LAM 2002;12(8):508-10.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

Az antibiotikumok okozta hasmenés kezelése

A probiotikumok segíthetnek a megelőzésben

 

A hasmenés az antibiotikum-kezelés gyakori mellékhatása. Az antibiotikumok a betegek 5–30%-ában okoznak hasmenést vagy már a kezelés során, vagy akár két hónappal annak befejezése után.1–3 Az antibiotikumok okozta hasmenés gyakorisága a hasmenés definíciójától, az alkalmazott antimikrobás hatóanyagtól és a gazdaszervezet sajátosságaitól függ.

Majdnem minden – különösen az anaerob baktériumokra ható – antibiotikum okozhat hasmenést, de a kockázat nagyobb az aminopenicillinek, az aminopenicillin és klavulánsav kombinációja, a cefalosporinok és a clindamycin esetében.1, 4, 5 Az antibiotikum okozta hasmenés kialakulásában szerepet játszó egyéni tényezők közé a 65 évesnél idősebb kor, az immunszupresszió, az intenzív osztályon tartózkodás és a tartós hospitalizáció tartoznak.6

Az antibiotikumok okozta hasmenés klinikai képe az enyhe hasmenéstől a fulmináns pseudomembranosus colitisig terjedhet. Az utóbbit vizes hasmenés, láz (az esetek 80%-ában), leukocytosis (80%), és az endoszkópia során látható pseudomembranosus nyálkahártyakép jellemzi. Súlyos szövődményei a toxikus megacolon, a perforáció és a sokk.

Az antibiotikumok okozta hasmenés oka az, hogy az antibiotikum károsítja a bél normális mikroflóráját. A mikroflóra – 1011 baktérium a béltartalomban grammonként – stabil ökoszisztémát képez, és ez lehetővé teszi az exogén organizmusok eltávolítását. Az antibiotikumok megzavarják a flóra összetételét és működését, lehetővé téve a hasmenést kiváltó mikroorganizmusok elszaporodását. A Clostridium difficile szerepének 1978-as tisztázása óta ezt tekintik a legfontosabb enteropatogén kórokozónak az antibiotikumok okozta hasmenésben.3 Ez az anaerob, spóraképző baktérium felelős az antibiotikumok okozta hasmenések 10–25%-áért, és gyakorlatilag valamenynyi pseudomembranosus colitis kialakulásáért.3 Két hatékony toxint termel, amelyek nyálkahártya-károsodást és vastagbélgyulladást okoznak. Az antibiotikumok okozta hasmenések kialakulásáért felelős egyéb kórokozók közé tartozik a C. perfringens, a Staphylococcus aureus, egyes Candida-fajok, a Klebsiella oxitoca és egyes Salmonella-fajok.7 Ezek szerepe azonban még mindig vitatott a hasmenés patogenezisében, mivel többségük rendszerint az egészséges bélflórában is megtalálható. Az antibiotikumok okozta hasmenés a szénhidrátok és az epesavak anyagcseréjének csökkenéséből is adódhat.7

A hasmenés kezelése a klinikai képtől és a kiváltó hatóanyagtól függ.7–10 Enyhe és közepesen súlyos hasmenés esetén a szokásos tennivalók a rehidrálás, továbbá a kiváltó gyógyszer abbahagyása vagy helyettesítése olyan antibiotikummal, aminek kisebb a hasmenést okozó kockázata; ilyenek a kinolonok, a co-trimoxazol vagy az aminoglikozidok. A C. difficile okozta hasmenések 22%-ában a kiváltó hatóanyag abbahagyása három napon belül a tünetek megszűnését eredményezi.11

Súlyos vagy elhúzódó, antibiotikum okozta hasmenések esetén a cél a C. difficile okozta fertőzések azonosítása, mivel ez a leggyakoribb meghatározható és kezelhető kórokozó. A diagnózis az A vagy a B toxinnak a székletben való kimutatásán alapszik. A szövetminta baktériumtenyésztése minősül arany standardnak, de ez időigényes. Az A és B toxin enzimimmunesszével történő kimutatásának jó a specificitása, de 10–20% az álnegatív eredmények aránya.

A C. difficile okozta hasmenés megfelelő kezelése a 10 napon át orálisan adott metronidazol (napi 4×250 mg) vagy vancomycin (napi 4×125 mg).11, 12 A terápiásválasz-arány hasonló metronidazolra és a vancomycinre (>90%), és a hasmenés általában két-három nap alatt megszűnik. Az Infectious Diseases Society of America, az American College of Gastroenterology és a Society for Hospital Epidemiology of America ajánlása szerint a metronidazol az elsőnek választandó, hogy a vancomycinre rezisztens kórokozók megjelenését megelőzzük.9, 10 A vancomycint fenn kell tartani a súlyos betegek, a metronidazolt nem tolerálók, a metronidazolkezelésre nem reagálók és a terhesek számára. A perisztaltikát csökkentő gyógyszereket nem szabad adni a toxinok retenciójának veszélye miatt. A C. difficile okozta hasmenésben szenvedő betegek körülbelül 20%-a esetében kiújulnak a panaszok. Többségük reagál az újabb metronidazol- vagy vancomycinkezelésre, de a betegek 5%-a számos relapsust szenved el, azaz az ő kezelésük kérdéses.

