LAM 2002;12(3):149-52.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Lokális és generalizált osteoporosis autoimmun polyarthritisekben

dr. Tóth Edit
Flór Ferenc Kórház, Reumatológiai Osztály
2143 Kistarcsa, Semmelweis tér 1.

Érkezett: 2002. február 18. Elfogadva: 2002. március 20.

A szisztémás autoimmun betegségek közé tartozik a rheumatoid arthritis (RA), a juvenilis krónikus arthritis (JCA), a szisztémás lupus erythematosus (SLE), a primer Sjögren-szindróma, a szisztémás sclerosis (SSc), a kevert kötőszöveti betegség (mixed connective tissue disease: MCTD) és a dermatomyositis, polymyositis (DM/PM). E betegségek gyakran okoznak az ízületekben gyulladásos elváltozást, polyarticularis formában. Az ízületi gyulladáshoz társuló lokális osteoporosis ténye a radiológiai felvételen látott sávosság alapján régóta ismert és az arthritis fennállásának korai jele. Az axiális csontokban megfigyelt csontvesztést hosszú ideig a gyógyszeres terápia következményének tartották. Az elmúlt évek epidemiológiai vizsgálatai először rheumatoid arthritisben mutattak rá arra, hogy az autoimmun gyulladásos folyamatokban szerepet játszó tényezők generalizált osteoporosist idézhetnek elő. Ebben a betegségben az osteoporosis megjelenését kétszer gyakoribbnak találták, mint a populáció átlagában (1). A két betegség társulása tovább rontja a funkcionális állapotot, hiszen mindkét kórfolyamat a beteg mozgását korlátozza, ráadásul az osteoporosis következtében kialakuló törések a betegek életkilátásának csökkenéséhez, az immobilizáció pedig – egyéb káros hatása mellett – a csontvesztés fokozódásához járul hozzá.

Hazánkban 200–300 ezerre becsülhető a poliszisztémás autoimmun betegségben szenvedők száma. A viszonylag nagy előfordulási gyakoriság indokolja az irodalomban megjelenő ismeretanyag összegzését az autoimmun betegségekben előforduló osteoporosis gyakoriságáról, jellegzetességeiről és diagnosztikájáról. A betegek ellátásával több határterület is foglalkozik. E tanulmány megírásának célja, hogy az oszteológusokon kívül a többi szakember figyelmét is felhívja a kérdés jelentőségére. Jelen dolgozatban a csontritkulás patomechanizmusát és terápiáját nem írom le, így e kérdéskört csak érintőlegesen említem.

A helyi osteoporosis kiváltásában a gyulladásos mediátorok játszanak szerepet.

Lokális osteoporosis

A poliszisztémás autoimmun betegségekben megjelenő osteoporosis lokális vagy generalizált formában jelenhet meg.

Az autoimmun polyarthritisekben előforduló lokális osteoporosis korai és jellegzetes radiológiai tünet. A gyulladás felléptét követő három–hat hónapon belül, az autoimmun betegség típusától függetlenül, az ízületet övező csontokban juxtaarticularis mészszegénység ábrázolódik. Az elmúlt évtized oszteodenzitometriás vizsgálatai lehetőséget nyújtottak a subchondralis régióban bekövetkező csontvesztés mértékének megítélésére. A rheumatoid arthritissel kapcsolatban állnak rendelkezésünkre mérési eredmények. A gyulladásos ízületi betegségekben a duzzadt kisízület környékén lévő csontokban a csontvesztés 19–23%-ot is elérhet (2). Az ásványianyag-tartalom oszteodenzitometriás vizsgálata arra is fényt derített, hogy a kezek egészén is alacsonyabb a csonttömeg (bone mineral density: BMD) körülbelül 12–19%-kal. A kezek csontvesztésének nagyságát két tényező, az életkor és a gyulladásos aktivitás határozza meg (2, 3).

