LAM 2002;12(6-7):357-2.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Az újravérzés prognosztizálása a felső gastrointestinalis traktus peptikus fekélyeinek vérzése esetén

A kezelés kiválasztására gyakorolt hatás

dr. Ondrejka Pál
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Sz. Sebészeti Klinika, Kútvölgyi Klinikai Tömb
1125 Budapest, Kútvölgyi út 4.
E-mail: onpal@kut.sote.hu

Érkezett: 2002. április 11. Elfogadva: 2002. június 26.

A peptikus fekély, ha csökkenő mértékben is, gyakori betegségnek számít a hazai felnőtt lakosság körében. Mára kikristályosodott, hogy a leggyakoribb kiváltó ok a Helicobacter pylori-fertőzött-ség és a nem szteroid gyulladásgátló gyógyszerek (NSAID) rendszeres fogyasztása. A belgyógyászati kezelés az elmúlt három évtizedben nagyon sokat lépett előre. Míg 20-25 évvel ezelőtt gyakran végeztek műtétet peptikus fekély miatt (gyomorreszekciót, később különböző vagotomiákat), addig ma már peptikus fekély miatt elektív műtétet gyakorlatilag nem végzünk. E jó prevenciós eredmény a korszerű savtermelést gátló gyógyszereknek (H₂-receptor-blokkolók, protonpumpagátlók), a korszerű antacidáknak, a Helicobacter pylori-eradikáció bevezetésének, továbbá a ciklooxigenáz₂- (COX₂-) specifikus nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek terjedésének köszönhető. Elektív műtéti indikációt csak a 6-8 hetes gyógyszeres kezeléssel dacoló gyomorfekély jelent. Ugyanakkor ezzel párhuzamosan nem csökkent hasonló mértékben a peptikus fekélyek szövődményei (perforáció, vérzés, szűkület) miatt végzett sürgős műtétek száma. Szinte nincsen olyan akut sebészeti ügyelet, amikor ne kerülne felvételre beteg fekélyperforáció vagy -vérzés miatt. Előbbieket gyakorlatilag mindig, utóbbiakat az esetek körülbelül 20%-ában operálni kell.

A vérzések előfordulási aránya megegyezik a myocardialis infarctusok előfordulási arányával.

Ma Magyarországon a felső traktusból származó vérzések száma 100 000 lakosra számítva évente 80–150 között mozog (1). Ez hasonlít a nyugat-európai adatokhoz. E vérzések közel felét a peptikus fekélyekből származó vérzések okozzák (1. táblázat). A vérzések diagnosztikája és kezelése nehéz feladat, és legtöbbször még ma is a sebészeti osztályokat terheli, annak ellenére, hogy túlnyomó többségük nem igényel műtéti megoldást. A vérzések előfordulási aránya megegyezik a myocardialis infarctusok előfordulási arányával. De míg az előbbinél a kardiológiai intenzív ellátás országos szinten megoldott, addig a gasztroenterológiai szubintenzív hálózat kiépítése – kevés kivételtől eltekintve – elmaradt. Pedig e betegcsoport is legalább akkora figyelmet érdemelne (2). A vérző betegeket gasztroenterológiai szubintenzív részlegeken kellene fogadni, és csak az endoszkópos úton csillapíthatatlan vérzőket, később a korai elektív vagy elektív műtétre szoruló betegeket kellene sebészetre áthelyezni (3).

1. táblázat. A felső gastrointestinalis traktus vérzéseinek okai

Ok Százalék   Külföldi adatok Hazai adatok Peptikus fekély 35–40 40–48 Varix 5–10 10–20 Eróziók 10 8–10 Oesophagitis 6–8 5–10 M–W-szindróma 5 5–8 Tumor 5 5

