LAM 2001;12(1):18-26.

A TÁRSSZAKMÁK HALADÁSA

Az őrszemnyirokcsomó-biopszia jelentősége a daganatsebészetben

dr. Péley Gábor, dr. Köves István (levelező szerző/correspondent), dr. Farkas Emil, dr. Dubecz Sándor, dr. Kovács Tibor, dr. Vámosi-Nagy István: Országos Onkológiai Intézet, Általános és Mellkassebészeti Osztály; dr. Sinkovics István, dr. Keresztes Sándor: Országos Onkológiai Intézet, Nukleáris Medicina Osztály;
H-1122 Budapest, Ráth György u. 7–9.

Érkezett: 2001. május 9. Elfogadva: 2001. november 21.

A rosszindulatú daganatok nagy többségében a sebészi kezelés része az elvezető nyirokcsomó-régió műtéti eltávolítása, az úgynevezett regionális blokkdisszekció. A beavatkozás célja kettős, egyrészt a betegség lokoregionális kontrolljának elérése, másrészt az elvezető nyirokcsomó-régió daganatos statusának ismerete a legtöbb daganat esetén a betegség egyik legfontosabb független prognosztikai tényezője, és az adjuváns szisztémás kezelés szükségességének egyik meghatározója (1). A regionális blokkdisszekciónak a régiótól és a disszekció mértékétől függően különböző súlyosságú szövődményei, illetve a betegre nézve kedvezőtlen következményei lehetnek. Az eltávolított nyirokcsomók rutin szövettani feldolgozása során a környéki nyirokcsomó negatív (pN0) kategóriába sorolt betegek nem elhanyagolható részénél a betegség később disszeminálódik. Ennek a jelenségnek egyik lehetséges oka a patológiai regionális staging (stádiummegállapítás) elégtelensége. A blokkdisszekció során eltávolított nagyszámú nyirokcsomó részletes patológiai vizsgálata munka- és költségigényessége miatt megoldhatatlan feladat.

Az őrszemnyirokcsomó elmélete

Gould (2) 1960-ban közölte 28, parotisdaganatos beteg műtétével kapcsolatos eredményeit, és megállapította, hogy az elülső és a hátsó vena facialis közötti szögletben található, úgynevezett angularis nyirokcsomó szövettani lelete a regionális nyirokcsomók daganatos állapotát jelzi. Ezt a nyirokcsomót őrszemnyirok-csomónak (sentinel node) nevezte, és ennek a nyirokcsomónak az intraoperatív szövettani vizsgálatát javasolta a radikális nyaki blokkdisszekció szükségességének eldöntéséhez. Cabanas (3) 1977-ben közölte peniscarcinomás betegein végzett limfangiográfiás vizsgálatainak eredményeit, és megállapította, hogy létezik egy meghatározható nyirokcsomó, az őrszemnyirokcsomó, amely a regionális áttétképződés első helye. Javasolta, hogy az ilioinguinalis blokkdisszekció elvégzése előtt ezt a nyirokcsomót távolítsák el és vizsgálják szövettanilag. Morton melanomás betegeken végzett limfoszcintigráfia és kék festékkel végzett intraoperatív nyirokrendszer-feltérképezés és -biopszia eredményeit ismertette 1992-ben (4). Kísérletes (5) és klinikai vizsgálatai alapján pontosan definiálta az őrszemnyirokcsomó fogalmát.

Az őrszemnyirokcsomó-elmélet lényege tehát az, hogy a daganat nyirokelvezetése nem véletlenszerű, hanem szekvenciális és előre meghatározható. A daganat nyirokelvezetésének első állomását nevezzük őrszemnyirokcsomónak. Az őrszemnyirokcsomó részletes patológiai feldolgozásának eredménye érzékeny meghatározója a regionális nyirokcsomóstatusnak. Ennek a nyirokcsomónak az áttétmentessége nagy pontossággal jelzi a régió többi nyirokcsomójának daganatmentességét.

Módszer

A nyirokcsomók megkeresése

Az őrszemnyirokcsomó meghatározásának alapja, hogy a vizsgálandó területbe olyan anyagot fecskendezünk, amely döntően a nyirokrendszeren keresztül vándorol, és műtét közben a nyirokutakban és/vagy a nyirokcsomókban kimutatható. Az egyik lehetőség a Morton által leírt vitális festékes eljárás (4). Ebben az esetben a daganatos szervbe kék festéket fecskendezünk, amely a nyirokutakat és a nyirokcsomókat kékre festi. A festék beadása után 5-10 perccel feltárjuk a régiót, megkeressük az egy vagy több kékre festődő nyirokutat, és követjük az első nyirokcsomóig. Ezt az egy vagy több nyirokcsomót távolítjuk el. Kék festékként a patentkék, illetve az izoszulfánkék használható. Hazánkban az előbbi szerezhető meg.

Az őrszemnyirokcsomó áttétmentessége nagy pontossággal jelzi a régió többi nyirokcsomójának daganatmentességét.

A kimutatás másik lehetősége az Alex és Krag által 1993-ban ismertetett, radioizotóppal jelzett mikroaggregátum és intraoperatív gamma-szonda által vezérelt módszer (6). Az eljárás lényege, hogy a daganatos szervbe gamma-sugárzó izotóppal jelölt mikroaggregátumot fecskendezünk, amely a nyirokutakon keresztül vándorolva eljut az első őrszemnyirokcsomóig, ott fagocitálódik, majd hosszabb ideig tárolódik. Jelölőanyagként a ^99mtechnécium (^99mTc) lágy gamma-sugárzó (140 keV), hatórás felezési idejű izotópot használjuk, amelyet kolloidhoz kötünk. Többféle kolloid alkalmazásáról beszámoltak már, de leginkább a kolloidális humán szérumalbumint, illetve a kénkolloidokat alkalmazzák. Hazánkban a kolloidális humán szérumalbumin az elérhető anyag, ezért mi ezt használjuk. A módszer technikai feltétele a műtét közben is igénybe vehető, kézi, gamma-sugárzást észlelő műszer, az úgynevezett gamma-szonda. A szonda az előre beállított sugárzásienergia-tartományban érzékeli a sugárzás erősségét, és azt egy előre meghatározott időtartamra vonatkoztatva digitálisan kijelzi, illetve az újabb készülékek az intenzitás irányának és mértékének változását a kiadott hangjelzés frekvenciájának változtatásával is jelzik. A szondák típusainak és fizikai paramétereinek ismertetése nem célja e közleménynek.

