LAM 2001;12(1):52-5.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

ABC Könyvek: Felső hasi fájdalom: Az epehólyag betegségei

C. D. Johnson

Az epekövesség gyakori, de sok esetben nem okoz tünetet. Az epehólyagból eredő fájdalom lehet típusos epegörcs, de az igen változatos, atípusos tünetek miatt nem mindig egyszerű a diagnózis. Az 1980-as évekre tehető a bizonytalanság időszaka, amikor a műtéti eljárásokat gyógyszerrel és lithotripsiás kezeléssel próbálták kiváltani, mára viszont széles körben elfogadott, hogy a tünetekkel járó epehólyag-kövességet laparoszkópos cholecystectomiával kell kezelni. A klinikai kép megítélése és a helyi gyakorlat nagymértékben meghatározza a choledocholithiasis kezelését, főként ha cholecystectomiát is kell végezni.

A tünetmentes epekövesség gyakori, és nem igényel kezelést. A típusos tünetek közé tartozik az epegörcs – jobb bordaív alatti fájdalom, amely a hátba sugárzik, és 12 óránál hamarabb megszűnik. A panaszt okozó epekövesség kezelése általában laparoszkópos cholecystectomia.

Az epekövesség epidemiológiája

Nagy-Britanniában a 40 évesnél idősebbek 8%-a szenved epekövességben, a 60 évesnél idősebbeknél pedig az arány meghaladja a 20%-ot. Szerencsére az ilyen kövek 90%-a tünetmentes marad, de a cholecystectomia a leggyakrabban végzett hasi műtét.

Az epekövesség kockázati tényezői Koleszterinkövek Obesitas. Nagy zsírtartalmú étrend. Ösztrogének (női nem, terhesség, orális fogamzásgátlók). Örökletes. Epesóvesztés (Crohn-betegség, terminális ileumreszekció). Károsodott epehólyag-ürülés (truncalis vagotomia, 1-es típusú diabetes mellitus, octreotid, parenteralis táplálás, valamint éhezés vagy szándékos gyors fogyás). Pigmentkövek Haemolysissel járó betegség. Epepangás. Biliaris fertőzés.

Az epekövesség incidenciája nagymértékben változik, jelentősen befolyásolja az étrend, főként a zsírbevitel. Szaúd-Arábiában például az epekövesség 50 évvel ezelőtt jóformán ismeretlen volt, de a meggazdagodással és a nyugati étrendi szokások elterjedésével mára ugyanolyan gyakori, mint sok nyugati országban. Genetikai tényezők is szerepet játszanak. Chilében és Peruban az indián őslakosság igen fogékony, a nők körében az epekövesség egész életre szóló kockázata közel 100%-os. Számos rizikótényezőt ismerünk, amelyek a két fő kőtípus, a koleszterin- és a pigmentkövek kialakulásában játszanak szerepet.

Patogenezis

Az epekövek akkor alakulnak ki, amikor a bilirubin vagy a koleszterin oldata túltelítetté válik. Pigmentkövek keletkeznek az epehólyagban, amikor a hemoglobin bomlásából nagyobb mennyiségben képződik bilirubin. A kevert kövek bilirubint és koleszterint egyaránt tartalmaznak, és meszesedhetnek is. A kicsapódott bilirubin fészket képezhet a koleszterin lerakódásához.

Kevert epekő bilirubinmaggal és a köré rakódott, átlátszó koleszterinkristállyokkal

Másodlagos pigmentkövek képződnek a ductus choledochusban elzáródás vagy egy apró primer kő körüli lerakódás következményeként. Ezek a kövek bakteriális fertőzéssel kapcsolatosak, és a bilirubin-glükuronid komplex bakteriális dekonjugációjával jönnek létre.

A koleszterinkövek a koleszterint oldott állapotban tartó mechanizmusok egyensúlyának megbomlásával alakulnak ki. A koleszterin hidrofób molekula, amely az epesók és a lecitin együttes hatására micellumokban, diszpergált állapotban van. A kicsapódás kockázata egyenes összefüggésben van a koleszterinkoncentrációval, és fordított összefüggésben az epesók és a lecitin koncentrációjával, ami háromszögű koordináta-rendszerben ábrázolható. A fokozott koleszterinkiválasztás jelentős mértékben függ az étrendtől, de befolyásolhatja a szteroid-anyagcsere változása is terhességgel, orális fogamzásgátlók szedésével vagy obesitással kapcsolatosan.