A műtétre szoruló vérző betegek túlnyomó többsége a peptikus fekélyből vérzők közül kerül ki (4). A sürgősséggel operált vérző betegek mortalitása 10%. Ez igen magas szám, de ha újravérzés miatt történik a műtét, tovább emelkedik 20–30% közötti értékre. Érthető tehát az igyekezet, hogy a sebészek szeretnék elkerülni e nagy mortalitású műtéteket. A fekélyvérzés gyakran spontán csillapodik. A vérzés miatt felvett betegek 70-80%-ánál az urgens endoszkópia során már nem észlelünk aktív vérzést. Ugyanakkor e betegek 30–50%-ánál számíthatunk újravérzésre, amely 70-80%-ban a felvételt követő 24–48 órán belül következik be (4). Ez azért fontos információ, mivel közülük kerülnek ki leggyakrabban a műtétre szoruló betegek. Tehát kézenfekvő, hogy ha prognosztizálni tudjuk az újravérzés bekövetkezését, akkor egy előrehozott, úgynevezett korai elektív műtéttel kiválthatjuk a nagy mortalitású akut műtétet.

Az újravérzés prognosztizálásának lehetőségei

Forrest 1974-ben ismertette csoportbeosztását (5), amely Kohler módosításában mind a mai napig használatos (6) (2. táblázat). E besorolást az urgens endoszkópia alapján végzik. Ezért fontos, hogy a vérző beteget minél hamarabb vizsgálják, ugyanis minél előbb sor kerül az endoszkópiára, annál több következtetés nyerhető a vérzés okáról, lokalizációjáról, intenzitásáról. E besorolás már magában is bizonyos prognosztikai lehetőséget jelent. Korábbi vizsgálataink elemzésével megállapítottuk, hogy újravérzésre leginkább akkor kell számítani, ha a fekélyalapon ércsonk látható (F/II/a); ilyenkor az újravérzés valószínűsége meghaladhatja a 80%-ot. A coagulummal fedett fekélynél (F/II/b) 40, a savhaematinos fekélyalapnál (F/II/c) 32% az újravérzés valószínűsége (7). Ezek az endoszkópos megfigyelések a lezajlott vérzés jeleinek (stigmata of recent haemorrhage, SRH) is tekintendők, és az idő múlásával egyre kevésbé markánsak (8). Ez is indokolja, hogy minél hamarabb végezzék el az endoszkópiát.

2. táblázat. A vérző fekélyek Forrest szerinti besorolása, Kohler módosítása

F/I. Aktív vérzés látható       – F/I/a. Spriccelő vérzés       – F/I/b. Szivárgó vérzés F/II. A lezajlott vérzés jelei észlelhetők       – F/II/a. Látható ércsonk       – F/II/b. Koagulum a fekélyalapon       – F/II/c. Savhaematinos fekélyalap F/III. A lezajlott vérzésnek nincs nyoma

A minél precízebb prognosztizálásra való törekvés számos klinikai tanulmányt ösztönzött az elmúlt időszakban nemzetközi szinten, ezekben különböző tényezők prediktív hatékonyságát vizsgálták. Sokan prognosztikus értékűnek tekintik a beteg életkorát: a magasabb életkor nagyobb valószínűséggel jelent újravérzést (9). Fontos jelentőségű az anamnézisben szereplő társbetegségek száma, azok súlyossága, illetve a korábbi ismert fekélybetegség (8, 10). A vérzés megnyilvánulása is prognosztikus lehet. A haematemesis masszív vérzésre utal, ezért nagyobb az újravérzés lehetősége, mint a melaena formájában jelentkező vérzés esetén (8, 11). Többen a transzfúziós igény nagyságából vonnak le következtetéseket (12). Nagyon fontos prognosztikai értéket jelent a fekély nagysága, mélysége és lokalizációja, nagyobb és mélyebb fekélynél valószínűbb az újravérzés. A bulbus hátsó falán, illetve a gyomor kis görbületének felső harmadában elhelyezkedő fekélyek alapján nagyobb erek futhatnak, ezek erodálódása ismétlődő vérzéshez vezethet (10, 13–15). Többen kiemelték az endoszkópos Doppler-ultrahangvizsgálatban rejlő lehetőséget; ezzel esetleg detektálható a fekélyalapon a keringés, meghatározható a felszín és az ér közötti távolság is. E vizsgálatok értelmében a Doppler-vizsgálat pozitivitása 80–90%-os valószínűséggel jelent újravérzést (16, 17).

Újravérzésre leginkább akkor kell számítani, ha a fekélyalapon ércsonk látható.

