LAM 2001;12(1):70-2.

HÍREK

NAGYVILÁG

Publikálás előtt a Heart Protection Study

(forrás: BMJ)

Két-három hónapon belül megjelenik a Heart Protection Study eredményeit bemutató közlemény, amelyet a kardiológusszakma kiemelkedő érdeklődéssel vár – mondta a vizsgálat lezárulása alkalmából tartott sajtótájékoztatón a Magyar Kardiológus Társaság elnöke, Édes István. A vizsgálat jelentőségéről Richard Peto professzor szavait idézte: „Több mint 30 éve foglalkozom klinikai vizsgálatokkal Oxfordban, és ez messze a legjelentősebb esemény, amivel valaha találkoztam.” A vizsgálatot az oxfordi egyetem kezdeményezte, tervezte és bonyolította le, így annak tervezésében, a vizsgálati célok megfogalmazásában gyógyszergyár nem vett részt – csak a lebonyolításban nyújtottak segítséget a nagyszabású, és ezért igen költséges tanulmányhoz.

A 20 536 beteg bevonásával lezajlott vizsgálat során a cardiovascularis betegségek szempontjából nagy kockázatú betegek kaptak napi 40 mg simvastatint, mégpedig – ami újdonság a korábbi vizsgálatokhoz képest – koleszterinszintjüktől függetlenül. Vagyis nem csak hypercholesterinaemiás betegeknek adták a gyógyszert. Ezenkívül antioxidáns terápiában is részesültek a résztvevők: C-, E-vitamint és béta-karotint kaptak. A nagy kockázatot a korábbi myocardialis infarctus, a koszorúér-betegség, a perifériás érbetegség, a hypertonia vagy a diabetes mellitus fennállása jelentette. A vizsgálat ideje alatt a betegek hagyományos gyógyszereiket is szedték, ezenkívül kapták a simvastatint.

A 69 brit kórházban 5,5 éven át zajlott vizsgálat eredményeitől a szakemberek óriási közegészségügyi hatásokat várnak. Ennek alapja, hogy a terápia 12%-kal csökkentette a halál okától független mortalitást, és 17%-kal a cardiovascularis betegségből eredő halálozást. A másik jelentős eredmény az, amit a vizsgálatban részt vevő 6000 cukorbeteg (1-es és 2-es típusú diabetesben szenvedők egyaránt) esetében állapítottak meg: a napi 40 mg simvastatin 1000 cukorbeteg közül 70-nél előzi meg az infarktus és a stroke előfordulását.

Az antioxidánsterápiával nem tapasztaltak hasonlóan kedvező eredményeket: nem javították, de nem is rontották a betegek állapotának alakulását.

Dr. Zámolyi Károly, a Magyar Kardiológus Társaság már megválasztott, soron következő elnöke a sajtótájékoztatón hozzátette: nagyon jókor jöttek Magyarországon a HPS eredményei, hiszen a népegészségügyi program célkitűzései szerint csökkenteni szeretnénk a cardiovascularis betegségekből eredő mortalitást, amelyhez a statinok jó prevenciós eszközt biztosítanak. A vizsgálat eredményei alátámasztják: a gyógyszercsoport előnyei nem kizárólag a koleszterinszint csökkentésével függenek össze, hanem olyan érfali hatások érvényesülnek, amelyek más módon is segítik a cardiovascularis betegségek kialakulásának megelőzését.

HÍRHÁTTÉR

Irányított betegellátás – finanszírozási modellkísérlet az egészségügyben

Érdekes, és sokak által – legalábbis hallomásból – ismert finanszírozási kísérlet egyes eredményeiről számol be alábbi tudósításunk. A megismert számok és tények sokatmondóak, ám valódi jelentőségüket kontextusba ágyazva tudnánk igazán értékelni, hiszen nem mindegy, milyen korösszetételű, egészségi állapotú és egészségkultúrájú területen folyik a kísérlet, miként az sem, hogy a mennyiségi „input”-on kívül milyenek a minőségi „output”-ok: a lakosság egészségi állapotának, ezen állapot szubjektív megítélésének, illetve az ellátás színvonalával való megelégedettsége mértékének változása. Természetesen mindezen sajátosságokat más kísérletekkel, és más országokbeli adatokkal is össze kell tudnunk vetni – ráadásul hosszú távon, hiszen a testi egészség változása (akár orvosi, akár lakossági egészségmagatartási) tudat változásai többnyire emberöltőnyi távlatban kitapinthatóak.

(A szerk.)

