LAM 2001;12(2):118-21.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Az orvostudomány jövője, a jövő orvostudománya: A genetika és a cardiovascularis kockázat

Ian N. M. Day, David I. Wilson

 

A szív- és érbetegségek jelentik a leggyakoribb halálokot a világ nyugati részén, és a veleszületett szívbetegségek az élve születettek közel 1%-át érintik. Mindkét betegségcsoportnak jelentős genetikai öszszetevői vannak. A szív- és érbetegségek alapját képező jellemző genetikai variációk megállapítása új lehetőséget jelent a diagnosztikus próbák, a farmakogenetika, és a gyógyszerfejlesztés számára. Áttekintésünkben ismertetjük azokat a géneket, amelyekről tudjuk, hogy lényeges szerepet játszanak a szív- és érbetegségek kialakulásában, és megtárgyaljuk, meghatározásukkal hogyan lehetne javítani a kockázatok kezelését.

Módszerek

Az áttekintés a humán genetikában, patológiában és belgyógyászatban folytatott kutatásunk, valamint klinikai tapasztalatunk alapján készült. A tárgyalt témák hivatkozásait a PubMed, OMIM (Online McKusick Inheritance in Man), valamint amerikai és európai on-line hozzáférhető adatbázisokból (USPTO és respectivelyEsp@cenet) gyűjtöttük.

A vér koleszterinszintjére gyakorolt genetikai hatások

A kis sűrűségű lipoprotein- (LDL) receptorok, az apolipoprotein-B és az apolipoprotein-E génjeinek variációi jelentősen befolyásolják az egyéni plazmakoleszterin-szintet (1. ábra).

1. ábra. A genetikai variációk hatása a plazma-koleszterinkoncentráció eloszlására a populációban. Az apolipoprotein-E-gén (APOE) polimorfizmusai 10%-os csökkenést (E2-allél) vagy növekedést (E4-allél) okoznak a koleszterinkoncentrációban az E3-homozigótákhoz képest. Az apolipoprotein-B-gén (APOB) egyetlen hibás allélja heterogén hatást gyakorol a koleszterinszintre. Az LDL-receptor-gén (LDLR) hibája nagyjából megduplázza a heterozigóták koleszterinkoncentrációját, és még nagyobb növekedést okoz a homozigótáknál
A genetikai variációk hatása a plazma-koleszterinkoncentráció eloszlására a populációban. Az apolipoprotein-E-gén (APOE) polimorfizmusai 10%-os csökkenést (E2-allél) vagy növekedést (E4-allél) okoznak a koleszterinkoncentrációban az E3-homozigótákhoz képest. Az apolipoprotein-B-gén (APOB) egyetlen hibás allélja heterogén hatást gyakorol a koleszterinszintre. Az LDL-receptor-gén (LDLR) hibája nagyjából megduplázza a heterozigóták koleszterinkoncentrációját, és még nagyobb növekedést okoz a homozigótáknál

Az LDL-receptor génjének variációi

A familiáris hypercholesterinaemiáról tudjuk, hogy az LDL-receptor génjének kodomináns mutációja okozza1. Jellemző, hogy az érintett egyének koleszterinszintje az életkoruknak és nemüknek megfelelő populációs átlag kétszerese. A betegség gyakran okoz szívrohamot a nyugati étrendet fogyasztó lakosság körében, a középkorú heterozigótáknál 1:500 előfordulási aránnyal; valamint gyermekkori koszorúér-betegséget homozigótáknál 1:1 000 000 arányban, minden populációban. A betegség négy fontos szempontra világít rá.

Vegyünk fel családi anamnézist!

A családi anamnézis felvétele a klinikai orvostudomány egyik legrégibb eszköze, amit gyakran mellőznek. A mindennapi gyakorlatban még mindig ritkán végzik a felmenők körében az esetek keresését, amivel ki lehetne emelni azokat, akiknél fennáll az LDL-receptor-gén autoszomális domináns mutációjának kockázata, pedig a statinok hatékony megelőző kezelési lehetőséget jelentene2. A statinok gátolják a koleszterinszintézist, másodlagosan az LDL-receptor serkentő szabályozásához vezetnek, miáltal a máj nagyobb mértékben választja ki az LDL-koleszterint az epébe. A statinok bizonyítottan hatékonyak az atherosclerosis elsődleges és másodlagos megelőzésében3.