Saeed és munkatársai 1993-ban ismertették saját tapasztalataik alapján összeállított pontozásos prognosztikai táblázatukat, a Baylor Bleeding Score-t (18). Ez a rendszer öt változó értékelésére épül. Az endoszkópia előtti pontok a beteg életkora, a kísérő betegségek száma és súlyossága alapján kalkulálhatók, az endoszkópos vizsgálat során a fekély lokalizációját és a lezajlott vérzés jeleit értékelik. Az így meghatározott pontok összege adja a Baylor Bleeding Score értékét, amelynek alapján újravérzés szempontjából a betegek kis kockázatú (10 pont alatt) vagy nagy rizikójú (10 pont felett) csoportba sorolhatók.

Az endoszkópos Doppler-ultrahangvizsgálat pozitivitása 80–90%-os valószínűséggel jelent újravérzést.

Saját betegeink esetében kipróbálva és értékelve e pontrendszert, arra a következtetésre jutottunk, hogy a rendszer jobban használható, ha kiegészítjük két további fontos paraméter (a fekély nagysága és a felvételkori hemoglobinszint) alapján számított pontokkal, továbbá az egyes változókra adható pontérték módosításával (19). Az így módosított pontrendszer a 3. táblázatban látható. A módosított pontrendszernél a kis és a nagy kockázat közötti határvonalat 12 pontnál tudtuk meghúzni. Az elvégzett statisztikai analízis is igazolta a rendszer használhatóságát (1). Az ugyancsak elvégzett lépésenkénti diszkriminanciaanalízis azt is igazolta, hogy a betegek besorolását a lezajlott vérzés jelei (SRH) befolyásolták a legnagyobb mértékben. Ezt követi a fekély nagysága és a felvételkor mért hemoglobinszint (1). E prognosztikai jelek megfigyelése, illetve alkalmazása a terápiás terv felállításánál, az alkalmazandó gyógymódok indikálásánál segíthet.

3. táblázat. A módosított prognosztikai táblázat, a Baylor Bleeding Score

Vizsgált paraméter Pontérték     0 1 2 3 4 5 Endoszkópia előtti pontszám Életkor 30 év alatt 30–49 50–59 60–69 – 70 év felett   Hemoglobinszint 120 felett 100–120 80–99 60–79 60 alatt –   Kísérő betegségek száma 0 1 2 3 4 5 vagy több   Kísérő betegségek súlyossága – – – krónikus akut – Endoszkópia utáni pontszám A fekély helye – – – – bulbus hátsó fala –   A lezajlott vérzés jelei F/III F/II/c F/II/b F/I/b F/II/a F/I/a   A fekély nagysága 1 cm-nél kisebb – 1–2 cm – 2 cm-nél nagyobb –

A peptikus fekélyből vérző betegek kezelése

A beteg kórházi felvételét követően a hemodinamikai status és a keringési viszonyok tisztázása és szükség esetén rendezése után elsődleges a minél előbb végzendő endoszkópos vizsgálat. Ma már senki nem vonja kétségbe a korai endoszkópia hasznosságát vérzés esetén (20). Ideális körülmények között ezt akár ügyeleti idő alatt is el kell tudni végezni. A célzott kezelés megkezdésének a biztosítéka a mielőbbi diagnózis. A klinikai adatok elemzése alapján kell döntenünk a kezelésről. (Az általunk alkalmazott kezelési stratégiát az 1. ábrában ismertetem.) A kezelés célja az urgens műtét lehetőség szerinti elkerülése. Erre a legalkalmasabb az agresszív endoszkópos kezelés, gyógyszeres kezeléssel kiegészítve. Eredményes vérzéscsillapítás után legtöbbször nincsen szükség műtéti beavatkozásra. Ha a prognosztikai jelek alapján nagy az újravérzés valószínűsége, mérlegelni kell egy „korai elektív műtét” szükségességét. Sokan újravérzés esetén is ismételt endoszkópos kezelést tartanak indokoltnak. Véleményem szerint az endoszkópos kezelés után jelentkező maszszív újravérzésnél már a műtéti kezelésnek van létjogosultsága, mivel az ismételt endoszkópos kezelések és transzfúziók után a többedik újravérzésnél az ultimum refugiumként végzett műtét mortalitása igen magas, a beteg életkilátásai jelentősen romlanak (7, 20).

