LAM 2002;12(8):507-8.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

Diabeteses nephropathia

Új gyógyszerekkel a növekvő kihívások ellen

 

A nephropathia és a veseelégtelenség továbbra is a diabetes jelentős szövődményei. Bár az utóbbi időben új gyógyszereket fejlesztettek ki, és a klinikai vizsgálatokban hatékonyabb módszereket igazoltak, amelyekkel megelőzhető a nephropathia végstádiumú veseelégtelenségbe torkollása, a diabeteses nephropathiában szenvedő betegek aránya mégis növekszik a krónikus dialízisben részesülők között. Az Egyesült Államokban a dialízist igénylő betegek körében a diabetes vált a végstádiumú veseelégtelenség leggyakoribb okává.1 Nagy-Britanniában a betegek száma gyors ütemben emelkedik. Hogyan juthattunk idáig?

Az 1-es és 2-es típusú diabetes mellitus között alapvető különbségek vannak. Nagy-Britanniában az 1-es típusú diabetesben 15–30 éve szenvedő fehér bőrű betegek kevesebb, mint 20%-a esetében alakul ki nephropathia.2 Ez nagyjából hasonlít más európai centrumok adataihoz, ám az Egyesült Államokban végzett felmérések nagyobb, míg Svédországban kisebb arányról számoltak be.2 A nephropathia prevalenciája nagyobb az ázsiai vagy az afrikai-karibi származású lakosságban. Bár az 1-es típusú diabeteses és nephropathiás betegek aránya az elmúlt 20 évben csökkent, ugyanezen időszak alatt az 1-es típusú diabetes incidenciájának növekedése miatt emelkedni fog a végstádiumú veseelégtelenséget elérő betegek abszolút száma. Ráadásul a 2-es típusú diabeteses betegek a dialízisre kerülő populációban nagyobb hányadot képviselnek. Ezen betegek egy része egyéb kórképekben, főleg hypertonia okozta renovascularis betegségben és veseelégtelenségben is szenved. A 2-es típusú diabeteses betegek esetében a nephropathia a nagyerek betegségének következménye. A prognózis javult a koszorúér-történések csökkentését célzó beavatkozások hatására, így a vérlipidszint-csökkentők, az acetilszalicilsav, a béta-blokkolók, az angiotenzinkonvertálóenzim-gátlók, valamint a myocardialis infarctus utáni inzulinkezelés és – a legnagyobb kockázatú betegek esetében – a coronariarevascularisatio alkalmazásának eredményeként. Több beteg éri meg tehát a végstádiumú veseelégtelenség kialakulását. Nagy-Britanniában a 2-es típusú diabetes incidencianövekedése még nem éreztette a hatásait teljes mértékben, azonban várhatóan ennek is egyre jelentősebb következményei lesznek, következésképpen a diabeteses nephropathia szűrésének és ellátásának aktív megközelítésére van szükség.

A microalbuminuria a diabeteses nephropathia első mutatója, ami 2-es típusú diabetesben ugyanakkor a cardiovascularis kockázat értékes jelzője is. Albuminspecifikus mérőmódszerekre van szükség, mivel a vizelet összfehérje-tartalmának meghatározása nem elég érzékeny. Az arany standard az albuminkiválasztási arány meghatározása fix időtartamú éjszakai vizeletgyűjtés alapján, ez azonban nehezen kivitelezhető nagy populáción. Az albumin:kreatinin hányados meghatározása egyszerűbb, amihez a betegeknek vizeletmintát – lehetőleg a reggeli első vizeletből – kell magukkal vinniük a rendelőbe. Az ilyen mintából meghatározott albumin:kreatinin hányados jól megfelel a fix időtartam alatt gyűjtött vizeletben meghatározott albuminkiválasztási aránynak.3 Az 1-es és 2-es típusú diabeteses betegek esetében ajánlott évente egy meghatározást elvégezni.1, 4 Mivel a 2-es típusú diabeteses betegek száma nagy, ez jelentős terhet jelent a laboratóriumok számára. A proteinuriával járó 2-es típusú diabetesben szenvedő betegek esetében sokkal nagyobb a cardiovascularis halál kockázata, mint a végstádiumú veseelégtelenség kialakulása. Az elsődleges hangsúlyt tehát a jól ismert cardiovascularis kockázati tényezőkre kell helyezni. A veseelégtelenség megelőzése további feladat, főleg a súlyosabb proteinuriás vagy a romló vesefunkciójú betegek esetében.