A genetikai variációk szerinti kezelés

Akikről megállapították, hogy az LDL-receptor-génre heterozigóták (családi esetvizsgálat alapján), azokat tanácsokkal kell ellátni az elsődleges megelőzés módjáról, egyebek közt a nem dohányzás kritikus jelentőségéről, az étrendről, egyéb kockázati tényezőkről és a statinkezelésről. Azokat a családokat, ahol LDL-receptor-inaktivitás szerint homozigóta gyermek van, tájékoztatni kell a szív- és érrendszeri betegségek kockázatáról. A homozigótaság ismétlődésének kockázata testvéreknél 25%, prenatalis próbát lehet végezni, és mindkét szülőnél a koszorúér-betegség heterozigótákra jellemző kockázatával számolhatunk. Akikről kiderült, hogy homozigóták, azokat kora gyermekkoruktól gondosan kell követni olyan speciális szakrendelésen, ahol az LDL-apheresis és a hozzá kapcsolódó módszerek rendelkezésre állnak. (A homozigótáknak nincs működő LDL-receptor-génje, így nincs koleszterinclearence sem.)

A kezelés egyik új megközelítése, hogy a beteg eltávolított májsejtjeibe működő LDL-receptor-gént illesztenek, majd visszaültetik a betegbe4. Bonyolult eljárás, de idővel az ilyen beavatkozások egyszerűsödhetnek.

A koszorúérrendszer endothel- vagy simaizomsejtjeiben a génexpresszió megváltoztatása könnyebbnek bizonyulhat, ex vivo lépések nélkül5. Ez a gén sejtmagba ültetésével érhető el, vagy egy sajátos messenger-RNS-nek antisense-oligonukleotiddal elért átmeneti gátlásával a fehérjetranszláció megelőzésére. A módszer a koszorúér-betegség bármelyik formájában megfelelő.

A genetikai és a környezeti kockázati tényezők kölcsönhatásban vannak

Az LDL-receptor-génre heterozigóta kínaiaknál ritkább a koszorúér-betegség, mint a nyugati népeknél, valószínűleg azért, mert a hagyományos kínai étrend nem tartalmaz olyan telítettzsír-felesleget; még ha a dohányzók aránya nagy is6. Ezzel szemben, Európában és Észak-Amerikában a familiáris hypercholesterinaemiások fokozottan veszélyeztetettek, mert az étrend és a dohányzás még növeli a kockázatot7.

A genetikai variációkból rengeteg van

Nagy-Britanniában az LDL-receptor génjének számos különböző mutációját ismerik, és egyes súlyosan hypercholesterinaemiás családoknál más gének mutációja is fennáll (lásd lentebb)8, 9. Emiatt nehéz meghonosítani a genetikai diagnosztikát, mivel még mindig nem könnyű megbízható, nagy teljesítményű, költséghatékony génelemzést kifejleszteni, amely alkalmas a többszörös mutációk diagnózisára nagyszámú betegnél. A technika fejlődése azt jelzi, hogy hosszú távon ez nem lesz korlátozó tényező (2. ábra).

2. ábra. Potenciális cardiovascularis genetikai kockázati mutató elemzése 768 személynél. Egy beteget egy négyzet képvisel (kis üreg, amibe a DNS-mintát töltik). A marker meglétét minden üreg elektroforézisének sávjában két csík jelzi, míg egy csík a hiányát jelzi. (A képet közlésre átengedte Himanshu Patel, Les Hinks és Tom Gaunt, Division of Human Genetics, School of Medicine, Southampton University)
Potenciális cardiovascularis genetikai kockázati mutató elemzése 768 személynél. Egy beteget egy négyzet képvisel (kis üreg, amibe a DNS-mintát töltik). A marker meglétét minden üreg elektroforézisének sávjában két csík jelzi, míg egy csík a hiányát jelzi.

