|
|
|
LAM 2001;12(2):77-9.
SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNY
A nyitott foramen ovale diagnózisa és klinikai jelentősége
A paradox embolia bizonyítása
dr. Lengyel Mária
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, H-1096 Budapest, Haller út 29.
A nyitott foramen ovale (PFO), főleg fiataloknál, viszonylag gyakori transoesophagealis echokardiográfiás (TEE) lelet, amikor cryptogen (nem magyarázható) stroke, illetve szisztémás embolia kapcsán a forrást keressük. Az ok-okozati összefüggés az esetek jelentős részében azonban nem bizonyítható, ezért terápiás konzekvenciája is többnyire kétséges. A feltételezett paradox embolia élethossziglan tartó antikoaguláns kezelés vagy akár műtét indikációját jelentené (1). A nyitott foramen ovale tárgyalását az teszi aktuálissá, hogy lehetővé vált a nyílás nem sebészi, katéterintervenciós zárása (2). Az összefoglaló célja a nyitott foramen ovale és a paradox embolia bizonyítását szolgáló diagnosztikus lehetőségek bemutatása.
|
Lehetővé vált a nyílás nem sebészi, katéterintervenciós zárása. |
Meghatározás
A nyitott foramen ovale a septum primum és a septum secundum között perzisztáló dehiscentia. A záródás normális körülmények között közvetlenül a születés után következik be a pulmonalis vascularis rezisztencia hirtelen csökkenésével, úgy, hogy a jobb pitvar-bal pitvar nyomásgradiens megfordul (3).
Előfordulás
Sectiós anyagban 29, illetve 27%-ban találtak 1–19 mm átmérőjű nyitott foramen ovalét, de 6 mm-es vagy annál nagyobb csak 6%-ban fordult elő (3). In vivo vizsgálatokban a prevalencia 8–53% közötti szórást mutat, de a nemrég lezárult populációs SPARC tanulmányban transoesophagealis echokardiográfiával 26%-os előfordulást írtak le, amely a korral csökken (4).
Társanomáliák
Két congenitalis anomália társulhat nyitott foramen ovaléval: a pitvari septumaneurysma (PSA) és a Chiari-háló. A pitvari septumaneurysma diagnosztikus kritériuma a 15 mm-es vagy azt meghaladó mozgás és a 15 mm vagy annál nagyobb átmérőjű alap. A pitvari septumaneurysma populációs előfordulása 2,2% (4). Az esetek mintegy 70%-ában nyitott foramen ovale társul hozzá (5).
Diagnózis
A nyitott foramen ovale morfológiai és funkcionális diagnózisára csak az echokardiográfiás Doppler-módszerek alkalmasak. A szívkatéterezés nem elég szenzitív eljárás. A nyitott foramen ovale ábrázolására csak a multiplan TEE használható. Jellemző a 45–90°-nál megjelenő hosszúkás csatorna a septum primum és secundum között, amelynek bal pitvar felé néző nyílásától mérjük a nyitott foramen ovale átmérőjét (4). Nagynak akkor tartjuk a nyitott foramen ovalét, ha ez a szájadék 5 mm-es vagy nagyobb (6), kicsinek, ha legfeljebb 2 mm-nyi (3).