Úgy tűnik, a helyi osteoporosis kiváltásában azok a gyulladásos mediátorok játszanak szerepet, amelyek az autoimmun szöveti károsodást idézik elő. A csontanyagcsere szabályozásában részt vevő tényezők – a macrophagok által termelt proinflammatoricus citokinek és az ízületi destrukcióért felelős metalloproteinázok – a csontlebontás irányában hatnak. Ugyanakkor az antiinflammatoricus citokinek induló termelődése ellensúlyozni próbálja a gyulladást és a csontvesztést (4, 5). A paraarticularis csontok hisztomorfometriai vizsgálata szolgáltat erre bizonyítékot. A rheumatoid arthritisben szenvedő betegek juxtaarticularis csontjaiban emelkedett csontbontás és fokozott csontképzés mutatható ki (6). Az ilyen típusú osteoporosist nagy csontújdonképződéssel járó, úgynevezett high turnover osteoporosisnak nevezzük. A lokális csontvesztéshez vezető folyamatok pontos ismerete azonban még várat magára.

Generalizált osteoporosis

A szakirodalomban megjelenő metaanalízisek alapján az autoimmun gyulladás és a generalizált osteoporosis társulása egyre kevésbé képezi vita tárgyát a három klasszikus autoimmun betegségben: a rheumatoid arthritisben, az SLE-ben és a juvenilis krónikus arthritisben (1. ábra) (7). Rheumatoid arthritisben és SLE-ben a csonttömeg csökkenése a betegek több mint 50%-ánál kimutatható. A hisztológiai és biokémiai vizsgálatok eredményei alapján úgy tűnik, hogy a szisztémás csontvesztés ezekben a betegségekben a csontújraképződés (remodeling) egyensúlyának megbomlása következtében alakul ki és döntően a trabecularis csontokat érinti (8). Az osteoporosis előfordulási gyakoriságában és a BMD-csökkenés mértékében nincs lényeges különbség a két betegség között. Ugyanakkor SLE-ben több osteoporoticus törés fordul elő, amelynek feltételezhető oka a betegek nagyobb glükokortikoid-igénye (7, 9, 10). A juvenilis krónikus arthritisben a gyermekek 30–60%-ánál mutatható ki csökkent csontdenzitás (11, 12). A remisszióban lévő juvenilis krónikus arthritises gyermekek vagy a gyermekkorban JCA-s, de felnőttkorukra remisszióba kerülő felnőttek csonttömege nem mutat eltérést az egészségesekhez képest (13, 14). Mindez – a gyulladás patogenetikai szerepe mellett – rámutat arra a tényre is, hogy a gyermekkori autoimmun betegségben kifejlődő osteoporosisnál más folyamatról lehet szó, mint a felnőtt csontvesztésénél.

1. ábra. Az osteopenia és az osteoporosis WHO-besorolás szerinti előfordulása rheumatoid arthritisben és szisztémás lupus erythematosusban (7) RA: rheumatoid arthritis, SLE: szisztémás lupus erythematosus

A kevert kötőszöveti betegségben a betegek 25,8%-ánál mutatható ki alacsony csonttömeg (15), a sclerodermában, a primer Sjögren-szindrómában és a dermatomyositisben viszont nincs egyértelmű bizonyíték a generalizált osteoporosis kialakulására.

Az autoimmun polyarthritisek döntő többségében bizonyították a generalizált osteoporosis tényét.

A csontvesztés nem egyenlő mértékben érinti a csontrendszer egészét. Polyarthritisekben a csontvesztés nagysága a distalis radiuson a legnagyobb, amelyet rheumatoid arthritisben és a juvenilis krónikus arthritis polyarticularis formájában a combnyak és a gerinc, SLE-ben az ágyéki gerinc és combnyak követ (8, 16–18).

Az autoimmun polyarthritishez társuló osteoporosis komplex folyamatok eredőjeként alakul ki. Ezek a rizikófaktorok egyrészt osteoporosisra hajlamosítanak, emellett megváltoztathatják a csontvesztés mértékét és ütemét is. A gyulladásos mediátorok által kiváltott gyulladás fokozódása, a fizikai aktivitás csökkenése, a kortikoszteroid- és a citosztatikus terápia csontvesztést előidéző szerepe mindegyik autoimmun kórképben kimutatható (8, 11, 17). Az egyes kórképek specificitása további, osteoporosisra hajlamosító tényezőket is tartalmaz, ez az 1. táblázatban látható (19–25).

