteik alapján felállítható a dementia diagnózisa, kolinészteráz-gátló kezelést kell adni. Az orvosoknak elővigyázatosnak kell lenniük az agy öregedésének lassítását célzó, nem bizonyított kezelések alkalmazásában a potenciális mellékhatások miatt. A helyes életmód a memóriaromlás enyhe formáiban védheti a betegeket a további romlástól: alapvető, hogy ami egészséges a testnek, az egészséges az agynak is. Az életmód-változtatásnak alig vannak kockázatai, és nem valószínű, hogy kedvezőtlenebbek lennének, mint a számos kedvező hatás.

Amióta az orvosok és a kutatók nagyobb figyelmet szentelnek az Alzheimer-kórnak és a társuló dementiának, a betegekben nagyobb aggodalmat kelt az általánosan jelentkező, öregedéssel összefüggő memóriaromlás. Röviddel a korai felismerés és a prevenció szükségességét jelző újabb kutatási eredmények szélesebb nyilvánosság elé kerülése után, gyakran jelennek meg betegek a rendelőben azt tudakolva: mit tehetnek annak érdekében, hogy megőrizzék emlékezőtehetségüket az öregedés folyamán. A jelenleg praktizáló orvosok közül sokan még akkor végezték tanulmányaikat, amikor alig kaptak ismereteket ebben a témakörben az orvosegyetemi oktatás során. Az alábbi közleményben gyakorlati útmutatás található az öregedéssel járó memóriaromlás kivizsgálására, és ismertetésre kerülnek kezelési módok, amelyek esetleg védik vagy nem védik az egészséges agyi tevékenységet.

Források és válogatási kritériumok

A közlemény megállapításai a szerző klinikai tapasztalatain és az adatbázisból kereséssel nyert orvosi irodalom áttekintésén alapulnak. A közleményeket a Medline adatbázisból válogatta ki az áttekintés témájának megfelelő kulcsszavak segítségével, előnyben részesítve a független szakértőkkel dolgozó folyóira-tokban megjelent kontrollos klinikai vagy a módszertani szempontból megbízható epidemiológiai vizsgálatokat, ha voltak ilyenek.

Definíciók

Az öregedéssel együtt nő a memóriaromlás valószínűsége. A legenyhébb forma az öregedéssel járó emlékezetcsökkenés, amelynek jellemzői, hogy a beteg érzékeli az emlékezetromlást, valamint hogy a standardizált memóriateszt eredménye szerint a beteg objektív memóriateljesítménye gyengébb a fiatal felnőttekéhez képest.¹ A 65 éves vagy idősebb népesség 40%-a szenved öregséggel járó emlékezetcsökkenésben – az Egyesült Államokban mintegy 16 millió ember –, de évente csak körülbelül 1%-uk állapota progrediál dementiába.

Az enyhe kognitív romlás már súlyosabb formája a memória romlásának, és gyakran jellemezhető súlyos emlékezetkieséssel, funkcionális károsodás nélkül. Bár az enyhe kognitív károsodásban szenvedő betegek képesek önálló életvitelre, objektív memóriakárosodásuk a nagyon enyhe Alzheimer-kórban észlelthez hasonló.² A 65 éves vagy idősebb népesség 10%-a enyhe kognitív károsodásban szenved, és évente közel 15%-uk esetében Alzheimer-betegség alakul ki. Jelenleg folynak az enyhe kognitív zavar kezelésére alkalmas gyógyszerek vizsgálatai, amelyek célja az Alzheimer-betegség kialakulásának késleltetése.

