LAM 2001;12(1):48-9.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

A koszorúér-betegség etiológiája

A magzati és csecsemőkori fejlődés, valamint a felnőttkori társadalmi-gazdasági tényezők együttesen hatnak

A tudományos életben gyakran hajlamosak vagyunk úgy érvelni, hogy ha az én kedvenc elméletem igaz, akkor a tiéd biztosan hamis. Sőt, némiképp nyugtalanító, ha mindkét elmélet egyszerre igaz. Ilyen reakciót váltott ki Barker és munkatársainak a koszorúér-betegség magzati és csecsemőkori eredetére vonatkozó munkája¹. A két álláspont egyike szerint a koszorúér-betegséget a méhen belüli, vagy az első életév alatti fejlődéssel kapcsolatos tényezők határozzák meg, míg a másik álláspont szerint az élet későbbi szakaszában érvényesülő társadalmi helyzet és életvitel okozza. Az első elméletet támasztja alá mindaz a munka, amelyet Barker és munkatársai 15 év során végeztek². A felnőttkori hatások jelentősége mellett szól, hogy a koszorúér-betegség előfordulása öt év alatt visszaszorítható a koleszterinszint csökkentésével³, a dohányzás abbahagyásával⁴, vagy a vérnyomás csökkentésével⁵. A koszorúér-betegség előfordulási arányát nagymértékben befolyásolja a társadalmi helyzet⁶; az arány gyorsan változott a szociális és gazdasági válság hatására a volt Szovjetunióban, valamint Közép- és Kelet-Európa más, korábban szocialista országaiban⁷.

Nos, hol az igazság? Mi határozza meg a koszorúér-betegség előfordulását: a magzati és csecsemőkori fejlődéssel kapcsolatos tényezők, vagy a felnőttkori hatások, amint azt a koszorúér-betegség társadalmi-gazdasági helyzet szerint észlelt különbségei mutatják? A független hatások értékelésekor az egyik változót állandónak kell tekintenünk, amíg a másik hatását elemezzük.

Ez még gondolatkísérletben sem mondható igazán valósághűnek. Az emberek felnőttkorukra nem véletlenszerűen kerülnek jobb vagy rosszabb társadalmi helyzetbe. Attól függ, hova születtek, mert aszerint alakul, hogy hova jutnak el. Valós életfeltételek mellett nehéz megmondani, hogy mi a lényegesebb, az élet korai vagy későbbi szakasza. A bizonyítékok összekeverednek^{8, 9}.

Barker és munkatársai a BMJ-ben 2001. december 1-jén megjelent közleményükben azt sugallják, hogy a kérdést tévesen vizsgáljuk, ha a korai és késői tényezőket egymástól függetlennek tekintjük¹⁰. A kétféle hatás egymásra is hatást gyakorolhat. Barker és munkatársai egy helsinki kórházban 1934–44 között született, finn férfiakból álló csoportot követtek, hogy meghatározzák a koszorúér-betegség kialakulásának előrejelzőit. A koszorúér-betegség kialakulásával összefüggő változók közé tartozott a kis testtömegindex vagy soványság születéskor, a kis testtömeg egyéves korban, az apa hátrányos társadalmi helyzete, az alacsony képzettségi szint, a felnőttkori hátrányos társadalmi helyzet és csekély jövedelem. Ezek a változók azonban összefüggésben állnak egymással. Többváltozós analízissel kimutatták, hogy az egyéves kori kis testtömeg, az alacsony képzettségi szint, és a hátrányos felnőttkori társadalmi helyzet független előrejelzői a koszorúér-betegség kialakulásának. A többi változó kiesett.

Hasznos az ilyen típusú többváltozós analízis, de az eredményeit egy okozati modell fényében kell értékelni. Barker és munkatársai kiemelik az ok-okozati gondolkodás fontosságát. Beszámolnak arról, hogy a fizikai munkás apától származó fiúk közül csak 12% szerzett felsőfokú végzettséget, míg a többi fiú közül 37%. Az apa társadalmi helyzete kieshet a többváltozós modellből, ha abban az iskolázottsági szint is szerepel, hiszen a kettő között szoros az összefüggés. Az apa társadalmi helyzete okozati szempontból fontos lehet, hiszen szoros összefüggésben áll azzal, hogy a fiú milyen képzettséget ér el.

Ez a gondolatmenet nem érvényes a jövedelemre vonatkozóan. Kétirányú analízisben kimutatták, hogy a jövedelem nem befolyásolja a koszorúér-betegség incidenciáját, ha az iskolázottságot már figyelembe vették. Nem lehet tehát azzal érvelni, hogy az iskolázottság azért befolyásolja a koszorúér-betegség kockázatát, mert a felsőfokú képzettségű fiúk nagy jövedelmű férfiakká válnak. A képzettségi szinteken belül a jövedelemnek semmilyen előrejelző értéke nincs. A foglalkozáson alapuló felnőttkori társadalmi helyzet az iskolázottságtól és az apa társadalmi helyzetétől független előrejelző tényező. Barker és munkatársai foglalkoznak azzal a kérdéssel is, hogy az egészségi egyenlőtlenségek anyagi vagy pszichoszociális tényezőkkel magyarázhatók^{11, 12}, és úgy vélik, hogy eredményeik inkább a pszichoszociális magyarázattal vannak összhangban, semmint a szigorúan vett anyagi tényezőkkel.

A közlemény legérdekesebb eredménye azonban nem a gyermekkori és felnőttkori körülmények függetlensége, hanem ezek kölcsönhatása. Ezt kétféleképpen nézhetjük. A születéskori soványság (kis testtömegindex) csak akkor volt összefüggésben a koszorúér-betegség incidenciájával, ha hátrányos felnőttkori társadalmi helyzettel társult. Vagy tekinthetjük úgy, hogy a hátrányos felnőttkori társadalmi helyzet és a koszorúér-betegség erősebb összefüggést mutatott azoknál a férfiaknál, akik születéskor soványak voltak. A felnőttkori társadalmi helyzet és a koszorúér-betegség közötti összefüggés különösen erős azoknál a férfiaknál, akik születéskor soványak voltak, és akiknél 12 éves korig a testtömegindex az átlaghoz képest nőtt.

A közlemény lényege nem az, hogy a szerzők megmagyarázzák a társadalmi helyzet és a koszorúér-betegség közötti kapcsolatot, hanem, hogy megpróbálják megérteni a kapcsolat működését. A fiatalkori és a felnőttkori életkörülmények jelentőségének és kölcsönhatásának hangsúlyozásával a közlemény meghaladja a két álláspontot tükröző vita szintjét. Tovább erősíti azt a nézetet, hogy a felnőttkori betegségekben tapasztalt szociális egyenlőtlenségek megállapításakor figyelembe kell venni az egész élet során érvényesülő hatásokat¹³.

Michael Marmot professor
International Centre for Health and Society, Department of Epidemiology and Public Health, University College London, London
WC1E 6BT (m.marmot@ucl.ac.uk)

BMJ 2001;323:1261-2.