Albertini 1996-ban közölte az úgynevezett kettős jelöléses eljárást (7). A módszer az előbb említett két technikát egyesíti, és az eddigi vizsgálatok alapján úgy tűnik, hogy ez a metodika a leginkább célravezető. A kék festék használata jelentősen megkönnyíti a preparálást (a hagyományos sebészi gondolkodásmódhoz közelíti), az izotóp alkalmazása pedig pontosabbá és ellenőrizhetőbbé teszi a beavatkozást, illetve ezáltal azokban az esetekben is vehető biopszia, amikor a kék festék áramlását nem észleljük. Az izotóp használata célzott, kis feltárást tesz lehetővé, így a szövetek műtéti károsodása is jelentősen csökkenthető.

A biopszia technikája

A biopszia technikája és indikációja még nem egységes. Számos technikai kérdés tisztázatlan, például a jelölőanyag szemcsenagysága, térfogata, a beadás helye, a beadott aktivitás mértéke, a műtét optimális időpontja a beadáshoz viszonyítva, illetve a megelőző limfoszcintigráfiás vizsgálat szükségessége. Ezeknek a kérdéseknek a részletes kifejtése meghaladná a közlemény terjedelmét. Az egyes daganatlokalizácók tárgyalásakor – saját módszerünk ismertetése kapcsán – néhány technikai kérdést is érintünk, természetesen a teljesség igénye nélkül. Az eljárás azokban a korai esetekben tűnik igazán jelentősnek, amikor a regionális terjedés és a távoli mikrodisszemináció lehetősége még kicsi.

Patológiai elemzés

Az eltávolított őrszemnyirokcsomók patológiai feldolgozásának kérdése szintén nem egységes. Annyi bizonyos, hogy ezeket a nyirokcsomókat a rutin patológiai vizsgálatnál részletesebben kell feldolgozni. A sorozatmetszettel vizsgálandó szintek száma, távolsága, illetve az immunhisztokémiai vizsgálat szükségessége nem teljesen egyezményesek. Az eddigi vizsgálatok alapján úgy tűnik, hogy az őrszemnyirokcsomókat 250 µm-es szinteken sorozatmetszetben (a teljes nyirokcsomót feldolgozva), esetleg immunhisztokémiával kiegészítve vizsgálva jelentősen fokozza a patológiai regionális stádiummeghatározás érzékenységét (8, 9). Az őrszemnyirokcsomók feldolgozhatók igen érzékeny molekuláris biológiai módszerekkel (RT-PCR) is, azonban a legtöbb daganat esetében még nem áll rendelkezésünkre megfelelően érzékeny és fajlagos mRNS-marker, így ezek a vizsgálatok csak prospektív tanulmányok keretében javasolhatók (9, 10). A részletes patológiai vizsgálattal felismert, úgynevezett mikrometasztázisok klinikai jelentősége sem teljesen ismert, bár a legtöbb tanulmány szerint ezek a metasztázisok kedvezőtlen prognosztikai tényezőnek tekinthetők, és módosíthatják az eddigi onkológiai kezelési gyakorlatot (11–13).

A sebészeket leginkább foglalkoztató kérdés az intraoperatív patológiai vizsgálat lehetősége, ugyanis ennek eredménye módosíthatja a műtéti tervet (14–16). Sajnos ez a kérdés sem tisztázott. A fagyasztásos gyors szövettani vizsgálat hátránya, hogy anyagvesztéssel jár, így befolyásolhatja a végleges szövettani eredményt. A definitív intraoperatív fagyasztásos gyors szövettani vizsgálat sorozatmetszettel és immunhisztokémiával rendkívül munka- (személyzet-) és költségigényes, ezért még a nagy nemzetközi daganatcentrumokban sem alkalmazzák. Az intraoperatív imprint citológiai vizsgálat (a nyirokcsomó metszlapját tárgylemezre nyomják) érzékenysége ugyan nem túl nagy, azonban ez növelhető, ha a nyirokcsomót több szinten vizsgáljuk, és gyanús esetben fagyasztásos vizsgálattal egészítjük ki. A klinikai gyakorlat számára ez a módszer tűnik a leginkább alkalmazhatónak. A későbbiekben is számítani kell azonban arra, hogy a műtét során negatívnak értékelt őrszemnyirokcsomó a végleges, részletes patológiai feldolgozás során pozitívnak bizonyul, ami bizonyos esetekben újabb műtét szükségességét jelentheti.

Eredményesség

A módszer alkalmazhatóságának és megbízhatóságának két legfontosabb jellemzője a sikerességi és a téves negatív arány (17). Sikerességi arányon a sikeres biopsziák arányát értjük az összes biopsziakísérlethez viszonyítva. Téves negatív arány a biopsziával tévesen negatívnak minősített esetek aránya, az összes nyirokcsomó-pozitív betegre vonatkoztatva. Ez az utóbbi arány természetesen csak akkor adható meg pontosan, amikor elvégezzük a komplettáló blokkdisszekciót, minden esetben a megbízhatósági tanulmány keretén belül (például emlőrák), illetve a későbbiekben sem tervezzük annak elhagyását (például tápcsatornai daganatok). Azokban az esetekben, amikor negatív őrszemnyirokcsomó miatt nem végzünk komplettáló blokkdisszekciót (például melanoma malignum, pajzsmirigyrák, anusdaganatok), csak a klinikai követés adataiból (regionális recidíva) következtethetünk erre az arányra. A biopsziák eredményének téves negativitása több okból bekövetkezhet: jelölés- vagy sebésztechnikai hibából, a patológiai feldolgozás hibája következtében, illetve valódi átugró (skip) metasztázis miatt. Saját tapasztalataink szerint a leggyakoribb ok azonban a daganatos nyirokelzáródás jelensége (18, 19). Ez azt jelenti, hogy a daganatos nyirokcsomó elzáródik, a nyirokkeringés iránya megváltozik, és a biopszia során tévesen egy másik, még nem érintett nyirokcsomót azonosítunk őrszemnyirokcsomóként. Ennek a lehetőségét a megfelelően kritikus indikáció alkalmazásával a minimálisra csökkenthetjük. A téves negatív eredményű biopsziákkal az érzékenyebb staging lehetősége állítható szembe a módszer értékére vonatkozóan.

Az alkalmazás területei

Az őrszemnyirokcsomó-biopsziát alkalmazták már fej-nyak sebészeti, tüdő-, urológiai és nőgyógyászati daganatok esetén is, jelen közleményben azonban ezekkel a lokalizációkkal nem foglalkozunk.