Háromszögű koordináta-rendszer: a koleszterin oldhatósága a koleszterin, az epesók és a lecitin koncentrációjával összefüggésben

Az epesók a bélből a terminális ileumban visszaszívódnak, ez az enterohepaticus körforgás elengedhetetlen az epesókészlet fenntartásához. Az epesók endogén szintézise arányosan korlátozott szintű, sokkal kisebb a máj szokásos napi kiválasztásának szintjénél. Sok gyomor-bél rendszeri betegség befolyásolja az epesó-anyagcserét – különösen a Crohn-betegség és a terminális ileum sebészi reszekciója hajlamosít epekövességre.

Az epehólyag-ürülés károsodása epekőképződésre hajlamosít azáltal, hogy az anyag hosszabb ideig marad az epehólyagban, így lehetővé válik a túlzott kristályképződés. Ezenkívül, ha az epehólyag összehúzódása renyhe, nem érvényesül a májból frissen kiáramló epe tágító és átmosó hatása.

Az epesók enterohepaticus körforgása. Minden egyes molekula minden étkezés alkalmával legalább egyszer körbeforog

Az epekövességgel járó tünetek

Az epegörcs általában szaggató vagy marcangoló fájdalom a jobb bordaív alatt. Kisugározhat az epigastrium irányába, vagy az alsó bordák mentén, vagy egyenesen a hátba.
A fájdalom jelentkezhet a lapocka alsó pólusán vagy a jobb alsó bordák háti részén. Igen változatos lehet, leírtak retrosternalis fájdalmat és csak az epigastriumra vagy a has bal felére lokalizálódó fájdalmat is. Ha az ilyen tünetek epekövességgel társulnak, érdemes fontolóra venni a cholecystectomiát.

Nehézséget okozhat, ha a tünetek nem ennyire egyértelműek. A felnőtt lakosság 25%-a évente jelentkezik a családorvosnál emésztési zavarra utaló panaszok miatt. Mivel közel 8%-uknak tünetmentes epeköve van, sok emésztési zavarban szenvedő betegnél állapítanak meg „epeköves dyspepsiát”. Leírtak egy olyan tünetcsoportot, amelyről feltételezik, hogy összefügg az epekövességgel, azonban cholecystectomia előtt és után végzett, számos alapos vizsgálatban nem sikerült ennek egyértelmű összefüggését kimutatni sem a kedvező, sem a kedvezőtlen kimenetellel. Tekintve, hogy a tünetmentes epekövesség és az emésztési zavar is igen gyakori az általános népességben, a két kórkép gyakran együtt áll fenn. A dyspepsiás tüneteket olykor túl könnyen az epekövek jelenlétének tulajdonítják, ami szükségtelen és hatástalan műtéthez vezethet. Nem meglepő tehát, hogy az epehólyag eltávolítása után a betegek akár 20%-ának maradnak panaszai.

Epekövességgel járó tünetek Epegörcs Jobb bordaív alatti vagy epigastrialis fájdalom, amely a hátba vagy a lapocka alsó részébe sugárzik, és 20 perctől 6 óráig tart. Hányással járhat bármilyen étel elfogyasztása után. Alvászavart okozhat. Akut cholecystitis Jobb bordaív alatti erős fájdalom és érzékenység, amely 12 óránál tovább tart. Láz és leukocytosis. Elzáródásos sárgaság fájdalommal vagy anélkül

Az epekövességgel nem járó dyspepsia tünetei Ismétlődő böfögés. A beteg a szokásos ételét nem tudja elfogyasztani. Folyadékregurgitáció. Hányinger. Hasfeszülés (puffadás). Teltségérzés a szokásos étkezések után. Epigastrialis vagy retrosternalis égő érzés. Hányás (epegörcs nélkül).

Szövődmények

Az epekövesség szövődményeként akut epehólyag-gyulladás, mucokele vagy empyema alakulhat ki. A tünetek alapján ezeket nehéz elkülöníteni; lehet, hogy a beteg akut cholecystitisre jellemző panaszokkal jelentkezik, amely nem javul, és a műtét során empyemát vagy mucokelét találnak. Az epegörcs tünetei mellett az ilyen beteg fájdalma állandó, 12 óránál tovább tart; az epehólyag feletti terület nyomásérzékeny, esetleg az epehólyag tapintható, láz és leukocytosis állhat fenn.