Az életkor meghosszabbodásával drámaian növekszik az Alzheimer-kór kialakulásának kockázata. Bár az időskori dementiának ez a leggyakoribb oka, egyéb okok – főként vascularis betegségek – is befolyásolják előfordulását (gyakori meghatározás szerint a dementia a memóriát is magában foglaló számos kognitív funkció olyan mértékű károsodása, ami már befolyásolja a mindennapi életvitelt).³

Kivizsgálás

Az öregedéssel járó emlékezetromlás kezelhető belgyógyászati betegségre utalhat, ezért fontos, hogy minden panaszt komolyan vegyünk. Memóriaállapot szűrővizsgálatát indokoló kockázati tényezők közé tartozik a 65 évesnél idősebb kor, olyan betegségek, amelyek növelik a dementia diagnózisának lehetőségét (diabetes, Parkinson-kór, stroke stb.), vagy a családi anamnézisben előforduló dementia. Gyakran sokat elárul, ha egyszerű szűrő jellegű kérdéssel a beteg emlékezőtehetségéről érdeklődünk.

A kivizsgálás első lépése során el kell döntenünk, hogy a beteg beletartozik-e a memóriakárosodás három fő csoportja közül valamelyikbe: az öregedéssel járó emlékezetkárosodás, az enyhe kognitív zavar vagy a dementia kategóriájába. Hasznos a kognitív képességek standardizált pontozása például a Mini Mental State vizsgálat segítségével, ami 30 kérdésből áll, és az emlékezőtehetséget, a tájékozódást, a figyelmet, a számolást, a nyelvhasználatot és a vizuális képességeket értékeli.⁴ A vizsgálat csupán körülbelül 10 percet igényel, azonban korlátozott értékű, mivel a finom memóriazavarokat nem mutatja ki, kiváltképp a felsőfokú végzettséggel rendelkező betegek esetében. A részletesebb memóriavizsgálatok, amelyeket neuropszichológiai tesztnek neveznek, tisztább képet nyújtanak a finom memóriazavarokról. A kaliforniai egyetem (Los Angeles) memória-szakrendelésén az értelmiségi betegek finom memóriazavarait késleltetett felidézési feladatokkal vizsgálják [például szólistát adnak a vizsgáltnak (lásd az 1. keretet), amit 20 perc után kérdeznek vissza]. Az ilyen teszteket standardizálták, így alkalmasak az enyhe kognitív károsodás előzetes diagnosztizálására. Az Egyesült Államokban néha pozitronemissziós tomográfiát is végeznek a dementia diagnosztikájában, mivel nagy a diagnosztikus pontossága és a szenzitivitása az Alzheimer-betegség korai szakaszában.⁵

1. keret. Szólistás feladat6 Kérje meg betegét, hogy tanulmányozza a következő szavakat egy percen át: piszok, galéria, citrom, mellény, követ, kígyó, púp, köpeny, könyök, kanna Az egy perc letelte után állítsa be az órát 20 percre. 20 perc után kérje meg a beteget, hogy írja le a listában szereplő lehető legtöbb szót. Ha a beteg ötnél kevesebbre emlékszik, az a hosszú távú emlékezés zavarára utalhat.

Az emlékezetromlás kivizsgálásának (2. keret) része a tünetek megjelenésének és változásának áttekintése, a fizikális vizsgálat, valamint laboratóriumi vizsgálatok a memóriát befolyásolni képes, kezelhető belgyógyászati betegségek kizárására. A beteg gyógyszerelésének ellenőrzésével kizárható az esetleges gyógyszertoxicitás mint a memóriazavar egyik oka. A depresszió szűrése hitelesített kérdőív segítségével többnyire az orvosi váróban elvégezhető. A laboratóriumi vizsgálatnak legalább azokat a vérvizsgálatokat tartalmaznia kell, amelyekkel kiszűrhető a pajzsmirigybetegség, a B₁₂-vitamin-hiány, az anaemia, a májbetegség és a különböző anyagcserezavarok, amelyek képesek memóriaváltozást okozni.

