|
|
|
LAM 2001;11(10):685-6.
EGÉSZSÉGÜGY ÉS FINANSZÍROZÁS
A kórházi menedzsment aktuális kérdései
dr. Ajkay Zoltán
A rendszerváltás óta eltelt most már több mint egy évtizedben szinte évről évre nehezebb helyzetben dolgoznak a magyar kórházak vezetői. A csaknem folyamatos forráskivonás egy olyan társadalmi-gazdasági környezetben, amelyet az utolsó években már gazdasági fellendülés, a versenyszféra vitalitása jellemez, rendkívüli módon szűkíti a lehetőségeket, és demoralizáló hatású. Hovatovább egyesek hajlamosak a topmenedzserek kórházi feladatait a válságkezelésre leegyszerűsíteni. Noha a korszak valóban nem kedvez a vezetők közül a csendben, szorgalmasan dolgozóknak, a hosszabb távra építkezőknek, de a helyzet dramatizálása depressziót és értékválságot szülhet, így érdemes időszakonként áttekinteni a feladatokat, és reálisan értékelni azok megoldását. Jelen írás keretei között az intézményi önállóság, a hiányok kezelése, az új feladatok befogadása és a képzés néhány kérdésére térünk ki.
Fejlesztési tervek, gazdasági számítások
Az intézményi önállóság fogalma – az úgynevezett kórháztörvény évek óta húzódó problematikus előkészítése és kiadatlansága miatt – rosszul definiált. Az önkormányzati tulajdonban lévő fekvőbeteg-ellátó intézmények menedzsmentjének viszonylagos szuverenitása egyre inkább a helyi hatalmi viszonyok függvénye. Csaknem a teljes intézményi körnél elmondható, hogy az önkormányzatok forrásai közül igen hiányosak a kórházak fejlesztésére és fenntartására szolgáló pénzeszközök, így az ezekhez történő hozzájutás nemegyszer a politikai lobbizás, az új típusú „piacgazdasági” kijárás segítségével történik. Ebben a mechanizmusban az önkormányzatok egészségügyi bizottságaiban és laikus képviselő-testületeiben hoznak döntéseket az egészségügyi intézmények működését befolyásoló kulcskérdésekről, így egyáltalán nem biztos, hogy az adott kórház ahhoz a műszerhez, felújításhoz jut, ami a szükségleteket nyilvánvalóan jobban ismerő intézményi menedzsment véleménye szerint is a legfontosabb. Helyenként a közbeszerzési eljárások során a tendereztetés formája, elbírálása az egyébként is szűkös forrásokat sértheti, és – még korrupciót fel nem tételezve is – a gyanakvás légkörét teremti meg.
A címzett beruházásokra történő felterjesztések és elbírálások sem mentesek a politikai befolyástól. Számos „szegényebb” önkormányzatnál az önrész biztosítása is problematikus, de ennél is nagyobb gond, hogy az új épület, és különösen az új technológiák növelik a kórházi működési költségeket, amelyre viszont az Egészségbiztosítási Alapból az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által folyósított teljesítményarányos díj nem biztosít fedezetet. Ennek következtében azok az intézmények, amelyekben nagy beruházásokat hajtottak végre, az új funkciók működésének beindulása után gyakran veszítik el likviditásukat.
Mindezek miatt a menedzsment a fejlesztési terveket csakis előzetes, minden szempontot figyelembe vevő, részletes gazdasági számítások alapján dolgozhatja ki, és végleg elvetendő az a szemlélet, hogy „Mindegy, hogy mit, csak kapjunk valamit!”.
A viszonylagos önállóság kulcskérdése, hogy a kórház belső struktúrájának alakításában, a szakmai profilok és kapacitások meghatározásában mennyire kerülhet döntési helyzetbe a menedzsment.
A törvényi szabályozás természetesen eleve behatárolja a kórházvezetés lehetőségeit (ÁNTSZ, Egészségügyi Minisztérium, Országos Egészségbiztosítási Pénztár, jogosultságok és korlátozások), de a meghatározó tényező a tulajdonosokkal (többségében az önkormányzatokkal) kialakított kapcsolat. Ezen belül fontos a döntéshozatali mechanizmus, hiszen rendkívül eltérő az ország különböző helyein a gyakorlat, számos helyen ezt a kérdést valóban a kórházi menedzsmentre hagyják, „szentesítve” elképzeléseiket, de másutt az önkormányzati szakbizottság (például Budapesten) vagy a testület túlsúlyos kontrollfunkciót gyakorol a kórházi menedzsment javaslatai felett.