A choledocholithiasis szövődményei közé tartozik az elzáródásos sárgaság és az akut pancreatitis.

Ha epehólyag- vagy choledochuskövesség bármilyen szövődményének gyanúja merül fel, a beteget sürgősen szakrendelésre kell küldeni, mert azonnali kórházi felvételre lehet szükség.

Diagnózis

A diagnosztikában a kolecisztográfiát felváltotta az ultrahangvizsgálat. Az epekövek 95%-a ultrahangvizsgálattal kimutatható, amely olcsó, gyors és ártalmatlan vizsgálat. Ha a klinikai kép alapján erős a gyanú epekövességre, és ultrahangvizsgálattal nem sikerül követ kimutatni, a vizsgálatot meg kell ismételni. Más vizsgálómódszerek szenzitivitása kisebb, és ritkán indokoltak.

Fent: Az ultrahangképen a sötét terület az epehólyagot ábrázolja (a), és a többszörös fehér echók a köveket jelzik (b). Lent: Az epehólyag cholecystectomia után több apró kővel

Kezelés

Az epekövesség kezelése függ a kövek helyétől, hogy az epehólyagban vagy a ductus choledochusban találhatók.

Epehólyag-kövesség

Az epehólyag-kövesség kezelése ma viszonylag egyértelmű. A tünetmentes epekövességet nem kell kezelni, mivel bármilyen beavatkozás kockázata meghaladja az esetleges jótékony hatásokat.

Az 1980-as években a nyitott cholecystectomia eredményével kapcsolatos elégedetlenség számos alternatív kezelési módszer kifejlesztését eredményezte, mint amilyen az extracorporalis lökéshullámmal végzett lithotripsia és az epesóoldás. E módszereket csak korlátozottan lehetett alkalmazni, és helyüket majdnem teljesen átvette a laparoszkópos cholecystectomia. Ezzel a módszerrel gyorsabb a felépülés és az újbóli munkaképesség, sokkal kisebb a hasfali heg, és legalább olyan jó hosszú távú tünetmentességet eredményez, mint a nyitott cholecystectomia. Szakavatott kézben majdnem minden szövődménymentes epehólyag-kövesség megoldható laparoszkópos úton, a ductus choledochus sérülésének minimális kockázatával.

Szövődményes epehólyag-kövesség – Szövődmények kialakulásakor (akut cholecystitis, mucokele vagy empyema) cholecystectomiát kell végezni. Ez többnyire a laparoszkópos módszer, de a beavatkozások akár 10%-ában laparotomiára kell áttérni. Akut tünetekkel jelentkező, egyes idősebb betegeknél ultrahangkontroll mellett percutan cholecystostomiát lehet végezni a fertőzés enyhítésére és az akut műtéti morbiditás elkerülése érdekében. Ezt követően a kövek percutan eltávolíthatók, miközben az epehólyag a helyén marad, vagy alkalmas esetben cholecystectomiát lehet végezni.

A tünetekkel járó epekövesség kezelési lehetőségei Laparoszkópos cholecystectomia – Gyakorlott kézben biztonságos, gyors a felépülés, tartósan hatékony, jelenleg ez az etalon. Nyitott cholecystectomia – Hagyományos műtét, fájdalmas, elhúzódó a felépülés, heg képződik. Alternatív kezelések Extracorporalis lökéshullámmal végzett lithotripsia – Bonyolult. Epesóoldás – Költséges. Percutan cholecyslithotomia – A beteg epehólyagot a helyén hagyják, nagy a kiújulási arány, csak néhány kiválasztott beteg számára alkalmas.

Percutan cholecystostomia az akut cholecystitis kezelésére. A percutan drenázzsal az akut fázis megoldódik, a cső nyomán a kő eltávolítható, vagy a gyulladás megszűntével cholecystectomia végezhető

Choledocholithiasis

A kövek az epehólyagból a ductus choledochusba vándorolhatnak. Kolangiográfiát kell végezni a cholecystectomia előtt, közben vagy közvetlenül utána a ductus choledochus kövességének igazolására vagy kizárására, ha a betegnél kockázati tényezők állnak fenn. Kolangiográfia végezhető endoszkóppal, a műtét során, vagy MR-vizsgálattal. A szövődményt nem okozó ductus choledochus köveket kimutatásuk után el kell távolítani, mivel bennhagyásuk esetén nagy az olyan szövődmények kockázata, mint amilyen az akut pancreatitis, az elzáródásos sárgaság vagy a cholangitis.