2. keret. Az öregedéssel összefüggő memóriaromlás kivizsgálása Végezzen szűrővizsgálatot azoknak a betegeknek az esetében, akiknél rizikótényező az idősebb kor, az emlékezőtehetséggel kapcsolatos panaszok vagy a családi anamnézisben előforduló dementia. Vegyen fel anamnézist a memóriaromlás tüneteinek jellegéről, a tünetek kezdetéről és lefolyásáról! Nézze át a beteg gyógyszereit! Alkalmazzon standard memóriavizsgálati módszert! Végezzen szűrővizsgálatot depresszió irányában! Végezzen laboratóriumi vizsgálatokat az emlékezőtehetséget befolyásolni képes belgyógyászati kórképek kizárására!

Kezelési lehetőségek

Amennyiben a memóriaromlás elég súlyos ahhoz, hogy kimondható a dementia diagnózisa, kolinészteráz-gátló kezelés elkezdése javasolt.³ Az Egyesült Államokban sokan E-vitamint is ajánlanak, mivel egyes eredmények szerint nagy dózisban (napi 2000 E) adva késlelteti a funkcionális romlást a placebóhoz képest.³ A memóriaromlás enyhébb formáiban szenvedők számára nincsen elfogadott gyógyszeres kezelés.

Nem minden betegen alakul ki szükségszerűen az Alzheimer-betegség, és a genetikai hajlam a betegségkockázatnak csak egy részét magyarázza, így az életmód helyes megválasztása fontos lehet a betegség kockázata és a megelőzés szempontjából.⁷ Az egészséges agyi működés fenntartásában szerepet játszó nem genetikai tényezőkről nyert újabb kutatási eredmények arra utalnak, hogy különböző gyakorlati módszerekkel lassítható az agy öregedése és késleltethető a dementia jelentkezése (de lásd a 3. keretet is). Az alábbiakban rövid áttekintés következik az öregedéssel járó memóriaromlásban és kapcsolódó kórállapotokban szenvedő betegek esetében felmerülő stratégiákról, azok potenciális kedvező hatásairól és kockázatairól.

3. keret. Vizsgálati fázisban lévő kezelési módszerek, amelyekről még nem igazolódott, hogy megelőzik az Alzheimer-kórt Gingko biloba Kolinészteráz-gátló gyógyszerek Gyulladásgátló gyógyszerek DHEA (dehidroepiandroszteron) Ösztrogén Tesztoszteron

Az agy öregedésének rizikófaktorai és protektív tényezői

Az elmúlt évtized kutatásai során felfedezték az Alzheimer-kór egyik fontos genetikai kockázati tényezőjét, az apolipoprotein E-4 allélt,³ amely dózisfüggően növeli az Alzheimer-kór kockázatát és előre- hozza a betegség kezdetét. Az apolipoprotein E genotipikus vizsgálatát, egymagában vagy más próbákkal kombinálva, nem tekintik a jövőbeni kognitív hanyatlás hasznos előrejelzőjének a dementiában nem szenvedő betegek esetében.⁸

Az egypetéjű ikreken végzett vizsgálatok eredményei alapján körülbelül 50%-os az Alzheimer-kór konkordanciája, ami arra utal, hogy a genetikai tényezőkön kívül más faktorok is hozzájárulnak a betegség kialakulásához. Míg úgy tűnik, hogy a súlyos koponyatrauma és az alacsonyabb iskolai végzettség növeli az Alzheimer-kór kockázatát, más tényezők protektív hatásúak lehetnek. Nem bizonyított, de lehetséges védőhatással bírnak a nem szteroid gyulladásgátlók, nők esetében a posztmenopauzában alkalmazott ösztrogén, az antioxidáns vitaminok, a koleszterinszint-csökkentő statinok, az alacsony zsírtartalmú étrend és az aerob testmozgás.⁶

A memória megőrzésének módszerei

A stressz csökkentése

A krónikus stresszhatás károsan befolyásolhatja az egészséges agyi tevékenységet és a memóriateljesítményt. Állatkísérletek eredményei arra utalnak, hogy a tartós stresszhormonhatás károsan befolyásolja az emlékezésben és a tanulásban szerepet játszó agyi területet, a hippocampust.⁹ A humán vizsgálati eredmények szerint a nagy dózisban több napon át adott kortizol, mint stresszhormon, képes károsítani a memóriát.¹⁰ A krónikus stressz szerepet játszhat a depresszió és szorongásos zavarok kialakulásában, amelyek gyakran befolyásolják a memória normális működését, különösen idősebb korban. Mindezeket az eredmények figyelembe véve feltételezhető, hogy a stressz minimálisra csökkentése kedvező az egészséges agyi tevékenység megőrzése szempontjából.