Familiáris hypercholesterinaemiában a genetikai status gyakran kikövetkeztethető a plazmakoleszterin-koncentráció közvetítő jellemzői alapján, de más kórképekben a betegség megnyilvánulása előtti „közvetítő jellemzőket” (a gén és az általa okozott betegség között közvetítő, biokémiai vagy más jellemzőket) nehezebb lehet kimutatni.

Az apolipoprotein-B-gén variációi

A hypercholesterinaemiás családi anamnézisű betegek egy részében az apolipoprotein-B génje hibás; az apolipoprotein-B az LDL-nek az a része, ami a receptorhoz kapcsolódik10. Ezt a ligandhibát familiáris defektív apoB-nek nevezik. A gén egyik gyakori mutációja az R3500Q, ami Közép- és Nyugat-Európában a lakosság körében 1/700–1/1000 arányban fordul elő. A koszorúér-betegség kockázata az ilyen mutáció esetén hétszeres az átlagnépesség kockázatához viszonyítva11. Az érintettek koleszterinkoncentrációja a családtagok között és idővel az egyénnél is jobban változik, mint az LDL-receptor-gén rendellenességeit mutató családok koncentrációi, és egyes betegek koleszterinkoncentrációja nem is mutat eltérést12.

Az R3500Q-mutáció kimutatására egyszerű genetikai próba végezhető, és az ismert vizsgált személy (proband) egyes családtagjai kérik a génvizsgálat elvégzését. A pozitív próba klinikai jelentőségét azonban nehéz meghatározni, különösen, ha az érintett egyén koleszterinszintje nem mutat eltérést. Ma jobb, ha a hozzátartozóknak azt tanácsoljuk, ne vegyék igénybe a próbát, és csak a koleszterinkoncentrációjukat ellenőriztessék rendszeresen. A szív- és érbetegségek iránti genetikai hajlamra vonatkozó, általános és szakmai ismeretek gyarapodásával a klinikai gyakorlat is kétségkívül változni fog, nem utolsósorban azért, hogy teljesíteni tudjuk a betegek új elvárásait.

Az apolipoprotein-E-gén variációi

Az apolipoprotein-E az LDL-receptor ligandjaként működik, és fontos szerepe van a koleszterinben gazdag lipoproteinek eltávolításában a plazmából. Az apolipoprotein-E-gén E4-allélja az általános népesség körülbelül 30%-ában fordul elő (a leggyakoribb az E3-allél)13. Az E3/E4 alléles heterozigóták koleszterinkoncentrációja átlagosan 10%-kal nagyobb az E3/E3-homozigótákéhoz képest, a lipoproteinrészecske turnoverére gyakorolt, különböző allélhatás miatt. Ez a különbség a koszorúér-eseményekben is megnyilvánul, bár az E4-allélhoz társuló kockázat nagyobbnak látszik, mint az a koleszterinszintre kifejtett hatásából várható lenne. Ezt a példát nemcsak azért hoztuk fel, mert a klinikai gyakorlatban időszerű, hanem mert példa arra, hogy egy gyakori genetikai polimorfizmus milyen befolyást gyakorol a népesség koleszterinszintjére. Ha egy lipidcsökkentő gyógyszerről kiderülne, hogy csak egy genetikai alcsoportban hatékony, a genotípusnak nagyobb jelentőséget tulajdonítanánk.

A gén harmadik változata, az E2-allél homozigóta formában a brit népesség 1%-ában fordul elő. Ha egy „második csapással” társul, mint a diabetes vagy a hypothyreosis, az E2/E2-genotípus III. típusú dysbetalipoproteinaemiában nyilvánul meg, ami koroná-riabetegség és a perifériás érbetegség nagy kockázatával jár, és a népesség 0,01-0,02%-ában fordul elő.