1. ábra. A peptikus fekélyekből származó vérzések kezelési stratégiája

Gyógyszeres kezelés

A gyógyszeres (konzervatív) kezelés során a savtermelés csökkentésére leginkább protonpumpagátló szer (omeprazol, pantoprazol) javasolható, amelyet az első 72 órában feltétlenül parenterálisan célszerű alkalmazni. Bustamente egy metaanalízisben 3154 eset elemzése kapcsán azt látta, hogy a savtermelés visszaszorítása protonpumpagátló szerekkel csökkentette az újravérzések számát, a műtéti beavatkozások frekvenciáját, de nem befolyásolta szignifikánsan a mortalitást (21). Emellett vérzéscsillapító gyógyszerek alkalmazása, a gyomor rendszeres kiürítése és öblítése alkalikus folyadékkal jó hatású. Ügyelni kell a kiváltó okok megszüntetésére is, ezért javasolt a Helicobacter pylori-eradikáció és az esetlegesen szedett nem szteroid gyulladásgátlók elhagyása. Nehéz kompromisszum az egyéb okból szükséges alvadásgátlók kihagyása vagy csökkentése folyamatos laboratóriumi ellenőrzés mellett. A kísérő betegségek megfelelő kezelése ugyancsak fontos tényező, tehát a betegeket komplex belgyógyászati, szükség esetén intenzív kezelésben kell részesíteni.

Endoszkópos kezelés

Az endoszkópos kezelésnek több módszere közismert és elterjedt. A leggyakrabban használt módszerek a különböző vérzéscsillapító szerek injektálására, illetve hőhatásra épülnek. Az injektoros kezelések között használatos az oesophagusvarix szklerotizálásánál bevált 1%-os polidocanol (22), az alkohol (23), az epinephrin (24). Egy érdekes klinikai tanulmányban a különböző injektálandó szerek szöveti hatásait vizsgálva arra a következtetésre jutottak, hogy az etanol-amin-oleát a hosszan tartó vasoconstrictor hatása, az abszolút etanol a thrombotisaló hatása miatt elsősorban a vénás jellegű vérzések esetén, míg a szklerotizáló szerek az artériás jellegű vérzéseknél hatásosabbak (25). Az utóbbi időben a fibrin injektálását is eredményesnek tartják (26). Általánosságban leszögezhető, hogy a különböző eljárások nagyon hasonló eredményességi rátával használhatók, ezért egy munkahely által begyakorolt módszeren nem érdemes változtatni. Mindenképpen fontos azonban szem előtt tartani, hogy a nyálkahártya alá injektált anyagok – a fibrinogén-thrombin komplex kivételével – körülírt nekrózist okoznak, és ezek hegesedése okoz tartós vérzéscsillapodást. Ez a tény arra int, hogy a különböző szerekből egy szúrásból és összesen beadható maximális mennyiség ismerete és betartása igen fontos, a perforáció lehetőségének elkerülése miatt. A hőhatáson alapuló módszerek közül a hőszondakezelés terjedt el a legjobban, kiszorítva a monopoláris és bipoláris elektrokoagulációt és az igen drága és helyhez kötött lézer-fotokoagulációt (27). Több helyen alkalmazzák az endoszkóposan felhelyezhető haemoclippeket, amelyek Forrest I/a, I/b és II/a vérzéseknél akár végleges vérzéscsillapítást is eredményezhetnek. Újabban az argon plazmakoagulátor (APC) használata is terjed, mivel nagy előnye, hogy hatását szuperficiálisan fejti ki, a nyálkahártyával közvetlenül nem érintkezik, és így lényegesen kisebb a szövődmény veszélye (28).

A felismerést követően fontos a terápia korai elkezdése.