Fizikai aktivitás

A rendszeresen feladatok elé állított laboratóriumi állatok hippocampusában új neuronok fejlődnek ki, szemben az inaktív állatokkal.¹¹ A fizikai aktivitás növelheti az agyi vérátáramlást, ami viszont elősegíti az idegsejt-növekedést. A 20–60 éves korukban fizikailag aktív felnőtteken végzett vizsgálatok eredményei szerint körükben kisebb az Alzheimer-kór kockázata idősebb korban.¹² Egy nemrég 60–75 éves egészséges felnőttek bevonásával végzett vizsgálatban azt találták, hogy a végrehajtás ellenőrzését jelentő mentális feladatok – monitorozás, ütemezés, tervezés, tiltás és emlékezés – teljesítése javult az aerobikozó csoportban, de nem javult a kontrollcsoportban.¹³

Egészséges étrend

Az elhízottaknak nagyobb a kockázatuk a diabetes és a hypertonia kialakulására. Ezek az obesitassal összefüggő kórképek növelik a cerebrovascularis betegségek kockázatát, ami gyakran vezet a memória romlásához és dementiához. Epidemiológiai vizsgálatok szerint fiatal és középkorú felnőtteknél kisebb zsírtartalmú étrend hatására évtizedekkel később csökkenhet az Alzheimer-kór kockázata. Bizonyos zsírok azonban kedvezően hatnak az egészséges agyi működésre. Az egyik 1999-es vizsgálatból kiderült, hogy a nagy olívaolaj-tartalmú mediterrán étrend véd az öregedéssel összefüggő kognitív hanyatlással szemben.¹⁴

Az antioxidáns vitaminok is védőhatásúak lehetnek. Az enyhe emlékezetromlást panaszolók esetében az E- és a C-vitamin helyreállíthatja az egészséges agyi tevékenységet, de nem ismert, hogy milyen dózisban alkalmazva.¹⁵

A táplálkozási szakemberek által kifejlesztett módszerekkel meghatározható a különböző táplálékok antioxidáns potenciálja, és az ilyen antioxidáns hatások képesek az öregedés során védeni az egészséges agyi tevékenységet. Bizonyos gyümölcsök (például a szeder és az eper), valamint a paradicsom és a brokkoli viszonylag nagy antioxidáns kapacitással rendelkeznek.¹⁶

A nagy glykaemiás indexű szénhidrátokban gazdag étrend (sós rudacska, sült krumpli stb.) növelhetik a diabetes kockázatát, ami stroke-hoz és vascularis dementiához vezethet,¹⁷ de ezek a hatások visszafordíthatók az étrend megváltoztatásával. Az egyik 2001-es vizsgálat eredményei szerint a fogyás, az egészséges táplálkozás és a rendszeres testmozgás kombinációja több mint 50%-kal csökkentheti a 2-es típusú diabetes kialakulásának kockázatát.¹⁸

Szellemi aktivitás

Az Alzheimer-kór kialakulásának kockázata kisebb azok esetében, akik szellemileg aktívak maradnak, azokhoz képest, akik nem.¹² A vizsgálatok eredményei arra is utalnak, hogy ha valaki a 20-as éveiben mentálisan aktívabb, akkor feltehetően jobb lesz a kognitív teljesítménye időskorban. Azok, akik sokat olvasnak, akiknek foglalkozása serkenti a gondolkodást, vagy akik képzési tapasztalatokkal rendelkeznek, jobban és hosszabb ideig képesek megőrizni memóriateljesítményüket az öregedés folyamán. Más vizsgálatokban azt találták, hogy a felsőfokú végzettségűek körében kisebb az Alzheimer-kór kialakulásának kockázata, mint az alacsonyabb képzettségűek esetében.¹⁹