„Nem az a baj, hogy rövid a takaró, hanem az, hogy keresztbe van az ágyon” – mondják néhányan az egészségügy finanszírozásával kapcsolatban, amit az irányított betegellátási modellkísérlet csak alátámasztani tud. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 1999-ben írta ki először az irányított betegellátás szervezésére vonatkozó pályázatát, amelynek lényege az, hogy a szervezők a betegutak racionalizálásával, a párhuzamosságok kiszűrésével igyekeznek megtakarításokat elérni, és a példák azt mutatják, sikerrel.

Az irányított betegellátási modell kezdeményezője és legsikeresebb megvalósítója a veresegyházi Misszió Egészségügyi Központ Kht. Az intézmény hároméves fennállásának alkalmából januárban rendezett sajtótájékoztatón elhangzott, hogy az ide tartozó 37 településen a hagyományos rendszerben megszokottnál hatékonyabban szervezték meg az itt élők egészségügyi ellátását. E terület lakosságának ellátására 2001-ben 4,2 milliárd forintot szánt az Országos Egészségbiztosítási Pénztár. A Misszió-modellben tavaly a betegségmegelőző programokkal, valamint a párhuzamos kezelések, gyógyszerrendelések és szövődmények csökkentésével összesen 381 millió forintot sikerült az említett összegből megtakarítani. Ezt az összeget 85 háziorvos, négy kórház és négy szakrendelő között osztják szét. Így például a háziorvosok átlagosan 3 millió forintot kapnak, amit praxisuk fejlesztésére, az ellátás színvonalának javítására használhatnak fel.

A veresegyházi Misszió

„Amikor a Misszió Egészségügyi Központ alapítói (Veresegyház önkormányzata és Somody Imre) a központ létrehozása mellett döntöttek, akkor egy olyan egészségügyi centrumot kívántak megvalósítani, amelynek fő célja a lakosság életminőségének javítása, mégpedig egy másfajta kultúrában, mint az átlagos egészségügyi rendszerek” – tájékoztatott Matejka Zsuzsanna, a központ igazgatója. Ennek érdekében a Misszió szoros kapcsolatot tart fenn a környék lakosságával, az iskolákkal, egyházakkal, civil szerveződésekkel.

Maga a Misszió-modell bizonyos értelemben tágabb fogalom, mint az irányított betegellátási modell. Ahhoz, hogy ezt a Misszió meg tudja valósítani, szükség volt a jogi alapok megteremtésére. Erre először 1999-ben nyílt lehetőség, az akkori tb-költségvetési törvény alapján. Abban az évben az OEP pályázatot írt ki irányított betegellátási modell megvalósítására. Ma az országban hét helyen folyik ilyen modellkísérlet.

A hét intézmény közül az egyik a Misszió Egészségügyi Központ. Induláskor 13,5 ezer ember ellátását biztosították; Veresegyházán kívül még Erdőkertes és Csomád lakosságát is a Misszió látta el. A 2000-ben kiírt újabb pályázat alkalmával a Misszió az ellátandó lakosok számát 41 ezerre emelte, de természetesen a többi intézmény is bővítette létszámát, így 2000-ben 200 ezer fő ellátását biztosították. A tavalyi pályázatot követően a Misszió ellátása 152 ezer főre bővült, amelybe 14 Pest megyei és 23 Heves megyei település tartozik.

Irányított betegellátási modell

Maga a modell betegellátás-szervezési, betegút-követési rendszer, amelyben nem szükséges az, hogy a résztvevők a Misszióban vegyék igénybe a járóbeteg-szakellátást. Az irányított betegellátási modell keretében a tevékenységi kör két nagy részre osztódik. Az egyik a lakosság egészségi állapotának javulását célozza. Ennek érdekében kidolgoztak egy egészségfejlesztési programot, amelyet az általános iskola ötödik osztályosai körében egészségtan-oktatással indítanak, hiszen ennek a korosztálynak formálható leginkább a gondolkodása. Emellett a Misszió külön is vállalt egy prevenciós programot, amelybe a szív- és érrendszeri betegségek korai felismerése és kezelése, valamint a felső légúti allergiás megbetegedések kezelése tartozik.

A modellkísérlet másik része a fejkvóta szerinti finanszírozás elvi modellezése. Ez azt jelenti, hogy a rendszer tagjainál egy elvi folyószámla alapján történik a finanszírozás. Az irányított betegellátást szervező elvi folyószámláján a bevételt az OEP által megadott, havi ingadozású folyószámla-bevétel (a költségvetési törvény alapján az adott korösszetételű lakosság ellátására szánt OEP-forrás, korrigálva nemmel és az országos igénybevétel szezonális ingadozásával) jelenti, a kiadás pedig az adott taj-kör által az országban igénybe vett természetbeni szolgáltatások OEP szerinti díja. Vagyis tulajdonképpen ugyanúgy finanszírozzák, mint a többi egészségügyi intézményt. A rendszerben részt vevők egészségügyi ellátását taj-szám alapján szűrik az egész országra vonatkozóan, tehát ha a rendszerben részt vevő bárhol az országban veszi is igénybe az egészségügyi ellátást, azt a taj-szám alapján levonják a folyószámlaösszegéből. A modellkísérletben részt vevők abban érdekeltek, hogy a betegek ellátása, amennyiben az szakmailag indokolt, alacsonyabb szinten történjen, és a lehető legkevesebben kerüljenek kórházba.