|
A TEE tekinthető ma a nyitott foramen ovale kimutatása arany standardjának. |
A nyitott foramen ovalén átáramló jobb-bal sönt kimutatására perifériás kontrasztanyag-injekciót adunk, majd a bal pitvar opacifikációját figyeljük meg transthoracalis echokardiográfia (TTE) vagy TEE segítségével. A nyitott foramen ovale kritériuma: a bal pitvarban legalább öt mikrobuborék jelenik meg a jobb pitvari kontraszttelődést követő első három ciklusban (7). A jobb szívfél nyomásának emelése céljából a
vizsgálatot nemcsak nyugalomban, hanem Valsalva-manőver (5 s) felengedése után, köhögéskor vagy altatott betegnél hasi kompresszió (5 s) felengedése után is megismételjük. A TTE szenzitivitása a TEE-hez viszonyítva 60% körüli (6), de ez a harmonikus üzemmóddal jelentősen javítható. TEE alapján különböző kritériumokat adnak meg a paradox embolia szempontjából jelentős nyitott foramen ovale meghatározására (a bal pitvar legalább 50%-ának opacifikációja; legalább 20 buborék a bal pitvarban) (3, 6). Kicsi a sönt, ha a buborékok száma 10 vagy kevesebb, de ezek szemikvantitatív jelek és nincsenek validálva (8). Nyugalmi nyitott foramen ovaléról beszélünk, ha színes Dopplerrel vagy provokáció nélküli kontrasztechóval jobb-bal söntöt tudunk kimutatni. A „nyugalmi nyitott foramen ovale” hiányában paradox emboliára nem kell számítani (3). A provokációs manőverrel végzett TTE szenzitivitása növelhető, ha a karvéna helyett a vena femoralist használjuk (9). Új TTE-módszer a transmitralis Doppler- (TMD) technika kontrasztbeadással. Az értékelés a mitralis beáramlási görbén látható buborékok számán, illetve a spektrum buboréktelítődésén alapul (10). A TEE-t referenciának tekintve értékelték a harmonikus üzemmódú TTE és a TMD szenzitivitását és specificitását nyugalomban és provokációs manőverek alkalmazásával (1. táblázat). Mindkét módszer szenzitivitása és specificitása magas volt, ha a színes Dopplert és a kontraszteffektust is figyelembe vették. A táblázatból az is kiderül, hogy a TEE szenzitivitása a tisztán nyugalmi színes Dopplerrel vagy pozitív kontraszteffektussal kimutatott jobb-bal sönt esetén is magas. A TMD-vel kapott pozitivitás a nyitott foramen ovale méretével is összefüggést mutatott.
| |||||||||||||||
Az echokardiográfiás módszereket összefoglalva a TEE tekinthető ma a nyitott foramen ovale kimutatása arany standardjának (3). Álnegatív lehet a TEE magas bal pitvari nyomás esetén (de ilyenkor bal-jobb söntöt színes Dopplerrel ki lehet mutatni), álpozitív eredményt pedig a valódi pitvari septumdefektussal való összetévesztés (ez utóbbi esetén nem csatorna, hanem folytonossági hiány van a pitvari septumon, mérettől függetlenül) és a késői kontraszteffektus (az első három ciklust követően) téves figyelembevétele (ez pulmonalis arteriovenosus söntöt jelent) okoz. A harmonikus üzemmódban végzett TTE és TMD megfelelő kivitelezésével a jobb-bal sönt kimutatását magas szenzitivitással és specificitással lehet elvégezni.
A transcranialis Doppler- (TCD) technikát használva a jobb-bal sönt kimutatásához szintén kontrasztanyag beadására és provokációs manőverekre van szükség (11). Pozitív a TCD, ha 4–15 másodperccel a kontrasztanyag beadása után jelennek meg a TCD-görbén a „tüskék” (HITS); minimális a sönt, ha 10-nél kevesebb, és jelentős a sönt, ha 50-nél több (10). A szimultán végzett TCD-TEE összehasonlítás során az derült ki, hogy enyhén pozitív TCD egészséges egyénekben gyakori (álpozitív), de a jelentős söntöt jelző eredmény megbízható a cryptogen stroke-on átesett fiatal egyének esetében (12).
A nyitott foramen ovale klinikai jelentősége
A vénás és a szisztémás keringés közötti kommunikáció artériás deszaturáció, paradox embolia vagy dekompressziós betegség (DCS) feltételeit teremti meg. A hemodinamikai következményekkel járó interatrialis vagy interventricularis kommunikációk (pitvari, kamrai septumdefektus) könnyen felismerhetők és viszonylag ritkák. A nyitott foramen ovale csak a már részletezett diagnosztikus módszerekkel állapítható meg, és legalább 25%-os prevalenciával kell számolni, sőt, fiatalkorban ez akár 38% is lehet (12). Az artériás deszaturációt platypnoe-orthodexia szindrómában látjuk, többnyire jobb oldali pneumectomia után, és típusos tünete az ülve-állva jelentkező dyspnoe, amely fekvő helyzetben javul (3). A dekompressziós betegség pulmonalis barotraumát követő artériás légembóliát jelent, búvárokban vagy asztronautákban fordul elő, és a hipobarikus kamrák alkalmazásánál szokott először jelentkezni neurológiai tünetek formájában (3).