Melanoma malignum

Morton közleményét követően (4) a melanoma malignummal kezdődött az őrszemnyirokcsomó-biopszia kiterjedt klinikai alkalmazása; ez a daganattípus a módszer már-már klasszikus alkalmazási területének számít. A technika és az indikáció is ennél a daganattípusnál a legegységesebb.

E betegségben korábban nem volt egységes a régió kezelése. Klinikailag negatív régió esetén az elektív – a primer daganat eltávolításával egy időben végzett – blokkdisszekciót soha nem fogadták el általánosan. A terápiás – klinikailag pozitív régió esetén végzett – blokkdisszekció létjogosultságát természetesen senki nem vitatta (20). A kérdést bonyolítja, hogy a törzsi (21, 22) és fej-nyaki (23) elhelyezkedésű elváltozások esetén a régiót előre nem tudták biztosan meghatározni, illetve melanoma malignum esetén viszonylag gyakoriak az úgynevezett in-transit metasztázisok (24). A korábbi prospektív, randomizált tanulmányok (25) nem igazolták, hogy a betegek túlélését kedvezően befolyásolnák az elektív blokkdisszekcióval, viszont sok beteget feleslegesen tettek ki a beavatkozás szövődményeinek és kellemetlen, az életminőséget jelentősen rontó következményeinek. Az utóbbi időben közölt egyik tanulmány szerint azonban az elektív blokkdiszszekciónál nyirokcsomó-pozitív eredményű betegek túlélése jelentősen jobbnak bizonyult, mint az obszervált csoportban azoké, akiknél később regionális metasztázis manifesztálódott (26). Egy másik tanulmány eredményei szerint azoknak a 60 évnél fiatalabb betegeknek, akiknek melanomája 1-2 mm vastagságú és exulceratio nélküli volt, elektív blokkdisszekció esetén lényegesen jobbnak bizonyult a túlélése, mint terápiás blokkdisszekció után (27). Mivel a melanoma malignumnak korábban nem létezett hatékony adjuváns kezelése, ezért a regionális staging jelentősége is háttérbe szorult. Az utóbbi időben – az immunkezelési lehetőségek bevezetésével – ez jelentősen megváltozott.

Az őrszemnyirokcsomó-biopszia feloldhatja az eddigi vitát. Érzékeny stádiummeghatározási lehetőséget jelent, és lehetővé teszi a szelektív, az őrszemnyirok-csomó-pozitív esetekben végzett, korai terápiás blokkdisszekció elvégzését. Az őrszemnyirokcsomó szövettani statusa az utóbbi évek vizsgálatai alapján a melanoma malignum független prognosztikai tényezője, egyben az adjuváns szisztémás kezelés egyik meghatározója.

A technikára vonatkozóan (4, 7, 18, 28, 29) a kettős jelöléses módszer alkalmazása terjedt el. A radioizotóp alkalmazása és a limfoszcintigráfia elvégzése melanoma malignumban elengedhetetlen, különösen a nem végtagi lokalizációjú elváltozások esetén. A jelölőanyagokat a daganat vagy az előzetes excisio hege köré (a beavatkozás ebben az esetben is elvégezhető) adjuk intracutan. Többrégiós elvezetés esetén minden elvezetőrégióból eltávolítjuk az őrszemnyirokcsomót. Ha a limfoszcintigráfiás vizsgálat in-transit elváltozást is jelez, akkor azokat is eltávolítjuk.

Intraoperatív szövettani vizsgálat melanomában nem javasolt. A végleges patológiai feldolgozás intenzitása nem egyezményes (30), azonban a molekuláris biológiai módszernek (RT-PCR) melanoma esetén lehet a legnagyobb létjogosultsága, ugyanis ennek a daganatnak létezik egy érzékeny, minden melanomában kimutatható és fajlagos markere, a tirozináz-mRNS, amely a normális nyirokcsomókban nem mutatható ki (31). Az indikáció még nem tekinthető teljesen egységesnek. A módszer a közepes kockázatú (1–4 mm vastag) melanomák esetén tűnik a leghasznosabbnak, azonban az utóbbi években a javallati kör kezd kiterjedni mind a vékony, mind a vastag melanomák irányába is. Úgy tűnik, hogy a patológiai regionális staging (32–34), az emlőrákhoz hasonlóan, melanoma malignum esetén is elengedhetetlenné válik; az sem eldöntött még, hogy pozitív őrszemnyirokcsomó esetén feltétlenül szükséges-e a komplettáló blokkdisszekció, vagy léteznek más kezelési lehetőségek is (irradiatio vagy szisztémás kezelés mellett a régió obszervációja).

Melanoma malignumban a biopszia lehetőséget nyújt a régió szelektív, sebészi vagy sugárkezelésére, illetve módosíthatja a szisztémás onkológiai kezelést is.

Az őrszemnyirokcsomó-biopszia elvileg alkalmazható egyéb invazív bőrdaganatok (Merkel-sejtes tumor, laphámrák) (35) esetén is regionális staging eljárásként, azonban erre vonatkozóan eddig még csak nagyon kevés adat ismert.

A limfoszcintigráfiával kiegészített, kettős jelöléses őrszemnyirokcsomó-biopszia melanoma malignumban lehetőség a minimálisan invazív, érzékeny sebészi regionális stagingre, amelynek eredménye lehetőséget nyújt a régió szelektív, sebészi vagy sugárkezelésére, illetve módosíthatja a szisztémás onkológiai kezelést is.

Emlőrák

Az emlődaganatok előfordulása világszerte növekszik. A felvilágosítás és a mammográfiás szűrés eredményeként jelentősen nő az úgynevezett korai emlőcarcinomák aránya. A korai emlőrákban szenvedő betegek kétharmadánál a hónalji nyirokcsomók a rutin szövettani feldolgozás során áttétmentesnek bizonyulnak. A daganatos hónalji nyirokcsomók eltávolítása a betegség lokoregionális kontrolljának leghatékonyabb módszere (36, 37). Daganatmentes nyirokcsomók esetén viszont terápiás (lokoregionális kontroll) szempontból szükségtelen a hónalji blokkdisszekció. Ugyanakkor a hónalji nyirokcsomók daganatos érintettsége a betegség legjelentősebb önálló prognosztikai faktora (36–38), és az esetek egy részében, különösen a 2 cm-nél kisebb és szövettanilag alacsony malignitású daganatok esetén döntő jelentőségű az adjuváns szisztémás onkológiai kezelés javallatának felállításában (39). A jelenleg rendelkezésre álló nem invazív vizsgálómódszerek, illetve prediktív modellek érzékenysége és fajlagossága nem kielégítő (40, 41), ezért nem mondhatunk le a hónalji nyirokcsomók sebészi eltávolításáról és szövettani feldolgozásáról. A hónalji nyirokcsomó blokkdisszekciója azonban maga is morbiditás forrása lehet (42) (paraesthesia, mozgásbeszűkülés, fájdalom, elhúzódó seromaképződés, infekció, cellulitis a felső végtagon és az emlőben, lymphoedema, Stewart–Treves-szindróma). Irodalmi adatok szerint szinte az összes axillaris blokkdisszekción átesett betegnél enyhébb-súlyosabb panaszok jelentkeznek, több mint egyharmaduknál ez a mindennapi tevékenységet is jelentősen korlátozza.

