LAM 2001;11(10):644-5.

MAGYAR TUDOMÁNY A VILÁGBAN

A gyulladásos bélbetegségek epidemiológiájáról és patogeneziséről

dr. Karlinger Kinga (levelező szerző/correspondent), dr. Györke Tamás, dr. Makó Ernő, dr. Mester Ádám, dr. Tarján Zsolt.
Semmelweis Egyetem, Budapest, Radiológiai és Onkoterápiás Klinika, H-Budapest, Üllői út 78/A.
Megjelent: The epidemiology and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Eur J Radiol 2000;35(3):154-67.

A gyulladásos bélbetegségek (IBD) etiológiája még mindig ismeretlen, de a probléma kielégítő megoldása már nem lehet messze.

A gyulladásos bélbetegségek fogalom két betegséget takar, az egyik a Crohn-betegség, a másik a colitis ulcerosa. Ezek a kórképek olykor annyira hasonlíthatnak egymásra, hogy néha még patológiailag sem különíthetők el, de különböznek is egymástól annyira, hogy külön entitásnak tekintsük őket.

Az epidemiológiai megfigyelések hasznot jelenthetnek abban, hogy azonosítani tudjuk ennek a különös betegségnek a valódi oki tényezőit, de a helyi adottságok és a módszertani különbözőségek kétségessé teszik, hogy más-más országok adatait releváns módon egyeztessük, hiszen például a gyulladásos bélbetegségek elterjedtségének észak–déli „lejtése” nemcsak az iparosodás fokával, hanem az egészségügyi rendszerek hatékonyságával is párhuzamba állítható (kivétel Japán és Korea), továbbá függhet a népesség orvoshoz fordulási szokásaitól is.

Földrajzilag a betegség prevalenciájában egy észak–dél és egy nyugat–kelet irányú csökkenés figyelhető meg. Ez a nyugat–kelet irányú diszkrepancia, úgy tűnik, inkább a nyugati típusú életvitellel függ össze, mintsem az iparosodás fokával. Erre utalnak a városi és falusi elterjedtség közti különbségek is. Újabban a betegség incidenciája világszerte növekszik, de ezzel párhuzamosan az erősen érintett országokban ritkábbá vált az előfordulása. Emellett a Crohn-betegség–colitis ulcerosa arány is nivellálódó tendenciát mutat: 5:1-ről 2:1-re változott.

A rasszokkal és etnikumokkal kapcsolatos migrációs tanulmányok értékes genetikai, öröklött, környezeti és viselkedési faktorokat tükröző adatokkal szolgálnak. A betegségnek jellegzetes rasszbeli-etnikai megoszlása van. Genetikai háttérre utal, hogy a zsidó népesség mindenütt erősen érintett, de a környezeti faktorok szerepét mutatja, hogy a prevalencia közelít a helyi populációéhoz, ahol élnek. Amerikában a feketék közt előfordulása alacsonyabb, mint a fehér népességben, de egyéb országokban végzett migrációs tanulmányok szerint a nyugati életmódot folytató bevándoroltak adatai nem különböznek lényegesen a fehér populációétól.

Magyarországon a romák között a prevalencia jelentősen alacsonyabb, mint az átlagnépességben, ez genetikai vagy környezeti-életmódbeli befolyásnak tulajdonítható.

Az életkorra vonatkozóan a betegség megjelenése a 2.-3. életévtizedben a leggyakoribb, a másik csúcs 60 éves kornál észlelhető. A gyermekkori megjelenés igen expresszív lehet, nemcsak a hasi fájdalmak és a sürgető székelés, hanem a malnutritio, a növekedési és szexuális retardáció miatt is.

A gyulladásos bélbetegségek extraintestinalis manifesztációi akár évekkel is megelőzhetik a béltünetek kialakulását.