A tünetmentes ductus choledochus kövek kezelése vitatott. A hagyományos nyitott cholecystectomia során a ductus choledochus feltárása egyszerű, széles körben alkalmazható, és nem teszi ki a beteget a beavatkozáshoz köthető akut pancreatitis kockázatának. Egyéb választható beavatkozás a laparoszkópos cholecystectomia endoszkópos sphincterotomiával és kőeltávolítással a cholecystectomia előtt vagy után, valamint a ductus choledochus laparoszkópos feltárása. Jelenleg a gyakorlat a helyi tapasztalatoknak megfelelően változik.

Tünetekkel járó epehólyag-kövesség miatt végzett cholecystectomia esetén a choledocholithiasisra utaló kockázati tényezők Tág ductus choledochus (ultrahangvizsgálat alapján >6 mm). A májenzimek vagy a bilirubin friss értékei kórosak. Akut pancreatitis az anamnézisben. Elzáródásos sárgaság az anamnézisben.

	Choledocholithiasis miatt végzett kolangiográfia. Balra fent: Endoszkópos retrográd kolangiográfiával a ductus choledochusban két kő ábrázolódik (nyilak). Jobbra fent: Műtét alatti kolangiogram (nincs kő). Lent: MR-kolangiogram: egyetlen légzésvisszatartás alatti felvételek háromdimenziós rekonstrukciós képe

Acalculosus epegörcs

Az epegörcs tünetei jellegzetesek, de epekő hiánya esetén is előfordulhatnak. Ilyen esetben a szakorvosnak kell eldöntenie, hogy helyénvaló-e az epehólyag eltávolítása, azt feltételezve, hogy a tüneteket mikroszkópos kristályok (microlithiasis), vagy a ductus cysticus szerkezeti rendellenessége okozza.

Az epegörcs olykor az Oddi-sphincter görcsével állhat öszszefüggésben, és a tünetek endoszkópos sphincterotomia után megszünhetnek. Az úgynevezett acalculosus epegörcsöt magyarázhatja még a felső gastrointestinalis tüneteket okozó irritábilis bél szindróma is. A krónikus pancreatitist is gondosan ki kell zárni. Máj- és epebetegségekkel foglalkozó szakorvosnak kell döntenie arról, hogy végezzenek-e adott esetben cholecystectomiát.

Epehólyagrák

Az epehólyagrák ritka, és általában az előrehaladott stádiu-mig tünetmentes. Többnyire epekövességgel társul, és sokszor műtét során derül rá fény. Epebetegségre jellemző tünetekkel jelentkező betegnél gyanút keltő tünet a fogyás, az anaemia, a tartós hányás és a jobb felső kvadránsban tapintható elváltozás. Az ilyen beteget azonnal ki kell vizsgálni. A prognózis jó, ha a betegséget korai stádiumában diagnosztizáljuk, de a teljes reszekció általában nem végezhető el, mert a beteg jelentkezésekor a folyamat már előrehaladott stádiumú.

BMJ 2001;323:1170-3.

C. D. Johnson a Southampton General Hospital (Southampton) sebészeti klinikájának docense.

A felső gastrointestinalis rendszer ABC könyveinek szerkesztői: Robert Logan, gasztroenterológus főorvos (University Hospital, Nottingham); Adam Harris konzultáns és gasztroenterológus (Kent and Sussex Hospital, Tunbridge Wells); J. J. Misiewicz címzetes konzultáns és a gasztroenterológiai és táplálkozási osztály társigazgatója (Central Middlesex Hospital, London); és J. H. Baron, címzetes egyetemi tanár (Mount Sinai School of Medicine, New York, USA), és korábbi gasztroenterológus konzultáns (St. Mary’s Hospital, London).

A „Háromszögű koordináta-rendszer: a koleszterin oldhatósága a koleszterin, az epesók és a lecitin koncentrációjával összefüggésben” ábrát az Admirand WH, Small DM. J Clin Invest 1968;47:1043-52. közleményből vettük át. Az MR-kolangiogramot dr. C. N. Hacking bocsátotta rendelkezésre.