Az őrszemnyirokcsomó emlőrákban alkalmazott biopsziájáról először Giuliano számolt be (43). Az eljárás lehetőséget teremt a nyirokcsomó-negatív esetekben – korai emlőrák esetén a betegek több mint kétharmadánál – a formális nyirokcsomó-blokkdisszekció elkerülésére, miközben a szövettani nyirokcsomóstatus meghatározásáról sem mondunk le (9, 16–19, 43–46).

A biopszia módja emlőrák esetén jelenleg még nem egységes, számos technikai kérdés még tisztázatlan. Az egyik legfontosabb jelöléstechnikai kérdés, a jelölőanyag beadásának helye sem megoldott még. Az anyagot adhatjuk a tumorba, a tumor köré, a daganat fölé sub- vagy intracutan, illetve az areola alá vagy köré. Az elért eredmények függetlenek a beadási helytől, miként ezt saját tanulmányunkban is igazoltuk (19); ez az emlő fejlődéstanával, illetve nyirokrendszerének anatómiai sajátosságaival magyarázható. Az általunk alkalmazott kettős jelöléses technika subareolaris jelölőanyag-beadással, kis volumenű, kis aktivitású, nagy szemcsenagyságú kolloid használatával, megelőző limfoszcintigráfia után másnap végzett műtéttel, jelöléstechnikai és sugárvédelmi szempontból egyaránt igen előnyös, könnyen reprodukálható módszer (19). Az őrszemnyirokcsomó-meghatározás elvégezhető megelőző diagnosztikus célú, excisióval végzett emlőbiopszia után is. Az alkalmazhatósági-megbízhatósági tanulmányunk során ezzel a módszerrel 100%-os sikerességi és 5% alatti téves negatív arányt értünk el (19).

A helyes indikáció kérdése, illetve az axillán kívüli (például parasternalis) nyirokelvezetés jelentősége sem tisztázott még. Megválaszolásra vár az a kérdés is, hogy őrszemnyirokcsomó-pozitív esetekben feltétlenül szükséges-e komplettáló blokkdisszekciót végezni, vagy elégséges a régió besugárzása, esetleg obszervációja (feltételezve, hogy a nyirokcsomó-pozitív betegek szisztémás onkológiai kezelésben részesülnek) (47).

Irodalmi adat, hogy az axillaris blokkdisszekció során eltávolított nyirokcsomók rutin szövettani feldolgozásával a negatívnak tartott esetek körülbelül 10–30%-a a nyirokcsomók részletes szövettani vizsgálata (sorozatmetszet és/vagy immunhisztokémia) során áttétesnek bizonyul (13). Az összes nyirokcsomó részletes patológiai feldolgozása azonban a rutin klinikai gyakorlatban nem alkalmazható. Az őrszemnyirokcsomó-biopszia megteremti a lehetőséget a patológus számára az áttétképződés szempontjából elsőnek tekinthető nyirokcsomó részletes feldolgozására (8, 48–50). Saját tanulmányunkban az őrszemnyirokcsomók részletes szövettani vizsgálata 21%-kal fokozta a regionális staging érzékenységét a blokkdisz-szekcióhoz viszonyítva (9).

Az őrszemnyirokcsomó-biopszia emlőrák esetén munka- és költséghatékony, minimálisan invazív sebészi módszer; lehetőséget nyújthat a szükségtelen hónalji blokkdisszekciók elkerülésére, a regionális staging érzékenységének javítása mellett.

Pajzsmirigyrák

E daganatok többsége jól differenciált pajzsmirigyrák. A betegség prognózisa általában jónak mondható, a mortalitás 1,2–17% között van. A betegek körülbelül 30–50%-ánál a primer tumor észlelésének pillanatában már tapintható nyaki nyirokcsomó-metasztázis. Ezekben az esetekben indokolt a terápiás nyaki blokkdiszszekció elvégzése. Irodalmi adatok szerint klinikailag negatív nyaki régió esetén az elektív nyaki blokkdisszekció során a szövettani vizsgálat körülbelül a betegek 70%-ánál igazol metasztázist, ugyanakkor, ha elektív nyaki blokkdisszekciót nem végeztek, a hosszú követési idő alatt regionális propagatiót csak a betegek 1,4%-ánál észleltek (51). Tehát a fenti adatok tükrében elektív nyaki blokkdisszekció – a beavatkozás szövődményeire és kellemetlen mellékhatásaira tekintettel – nem indokolt. Másrészt a régió kezelésének egy másik lehetősége – jódot felvevő pajzsmirigytumorok esetén – a radiojód-kezelés. Jól differenciált pajzsmirigyrák esetén a nyirokcsomó-érintettség prognosztikai szerepe a túlélés tekintetében nem igazolt, azonban a lokális recidíva szempontjából mindenképpen kedvezőtlen tényező (52, 53). A medullaris pajzsmirigyrák vonatkozásában viszont a régió érintettsége mind a túlélés, mind a lokális recidíva szempontjából kedvezőtlen prognosztikai tényező.

Emlőrák esetén az őrszemnyirokcsomó-biopszia lehetőséget nyújthat a szükségtelen hónalji blokkdisszekciók elkerülésére.

A korábbi elmélet szerint a pajzsmirigydaganatok nyirokelvezetésének első állomása a centrális (paratrachealis) nyirokcsomó-régió. Későbbi tanulmányok kimutatták, hogy az esetek 22%-ában a metasztázisok nem a centrális, hanem a laterális nyirokcsomó-régióban (a vena jugularis interna mentén) alakulnak ki, tehát a centrális nyirokcsomóblokk eltávolítása az esetek egy jelentős részében elégtelen (54).