Átláthatóvá vált az ellátás

A Misszióban való részvétel elsősorban az orvosok életében hozott forradalmi változást, megváltozott az érdekeltségük, s kibővültek szakmai lehetőségeik. A hagyományos ellátórendszerben az intézmények a bevételeik növelésében érdekeltek, ezért inkább a „gyógyítási teljesítmény fokozására” ösztönzik az orvosaikat, s nem pedig arra, hogy minél hamarabb talpra állítsák a beteget. Ezzel szemben a modellben részt vevő szakembereknek az az érdekük, hogy a gyógyítás gyors és hatékony legyen, s a beteg csak indokolt esetben kapjon kezelést. Érdekeltté válnak abban is, hogy ne csak gyógyítsanak, hanem óvják is pácienseik egészségét, előzzék meg vagy legalább időben ismerjék fel a betegségeket. A családorvos jövedelme, praxisfejlesztési lehetősége múlik azon, hogy páciensei részt vesznek-e a szűrővizsgálatokon, illetve az egészségfejlesztő programokon – legyen szó akár iskolai egészségoktatásról, vagy étkezési és mozgástanácsadásról.

Az újszerű működés feltétele volt, hogy a háziorvosok, a szakrendelők és a kórházak önként vállalják: átláthatóvá teszik az általuk végzett betegellátást. Így egy speciális informatikai rendszer segítségével összesíthetik és elemezhetik az egy-egy beteggel kapcsolatos valamennyi „egészségügyi eseményt”, tekintet nélkül arra, hogy az orvosi szolgáltatást vagy a (gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz kapcsolódó) tb-támogatást az ország mely részén vették igénybe. Az így kirajzolódó egyéni kezeléstörténetek világosan rámutatnak a gyógyítás gyenge, illetve pazarló pontjaira. Például rögtön kiderül, ha valaki több orvossal is kezelteti ugyanazt a betegségét, s az egymásról mit sem tudó orvosok azonos (vagy éppen ellentétes) hatású gyógyszerek rendelésével megsokszorozzák a mellékhatások kockázatát, vagy egyenesen újabb kórképek kialakulását okozzák. A betegút elemzése feltárja a teljesítményelszámolás esetleges visszásságait is. Például előfordult, hogy egy intenzív osztályon fekvő beteg gyógyításának költségeit ugyanabban az időben egy másik város másik intézménye is megpróbálta elszámolni, vagy egy másik esetben a kórházi beutalttal vásároltatták meg a szükséges gyógyszereket, holott ezt jogszabályok tiltják.

A modellkísérletben részt vevők abban érdekeltek, hogy a betegek ellátása, amennyiben az szakmailag indokolt, alacsonyabb szinten történjen, és a lehető legkevesebben kerüljenek kórházba.

A modellben részt vevő háziorvosok számára a Misszió minden hónapban elkészíti az elvi folyószámla-egyenleget. A megtakarítások kasszánként változnak, de a tavalyi évben a teljes körű egészségügyi ellátásban 9,1 százalék megtakarítást értek el (2000-ben 8,3 százalékot), ami visszaforgatható az egészségügybe. Az igazgató úgy gondolja, hogy a 9,1 százalékos megtakarítás reális mérték, noha elvileg 20 százalék körüli megtakarítás is elérhető lenne.

A csornaiak véleménye

1999 júliusától a csornai Margit Kórház is részt vesz az irányított betegellátás modellkísérletében, amely várhatóan 2002 szeptemberéig fog tartani. A modellkísérletben 40 ezer fő vesz részt. Dr. Krizmanich Mária, a kórház igazgatója szerint, ők azért vannak szerencsés helyzetben, mert a kórház és a háziorvosok között nagyon jó szakmai együttműködés alakult ki. Protokollokat dolgoztak ki a háziorvosi eljárásokra is, mégpedig a területükön előforduló leggyakoribb betegségcsoportokra, mint például a magasvérnyomás- vagy a cukorbetegség gyógyítására alakítottak ki egységes kezelési módot.

Az igazgatónő szerint az irányított betegellátás legnagyobb eredménye az, hogy a progresszív betegellátásba csak az a beteg kerül, aki oda is való. Országos intézménybe például csak a betegek két százaléka jut, az ellátások 90 százaléka a szakrendeléseken történik, a fennmaradó részt pedig megyei szinten látják el.

Vajda Angéla