|
|
|
LAM 2001;12(1):57-9.
ORVOSETIKA, ORVOSI JOG
Az orvos felelőssége a tájékoztatás elmulasztásáért
dr. Dósa Ágnes
Az orvosi tevékenységgel kapcsolatos kártérítési eljárásokat a szakirodalom két, egymástól jól elkülöníthető területre osztja1. Az első csoportba azokat az eljárásokat soroljuk, amelyben a betegnek azért keletkezik kára az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során, mert az orvos (vagy más egészségügyi dolgozó) nem a tőle elvárható gondossággal végzi az ellátást. Ezek a jól ismert, klasszikus kártérítési eljárások, amelyekre a hazai bírói gyakorlatból is számos szemléletes példát hozhatunk. Tipikus tényállás a diagnosztikus tévedés, amikor például a hasi traumát szenvedett betegnél a bélsérülést nem ismerték fel kellő időben, és így ennek ellátása is csak késedelmesen történhetett meg, a beteg ennek következtében meghalt2, vagy például az emlőben lévő teriméből vett biopsziát a patológus tévesen jóindulatú elváltozásnak diagnosztizálta, és a szövettani lelet revideálására csak akkor került sor, amikor a beteg a kialakult csontáttétek miatti fájdalommal jelentkezett3. A Legfelsőbb Bíróság gyakorlata szerint a gyógykezelés során elkövetett felróható mulasztásra jellemző példa az, ha törlőkendő vagy más eszköz a hasüregben marad4, vagy a beteg csoportidegen vért kap5.
A második csoportot a tájékoztatási kötelezettség elmulasztására alapított kártérítési eljárások alkotják. Itt – szemben a fenti példákkal – az orvos a legnagyobb gondosságot és körültekintést, vagyis, a tőle elvárható magatartást tanúsítja a diagnózis felállítása vagy magának a beavatkozásnak a kivitelezése során, mégis kártérítéssel tartozik azért, mert a beteget nem tájékoztatta arról a kockázatról, amely – a gondos ellátás ellenére is – bekövetkezett.
Magyarországon ez utóbbi típusú kártérítési eljárás – egyelőre – kevésbé gyakori, mint az úgynevezett német jogcsoport országaiban (Németország, Ausztria, Svájc). Ott azzal magyarázzák a tájékoztatás hiányosságára alapított eljárások igen jelentős megszaporodását, hogy ebben kedvezőbbek a felperes számára a bizonyítási szabályok6. A beteg beleegyezését és a tőle elválaszthatatlan tájékoztatást úgy tekintik, mint a jogellenességet kizáró okot, és ezért ebben a kérdésben az orvoson van a bizonyítási teher. Ez az, ami a tájékoztatás elégtelenségére alapított kereseteket eljárásjogi „csodafegyverré” teszi az elvárásaikban csalódott fogyasztók, betegek kezében. A magyar jogi megoldás némiképp eltérő kiindulópontról ugyanide jut el: az egészségügyi szolgáltatónak kell bizonyítania, hogy a tájékoztatás megtörtént, ennek sikertelensége esetén azt a bíróság az alperes terhére értékeli.
|
A magyar jogi megoldás: az egészségügyi szolgáltatónak kell bizonyítania, hogy a tájékoztatás megtörtént. |
Németországban, Ausztriában és Svájcban nincs részletes, általános „betegjogi” szabályozás, így jogszabály nem rendezi a tájékoztatás kérdését sem. Ugyanakkor a számtalan kártérítési ügy kapcsán az elmúlt ötven év bírói gyakorlata nagyon részletesen kidolgozta a tájékoztatási kötelezettséggel kapcsolatos részletkérdéseket. Magyarország ezzel szemben a fejlődés egy későbbi fázisában szembesült ezzel a problémával, és a jogalkotás útján próbált meg elébe menni annak, hogy kizárólag a bírói gyakorlat lassú jogfejlesztő munkájára kelljen hagyatkozni. Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.) a betegek jogai között részletesen szabályozza a tájékoztatás kérdését, és néhány publikált ítélet is rendelkezésre áll, igaz, ezeket a bíróságok még nem az egészségügyi törvény, hanem a megelőző szabályozás (az egészségügyről szóló 1972. évi II. törvény) alapján bírálták el.
Tájékoztatás a beavatkozás kockázatairól Az alábbiakban csak egyetlen problémát emelünk ki a tájékoztatás komplex kérdésköréből: a beavatkozás kockázataival kapcsolatos tájékoztatás kérdését, hiszen ez az, ami kártérítési jogi szempontból a legnagyobb jelentőséggel bír (bár a kezelési alternatívákról való tájékoztatás elmaradása is igen gyakran vezet peres eljáráshoz).