Pajzsmirigydaganatok őrszemnyirokcsomó-biopsziájával kapcsolatban eddig mindössze három közle-mény jelent meg az irodalomban (55–57), ezek együttesen körülbelül 70 beteg vizsgálatát jelentik. Mind a három tanulmányban a kék festékes módszert alkalmazták. A beavatkozás sikerességi aránya igen jónak bizonyult, megközelíti a 100%-ot. Az esetek 30%-ában találtak őrszemnyirokcsomót a laterális, illetve az elülső mediastinalis nyirokcsomó-régióban is, sőt 13%-ban csak ezekben a régiókban találtak őrszemnyirok-csomót – azaz átugrotta a centrális régiót. Az egyik tanulmányban hét, nyirokcsomó-pozitív beteg közül három esetben az őrszemnyirokcsomó tévesen negatív volt. Egy másikban viszont az őrszemnyirokcsomó-biopszia 54%-ban jelzett regionális érintettséget (negatív esetekben nem végeztek posztoperatív izotópvizsgálatot vagy elektív blokkdisszekciót), ami a korábbi ismereteink alapján feltételezhető 70%-hoz képest alacsony. Sajnos, a fenti adatok alapján pajzsmirigyrák esetén egyelőre megkérdőjelezhető a módszer pontossága (58). A patológiai feldolgozásra és az intraoperatív vizsgálatra vonatkozó érdemi összehasonlító adatok még nem jelentek meg az irodalomban, így ez a kérdés teljesen nyitott.

A technikát mi annyiban módosítottuk, hogy pajzsmirigyrák esetén is limfoszcintigráfiával kombinált, kettős jelöléses módszert alkalmazunk. Ez az eljárás ígéretes, azonban eddigi tapasztalataink alapján még nem vonhatunk le következtetést.

Az őrszemnyirokcsomó-biopszia tehát lehetőséget teremthet pajzsmirigydaganatok esetén a régió szelektív kezelésére (sebészi vagy radiojód-kezelés) és reményeink szerint az eredmények javítására, miközben elkerülhetjük a beteget terhelő felesleges beavatkozásokat (szövettanilag negatív régió esetén). A módszer alkalmazhatóságának és klinikai jelentőségének meghatározása további prospektív tanulmányokat igényel.

Anusdaganat

E viszonylag ritka daganattípus nyirokelvezetése ilioinguinalis (uni- vagy bilateralis) vagy perirectalis irányú, illetve egyszerre mindkét régió felé is irányulhat. A perirectalis nyirokcsomóáttétek abdominoperinealis rectumexstirpatióval és/vagy irradiatióval kezelhetők. Az anustumoros betegek körülbelül 10–25%-ánál észlelhető klinikailag ilioinguinalis nyirokcsomó-metasztázis a primer tumor felfedezésének időpontjában, és a primeren klinikailag nyirokcsomó-negatív betegek 5–25%-ánál alakul ki a követés során regionális propagatio (59). Klinikailag észlelt regionális pro-pagatio esetén terápiás blokkdisszekció javasolt (60). Az elektív blokkdisszekció vagy regionális irradiatio anusdaganatok esetén nem rutinszerűen alkalmazott eljárások. Az eddigi irodalmi adatok szerint azonban a regionális áttét az anustumor igen kedvezőtlen prognosztikai tényezője (61).

Az irodalomban eddig mindössze két közleményben (összesen 14 betegről) számoltak be anustumor esetén végzett őrszemnyirokcsomó-biopsziáról (62, 63). Az Országos Onkológiai Intézetben eddig kilenc betegnél végeztük el a beavatkozást. Saját technikánk megegyezik az irodalomban közölt módszerrel. A limfoszcintigráfiával kombinált, kettős jelöléses technikát alkalmazzuk. Az eddigi kisszámú beavatkozás minden esetben sikerült. Mivel elektív blokkdisszekciót egyik tanulmányban sem végeztek, és mi sem végeztünk, a téves negatív arányról csak később, a követési adatok birtokában tudunk nyilatkozni. Saját tapasztalatunk szerint a beavatkozást akkor is érdemes elvégezni az ellenoldali régió szövettani megítélése céljából, ha az egyik oldalon klinikailag metasztázist észlelünk a betegnél. A patológiai feldolgozás és az intraoperatív vizsgálat kérdése még teljesen tisztázatlan. Az sem egyértelműen eldöntött, hogy pozitív ilioinguinalis őrszemnyirok-csomó esetén blokkdisszekciót végezzünk-e, vagy – mivel az anustumorok sugárérzékenyek – inkább a régió irradiatióját válasszuk (63). Mivel sem az irodalomban, sem saját anyagunkban nem észleltünk még perirecta-lis elvezetést, így az a kérdés, hogy ilyen esetben mi a teendő, tulajdonképpen még fel sem merült.

Összefoglalva, az őrszemnyirokcsomó-biopszia anusdaganatok esetén sikerrel alkalmazható; fontos prognosztikai információt nyújt, és lényegesen módosíthatja a kezelési taktikát. A módszer jelentőségének pontos meghatározása további prospektív tanulmányokat igényel.

A tápcsatorna daganatai

E daganatok sebészetének egyik legfontosabb része, hogy a tumorral egy blokkban távolítsák el a tumornak megfelelő nyirokelvezetést és nyirokrégiót. A beavatkozás egyszerre kuratív és stádiummeghatározó jellegű. A tumornak megfelelő környéki nyirokcsomók eltávolítása megelőzi a lokoregionális recidíva kialakulását. Ugyanakkor a pontos stádiumbesoroláshoz elengedhetetlen egy bizonyos számú (colontumorok esetében 12-15, nyelőcsőnél, gyomornál 20-nál több) nyirokcsomó eltávolítása, hogy a betegséget ne soroljuk alacsonyabb szövettani/prognosztikai csoportba. Nem megfelelő számú nyirokcsomó feldolgozása esetében a betegséget tévesen egy jobb prognosztikai csoportba soroljuk, ezáltal elmaradhat a szükséges adjuváns kezelés.

Anusdaganatok esetén az őrszemnyirokcsomó-biopszia lényegesen módosíthatja a kezelési taktikát.