A gazdasági egyensúly fenntartása
A kórházak gazdasági egyensúlyának fenntartása a jelenlegi finanszírozottság mellett rendkívül nehéz, helyenként szinte kilátástalan.
A rendszerváltás óta zajló folyamatos forráskivonás a fekvőbeteg-intézmények közel harmadában komoly fedezethiányokat, számos helyen eladósodást okozott. Fokozza a gondokat, hogy az egyre kedvezőtlenebb bérhelyzet elvándorlásokat okozott a kórházi dolgozók körében, és különösen a betegágyak mellett dolgozó nővérek vonatkozásában veszélyezteti az ellátás folyamatosságát. Ezen hiányok kezelése a menedzsmenttől rendkívüli erőfeszítéseket és komoly szakértelmet kíván.
A kitörési pontokat keresve a csődközeli helyzetek kezelése során – de átmeneti likviditászavarok esetén is – mindig felmerül bizonyos kórházi funkciók, szolgáltatások vállalkozási, gazdasági társasági formák keretében történő működtetése.
|
Többnyire nem az ágyszámhiány, hanem a diagnosztikus kapacitás és a terápiás költségek jelentik a kórházi működés szűk keresztmetszetét. |
A legutóbbi adatszolgáltatások alapján áttekintve az eladósodott kórházakat, ebben a körben lényegesen magasabb a vállalkozásoknak történő feladatkiadás, illetve vállalkozásszerű működtetés, mint a nagyobb hiányok nélkül működő kórházakban. Ebben az összefüggésben az az igazán izgalmas kérdés, hogy vajon a hiányok váltják-e ki a vállalkozásba történő „kiajánlásokat”, vagy fordítva: a vállalkozóbb szemléletűek adósodnak inkább el. Ez a kérdés további vizsgálatokat igényel, amelyeket a Kórházszövetség megkezdett.
A szolgáltatásoknak vállalkozásba történő adásáról jelenleg az egészségügyi kormányzatnak és a jelentősebb érdekvédelmi és civil szervezeteknek egybehangzó a véleménye: mindenki ellenzi az úgynevezett „kimazsolázó”, a jelentős OEP-bevételt ígérő szolgáltatások vállalkozásoknak történő kiajánlását. A nemzetközi szakirodalom is felhívja a figyelmet arra, hogy a relatíve legkedvezőbb megoldás a 100%-ban intézményi tulajdonban lévő gazdasági társaságok alakítása, vagy a teljes kórház üzemgazdasági társasági formában történő működtetése kizárólagos önkormányzati vagy állami tulajdonban. Az átalakításoknak azonban jelenleg még hiányos a hazai törvényi szabályozása.
Szakirodalomból ismert tény az is, hogy a kórházak az out-sourcing típusú szerződések esetén könnyen veszélyeztetetté válhatnak (1). Már hazai tapasztalatok is vannak arra, hogy amennyiben ezt olyan szolgáltatásokra kötik, amelyeknek ellátása feltétlenül szükséges a kórház folyamatos működtetéséhez, akkor akár az átmeneti pénzhiányok is kiszolgáltatott helyzetet teremtenek. Ismert tény az is, hogy a külső vállalkozó cégeket a kórházi kultúrák gyakran „idegen testként” kezelik.
A kórházak gazdálkodásának a fentiek alapján egyelőre nem a vállalkozásszerű működés a panaceája, ennél lényegesen fontosabbnak tűnik a működtetési célú bevételek maximalizálása (teljesítményelvűség), valamint a kiadások ésszerű korlátozása. A két oldal egyensúlya csakis jól képzett kontrollingtechnikában jártas szakemberekkel és korszerű kórházi informatikával alapozható meg.
A kórházi ellátószemélyzet körében jelentkező tartós létszámhiányok pótlása még ennél is nehezebb feladat. Egyedüli megoldást a bérek jelentős növelése jelentene, amelyre nincs közeli kilátás. A szakdolgozói utánpótlás kérdése azért is kritikus, mert már nemcsak az elvándorlás, hanem az egészségügyi szakközépiskolák vagy főiskola elvégzése után a más ágazatban történő elhelyezkedés, és a beiskolázásoknál tapasztalható fokozódó érdektelenség is reális veszély.
Az utóbbi időben vitatott kérdés a külföldi munkavállalók alkalmazása. Tagadhatatlan, hogy az orvoshiányok bizonyos területein sokat segített – különösen az Erdélyből, a Felvidékről, Ukrajnából – áttelepült orvosok munkavállalása. A nővérek esetében ennek a gyakorlatnak újabban szervezett formái is körvonalazódnak.