Állatkísérletek eredményei szerint az ingerekben gazdag környezet hatására több neuron képződik a hippocampus memóriaközpontjaiban.²⁰ A későbbi vizsgálatok eredményei is alátámasztották a feltételezést, hogy a folyamatos, élethosszig tartó szellemi stimuláció jó hatású az emberi agyra is. A magasabb képzettségű és a kiemelkedő szakmai eredményeket elért egyének esetében általában nagyobb a neuronális kapcsolatok sűrűsége a komplex gondolkodásért felelős agyi területeken.¹⁹

A fenti eredmények alapján állítható, hogy a szellemi stimuláció vagy az agy különféle intellektuális tornáztatása nemcsak a memóriateljesítményt fokozhatja, de a későbbi kognitív hanyatlástól is megóvhat.

4. keret. Az egészséges agyi tevékenységet megóvó módszerek6 Stresszcsökkentés – készüljön fel az előre látható eseményekre, teremtsen egyensúlyt a munka és a pihenés között, állítson fel reális elvárásokat, és tartson szabályos időközönként relaxációs szüneteket. Szellemi tevékenység – fejtsen keresztrejtvényeket, rakjon ki puzzle-t, olvasson könyveket vagy állítson maga elé intellektuális feladatokat. Az egészséges agyi tevékenységet megőrző diéta – igyon meg napi hat pohár vizet, egyen kis zsírtartalmú táplálékokat, sok zöldséget és gyümölcsöt, kerülje a zsírban sült ételeket, és szedjen antioxidáns E- és C-vitamint. Mozogjon rendszeresen, ami megfelelő mértékű, szabad levegőn végzett terhelést is jelent. Válasszon kis koponyatrauma-kockázattal járó sportokat és egyéb tevékenységeket. Kerülje a dohányzást és a túlzott alkoholfogyasztást. Végezzen a személyes érdeklődését felkeltő tevékenységeket.

Egyéb életviteli lehetőségek

Egy órán át vagy tovább tartó eszméletvesztéssel járó koponyatrauma elszenvedése több mint kétszeresére növeli az Alzheimer-kór kialakulásának kockázatát az élet későbbi szakaszában.²¹ Az egyik vizsgálatban 20-as éveik közepén járó amatőr futballistákat és azonos korú úszókat és atlétákat (akiknél kisebb a fejsérülés valószínűsége) hasonlítottak össze, és azt találták, hogy a focisták több mint 30%-a esetében volt memóriakárosodás, míg a futók és az úszók kevesebb mint 10%-ában fordult ez elő.²² A koponyatraumák elkerülése életünk során fontos tényezőnek tűnik az egészséges agyi működés megőrzésében.

A dohányzás is kockázati tényezője az öregedéssel összefüggő memóriacsökkenésnek. Az egyik vizsgálat eredményei szerint a dohányosok kockázata az Alzheimer-kór kialakulása szempontjából kétszeres volt azokhoz képest, akik sosem dohányoztak.²³ A dohányzás abbahagyása, függetlenül attól, hogy milyen életkorban történik, képes csökkenteni ezt a kockázatot.

A kis és közepes mennyiségű alkoholfogyasztás – definíció szerint napi 1–4 ital – éppenséggel csökkentette a súlyos memóriazavar kialakulásának kockázatát az absztinensekhez és a nagy mennyiséget ivókhoz képest az egyik nyolc évig tartó epidemiológiai vizsgálat eredményei szerint.²⁴ Hasonló módon, közepes mennyiségű bort fogyasztók vizsgálataiban is az Alzheimer-betegség kisebb kockázatát tálálták a nagy mennyiséget ivókhoz és az absztinensekhez képest. Hogy az alkohol pontosan hogyan védi az agyat és a szívet, az nem teljesen ismert, de a thrombocytaaggregáció-gátlásnak szerepe lehet, ami csökkenti a vér alvadékonyságát és így a szövetkárosodás kialakulását.