Az őrszemnyirokcsomó elve és technikája alkalmazható e tumoroknál (64–72), és az őrszemnyirokcsomó szövettani statusa jelentős mértékben megváltoztathatja a patológiai besorolást, illetve a kezelést. Az őrszemnyirokcsomó lokalizációja megváltoztathatja a végzendő onkológiai műtét kiterjedtségét (nyirokelvezetési variáció), a lymphadenectomia mértékét, illetve irányát is. Irodalmi adatok szerint a téves negatív arány igen kicsi (1% alatti), bár technikai különbségek miatt és vélhetően nagy tumorméret mellett emelkedhet (66). Az őrszemnyirokcsomó szövettani statusa az esetek túlnyomó többségében a teljes nyirokrégió daganatos statusát jelzi. Tumormentes őrszemnyirok-csomó esetében – egyes tápcsatornai daganatoknál – a beteg elkerülheti a lényegesen nagyobb morbiditással járó, radikális, kiterjesztett lymphadenectomiát.

Az azonosított őrszemnyirokcsomó részletesebb (sorozatmetszet, immunhisztokémia) hisztológiai, esetleg molekuláris biológiai (RT-PCR) feldolgozása pontosíthatja a szövettani besorolást (upstaging) azáltal, hogy azonosíthatók a mikrometasztázisok – ezek legvalószínűbb helye ugyanis maga az őrszemnyirok-csomó (68, 69, 73). Így kiválasztható lenne az a betegségcsoport (colorectalis carcinoma, regionális mikrometasztázisokkal, távoli áttét nélkül), amelyben a betegeknél az előrehaladottabb stádiumra tekintettel adjuváns kezelést alkalmazhatunk. Az őrszemnyirok-csomók intraoperatív patológiai vizsgálatáról érdemi összehasonlító irodalmi adatok még nem ismertek.

A tápcsatorna daganatai esetében az őrszemnyirokcsomó-biopszia végezhető a festékes, a radioizotópos, illetve a kettős jelöléses technikával is. Az alkalmazandó módszert alapvetően a lokalizáció dönti el. A választandó eljárás még nem egységes az irodalomban.

Tápcsatornai daganatok esetében a nem várt nyirokelvezetés azonosítása megváltoztathatja a reszekció kiterjedtségét.

Az általunk alkalmazott technika e daganatok esetén jelentősebben eltér az általános részben említett technikától, ezért részletesebben tárgyaljuk. Nyelőcső-, gyomor- és rectosigmoidealis daganatban szenvedő betegeknél a műtétet megelőzően endoszkópos úton radioizotóppal jelölt kolloidot adunk a tumor mellé, a submucosába. Utána limfoszcintigráfiás vizsgálatot végzünk. A fenti két folyamatot együttesen endoszkópos limfoszcintigráfiának nevezzük (74). Gyomortumoros betegeknél a hasüreg megnyitását és a primer elváltozás azonosítását követően a daganat közvetlen környezetébe 0,5–2 ml patentkék festéket is fecskendezünk a serosa alá (kettős jelölés), majd az ezt követő 1-2 perc során a feltárt nyirokrégióban követjük a festődő afferens nyirokereket, és azonosítjuk az elsőként festődő őrszemnyirokcsomó(ka)t. A régiót gamma-szondával is áttekintjük, és további aktív nyirokcsomókat keresünk. Az azonosított őrszemnyirokcsomókat fonalakkal jelölhetjük, vagy izoláltan eltávolíthatjuk. A klasszikus onkológiai elveknek megfelelő lymphadenectomiát mindig elvégezzük, utána a műtéti területet gamma-szondával ismételten ellenőrizzük; ha maradékaktivitást észlelünk, akkor ebben az irányban kiterjesztjük a blokkdisszekciót, és jelöljük az aktív nyirokcsomókat. Nyelőcső- és rectosigmoidealis daganatok esetén a technika csak annyiban tér el ettől, hogy kék festéket nem alkalmazunk. Limfoszcintigráfiával meghatározzuk a nyirokelvezetés irányát (ez különösen nyelőcsődaganat esetén fontos), majd a műtét során elvégezzük a lymphadenectomiát. Az őrszemnyirokcsomó(ka)t a műtéti specimenben ex vivo azonosítjuk gamma-szondával, és izoláltan eltávolítjuk vagy fonallal jelöljük azokat. Colontumorok esetén a kék festékes módszert alkalmazzuk. A feltárás után a gyomordaganatoknál említett módon adjuk a kék festéket, majd figyeljük és követjük a kékre festődő nyirokutakat az első nyirokcsomó(k)ig, amelyeket fonallal jelölünk vagy izoláltan eltávolítunk. Ezután elvégezzük a reszekciót a megfelelő (esetleg a nyirokelvezetés meghatározása által módosított) lymphadenectomiával.

Tápcsatornai daganatok esetében is alkalmazható tehát ez a módszer, eredménye pontosíthatja a szövettani stádiumbesorolást, azonosíthatja a hagyományos szövettani módszerekkel fel nem ismert mikrometasztázisokat, és a nem várt nyirokelvezetés azonosítása révén megváltoztathatja a reszekció kiterjedtségét.

Összegzés

Az őrszemnyirokcsomó-biopszia a sebészi regionális staging érzékeny módszere. Az eddigi tanulmányok alapján alkalmazhatósága és jelentősége melanoma malignumban és emlőrákban már igazoltnak tekinthető. A többi tárgyalt daganatlokalizációban további tanulmányok szükségesek, mielőtt a rutin klinikai gyakorlat számára javasolhatnánk az eljárást.