A német jogcsoport országaiban a bírói gyakorlat – hosszas jogirodalmi vitákat követően kialakult – kiindulópontja az, hogy nemcsak a szakszerűtlen, hanem a megfelelő indikáció alapján és szakszerűen végzett orvosi beavatkozás is a testi épséghez fűződő jog megsértését jelenti, és ez csak akkor jogszerű, ha valamely jogellenességet kizáró ok áll fenn. Ilyen lehet a megbízás nélküli ügyvitel (eszméletlen beteg kezelése esetén) vagy a beteg érvényes beleegyezése. A beleegyezés érvényességének feltétele – többek között – az is, hogy az megfelelő tájékoztatáson alapuljon. Hogy a tájékoztatás megfelelő-e, számos körülménytől függhet (a tájékoztatást adó személye, a tájékoztatás időpontja stb.), de a legnehezebben megválaszolható kérdés az, hogy egy beavatkozás elvégzése kapcsán melyek azok a kockázatok, amelyekre az orvosnak fel kell hívnia a beteg figyelmét. Ebben a kérdésben a német, osztrák és svájci bíróságoknak már számos konkrét ügy kapcsán állást kellett foglalniuk, és a végeredmény rendkívül tanulságos lehet.
A német bírói gyakorlat ezen a téren ugyanis sajátos kettősséget mutat: egyrészt nagyon megengedő, hiszen számos kockázatról elfogadták a bíróságok, hogy az általánosan ismert, tehát ezekről a beteget, ha ezt külön nem kéri, nem kell tájékoztatni. Ugyanakkor rendkívül szigorú is, hiszen a tájékoztatás körébe bevonandó kockázatok körét nem a kockázat előfordulási gyakoriságától teszik függővé. Ennek illusztrálására nézzünk néhány jelentős, sokat idézett bírósági ítéletet!
A német bírói gyakorlat elfogadja, hogy az orvos rövidre fogja a tájékoztatást azon beavatkozások esetében, amelyek gyakoriságuknál fogva általánosan ismertek. Azokra a kockázatokra kell csak kifejezetten utalni, amelyek a laikus számára nem felismerhetőek, meglepőek és a beteg számára jelentőséggel bírhatnak. A német legfelsőbb bíróság (BGH) többször kimondta: az orvos feltételezheti, hogy a beteg ismeri a nagyobb, narkózisban végzett operációkkal kapcsolatos általános kockázatokat, hacsak nem utal valamely körülmény arra, hogy a beteg az operációt – tévesen – teljesen veszélytelennek tartja. A BGH ítéleteiben az általánosan ismert kockázatok közé sorolta a sebfertőzés, a hegszétválás és a zsírembólia lehetőségét is7. Ausztriában és Svájcban ezzel szemben az álláspont az, hogy a beteget az általános kockázatokról is tájékoztatni kell.
A kockázatok körében kártérítési szempontból vizsgálva a döntő kérdés az, hogy meghatározható-e olyan előfordulási gyakoriság, amely alatt már nem kell tájékoztatni a beteget az adott kockázatról. A BGH többször, nagyon következetesen kimondta, hogy nincs közvetlen összefüggés az előfordulási gyakoriság és a tájékoztatási kötelezettség között, és az osztrák és svájci legfelsőbb bírósági gyakorlat is osztja ezt az álláspontot. A tájékoztatási kötelezettség alól tehát nem mentesít önmagában az, hogy az adott kockázat nagyon ritkán fordul elő. Így például az OLG Hamburg nem tekintette érvényesnek annak a betegnek a beleegyezését, akit a gerincfestéses vizsgálat előtt a harántbénulás lehetőségéről nem tájékoztattak. Az ítélet indokolása szerint: „bár a harántbénulás bekövetkezésének esélye rendkívül kicsi, de tipikusan a mielográfiával összefüggő kockázatról van szó. ...Erről tájékoztatni kellett volna a beteget, mert nem a bekövetkezési valószínűség, hanem a kockázatnak a beteg döntésére gyakorolt jelentősége számít8.” A BGH egy másik ügyben kimondta, hogy önmagában az, hogy egy kockázat előfordulási gyakorisága kevesebb, mint egy százalék, ez nem zárja ki az arról való tájékoztatás kötelezettségét9.