1. táblázat. Az osteoporosisra hajlamosító tényezők rheumatoid arthritisben, juvenilis krónikus arthritisben és szisztémás lupus erythematosusban (19–25)

RA JCA SLE A posztmenopauzális kor túlsúlya A kalciumfelvétel nagysága Nephritis, krónikus veseelégtelenség A relatív ösztrogén- és androgénhiány Alacsony testtömeg Lupoid hepatitis A D-vitamin-metabolitok alacsony szintje   Korai menopauza     Fotoszenzitivitás Mindhárom kórkép esetén hajlamosító tényező: Gyulladásos mediátorok – gyulladásos aktivitás Immobilitás Kortikoszteroid-terápia Citosztatikumok alkalmazása RA: rheumatoid arthritis, JCA: juvenilis krónikus arthritis, SLE: szisztémás lupus erythematosus

Az eddigi vizsgálati eredmények egyre inkább arra utalnak, hogy rheumatoid arthritisben az első évben a legnagyobb a csontvesztés üteme. A pontos értékek a 2. táblázatban találhatók meg (8, 26). SLE-ben egyes szerzők hároméves követés során egyik régióban sem észleltek csontvesztést, míg mások az ágyéki gerincen évi 1,22–2,12%-os csontvesztésről számoltak be (27, 28).

2. táblázat. A csontvesztés nagysága és üteme rheumatoid arthritisben (8, 26)

Egy éven belül Egy év után, évente Distalis radius 6,1–6,8% 1,46–3,25% Femurnyak 3,9% Lumbalis gerinc 2,5% 0,2–1,3%

Következtetések

A kezek és az ujjak csonttömege a gyulladásos aktivitás érzékeny mutatója, ezért vizsgálata felhasználható a betegség súlyosságának korai megítélésére. Napjainkban rendelkezésre állnak azok a vizsgálóberendezések (megfelelő szoftver birtokában kettősfoton-abszorpciometria, kvantitatív csontultrahang-vizsgálat), amelyek lehetőséget adnak az autoimmun gyulladásokban létrejövő lokális csontvesztés mérésére.

Az elmúlt évek kutatásai alapján az autoimmun polyarthritisek döntő többségében bizonyították a genera-lizált osteoporosis tényét. SLE-ben és rheumatoid arthritisben főleg trabecularis csontvesztés áll fenn, így a betegség diagnózisának felállításával egy időben célszerű elvégezni a törzsi csontok csonttömegének mérését. Ebből a szempontból is különös odafigyelést érdemel a betegség fennállásának első éve, mivel ekkor következik be a legnagyobb mérvű csontvesztés. Az axiális mérés ismétlésével – első évben félévente, majd évente – követni tudjuk betegeink csontvesztésének ütemét.

Az autoimmun polyarthritisekben az osteoporosis nagy előfordulási gyakorisága és klinikai jelentősége indokolttá teszi az antiporoticus gyógyszerelés beépítését a betegségek kezelési sémájába.