Irodalom

1. Gervasoni JE, Taneja C, Chung MA, Cady B. Biologic and clinical significance of lymphadenectomy. Surg Clin North Am 2000;80:1631-73.
2. Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH. Observations on a ”sentinel node” in cancer of the parotid. Cancer 1960;13:77-8.
3. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977;39:456-66.
4. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm K, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-9.
5. Wong JH, Cagle LA, Morton DL. Lymphatic drainage of skin to a sentinel lymph node in a feline model. Ann Surg 1991;214:637-41.
6. Alex JC, Krag DN. Gamma-probe-guided localization of lymph nodes. Surg Oncol 1993;2:137-47.
7. Albertini JJ, Wayne Cruse C, Rapaport D, Wells K, Ross M, DeConti R, et al. Intraoperative radiolymphoscintigraphy improves sentinel lymph node identification for patients with melanoma. Ann Surg 1996;223:217-24.
8. Dowlatshahi K, Fan M, Bloom KJ, Spitz DJ, Patel S, Snider HC. Occult metastases in the sentinel lymph nodes of patients with early stage breast carcinoma. A preliminary study. Cancer 1999;86:990-6.
9. Péley G, Tóth J, Csuka O, Sinkovics I, Farkas E, Köves I. Immunohistochemistry and reverse transcriptase polymerase-chain reaction on sentinel lymph nodes can improve the accuracy of nodal staging in breast cancer patients. Int J Biol Markers (in press).
10. Ghossein RA, Bhattacharya S. Molecular detection and characterisation of circulating tumour cells and micrometastases in solid tumors. Eur J Cancer 2000;36:1681-94.
11. Kell MR, Winter DC, O’Sullivan GC, Shanahan F, Redmond HP. Biological behaviour and clinical implications of micrometastases. Br J Surg 2000;87:1629-39.
12. Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, Wittekind C. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999;86:2668-73.
13. Dowlatshahi K, Fan M, Snider HC, Habib FA. Lymph node micrometastases from breast carcinoma. Reviewing the dilemma. Cancer 1997;80:1188-97.
14. Turner RR, Giuliano AE. Intraoperative pathologic examination of the sentinel lymph node. Ann Surg Oncol 1998;5:670-72.
15. Ratanawichitrasin A, Biscotti CV, Levy L, Crowe JP. Touch imprint cytological analysis of sentinel lymph nodes for detecting axillary metastases in patients with breast cancer. Br J Surg 1999;86:1346-9.
16. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Galimberti V, Luini A, Zurrida S, et al. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in
    breast cancer: results in a large series. J Natl Cancer Inst 1999;91:368-73.
17. Krag D, Weaver D, Ashikaga T, Moffat F, Klimberg VS, Shriver C, et al. The sentinel node in breast cancer. A multicentric validation study. N Engl J Med 1998;339:941-6.
18. Péley G, Sinkovics I, Liszkay G, Tóth J, Péter I, Farkas E, et al. Az intraoperatív gamma-próba által vezérelt őrszemnyirokcsomó-biopszia jelentősége a melanoma malignum és az emlőrák kezelésében. Orv Hetil 1999;140:2331-8.
19. Péley G, Farkas E, Téglás M, Orosz Zs, Andócs G. A kettős jelöléses őrszemnyirokcsomó-biopszia sebészi alkalmazhatósága és pontossága emlőrákban. Magyar Sebészet 2000;53:241-6.
20. Karakousis C. Therapeutic node dissection in malignant melanoma. Ann Surg Oncol 1988;5:473-82.
21. Uren RF, Howman-Giles RB, Shaw HM, Thompson JF, McCarthy WH. Lymphoscintigraphy in high-risk melanoma of the trunk: predicting draining node groups, defining lymphatic channels and locating the sentinel node. J Nucl Med 1993;34:1435-40.
22. Uren RF, Howman-Giles R, Thompson JF. Lymphatic drainage from the skin of the back to retroperitoneal and paravertabral lymph nodes in melanoma patients. Ann Surg Oncol 1998;5:384-7.
23. O’Brien CJ, Uren RF, Thompson JF, Howman-Gliles RB, Petersen-Schaefer K, Shaw HM, et al. Prediction of potential metastatic sites in cutaneus head and neck melanoma using lymphoscintigraphy. Am J Surg 1995;170:461-6.
24. Roozendaal GK, de Vries JDH, van Poll D, Jansen L, Schraffordt Koops H, Nieweg OE, et al. Sentinel nodes outside lymph node basins in patients with melanoma. Br J Surg 2001;88: 305-8.
25. Veronesi U. Efficacy of immediate node dissection of stage II melanoma. N Engl J Med 1977;2:627-30.
26. Cascinelli N, Morabito A, Santinami M, MacKie RM, Belli F on behalf of the WHO Melanoma Programme. Immediate or delayed dissection of regional nodes in patients with melanoma of the trunk: a randomised trial. Lancet 1998;351:793-6.
27. Balch CM, Soong SJ, Bartolucci AA, Urist MM, Karakousis CP, Smith TJ, et al. Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm thick melanomas for patients 60 years of age and younger. Ann Surg 1996;224:255-66.
28. Bostick P, Essner R, Glass E, Kelley M, Sarantou T, Foshag LJ, et al. Comparison of blue dye and probe-assisted intraoperative lymphatic mapping in melanoma to identify sentinel nodes in 100 lymphatic basins. Arch Surg 1999;134:43-9.
29. Farkas E, Liszkay G, Péley G, Téglás M, Köves I. Melanoma malignum sentinel nyirokcsomójának eltávolításában szerzett kezdeti tapasztalataink. Magyar Sebészet 2000;53:61-6.
30. Yu LL, Flotte TJ, Tanabe KK, Gadd MA, Cosimi AB, Sober AJ, et al. Detection of microscopic melanoma metastases in sentinel lymph nodes. Cancer 1999;86:617-27.
31. Shivers SC, Wang X, Li W, Joseph E, Messina J, Glass F, et al. Molecular staging of malignant melanoma. Correlation with clinical outcome. JAMA 1998;280:1410-5.
32. Balch CM, Buzaid AC, Atkins MB, Cascinelli N, Coit DG, Fleming ID, et al. A new American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneus melanoma. Cancer 2000;88:1484-91.
33. Gershenwald JE, Thompson W, Mansfield PF, Lee JE, Colome MI, Tseng C, et al. Multi-institutional melanoma lymphatic mapping experience: the prognostic value of sentinel lymph node status in 612 stage I or II melanoma patients. J Clin Oncol 1999;17:976-83.
34. Starz H, Balda BR, Kramer KU, Büchels H, Wang H. A micromorphometry-based concept for routine classification of sentinel lymph node metastases and its clinical relevance for patients with melanoma. Cancer 2001;91:2110-20.
35. Hill ADK, Brady MS, Coit DG. Intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for Merkel cell carcinoma. Br J Surg 1999;86:518-521.
36. Moore MP, Kinne DW. Axillary lymphadenectomy: A diagnostic and therapeutic procedure. J Surg Oncol 1997;66:2-6.