A genetika és a dohányzás

A viselkedési jellemvonásokról, mint a dohányzás, ma azt tartják, hogy nagymértékben öröklődik. A populáció körülbelül 2%-a a CYP2A6-gén egy inaktív másolatát hordozza (haploinsufficientia). Ez a gén kódolja a citokróm-P450-enzimet, amely a nikotint kotininné inaktiválja. Ebben a csoportban a dohányzás prevalenciája kisebb, mint az átlagnépességben14. A haploinsufficientia következménye, hogy akikben lassan inaktiválódik az addikciót okozó összetevő, a nikotin, azok vagy nem válnak rendszeres dohányossá, vagy ha igen, kevesebbet szívnak. A rendszeresen dohányzók körében a haploinsufficiens egyének életre szóló leszokási hajlama majdnem kétszeres azokéhoz képest, akiknek két aktív CYP2A6-génje van15. A jövőben a dohányzás elhagyásával foglalkozó szakrendeléseken a „rosszul metabolizáló” CYP2A6-s egyéneket lehet, hogy a többi dohányostól eltérően fogják kezelni. A nikotint helyettesítő szerek, a nikotin szubsztrátjai, vagy a CYP2A6-enzim gátlói alkalmasabb kezelési módszerek lehetnek egyes csoportoknál, mint másoknál (mint az Antabuse az alkoholistáknál). A függőség szembeszökő változékonyságában szerepet játszhat a központi szerotoninerg és dopaminerg útvonalak polimorfizmusa is.

A genetika és a hypertonia

Az angiotenzinogén egy peptidhormon, fontos összetevője a renin-angiotenzin rendszernek, amely a só-víz háztartásban, az érfaltónus fenntartásában és így a vérnyomás szabályozásában játszik fontos szerepet. Az angiotenzinogén gyakori molekulavariánsai az essentialis hypertoniával, a terhességi hypertoniával, az angiotenzinkoncentrációkkal, valamint az alacsony sótartalmú étrendre és bizonyos gyógyszerekre reagáló vérnyomással társulnak. Úgy látszik, hogy vagy az angiotenzinogén proteinszekvenciájának variációja, vagy az angiotenzinogén génpromoterének (ki-be kapcsolójának) társuló polimorfizmusa okozza ezeket a hatásokat16. A Myriad Genetics, a Salt Lake Cityben (Utah, USA) működő genetikai vállalat prognosztikus genotipizáló próbát kínál erre az angiotenzinogén-polimorfizmusra17. A próba célja, hogy felderítse azokat a betegeket, akik jól reagálnak kis sótartalmú diétára vagy bizonyos gyógyszerekre.

A genetika és a diabetes

A cukorbetegség a későn kezdődő koszorúér-betegség klasszikus kockázati tényezője. A 2-es típusú diabetest kutatóknak sok ezer magcsalád adatait kellett összegyűjteniük, amelyben legalább két érintett gyermek volt, hogy meghatározhassák, az érintett párok genomjának mely régiói érintettek gyakrabban, mint ahogy a véletlen alapján megjósolnánk. Egy vizsgálatban kiderítették a „calpain 10” génről, hogy szerepe van a 2-es típusú diabetes kialakulásában18. A betegségről alkotott korábbi ismereteink alapján nem okoltuk volna ezt az amúgy alig ismert cisztein-proteáz enzimet, sem a genomrégióját. Bár a módszer (amely inkább szisztematikus, mintsem „legjobb ötleten” alapuló hipotézis) drága, jelenleg népszerű, mivel a patogenezis teljesen új útvonalait derítheti fel. Az új gyógyszerek fejlesztése legalább annyira függ ezektől a módszerektől, mint ahogy a már létező gyógyszerek függtek a klasszikus biokémiai élettantól.

Az arrhythmiák és a farmakogenetika

A kamrai tachycardia és fibrilláció okozta hirtelen halál szempontjából veszélyeztetett, megnyúlt QT-szindrómás családok vizsgálata fényt derített számos olyan gén mutációjára, amely az ioncsatorna-fehérjéket kódolja (így a KVLQT1, HERG, SCN5A, minK, MiRP1 és RyR2)19. Bár ritkák az ilyen családok, vizsgálatuk során betekintést nyerhettünk a szerzett tachyarrhythmiákkal járó sejtmechanizmusokba, így a gyógyszerrel összefüggő megnyúlt QT-szakasz kialakulásába is. A gyógyszerrel összefüggő tachyarrhythmiák és a QT-szakasz megnyúlása fontos kérdéssé vált a gyógyszervizsgálatban és -szabályozásban, mivel ezek a mellékhatások viszonylag gyakoriak, és végzetesek is lehetnek.