A paradox embolia igazoltnak csak akkor tekinthető, ha magát a thrombust tudjuk ábrázolni a pitvari septum nyílásán átbújva, ami meglehetősen ritka sectiós vagy echokardiográfiás lelet (6). Klinikailag feltételezhető paradox emboliáról vénás thrombus jelenlé-tében beszélhetünk, azonban ez is gyakran hiányzik. További gyanújelek a jobb szívfél nyomását hirtelen (masszív akut tüdőembolia, spontán Valsalva-manőver, például székeléskor) vagy folyamatosan (pulmonalis hypertonia) emelő folyamatok is (7). A jobb pitvari „vénás” thrombus és a nyitott foramen ovale kombinációja vagy a lovagló thromboembolus fenyegető paradox emboliát jelez (13). Saját közölt hat, akut tüdőemboliás betegünk közül kettő esetében fordult elő ez a kombináció, krónikus thromboemboliás pulmonalis hypertonia hat esete közül háromban találtunk nyitott foramen ovalét, közülük egy beteg ismételt paradox emboliában halt meg antikoaguláns kezelés ellenére. Ezek a megfigyelések azt bizonyítják, hogy a jobb szívfél nyomásának emelkedése „kinyitja” a foramen ovalét. Nagyon fontos a terápiás konzekvencia is: jobb pitvari thrombus vagy/és akut tüdőemboliához csatlakozó szisztémás embolia esetén TEE-t kell végezni, és ha ez nyitott foramen ovalét vagy nyitott foramen ovaléhoz csatlakozó thrombust bizonyít, a thrombolysis helyett sebészi kezelés választandó (14).
A leggyakoribb problémát az úgynevezett cryptogen stroke (ismeretlen etiológiájú agyi ischaemiás történés) és a nyitott foramen ovale kapcsolata jelenti.
A bizonyítás elengedhetetlen feltételét jelenti 1. az agyi ischaemia igazolása CT-vel vagy MR-rel; 2. az egyéb biztos források és rizikófaktorok kizárása; 3. a klinikailag feltételezhető paradox emboliaforrások; 4. a számottevő nyitott foramen ovale igazolása. Biztos források lehetnek az intracardialis thrombus, vegetáció vagy tumor, az aortaív atherothrombosisa, szignifikáns carotisstenosis. Ugyanakkor a mitralis billentyű prolapsusa, a pitvari septumaneurysma nyitott foramen ovale nélkül és a meszes mitralis anulus nem tekinthetők emboliaforrásnak. Rizikófaktornak tekinthető a pitvarfibrilláció, az infarktus utáni állapot és a dilatatív cardiomyopathia. Azokban a betegekben, akiknél nyitott foramen ovale kimutatható volt és megfeleltek a másik három kritériumnak is, a nyitott foramen ovale tágabb, a jobb-bal sönt pedig jelentősebb volt, mint azokban, akik az 1. vagy a 3. kritériumnak nem feleltek meg (6).
A 2. táblázatban foglaljuk össze a nyitott foramen ovale és a stroke kapcsolatát igazoló feltételeket.
|
A nyitott foramen ovale és a cryptogen stroke kapcsolatát azzal is igyekeztek bizonyítani, hogy stroke-ot szenvedettekben – fiatalokban (15), illetve életkortól függetlenül is (16) – szignifikánsan gyakoribb a nyitott foramen ovale, mint egészséges egyénekben. Egy
eset-kontroll tanulmányban viszont éppen az ellenkező következtetésre jutottak: a stroke miatt TEE-vizsgálatra került betegekben a nyitott foramen ovale ritkábban fordult elő (19%), mint a populációs mintában (24,6%), életkortól függetlenül (17).
Következtetések, diagnosztikus algoritmus
A stroke forrásainak keresése nem egyszerűen echokardiográfiás feladat. A szűrést a felsorolt feltételek közül az első három tisztázásával kell kezdeni. A TTE-vel talált pitvari septumaneurysma megerősíti a nyitott foramen ovale gyanúját. A TCD és a TMD egyszerű és megbízható módszer a nyitott foramen ovale szűrésére. A minimálisnál nagyobb jobb-bal söntre utaló TCD vagy TMD esetén következhet a TEE. A negyedik feltétel akkor teljesül, ha a nyitott foramen ovale legalább 5 mm-es vagy a jobb-bal sönt jelentős (legalább 20 mikrobuborék) (3. táblázat). A nyitott foramen ovale oki szerepét akkor tekinthetjük komolyan valószínűsíthetőnek, ha az 1., 2. és 4. kritérium teljesül, a bizonyításhoz viszont a 3. feltétel is szükséges.
| ||||||||||||||||||
Irodalom