A McArthur-féle „sikeres öregedési” vizsgálatban azt is felismerték, hogy a fenntartott szoros emberi kapcsolatok, és a folyamatos aktivitás a sikeres öregedés előrejelzői voltak.²⁵ Mivel a vizsgálatban a sikeres öregedés definíciója jelentős részben a kognitív sikeren alapult, az ilyenfajta tevékenységek valószínűleg az egészséges agyi tevékenység megőrzését is segítik.

További ajánlott irodalom Gary Small könyvében – The Memory Bible: An Innovative Strategy for Keeping the Brain Young (London: Penguin, 2002) – az öregedéssel összefüggő memóriaromlással kapcsolatos legújabb kutatási eredményekről és gyakorlati teendőkről tájékoztatja az olvasót. A könyv javasolható az enyhe memóriaproblémákkal küzdő betegeknek és családjuknak. John Rowe and Robert Kahn a MacArthur vizsgálat eredményeit foglalják össze könyvükben – Successful Aging (New York: Pantheon, 1998) – rámutatva arra, hogy számos életviteli lehetőség kínálkozik, amelyek meghatározzák a fizikális és szellemi egészségünket. Arthur Kramer és munkatársai ismertetik, hogy a fizikai aktivitás hogyan befolyásolja a kognitív vitalitást [„Exercise, aging and cognition: healthy body, healthy mind?” in Fisk AD, Rogers W, eds. Human Factors Interventions for the Health Care of Older Adults. (Hillsdale, NJ: Erlbaum, 2001)]. A kiegészítő orvoslás kiegyensúlyozott áttekintése olvasható Spencer JW és Jacobbs JJ (szerk.) Complementary/Alternative Medicine: An Evidence.Based Approach című könyvében (St Louis: Mosby-Year Book, 1999). Internetes elérhetőségek The Natural Pharmacist (www.tnp.com) információs adatbázist kínál táplálkozási termékekről. Szellemi tevékenységet stimuláló gyakorlatokat kínáló weboldalak: AgeNet.Inc (http://agenet.agenet.com; keresse az Aerobics of the Mind-ot), Brainbashers (www. brainbashers.com), The Ultimate Puzzle Site (www.dse.nl/puzzle/index_us.html), The Grey Labyrinth (www.greylabyrinth.com) Alzheimer’s Society (www.alzheimers.org.uk) – Nagy Britannia vezető gondozási és kutatási jótékonysági alapítványa mindenfajta dementiában szenvedő beteg és gondozóik számára. British Geriatrics Society (www.bgs.org.uk) – országos szakmai szervezet, amelynek célja a betegek és a gondozásra szorulók teljesítőképességének a lehetőségekhez képest maximális szintre emelése, és ha lehetséges, a saját otthonában való önálló életvitel visszaállítása. Association of British Neurologists (www.theabn.org) – országos szakmai szervezet, amely támogatja a kutatást, képzést és a klinikai gondozást. Royal College of Psychiatrists (www.rcpsych.ac.uk) – országos szakmai szervezet, amely mentálhigiénés és az elmebetegségekkel kapcsolatos információkat tesz közzé a lakosság számára.

Támogatás: A Fran and Ray Stark Foundation Alzheimer-kór kutatására elkülönített alapjából.
Érdekütközés: GWS a Janssen, az Eisai, a Merck, a Lilly, a Pfizer, az Abbott, a Novartis, a Forest, és az Organon tanácsadója és előadója, és kutatási támogatásban részesült a Pfizer, a Lilly és a Forest gyógyszergyáraktól.

UCLA Neuropsychiatric Institute, Suite 88-201 760 Westwood Plaza, Los Angeles, CA 90024, USA
Gary W Small, Parlow-Solomon professor on aging
gsmall@mednet.ucla.edu

BMJ 2002;324:1502-5.