Műtét

A műtéti kezeléssel kapcsolatban a legnehezebb probléma a műtéti indikáció felállítása. Ez ma már egy multidisz-ciplináris feladat, a sebészen kívül a gasztroenterológus-endoszkópos és intenzíves szakorvos is részt vesz benne. A mérlegelés tárgya az, hogy meddig szabad a konzervatív-endoszkópos kezeléssel kísérletezni, mikor kell kimondani, hogy itt a műtét ideje. Tény, hogy masszív fekélyvérzés esetén az eredménytelen endoszkópos vérzéscsillapítási kísérlet után elsődleges akut műtét végzése indokolt (10, 29). Masszív újravérzés esetén áll elő a másodlagos akut műtét indikációja (7). Korai elektív műtét mérlegelését tartjuk indokoltnak olyan esetekben, amikor az eredményes vérzéscsillapítás után a prognosztikai jelek alapján a beteg újravérzés szempontjából a fokozott rizikójú csoportba sorolható (30). Elektív műtét azokban az esetekben jön szóba, amikor az eredményes vérzéscsillapítást követően a vérzés forrása egyébként is műtétet indokolna (20). A lehetséges műtéti indikációkat a 2. ábrában összegezzük.

2. ábra. Lehetséges műtéti indikációk peptikus fekélyből származó vérzés esetén

A műtéti indikáció felállítása után a következő kérdés a műtét típusának megválasztása. A lokális sebészeti beavatkozások (fekélyaláöltés, -elvarrás, -kimetszés) önmagukban elégtelenek, mivel igen magas az újravérzési rátájuk és így a mortalitásuk is. Ezek a megoldások akkor is kerülendők, ha a beteg nagyon rossz állapotú, és ezért csak minimális beavatkozás jöhet szóba (31). Ugyanezen eljárások vagotomiával kiegészítve már elfogadhatóak, bár eredményességük elmarad a reszekciós típusú műtéteké mögött (32). Egy kontrollált multicentrikus vizsgálat szerint a vagotomiával kiegészített minimális beavatkozások után 17%, míg a reszekciós típusú műtétek után csak 3% az újravérzési arány (11). Tény ugyanakkor az is, hogy a reszekciók után a duodenumcsonk-elégtelenség 13%-ban fordul elő, szemben a pylorusplasztikáknál észlelt 3%-os varratelégtelenséggel. Ezek azonban nem befolyásolják a mortalitási adatokat. Az irodalmi adatokból általában levon-
ható az a tanulság, hogy az agresszívabb sebészeti megközelítésnek jobbak az eredményei masszív fekélyvérzés esetén, és így jobban szolgálják a beteg érdekeit (33).