A nephropathia kezelése az erőteljes antihipertenzív kezelésen (a célvérnyomás 130/80 Hgmm) és a renin-angiotenzin rendszer gátlásán alapul. Az angiotenzinkonvertálóenzim-gátlók (ACE-gátlók) hatása előnyösebb a korábban bevezetett vérnyomáscsökkentőkénél.5 Mikropunkciós technikát alkalmazó vizsgálatokban kimutatták, hogy a szisztémás vérnyomásra kifejtett hatásuknál nagyobb mértékben csökkentik az intraglomerularis nyomást. Az angiotenzin II képződésének vagy hatásának gátlása további előnyökkel járhat, mivel kimutatták, hogy az angiotenzin II aktiválja a glomerularis mesangialis sejteket, fokozva az extracelluláris mátrixfehérjék szintézisét – ezeket a hatásokat részben növekedési faktorok, így például a transzformáló növekedési faktor béta felszabadulása közvetíti. Microalbuminuriás betegek esetében az angiotenzinkonvertáló enzim gátlása csökkenti a proteinuriát és képes lassítani a glomerularis filtrációs ráta csökkenésének üte-mét.6

Az angiotenzin II-receptor antagonistái nem olyan régen kerültek a terápiás fegyvertárba. Mivel ezek a hatóanyagok a renin-angiotenzin rendszer másik pontján hatnak, hatékonyan kombinálhatók az ACE-gátlókkal.7 A közelmúltban több vizsgálatban az angiotenzin II-receptor-antagonistákat vizsgálták 2-es típusú diabetesben. Microalbuminuriás betegek esetében az ACE-gátlókhoz hasonlóan csökkentik a proteinuriát. A két évnél hosszabb ideig vizsgált irbesartan lassította a microalbuminuria progresszióját manifeszt nephropathiába.8 Két jelentős vizsgálatban az előrehaladott nephropathiában szenvedők kezelésének hatására csökkent a végstádiumú veseelégtelenségben való progresszió gyakorisága, szemben az ACE-gátlókat nem tartalmazó antihipertenzív terápiákkal.9, 10 A losartan 16%-kal csökkentette a szérumkreatinin-szint megkétszereződésének, a végstádiumú veseelégtelenségnek vagy a halálnak a kockázatát; az irbesartan az ezek összevonásával képzett végpont kockázatát 20%-kal csökkentette. Az eredmények hasonlóak az 1-es típusú diabetesesek körében végzett korábbi vizsgálat kimenetelével, amelyben a captopril 48%-kal csökkentette a szérumkreatinin-szint megkétszereződésének kockázatát.5

Más, véletlen besorolású, 2-es típusú diabetesesek körében végzett vizsgálatokban kimutatták, hogy az ACE-gátlók csökkentik a cardiovascularis eseményeket.11 Az angiotenzin II-receptor-antagonistáknak a nephropathiával járó 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedők körében végzett vizsgálatai során nem észleltek ilyenfajta kedvező hatást, valószínűleg azért, mert azoknak nem volt megfelelő statisztikai ereje a cardialis végpontok kimutatásához. A LIFE vizsgálat nagyobb betegszámú diabeteses alcsoportjában azonban azt találták, hogy a losartan jobban csökkentette a cardiovascularis morbiditást és mortalitást, mint az atenolol, annak ellenére, hogy hasonló mértékű vérnyomáscsökkentést okoztak.12

Megállapíthatjuk tehát, hogy az epidemiológiai vizsgálatok eredményei szerint egyre nagyobb a diabeteses nephropathia okozta veseelégtelenségben szenvedő betegek száma, és ez valószínűleg tovább fog nőni. A jelentős vizsgálatok szerint a kezelés – főként ACE-gátlókkal és angiotenzin II-gátlókkal – megelőzi a végstádiumú veseelégtelenség kialakulását, amit korán kell elkezdeni. Hathatós szűrési és terápiás módszerekre van tehát szükség.

JN Harvey, senior lecturer in diabetes, endocrinology and metabolism
University of Wales College of Medicine, Wrexham Academic Unit, Wrexham LL13 7TD
john.harvey@new-tr.wales.nhs.uk

 

Érdekütközés: A szerző kutatóként részt vett az irbesartannak diabeteses nephropathiában szenvedők körében történt vizsgálatában (IDNT) és a MARVAL vizsgálatban (valsartan). Részt vett és előadást tartott a diabeteses nephropathiával foglalkozó konferenciákon, időnként különböző gyógyszergyártók támogatásával.

  1. American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2002. Diabetic nephropathy. Diabetes Care 2002;25(s1):s85-s9.
  2. Harvey JN, Rizvi K, Craney L, Messenger J, Shah R, Meadows PA. Population-based survey and analysis of trends in the prevalence of diabetic nephropathy in Type 1 diabetes. Diabet Med 2001;18:998-1002.
  3. Harvey JN, Hood K, Platts JK, Deverajoo S, Meadows PA. Prediction of albumin excretion rate from albumin-to-creatinine ratio. Diabet Care 1999;22:1597-8.
  4. National Institute for Clinical Excellence. Management of type 2 diabetes. Renal disease–prevention and early management. www.nice.org.uk (accessed 6 Jun).
  5. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993;329:1456-62.
  6. The Microalbuminuria Captopril Study Group. Captopril reduces the risk of nephropathy in IDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia 1996;39:587-93.
  7. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R, Watts RW, et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotenson system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candersartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000;321:1440-4.
  8. Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870-8.
  9. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-9.
  10. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60.
  11. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-9.
  12. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Deveraux RB, Beevers G, de Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-10.

BMJ 2002;325:59-60