A gyógyszer-metabolizmus egyik klasszikus génje a CYP2D6, amely a számos vegyületet hidroxiláló májcitokrómot kódolja. A CYP2D6-gén gyakori variációi eredményezik, hogy vannak számos gyógyszert „túlzottan” vagy „rosszul” metabolizáló egyének. Akik rosszul metabolizáló fenotípusúak, e gyógyszerek különféle mellékhatásainak vannak kitéve, cardiovascularis szempontból pedig a QT-megnyúlás jelent különleges kockázatot. A fenotípust nem könynyű meghatározni, amíg nincs túl késő; és túl nagy a genetikai komplexitás, hogy a próbák költséghatékonyak lehessenek és pontos előrejelző értékkel rendelkezzenek, de komoly erőfeszítéseket tesznek a genetikai komplexitás oly mértékű meghatározásához, ami lehetővé tenné, hogy a tudományt a mindennapi klinikai gyakorlatban is alkalmazhassuk.

A genetika és a veleszületett szívbetegség

A veleszületett szívbetegség szignifikáns morbiditással és mortalitással jár mind a gyermekeknél, mind a felnőtteknél. Az érintett gyermek testvérénél a betegség megjelenésének kockázata 2–5%. Az arányt befolyásolja a szívhiba, és egyes vizsgálatokban a testvérnél megjelenő betegség kockázatát már 10%-ban határozták meg20. Ezt a kockázatot társítva azzal, amekkora a veleszületett szívbetegségben szenvedő felnőtt kockázata, hogy gyermeke is érintett lesz (leszármazott kockázata)21, következtetni lehet azoknak a veleszületett szívbetegségeknek az arányára, amelyeknek genetikai eredete van. A közelmúltban a kutatásokban olyan sajátságos géneket határoztak meg, amelyek az embriót hajlamossá teszik szívfejlődési zavarra – ilyenek a pitvari septumdefektust okozó NKX2,5, a supravalvularis aortastenosist okozó ELN (elasztin) és a septumdefektusokat okozó TBX5 mutációk (3. ábra)22, 23.

3. ábra. A TBX5-gén expressziója fejlődő szívben. A TBX5 mutációi okozzák az autoszomális domináns öröklődésű Holt–Oram-szindrómát, amely septumdefektusokkal jár. A gén expressziója (világos jel) látható a pitvar falában, az atrioventricularis endocardialis párnákban, a légcsőben és a felső mellső mellkasfalban (a=pitvar, v=kamra, avc=atrioventricularis csatorna, oft=kiáramlási csatorna, l=máj, o=nyelőcső, t=légcső, nt=velőcső)
A TBX5-gén expressziója fejlődő szívben. A TBX5 mutációi okozzák az autoszomális domináns öröklődésű Holt–Oram-szindrómát, amely septumdefektusokkal jár. A gén expressziója (világos jel) látható a pitvar falában, az atrioventricularis endocardialis párnákban, a légcsőben és a felső mellső mellkasfalban

A veleszületett szívbetegségek okainak kutatásában jelentős sikerhez vezetett a molekuláris citogenetika, és a kromoszómafluoreszcens in situ hibridizáció alkalmazása. Ezzel a módszerrel drámaian javult a felbontás, amellyel a kromoszóma-microdeletiók meghatározhatók. A 22q11-kromoszómán belüli deletiókat találtak az aortaív vagy truncus arteriosus interrupcióval született gyermekek több mint felénél24, 25, és ma számos citogenetikai laboratóriumban rutinszerű a 22q11-deletio vizsgálata minden olyan gyermeknél vagy magzatnál, akinek súlyos szívhibája van.

A jövő irányzatai

Ahogy a szív- és érbetegségek genetikai hátterére egyre több fény derül, és mind több genetikai prognosztikai és diagnosztikai próba áll rendelkezésre, az orvosnak egyértelmű irányelvekre lesz szüksége, hogy miként használja fel a genetikai ismereteket a betegellátás javítására. A következő 10 évben növekedni fog más, genetikailag determináns mutatók, mint a lipoprotein(a) és a homocisztein alkalmazása. Emellett közvetlen genotípuspróbákat (vérből vagy buccalis öblítőfolyadékból nyert DNS-re alkalmazva) fognak kifejleszteni az olyan markerekre is, mint az angiotenzinogén, ezek a biokémiai próbákkal szemben bizonyos előnyökkel járnak. A ritka, de súlyos szív- és érbetegségek kockázati tényezőinek speciális próbáit ott fogják alkalmazni, ahol terápiás választási lehetőségek vannak – így a fejlődési genetikában, arrhythmiákban, cardiomyopathiákban és hypertoniában.