37. Recht A, Houlihan MJ. Axillary lymph nodes and breast cancer. A review. Cancer 1995;76:1491-512.
38. Fisher ER, Anderson S, Redmond C, Fisher B. Pathologic findings from the national surgical adjuvant breast project protocol B-06: 10-year pathologic and clinical prognostic discriminants. Cancer 1993;71:2507-14.
39. Claire Dees E, Shulman LN, Souba WW, Smith BL. Does information from axillary dissection change treatment in clinically node-negative patients with breast cancer? Ann Surg 1997;226:279-87.
40. Smith IC, Ogston KN, Whitford P. Staging of the axilla in breast cancer. Accurate in vivo assessment using positron emission tomography with 2-(fluorine-18)-fluoro-2-deoxy-d-glucose. Ann Surg 1998;228:220-27.
41. Ravdin PM, De Laurentiis M, Vendely T, Clark GM. Prediction of axillary lymph node status in breast cancer patients by use of prognostic indicators. J Natl Cancer Inst 1994; 86:1771-5.
42. Hack TF, Cohen L, Katz J, Robson LS, Goss P. Physical and psychological morbidity after axillary lymph node dissection for breast cancer. J Clin Oncol 1999;17:143-9.
43. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg 1994;220:391-8.
44. Borgstein PJ, Pijpers R, Comans EF, van Diest PJ, Boom RP, Meijer S. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: Guidelines and pitfalls of lymphoscintigraphy and gamma-probe detection. J Am Coll Surg 1998;186:275-83.
45. Cox CE, Pendas S, Cox JM, Joseph E, Shons AR, Yeatman T, et al. Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer. Ann Surg 1998;227:645-51.
46. Cserni G, Boross G, Baltás B. Value of axillary sentinel nodal status in breast cancer. World J Surg 2000;24:341-4.
47. Chu KU, Turner RR, Hansen NM, Brennan MB, Bilchik A, Giuliano AE. Do all patients with sentinel node metastasis from breast carcinoma need complete axillary node dissection? Ann Surg 1999;229:536-41.
48. Giuliano AE, Dale PS, Durner RR, Morton DL, Evans SW, Krasne DL. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lymphadenectomy. Ann Surg 1995;222:394-9.
49. Turner RR, Ollila DW, Krasne DL, Giuliano AE. Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma. Ann Surg 1997;226:271-6.
50. Cserni G. Metastases in axillary sentinel lymph nodes in breast cancer as detected by intensive histopathological work up. J Clin Pathol 1999;52:922-4.
51. Noguchi S, Murakami N. The value of lymph-node dissection in patients with differentiated thyroid cancer. Surg Clin North Am 1987;67:251-61.
52. Scheumann GF, Gimm O, Hundeshagen H, Dralle H. Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer. World J Surg 1994;18:559-68.
53. Sanders LE, Cady B. Differentiated thyroid cancer: reexamination of risk groups and outcome of treatment. Arch Surg 1998;133:419-25.
54. Noguchi M, Kumaki T, Taniga T. Impact of neck dissection on survival in well-differentiated thyroid cancer: a multifactorial analysis of 218 cases. Int Surg 1990;75:220-24.
55. Kelemen PS, Van Herle AJ, Giuliano AE. Sentinel lymphadenectomy in thyroid malignant neoplasms. Arch Surg 1998;133:288-92.
56. Dixon E, McKinnon JG, Pasieka JL. Feasibility of sentinel lymph node biopsy and lymphatic mapping in nodular thyroid neoplasms. World J Surg 2000;24:1396-401.
57. Haigh PI, Giuliano AE. Sentinel lymph node dissection for thyroid malignancy. Recent Results Cancer Res 2000;157:201-5.
58. Pasieka JL. Sentinel lymph node biopsy in the management of thyroid disease. Br J Surg 2001;88:321-2.
59. Papillon J, Montbarbon JF. Epidermoid carcinoma of the anal canal. A series of 276 cases. Dis Colon Rectum 1987;30:324-33.
60. Allal A, Laurencet FM, Reymond MA, Kurtz JM, Marti MC. Effectiveness of surgical salvage therapy for patients with locally uncontrolled anal carcinoma after sphincter conserving treatment. Cancer 1999;86:405-9.
61. Stearns MV, Quan SH. Epidermoid carcinomas of the anorectum. Surg Gynecol Obstet 1970;131:953-7.
62. Keshtgar MR, Amin A, Taylor I, Ell PJ. The sentinel node in anal carcinoma. Eur J Surg Oncol 2001;27:113-4.
63. Gerard JP, Chapet O, Samiei F, Morignat E, Isaac S, Paulin C, et al. Management of inguinal lymph node metastases in patients with carcinoma of the anal canal. Experience in a series of 270 patients treated in Lyon and review of the literature. Cancer 2001;92:77-84.
64. Siewert JR, Sendler A. Potential and futility of sentinel node detection for gastric cancer. Recent Results Cancer Res 2000;157:259-69.
65. Hiratsuka M, Miyashiro I, Ishikawa O, Furukawa H, Motomura K, Ohigashi H, et al. Application of sentinel node biopsy to gastric cancer surgery. Surgery 2001;129:335-40.
66. Joosten JJ, Strobbe LJ, Wauters CA, Pruszczynski M Wobbes T, Ruers TJ. Intraoperative lymphatic mapping and the sentinel node concept in colon carcinoma. Br J Surg 1999;86:482-6.
67. Keshtgar MR, Amin A, Taylor I. Intraoperative lymphatic mapping and the sentinel node concept in colon carcinoma. Br J Surg 1999;86:1225-6.
68. Tsioulias GJ, Wood TF, Morton DL, Bilchik AJ. Lymphatic mapping and focused analysis of sentinel lymph nodes upstage gastrointestinal neoplasms. Arch Surg 2000;135:926-32.
69. Saha S, Wiese D, Badin J, Beutler T, Nora D, Ganatra BK, et al. Technical details of sentinel lymph node mapping in colorectal cancer and its impact on staging. Ann Surg Oncol 2000;7:120-24.
70. Esser S, Reilly WT, Riley LB, Eyvazzadeh C, Arcona S. The role of sentinel lymph node mapping in staging of colon and rectal cancer. Dis Colon Rectum 2001;44:850-56.
71. Wong JH, Steineman S, Calderia C, Bowles J, Namiki T. Ex vivo sentinel node mapping in carcinoma of the colon and rectum. Ann Surg 2001;223:515-21.
72. Merrie AE, van Rij AM, Phillips LV, Rossaak JL, Yun JL, Mccall JL. Diagnostic use of the sentinel node in colon cancer. Dis Colon Rectum 2001;44:410-17.
73. Bilchik AJ, Saha S, Wiese D, Stonecypher JA, Wood TF, Sostrin S, et al. Molecular staging of early colon cancer on the basis of sentinel node analysis: multicenter phase II trial. J Clin Oncol 2001;15:1128-36.
74. Drinkwater DC, Wittnich C, Bethune DC, Chiu RCJ. Endoscopic gastrointestinal lymphoscintigraphy. Current Surgery 1981;67-71.

malignant tumor, surgical treatment, regional lymphadenectomy, sentinel lymph node biopsy, regional staging