Meghatározó jelentőségű ítélet ebben a körben a két úgynevezett kortizonítélet. Mindkét esetben ízületbe adott kortizoninjekcióval kapcsolatban alakult ki szövődmény. Az egyik ügyben a térdízületbe adott injekció okozott ízületi fertőzést egy olyan betegnél, akinek a másik lábát korábban amputálták. Itt a bíróság megállapította, hogy az ízületi fertőzés bekövetkezési valószínűsége igen csekély (1:100 000), de a kártérítési felelősség megítélése szempontjából nem ez a döntő jelentőségű, hanem egyrészt a beavatkozás sürgőssége, másrészt pedig az adott kockázat bekövetkezésének lehetséges hatása a beteg életére. Ebből következik, hogy az egészen ritka kockázatokról is tájékoztatni kell a beteget, ha a beavatkozás nem sürgős és ha a kockázatok – bekövetkezésük esetén – a beteg életét nagymértékben befolyásolják, életvezetését jelentősen megnehezítik. A bíróság a beteg másik lábának hiányát különös súllyal értékelte, mert az egészséges lábat érő bármely károsodás a beteg életét jelentősen megnehezíti10. A másik ügyben a beteg vállízületébe kapott kortizoninjekciót; az ízület elgennyesedett, szepszis alakult ki, amit nem tudtak uralni, végül a beteg meghalt. A perben a szakértő az ízületi fertőzés valószínűségét 0,1 és 0,7‰ közé tette, a bíróság azonban úgy találta, hogy ez is a tájékoztatási kötelezettség körébe tartozik, azért, mert nem vitális indikációról volt szó, a beteg nem szenvedett elviselhetetlen fájdalomtól, és az ízületi fertőzés lehetősége pedig olyan kockázat, amely a laikus számára nem lehet ismert. Érdekessége az ügynek, hogy a bíróság nem fogadta el azt az érvelést sem, hogy nem az a kockázat (ízületi fertőzés) manifesztálódott, amiről tájékoztatni kellett volna a beteget, hanem a halálos kimenetelű szepszis, ami nem tartozik a tájékoztatási kötelezettség körébe11.
|
A német bírói gyakorlat elfogadja, hogy az orvos rövidre fogja a tájékoztatást azon beavatkozások esetében, amelyek gyakoriságuknál fogva általánosan ismertek. |
A bírói gyakorlat szerint még abszolút orvosi indikáció esetén sincs ok arra, hogy a beteget a kockázatokról ne tájékoztassák, hiszen a megfelelő belátási képességgel rendelkező betegnek joga van arra, hogy ésszerűtlen – legalábbis orvosi szempontból ésszerűtlennek tűnő – döntéseket hozzon. Ezen a területen a legjelentősebb legfelsőbb bírósági ítélet egy Hodgkin-kórban szenvedő beteg ügyében született, akinél a mediastinum besugarazása kapcsán súlyos gerincvelő-károsodás alakult ki, ami inkomplet harántbénuláshoz vezetett. A beteget a kezelés előtt nem tájékoztatták erről a kockázatról. A bíróság ebben az ítéletében több, nagyon fontos megállapítást tett. Leszögezte, hogy „a beteg önrendelkezési jogának tiszteletben tartása még vitális indikáció esetében is azt követeli meg, hogy maga dönthessen arról, elfogadja vagy elutasítja a beavatkozást, akkor is, ha a döntése orvosi szempontból nem racionális. Bár a harántbénulás kockázatának bekövetkezési esélye rendkívül csekély, ennek jelentőségét a beteg döntéshozatala során nem lehet tagadni, tekintettel annak rendkívüli súlyosságára. Ez akkor is így van, ha másik, eredménnyel kecsegtető módszer nem jön számításba, és a betegnek a kezelés nélkül igen korlátozottak az életkilátásai12.
A magyar szabályozás és gyakorlat Magyarországon jogszabály, a hatályos egészségügyi törvény ad támpontot abban a kérdésben, hogy a tájékoztatásnak mire kell kiterjednie. A 13. § szerint a beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott teljes körű tájékoztatásra, amelynek része a javasolt vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének, illetve elmaradásának lehetséges előnyeiről és kockázatairól szóló tájékoztatás is. Fontos kiemelni, hogy ez a megfogalmazás rendkívül tágan határozza meg a tájékoztatási kötelezettséget. Bár a teljes körű tájékoztatás követelményét a bírói gyakorlatnak kell majd kitöltenie konkrét tartalommal, de a törvényi megfogalmazásból kiindulva – álláspontom szerint – csak rendkívül szűk körben lesz lehetőség arra, hogy az egészségügyi szolgáltató kimentse magát a felelősség alól. Éppen ez az oka annak, hogy jelenleg a hazai egészségügyi szolgáltatók jelentős részének a felelősségbiztosítása a tájékoztatás elmulasztásával okozott károkra nem terjed ki, mert a biztosítók úgy ítélték (ítélik) meg, hogy túlságosan kockázatos az így okozott károk megtérítését átvállalni.