Mivel az antibiotikumok okozta hasmenést többnyire a természetes bélflóra egyensúlyának megbomlása okozza, a kutatás a normális flórának élő mikroorganizmusokkal (probiotikumok vagy bioterápiás hatóanyagok) való helyreállítására irányul. Számos probiotikum, így a Lactobacillus acidophilus, L. Casei GG, L. bulgaricus, Bifidobacterium bifidum, B. longum, Enterococcus faecium, Streptococcus termophilus vagy Saccharomyces boulardii vizsgálata történt meg az antibiotikumok okozta hasmenés kezelésében és megelőzésében.13 A probiotikumok alkalmazásának előnyei nem bizonyítottak, mivel csak keveset vizsgáltak kettős vak, placebokontrollos körülmények között, a kis betegszámú és a nyílt vizsgálatok eredményei pedig ellentmondásosak.

A probiotikumokat többnyire az antibiotikumok okozta hasmenés megelőzése szempontjából vizsgálták. A BMJ 2002. június 8-i számában D’Souza és munkatársai kilenc, véletlen besorolásos, kettős vak, a probiotikumokat placebóval összehasonlító vizsgálat metaanalízisének eredményeiről számolnak be.14 A kilencből négy vizsgálatban S. boulardii-t, míg ötben Lactobacillust alkalmaztak. Az eredmények arra utalnak, hogy a probiotikumok előnyösek a prevencióban. A probiotikumok elvárható előnyei közé a könynyű alkalmazhatóság, a költséghatékonyság, és a mellékhatások relatív hiánya tartoznak. Ezzel szemben több esetben beszámoltak S. boulardii okozta bacteriaemiáról, ami azonnal óvatosságra int ezen baktérium alkalmazásával kapcsolatban az immunszupprimált vagy egyéb súlyos betegségben szenvedők esetében.

A kulcskérdés az antibiotikumok hatására kialakuló hasmenést tekintve továbbra is az antibiotikum-használat korlátozása. A probiotikumok előnyös hatásúnak bizonyultak a hasmenés megelőzésében, de kevés klinikai vizsgálat történt, ezért további kontrollcsoportos vizsgálatokra van szükség különböző probiotikumok alkalmazásával. A C. difficile okozta hasmenés jelentkezése esetén a higiénés intézkedéseket (egyágyas kórtermek, kesztyűhasználat és gyakori kézmosás) következetesen kell alkalmazni a kezelés során, annak érdekében, hogy megelőzzük ennek nosocomialis baktériumnak az átvitelét és disszeminációját.

Frédéric Barbut head of infection control
Unité d’Hygiène et de Lutte contre l’Infection Nosocomiale (UHLIN), Hôpital Saint.Antoine, 75 571 Paris cedex 12, France
(frederic.barbut@sat.ap.hop.paris.fr)

Jean Luc Meynard senior research fellow in infectious diseases
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales

 

  1. Wiström J, Norrby SR, Myhre EB, Eriksonn S, Grandström G, Lagergren L, et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J Antimicrob Chemother 2001;47:43-50.
  2. McFarland LV. Epidemiology, risk factors and treatments for antibiotic-associated diarrhea. Dig Dis 1998;16:292-307.
  3. Bartlett JG, Chang TW, Gurwith M, Gorbach SL, Onderdonk AB. Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin producing Clostridia. N Engl J Med 1978;298:531-4.
  4. Barbut F, Meynard JL, Guiguet M, Avesani V, Bochet MV, Meyohas MC, et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in HIV infected patients: epidemiology and risk factors. J Acq Immun Def Synd 1997;16:176-81.
  5. McFarland LV, Surawicz CM, Stamm WE. Risk factors for Clostridium difficile carriage and C. difficile-associated diarrhea in a cohort of hospitalized patients. J Infect Dis 1990;162:678-84.
  6. Bignardi GE. Risk factors for Clostridium difficile infection. J Hosp Infect 1998;40:1-15.
  7. Högenauer C, Hammer HF, Krejs GJ, Reisinger EC. Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea. Clin Infect Dis 1998;27:702-10.
  8. Bergogne-Bérézin E. Treatment and prevention of antibiotic associated diarrhea. Int J Antimicrob Agents 2000;16:521-6.
  9. Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med 2002;346:334-39.
  10. Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management of Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis. Am J Gastroenterol 1997;92:739-50.
  11. Teasley DG, Gerding DN, Olson MM, Peterson LR, Gebhard RL, Schwartz MJ, et al. Prospective randomized trial of metronidazole vs vancomycin for Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis. Lancet 1983;2:1043-6.
  12. Fekety K, Silva J, Kauffman C, Scarpellini P, Rigoli R, Manfrin V, et al. Treatment of Clostridium difficile associated colitis with oral vancomycin: comparison of two dosage regimens. Am J Med 1989;86:15-9.
  13. Marteau PR, de Vrese M, Cellier CJ, Schrezenmeir J. Protection from gastrointestinal diseases with the use of probiotics. Am J Clin Nut 2001;73 (suppl):4306-S.
  14. D’Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, Bulpitt CJ. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ 2002;324:1361-4.

BMJ 2002;324:1345-6.