Irodalom

1. Ondrejka P. Az újravérzés prognosztizálásának lehetősége és annak jelentősége a peptikus fekélyekből származó vérzések esetén. Habilitációs tézisek, 2000.
2. IASG Magyar Szekciójának Tudományos Ülése, Fenyőharaszt, 2002. Konszenzuskonferencia a gastrointestinalis vérzésről
3. Rácz I. A gyomor és duodenum akut vérzéseinek endoszkópos diagnózisa és kezelése. Eur J Gastroenterol Hepatol (Magyar kiadás) 2000;6:1-5.
4. Ondrejka P, Sugár I, Ráth Z, et al. Az újravérzés prognosztizálásának lehetősége és annak jelentősége a peptikus fekélyekből származó vérzések esetén. Magy Seb 1997;50:351-4.
5. Forrest JAH, Finlayson NDC, Sherman DJC. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 1974;1:394.
6. Kohler B, Riemann JF. Upper GI-bleeding – Value and consequences of emergency endoscopy and endoscopic treatment. Hepat-gastroenterol 1991;38:198.
7. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom Steering commitee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Br Med J 1995;311:222-6.
8. Jarmillo JL, Gálvez C, Caemona C, et al. Prediction of further haemorrhage in bleeding peptic ulcer. Am J Gastroenterol 1994;89:2135.
9. Linn HJ, Perng CL, Lee FY, et al. Clinical courses and predictors for rebleeding for patients with peptic ulcers and non bleeding variceal vessels: a prospective study. Gut 1994;35:1389.
10. Villaneuva C, Balanzo J, Espinos JC, et al. Prediction of therapeutic failure in patients with bleeding peptic ulcer treated with endoscopic injection. Dig Dis Sci 1993;38;2062.
11. Wara P. Endoscopic prediction of major rebleeding – a prospective study of stigmata of haemorrhage in bleeding ulcer. Gastroenterology 1985;88:1209.
12. Clason AE, Mmacleod DAD, Elton RA. Clinical factor in prediction of further haemorrhage or mortality in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Br J Surg 1986;73:985.
13. Figa M, Gonzalez-Huix F, Acero D, et al. Prediction of rebleeding and mortality in patients with sclerosed bleeding peptic ulcer. Gastroenterology 1995;108:A94.
14. Linn HJ, Perng CL, Lee FY, et al. Clinical courses and predictors for rebleeding for patients with peptic ulcers and non bleeding variceal vessels: a prospective study. Gut 1994;35:1389.
15. Park KGM, Steele RJC, Mollison J, et al. Prediction of recurrent bleeding after endoscopic haemostasis in non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Br J Surg 1994;81:1465.
16. Fullarton GM, Murray WR. Prediction of rebleeding in peptic ulcers by visual stigmata and endoscopic Doppler ultrasound criteria. Endoscopy 1990;22:68.
17. Kohler B, Riemann JF. Doppler probe for identifying blood vessels within gastroduodenal ulcers and their therapeutic consequences. Gastroenterology 1988;94:234.
18. Saeed ZA, Winchester CB, Michaletz PA, et al. A scoring system to predict rebleeding after endoscopic therapy of nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage, with a comparison of heater probe and ethanol injection. Am J Gastroenterol 1993;88:1842.
19. Ondrejka P, Sugár I, Ráth Z, et al. Az újravérzés prognosztizálásának lehetősége és annak jelentősége a peptikus fekélyekből származó vérzések esetén. Magy Seb 1997;50:351-4.
20. Aabakken L. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2001;33:16-23.
21. Bustamente M, Stollman N. The efficacy of proton-pump inhibitors in acute ulcer bleeding: a qualitative review. J Clin Gastroenterol 2000;30:7-13.
22. Soehendra M, Werber B. New technic for endoscopic treatment of bleeding gastric ulcer. Endoscopy 1976;8:85.
23. Asaki S. Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer bleeding. World J Surg 2000;24:294-8.
24. Hirao M, Kobayashi T, Masuda K. Endoscopic local injection of hypertonic salin epinephrin solution to arrest haemorrhage from the UGI tract. Gastrointest. Endosc 1985;31:313.
25. Tatemichi M, Nagata H, Sekizuka E, et al. Is endoscopic paravascular injection of sclerosing agents reasonable in the control of GI bleeding. Gastrointest. Endosc 1999;50:499-505.
26. Rutgeerts P, Rauws E, Wara P. Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer. Lancet 1997;350:692-6.
27. Johnston JH, Sones JQ, Long BW, et al. Comparison of heater probe and YAG laser in endoscopic treatment of major bleeding of peptic ulcers. Gastrointest. Endosc 1985;31:175.
28. Cipolletta L, Bianco MA, Rotandano G, et al. Prospective comparison of argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding. Gastrointest. Endosc 1998;48:191-5.
29. Brullet E, Calvet X, Campo R, et al. Factors predicting failure of endoscopic injection therapy in bleeding duodenal ulcer. Gastrointest. Endosc 1996;43:111.
30. Ohmann C, Imhof M, Röher HD. Trends in peptic ulcer bleeding and surgical treatment. World J Surg 2000;24:284-93.
31. Poxon VA, Keighley MRB, Dykes PW, et al. Comparison of minimal and conventional surgery in patients with bleeding peptic ulcer: a multicentre study. Br J Surg 1991;78:1344.
32. Millat B, Hay JM, Valleur P, et al. French Associations for Surgical Researche: Emergency surgical treatment for bleeding duodenal ulcer: Ovesewing plus vagotomy versus gastric resection, a controll randimized trial. World J Surg 1993;17:568.
33. Kubba AK, Choudari C, Rajgopal C, et al. The outcome of urgent surgery for major peptic ulcer haemorrhage following failed endoscopic therapy. Eur J Gastroenterol 1966;8:1175.

gastrointestinal bleeding, peptic ulcer, prediction of rebleeding, treatment of ulcer bleeding