A következő 10–30 évben megjelenő új vizsgálati módszerekkel javulni fog a diagnosztika pontossága, és többet fogunk tudni a prognózisról. A további kockázati tényezőkkel kapcsolatos adatok algoritmusos alkalmazásához kifinomult szoftverekre lesz szükség, amelyek segítik a klinikust, hogy a terápiás lehetőségek közül a legjobbat választhassa betege számára.

Nagy-Britanniában megengedett a genetikai próbák közvetlen árusítása a lakosság számára, de a genetikai diagnosztikai tanácsadó testület (Advisory Committee on Genetic Testing) által kidolgozott, praxisra és irányelvekre vonatkozó (önkéntes) szabályozás alá tartozik; a testület ma az egészségügyi minisztérium humán genetikai bizottságának felügyelete alá tartozik26. Ha a próbák közismertebbé válnak, elérhetőbbek és jobban alkalmazhatók lesznek, valamint, ha csökkennek a költségek, teret fognak nyerni a postán elküldött buccalis öblítőfolyadékból származó DNS-mintákból végzett próbák. A betegek egy része már az internetről szerzett információk birtokában jelentkezik az orvosnál, és néhányan olyan kitteket szereznek be, amelyekkel saját maguk ellenőrizhetik a koleszterinkoncentrációt és a vérnyomást. Ugyanígy fejlődhetnek a genetikai próbák is. Tekintélyelvi kontrollra nincs feltétlenül szükség, de lényeges a lakosság és a szakmabeliek képzése.

 

I. N. M. D. a Lister Institute kutatóprofesszora. Köszönjük kutatócsoportunk munkáját, és Susan Davidsonnak és Mike Brooke-nak a kézirattal kapcsolatos megjegyzéseit.

Támogatás: Kutatásainkat a Medical Research Council, a British Heart Foundation, Wessex Medical Trust (Hope), Diabetes UK és a Juvenile Diabetes Research Foundation International támogatta.

Érdekütközés: Nem volt.