Nyilvánvalóan szükségmegoldásról van szó, amelyről nincs még véglegesen értékelhető tapasztalat, de az ápolás annyira személyes, humanitárius viszony a betegekkel, amelyből minden zavaró körülményt ki kell iktatni.
A kórházi működtetés koncepciójában alapvető változást jelent, hogy az ágyszámban mért egészségügyi ellátókapacitás helyett egyre inkább szolgáltatásban, szolgáltatásmennyiségben kell valamennyiünknek számolni. A teljesítményarányos finanszírozás logikája ránk kényszeríti, hogy a gazdasági tervezésben eleve a várható súlyszámteljesítésben gondolkodjunk, és a bevételek és kiadások egyenlegének gondos mérlegelése mellett szolgáltatási kapacitásunkat kíséreljük meg minél teljesebben kihasználni. A kórházi működés szűk keresztmetszete többnyire nem az ágyszámhiány, hanem a diagnosztikus kapacitás és a terápiás költségek. Természetesen a diagnosztikával is rendkívüli kiadások járnak, de ott a nagyobb arányú kapacitáskihasználtság általában javítja a bevétel és kiadás egyenlegét, mérsékeli a fajlagos költségeket.
Teamek és projekttevékenység
A vezető team kialakításának módja és szempontrendszere a kórházakban világszerte átalakulóban van. A Nyugat-Európában helyenként uralkodóvá vált adminisztratív típusú gazdasági vezetéssel szemben ismét komoly hangsúlyt kap az orvos vezetők jelenlétének szükségessége. „A kórházakat nem igazgatni, hanem vezetni kell” – olvashatjuk a szakirodalomban (2). Egyre több helyen ezen elveknek megfelelően alakul a topmenedzsment összetétele. Ma már Magyarországon is eléggé változatos a kép, például az első számú vezető helyetteseinek vonatkozásában.
Az ma már természetes, hogy ezen a szinten kap hatáskört az ápolási és a gazdasági igazgató, de az orvosi munka irányítása és felügyelete különböző formákban történik. A korszerűsödő kórházakban olyan kulcsfontosságú funkciók alakultak ki, mint az informatika, minőségbiztosítás, kontrolling, amelyek nemcsak önálló osztályokat, hanem az egész kórházra történő befolyást kívánnak meg. Több helyen az ezekért felelős vezetők igazgatóhelyettesi pozíciót kapnak. A feladatok azonban gyakran projektvezetés jellegűek: meg kell valósítani egy informatikai fejlesztést, akkreditálni kell a kórházakat stb. Munkájuk így elsősorban nem a hagyományos struktúrájú bázisosztályokra épül, hanem sokkal inkább projekt jellegű, interdiszciplináris. Ezek a feladatok igazán eredményesen teammunkában végezhetők. Ennek értelmezéséhez azonban le kell szögezni, hogy ez alatt kizárólag különböző szakmájú, eltérő képességű szakemberek csoportját értjük. A szakirodalomban általában ettől lényegesen eltérően, szinte ennek ellentéteként értelmezik az úgynevezett kollektívák kérdését, ami alatt azonos képességű szakemberek csoportját értik (3).
A teamszerű szerveződésben végzett projekttevékenység számos kórházban a klinikai gyakorlatra is átterjed. Egyre több az interdiszciplinárisan vezetett osztály (intenzív, sürgősségi, felvételes stb.), és az így megerősödő klinikai osztályvezetők egyre inkább helyet követelnek maguknak a vezetés második szintjén. A közeljövő kórházi fejlődési trendjeiben meghatározó jelentőségű kérdés lesz, hogy az osztályvezető főorvosok mennyiben sajátítanak el menedzsmentismereteket, -stílust, -felfogást. A topmenedzsment gazdaságosságra „nevelési szándékai” a kórházon belül ma többnyire csak a vezető főorvosokig jutnak el, és nehéz lesz továbblépni a jelenlegi helyzetből, ha ők ezt nem tudják vagy nem akarják továbbítani a beosztottak felé (4).
Meg kell tehát teremteni a megfelelő hatásköröket és érdekeltségeket ahhoz, hogy az intézményvezetők valóban menedzserként működhessenek. Sokan drámai paradigmaváltásról beszélnek az osztályvezető főorvosok ilyen irányú orientációja és képzése ismeretében, pedig csak a túlélés egy lehetőségéről, az osztályos működés hatékonyságának javításáról van szó.
Irodalom