LAM 2001;11(10):629-35.

A TÁRSSZAKMÁK HALADÁSA

Transmyocardialis lézeres revascularisatio
Tények és kérdések

dr. Székely László
Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Szívsebészeti Osztály,
H-1450 Budapest, Pf. 88.

Érkezett: 2001. augusztus 8. Elfogadva: 2001. október 24.

A transmyocardialis lézeres revascularisatio (TMLR) alapjai 1933-ig nyúlnak vissza, amikor Wearns és munkatársai először írták le a bal kamra üregét és a bal kamrai szívizmot összekötő csatornák, „sinusoidok” jelenlétét (1). Ezeknek az irreguláris lefutású csatornáknak a falát egyrétegű endotheliumborítás és az alatta megjelenő vékony kötőszöveti struktúra alkotta. A későbbiekben az egyre pontosabb vizsgálatok alapján sokan támogatták, mások pedig támadták a myocardialis sinusoidok élettani fontosságát és egyáltalán: létét (2). Mivel azonban az említett sinusoidok evolúciós jelentőségűek, ezek teoretikus felhasználása újra és újra előkerül.

A Wearns és munkatársai által kidolgozott elméletet sokan próbálták hasznosítani, hogy megfelelő vértranszportot biztosítsanak a hipoperfúziós szívizomrészleteknek. 1946-ban Vineberg számolt be egy sikeres műtétről, amelyben a bal arteria mammaria internát a szívizomba szájaztatta (3). A hosszú távú utánkövetések során – 20 évvel később – is jól vezető, nyitott arteria mammaria graftot mutattak ki (4). Hasonló kísérleteket végzett tűszúrásokkal 1950-ben Sen és munkacsoportja (5); 1957-ben Massimo és Boffi T alakú cső bevarrásával próbált perfúziójavulást elérni (6). Vineberg és munkatársai eredményeit azonban háttérbe szorította az aorta-coronaria áthidalásos technika (CABG) sikere, gyors előretörése.

A myocardialis sinusoidok elméletének alkalmazása 1981-ben bukkant fel újra, amikor Mirhoseini és Cayton 450 W-os ipari CO₂-lézerrel készített csatornákat ischaemiás kutya modelljén (7). A bal koszorúér elülső leszálló (RDA) ágának lekötését követően végzett transmyocardialis lézeres revascularisatio után a mortalitás 0%, míg e kezelés nélkül 83% volt. Az eredményekre támaszkodva, CABG-műtét kiegészítéseként került sor az első humán alkalmazásra. Az emberi felhasználást jelentősen korlátozta, hogy az első készülékek használatához – technikai okokból – a szívet le kellett állítani. A később megjelenő, 1000 W-os CO₂-lézer – ami ma már az FDA által klinikai használatra elfogadott – elég erősnek bizonyult ahhoz, hogy egy szívciklus alatt, tehát akár mozgó szíven is, transmyocardialis csatornát vágjon. (Természetesen ehhez a teljesítményemelkedéshez extrém árnövekedés társult.) Ezzel párhuzamosan 1993-ban jelent meg a holmium:ittrium-alumínium-gránit (Ho:YAG) (8) és később az excimer lézer (9). Ez utóbbiak már száloptikán vezethetők, s így egy impulzus erőssége már jelentősen csökkenthető. 1998-ban munkacsoportunk egy új erbium:glass (Er:Glass) (10) rendszert tervezett (1. ábra), amellyel 2000-ben hazánkban is elvégeztük az első transmyocardialis lézeres revascularisatiós műtétet (12).

1. ábra. Sematikus rajz, az eljárás elvi képét mutatja (11)

Lézertípusok

A lézerfény legfontosabb tulajdonsága, hogy monokoherens: egy hullámhosszból, „színből” áll, ami egy fázisban van. Ennek megfelelően jelentős az egy területegységre eső energiamennyiség.