|
A megfelelő belátási képességgel rendelkező betegnek joga van arra, hogy ésszerűtlen – legalábbis orvosi szempontból ésszerűtlennek tűnő – döntéseket hozzon. |
A hazai bírói gyakorlatban, a publikált ítéletek körében is több olyan elbírált kártérítési ügyet találunk, ahol a felperes – részben vagy egészben – a tájékoztatás elégtelenségére alapította a keresetét. Ezek az ítéletek – annak ellenére, hogy kivétel nélkül még a most hatályos szabályozást megelőző 1972. évi II. törvény alapján bírálta el a bíróság – némi támpontot szolgáltathatnak a gyakorlat számára. Mielográfiás vizsgálattal okozati összefüggésben bekövetkezett kettős haláleset miatt indult kártérítési ügyben a Legfelsőbb Bíróság megállapította a kontrasztanyag tárolására és alkalmazására vonatkozó szabályok megsértését, valamint a betegeket a kockázatos beavatkozást megelőző tájékoztatás elégtelenségét is13. Egy másik ügyben húgycső-kiboltosulás miatt végzett műtét során sipoly alakult ki, amelynek zárása többszöri korrekciós műtéttel sem sikerült. A beteget a műtét előtt arról tájékoztatták, hogy egyszerű, gyorsan gyógyuló beavatkozásról van szó, kockázatokat nem említettek. A Legfelsőbb Bíróság megítélése szerint „az 5–20%-os gyakorisággal a műtéti kockázat körében fellépő szövődmény olyan, a műtéttel általában együtt járó következménynek tekintendő, amelyről a beteget tájékoztatni kell, mert különben nem kerül olyan információk birtokába, amely alapján megalapozottan eldönthetné, hogy hozzájárul-e a műtéthez”14. Természetesen ebben az ítéletében a bíróság csak az adott üggyel kapcsolatban hozott döntést és nem általánosságban foglalt állást, így semmiképpen nem vonható le az a következtetés, hogy az 5% alatti előfordulási gyakoriságú kockázatok nem tartoznak a tájékoztatás körébe. Fiktív és szándékosan eltúlzott példával élve, egy olyan diagnosztikus vizsgálat esetén, amelynek halálozása 4%, nem találnánk bíróságot, amely elfogadná azt az érvelést, hogy a tájékoztatás azért maradt el, mert az nem éri el az 5%-ot.
Több olyan ítélet is született, amely nem találta felróhatónak a tájékoztatás elmulasztását. Így a méh- és petefészek-eltávolítás során okozott – később sikeresen ellátott – hólyagsérülést a bíróság olyan esetlegesen, véletlenszerűen előforduló kockázatnak tekintette, amelyről nem kell tájékoztatni a beteget15. Ugyanígy, a Csongrád Megyei Bíróság egy ítéletében a térdízületi műtétet követően kialakult bőr- és zsírszövetelhalást, amelynek bekövetkezési valószínűségét a szakértő 4%-osnak becsülte, olyan ritka szövődménynek tekintette, amelyről szükségtelen a beteget tájékoztatni16.
|
Az 5–20%-os gyakorisággal a műtéti kockázat körében fellépő szövődmény olyan, a műtéttel általában együtt járó következménynek tekintendő, amelyről a beteget tájékoztatni kell. |
Az orvos kártérítési felelősségével foglalkozó szakirodalom – bármely ország jogát elemzi is – egyetért abban17, hogy nagyon nehéz feladat előre meghatározni, mely kockázatokról kell a beteget a beavatkozás elvégzése előtt tájékoztatni. A bíróság mindig könnyebb helyzetben van, mert utólag mérlegelve az eset körülményeit, könnyebb állást foglalni. A bizonyítási teher megoszlása azonban mindenképpen a felperes pozícióját erősíti, valamint azt sem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a tájékoztatás hiányosságára alapozott keresetek elbírálása – ellentétben a klasszikus „műhibaügyekkel” – lényegesen kisebb részben szakértői kérdés, sokkal inkább jogi probléma. A hazai, meglehetősen szigorú jogszabályi környezetből, a biztosítók defenzív hozzáállásából kiindulva mindenképpen tanácsos lenne ezt a kérdést valós súlyának megfelelően kezelni, és a lehetséges jogvitákat idejében megelőzni.
Jegyzetek
A tanulmány az Open Society Support Foundation támogatásával készült (RSS No. 648/1999.)