  1. National Center for Biotechnology Information. OMIM: Online mendelian inheritance in man. 143890 hypercholesterolemia, familial. www3.ncbi.nlm.nih.gov:80/htbin-post/Omim/dispmim?143890 (accessed 14 Jan 2001).
  2. Bhatnagar D, Morgan J, Siddiq S, Mackness MI, Miller JP, Durrington PN. Outcome of case finding among relatives of patients with known heterozygous familial hypercholesterolaemia. BMJ 2000;321:1497.
  3. Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, Heyse JF, Furberg CD. Cholesterol reduction yields clinical benefit: impact of statin trials. Circulation 1998;97:946-52.
  4. Grossman M, Rader DJ, Muller DW, Kolansky DM, Kozarsky K, Clark BJ 3rd, et al. A pilot study of ex vivo gene therapy for homozygous familial hypercholesterolaemia. Nat Med 1995;1:1148-54.
  5. Indolfi C, Coppola C, Torella D, Arcucci O, Chiariello M. Gene therapy
    for restenosis after balloon angioplasty and stenting. Cardiol Rev 1999;7:324-31
  6. Pimstone SN, Sun XM, du Souich C, Frohlich JJ, Hayden MR, Soutar AK. Phenotypic variation in heterozygous familial hypercholesterolemia: a comparison of Chinese patients with the same or similar mutations in the LDL receptor gene in China or Canada. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:309-15.
  7. Hill JS, Hayden MR, Frohlich J, Pritchard PH. Genetic and environmental factors affecting the incidence of coronary artery disease in heterozygous familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb 1991;11:290-7.
  8. Day IN, Whittall RA, O’Dell SD, Haddad L, Bolla MK, Gudnason V, et al. Spectrum of LDL receptor gene mutations in heterozygous familial hypercholesterolemia. Hum Mutat 1997;10:116-27.
  9. Haddad L, Day IN, Hunt S, Williams RR, Humphries SE, Hopkins PN. Evidence for a third genetic locus causing familial hypercholesterolemia. A non-LDLR, non-APOB kindred. J Lipid Res 1999;40:1113-22.
  10. National Center for Biotechnology Information. OMIM: Online mendelian inheritance in man. 107730 apolipoprotein B; APOB. www3.ncbi.nlm.nih.gov:80/htbin-post/Omim/dispmim?107730 (accessed 14 Jan 2001).
  11. Tybjaerg-Hansen A, Steffensen R, Meinertz H, Schnohr P, Nordestgaard BG. Association of mutations in the apolipoprotein B gene with hypercholesterolemia and the risk of ischemic heart disease [see comments]. N Engl J Med 1998;338:1577-84.
  12. Miserez AR, Keller U. Differences in the phenotypic characteristics of subjects with familial defective apolipoprotein B-100 and familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1719-29.
  13. National Center for Biotechnology Information. OMIM: Online mendelian inheritance in man. 107741 apolipoprotein E; apoe. www3.ncbi.nlm.nih. gov:80/htbin-post/Omim/dispmim?107741 (accessed 14 Jan 2001).
  14. National Center for Biotechnology Information. OMIM: Online mendelian inheritance in man. 122720 cytochrome P450, subfamily IIA, polypeptide 6; CYP2A6. www3.ncbi.nlm.nih.gov:80/htbin-post/Omim/dispmim?122720 (accessed 14 Jan 2001).
  15. Gu DF, Hinks LJ, Morton NE, Day IN. The use of long PCR to confirm three common alleles at the CYP2A6 locus and the relationship between genotype and smoking habit. Ann Hum Genet 2000;64:383-90.
  16. National Center for Biotechnology Information. OMIM: Online mendelian inheritance in man. 106150 angiotensin I; AGT. www3.ncbi.nlm.nih.gov:80/htbin-post/Omim/dispmim?106150 (accessed 14 Jan 2001).
  17. Myriad Genetics. CardiaRisk. www.myriad.com/gtpatc.html (accessed 14 Jan 2001).
  18. National Center for Biotechnology Information. OMIM: Online mendelian inheritance in man. 605286 calpain 10; CAPN10. www3.ncbi.nlm. nih.gov:80/htbin-post/Omim/dispmim?605286 (accessed 14 Jan 2001).
  19. Keating MT, Sanguinetti MC. Molecular and cellular mechanisms of cardiac arrhythmias. Cell 2001;104:569-80.
  20. Boughman JA, Berg KA, Astemborski JA, Clark EB, McCarter RJ, Rubin JD, et al. Familial risks of congenital heart defect assessed in a population-based epidemiologic study. Am J Med Genet 1987;26:839-49.
  21. Burn J, Brennan P, Little J, Holloway S, Coffey R, Somerville J, et al. Recurrence risks in offspring of adults with major heart defects: results from first cohort of British collaborative study. Lancet 1998;351:311-6.
  22. Schott JJ, Benson DW, Basson CT, Pease W, Silberbach GM, Moak JP, et al. Congenital heart disease caused by mutations in the transcription factor NKX2-5. Science 1998;281:108-11.
  23. Tassabehji M, Metcalfe K, Donna D, Hurst J, Reardon W, Burch M, et al. Elastin: genomic structure and point mutations in patients with supravalvular aortic stenosis. Hum Mol Genet 1997;6:1029-36.
  24. Ryan AK, Goodship JA, Wilson DI, Philip N, Levy A, Seidel H, et al. Spectrum of clinical features associated with interstitial chromosome 22q11 deletions: a European collaborative study. J Med Genet 1997;34:798-804.
  25. Scambler PJ. The 22q11 deletion syndromes. Hum Mol Genet 2000;9:2421-6.
  26. Human Genetics Commission. www.hgc.gov.uk/ (accessed 12 Sep 2001).

BMJ 2002;323:1409-12.