A nemi megoszlást illetően colitis ulcerosánál enyhe férfi, Crohn-betegségnél női túlsúly figyelhető meg. Ez megfelel a Crohn-betegség nagyobb mértékű autoimmun befolyásoltságának. A környezeti faktorokat és az életvezetési szokásokat vizsgálva a diétának (szénhidrátok), a korai kisgyermekkori hatásoknak (az anyatejes táplálás protektív hatása, a túlóvott gyermek esendősége), a dohányzási szokásoknak (colitis ulcerosában protektív), a hormonális statusnak (ösztrogének) és egyes gyógyszereknek (nem szteroid gyulladásgátlók okozta hasonló bélelváltozások) tulajdonítanak szerepet a betegség manifesztálódásában. Érdekes megfigyelés, hogy a „tejalapú” étkezési kultúrákban gyakoribb a gyulladásos bélbetegségek előfordulása, mint a „szójaalapúakban”. A genetikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek egynegyedének valamelyik családtagja érintett. A HLA B27 hisztokompatibilitásának jelentős, de nem meghatározó a szerepe a betegség kialakulásában. Úgy tűnik, hogy a Crohn-betegség kialakulásában a genetikai faktoroknak nagyobb a befolyásuk, mint colitis ulcerosában. Az olyan családok példái, amelyekben sclerosis multiplex és gyulladásos bélbetegség egyaránt halmozottan fordul elő, közös genetikai háttérre, de hasonló mikrobiális eredetre is utalhatnak.

Sok infektív, bakteriális és virális faktort vettek már gyanúba, mint a gyulladásos bélbetegségek kórokozóját, főképpen a Crohn-betegség vonatkozásában. Mycobacteriumok, Yersinia, Campylobacter, Clostridium, chlamydiák stb. és vírusok, mint például a herpesvírus, rotavírus és a kanyaró vírusa jöttek számításba, de közülük egyik sem bizonyult valóságos, illetve egyedüli kóroki tényezőnek. A mycobacteriumok okozta betegségek „kétarcúsága” (tbc, lepra: granulomás, illetve destruktív formák) felveti a hasonlóságot a Crohn-betegségre jellemző elváltozásokkal.

Az immunológiai háttér fontos szerepet játszik a betegség manifesztációjában. Az infekciókra genetikailag fogékony egyén gyulladt bélfalában, amelyet ártalmas, antigén jellegű lumináris faktorok járnak át, nem megy végbe szabályos módon a gyulladásos folyamat down-regulációja. Ez elindítja az autoimmun folyamatot, amely egy önmagát erősítő körbe megy át. Crohn-betegségben ez nem lokalizálódik a mucosára, hanem a bélfal teljes vastagságát involválja, és a sejtes faktorok mellett nem sejtes faktorok is részt vesznek benne.

A neuroimmunológiai-neuropszichikai faktorok szerepe minden bizonnyal igen jelentős a gyulladásos mediátorok és neurotranszmitterek befolyásolásában, de – mint régebben a tbc-nél, s újabban a Helicobacter pylori esetén – itt is visszaszorulóban vannak a lelki tényezőket hangsúlyozó etiopatogenetikus megfontolások.

A gyulladásos bélbetegségek extraintestinalis manifesztációi nagy jelentőségűek, mert nemcsak követhetik, hanem akár évekkel is megelőzhetik a béltünetek kialakulását. Még nem teljesen világos, hogy a gyulladásos bélbetegség bélmucosa eredetű generalizált betegség, vagy egy bélbetegség, amelyhez különféle szervi szövődmények társulnak.

A legsúlyosabb szövődmények a hepaticus és biliaris eltérések: autoimmun hepatitis, pericholangitis, primer szklerotizáló cholangitis. A mucocutan megjelenés lehet a betegség első jele (szájban), de okozhatja terápia és malabsorptio is. Autoimmun következmények (erythema nodosum), illetve immunokomplex vasculitis előfordulnak, ez utóbbi a különféle szervi manifesztációk (mucocutan, pulmonalis, szem) hátterében állhat. Az ocularis (episcleritis, iridocyclitis, anterior uveitis) és musculoskeletalis tünetek (alsó végtagi monarthritis, tendinitis, sacroileitis, spondylitis) genetikai háttere feltehetően azonos (mindkettőre jellemző a HLA B27-pozitivitás), és gyakran megelőzik az intestinalis megjelenést. A terápia által okozott szövődmények sem ritkák (pancreatitis). A felszívódás elégtelensége (albumin, vitaminok, nyomelemek) hiánybetegségekhez vezet.

Összegezve az epidemiológiai, genetikai és immunológiai adatokat, azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a colitis ulcerosa és a Crohn-betegség multifaktoriális etiológiájú, heterogén megbetegedések, amelyeknek kialakulásában herediter (genetikai) és környezeti (mikrobiális, életvezetési) tényezők kölcsönhatása játszik szerepet.