Irodalom

1. Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA, Halse JI, Kvien TK. Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: results from 394 patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis Register. Arthritis Rheum 2000;43:522-30.
2. Alenfeld FE, Diessel E, Brezger M, Brezger M, Sieper J, Felsenberg D, et al. Detailed analyses of periarticular osteoporosis in rheumatoid arthritis. Osteoporosis Int 2000;11:400-7.
3. Peel NFA, Spittlehouse AJ, Bax DE, Eastell R. Bone mineral density of the hand in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:983-91.
4. Szekanecz Z, Elek I, Szegedi Gy. Rheumatoid arthritishez társuló osteoporosis. Ca és Csont 1998;1:45-51.
5. Nagy Zs. A citokinek és a növekedési faktorok szerepe a csontanyagcserében. Ca és Csont 1998;1:8-14.
6. Shimizo S, Shizowa S, Shizowa K, Imura S, Fujita T. Quantitative histologic studies on the pathogenesis of periarticular osteoporosis in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1985;28:25-31.
7. Gilboe IM, Kein TK, Haugeberg G, Husby G. Bone mineral density in systemic lupus erythematosus: comparison with rheumatoid arthritis and healthy controls. Ann Rheum Dis 2000;59:110-5.
8. Deodhar AA, Brabyn J, Jones PW, Davis MJ, Woolf AD. Longitudinal study of hand bone densitometry in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:1204-10.
9. Kvien TK, Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA, Halse JI, Lems WF, et al. Data driven attempt to create a clinical algorithm for identification of women with rheumatoid arthritis at high risk of osteoporosis. An Rheum Dis 2000;59:805-11.
10. Kipen Y, Buchbinder R, Forbes A, Strauss B, Littlejohn G, Morand E. Prevalence of reduced bone mineral density in systemic lupus erythematosus and the role of steroids. J Rheumatol 1999;24:1922-9.
11. Henderson CJ, Specker BL, Sierra RI, Campaigne BN, Lovell DJ. Total-body bone mineral content in non-corticosteroid-treated postpubertal females with juvenile rheumatoid arthritis: frequency of osteopenia and contributing factors. Arthritis Rheum 2000;43:531-40.
12. Pereira RM, Corrente JE, Chahade WH, Yoshinari NH. Evaluation by dual X-ray absorptiometry (DXA) of bone mineral density in children with juvenile chronic arthritis. Clin Exp Rheumatol 1998;16:495-501.
13. Haugen M, Lien G, Flato B, Kvammen J, Vinje O, Sorskaar D, et al. Young adults with juvenile arthritis in remission attain normal peak bone mass at the lumbar spine and forearm. Arthritis Rheum 2000;43:1504-10.
14. Zak M, Hassager C, Lovell DJ, Nielsen S, Henderson CJ, Pedersen FK. Assessment of bone mineral density in adults with a history of juvenile chronic arthritis: a cross-sectional long-term follow-up study. Arthritis Rheum 1999;42:790-8.
15. Bodolay E, Bettembuk P, Balogh Á. Osteoporosis kevert kötőszöveti betegségben. Magyar Rheumatol 1996;37:133-9.
16. Als OS, Christiansen C, Hellesen C. Prevalence of decreased bone mass in rheumatoid arthritis. Relation to anti-inflammatory treatment. Clin Rheumatol 1984;3:201-8
17. Sinigaglia L, Nervetti A, Mela Q , Bianchi G, Del Puente A, Di Munno O, et al. A multicenter cross sectional study on bone mineral density in rheumatoid arthritis. Italian Study Group on Bone Mass in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 2000;27:2582-9.
18. Kotaniemi A, Savolainen A, Kroger H, Kautiainen H, Isomaki H. Development of bone mineral density at lumbar spine and femoral neck in juvenile chronic arthritis – a prospective one year follow-up study. J Rheumatol 1998;25:2450-5.
19. Kroger H, Honkanen R, Saarikoski S, Alhava E. Decreased axial bone mineral density in perimenopausal women with rheumatoid arthritis- a population based study. Ann Rheum Dis 1994;53:18-23.
20. Cortet B, Guyot MH, Solau E, Pigny P, Dumoulin F, Flipo RM, et al. Factors influencing bone loss in rheumatoid arthritis: a longitudinal study. Clin Exp Rheumatol 2000;18:683-90.
21. Laan RF, Buijs WC, Verbeel AL, Draad MP, Cortens FH, van de Putte LB, et al. Bone mineral density in patients with recent onset rheumatoid arthritis: influence of disease activity and functional capacity. Ann Rheum Dis 1993;52:21-6.
22. Maddison PJ, Bacon PA. Vitamin D deficiency, spontaneous fractures and osteopaenia in rheumatoid arthritis. Br Med J 1974;4:433-5.
23. Kipen Y, Strauss BJ, Morand EF. Body composition in systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol 1998;37:514-9.
24. Lakshminarayanan S, Walsh S, Mohanraj M, Rothfield N. Factors associated with low bone mineral density in female patients with lupus erythematosus. J Rheumatol 2001;28:102-8.
25. Perez MD, Abrams SA, Loddeke L, Shypailo R, Ellis KJ. Effects of rheumatic disease and corticosteroid treatment on calcium metabolism and bone density in children assessed one year after diagnosis, using stable isotopes and dual energy x-ray absorptiometry. J Rheumatol 2000;27(Suppl)58:38-43.
26. Sambrook PN, Eisman JA, Champion JD, Yeates MG, Popock NA, Eberl S. Determinants of axial bone loss in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987;30:721-8.
27. Shenstone BD, Mahmoud A, Woodward R, Elvis D, Palmer R, Ring EF, et al. Longitudinal bone mineral density changes in early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1994;33:541-5.
28. Gough AKS, Lilley J, Eyre S, Holder RL, Emery P. Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis. Lancet 1994;344:23-7.

polyarthritis, osteoporosis, osteodensitometry