Az elsőként használt CO₂-lézer (10,6 µm hullámhossz, 40 J/pulzus, 50 ms hosszú impulzus) hatásának alapja a sejtek folyadéktartalmának elpárologtatása, s bár talán a legoptimálisabb a szöveti elnyelődése, egy impulzus hatalmas energiamennyisége a szövetek komoly egyidejű és későbbi termikus károsodáshoz vezethet. Ennek a fénye egyébként száloptikán nem vezethető, tehát mozgó szívizomnál használva összesen egy lövésre nyílik lehetőség, ezért nem optimális transztorakoszkópos műtéti eljárásnál, illetve alkalmatlan percutan transluminalis műtét esetében, amikor katéteresen bevezetve, a szív ürege felől fúrják a transmyocardialis csatornákat.

Újabban bevezetett, de az FDA által már szintén elfogadottan hatékony lézerforrás a Ho:YAG lézer (2,06 µm hullámhossz, 2 J/pulzus, 350 µs impulzushossz); ez már száloptikán vezethető, így alkalmazhatósága kiterjed az előzőekben kizárt esetekre is. Bár egy lézernyaláb energiatartalma a CO₂-lézerhez képest jóval alacsonyabb, ennél a típusnál jelentősebb mind a termikus, mind a lökéshullám eredetű szöveti sérülés. A klinikai eredmények nagyjából megegyeznek a két típus esetében.

A harmadik, gyakorlatilag még ipari fejlesztés alatt álló típus az excimer lézer (308 nm), amely száloptikán vezethető, alacsony szóródású és kevesebb termikus sérülést okoz. Ellenben a hatásmechanizmusa miatti közvetlen szövetdestruáló hatása és a lökéshullám keltette szöveti roncsolása jelentősen korlátozza hasznosíthatóságát.

Munkacsoportunk a Lasram Lézer Kft.-vel közösen kifejlesztett és bevezetett lézerforrást használja; az Er:Glass lézerre 1,54 µm hullámhossz, 2-6 J/pulzus, 2-5 ms impulzushossz jellemző. Szintén vezethető száloptikán (2. ábra), szóródása alacsony; kiemelendő, hogy optimális hullámhossza és a hullámcsomag tulajdonsága következtében mind a termikus, mind a lökéshullám okozta, mind a közvetlen szöveti destrukció által kiváltott myocardiumsérülés kisfokú, ezáltal – öszszehasonlítva az előző típusú lézerekkel – optimálisabb terápiás hatást biztosít (10, 13).

2. ábra. A csatornakészítés folyamata. A 600 µm-es száloptika a ramus interventricularis anterior ellátási területébe hatol, bal oldali thoracotomiából (11)

Módszer

A transmyocardialis lézeres revascularisatio műtéttechnikai megoldása még bizonyosan további finomításokat igényel, egyik jelenleg használt mód sem tekinthető véglegesnek. A talán már hagyományosnak mondható út a thoracotomiából vagy sternotomiából végzett beavatkozás, amikor szemkontroll mellett készítünk az adott területen csatornákat. A Ho:YAG és az Er:Glass lézerek esetén a lézerszálat minden egyes lövés után előretolva vezetjük át a szívizom falán a kamra üregéig, lehetőség szerint egymástól egy cm-enként, természetesen abban a régióban, ahol rossz a perfúzió, de még életképes a szívizom. A szúrt csatornák száma a terület nagyságától függ. A vizuális megítélés – az izotópos vizsgálat mellett – további segítséget nyújt ennek eldöntésében. A CO₂-lézer esetében egy speciális csövet támasztunk a szívre, annak a közepén jelenik meg a sugár. A száloptikás lézerek alkalmasak továbbá arra, hogy percutan bevezetve, belülről kifelé lőjön az operatőr. Ilyenkor a potenciális vérzések és sérülések miatt nem szabad teljesen átlőni a szívizmot, illetve a célzás sem teljesen megfelelő. Az előbb említett két tényező jelentősen behatárolja ezt az alkalmazási módot. Amennyiben a transmyocardialis lézeres revascularisatio más szívsebészeti beavatkozáshoz kapcsolódik, a feltárást annak a műtéti igénye dönti el. A behatolás végezhető minimálisan invazív módon, de akár torakoszkópos úton is.

„...a lézersérülést követő gyógyulási folyamat részeként megjelenő aspecifikus gyulladás angiogenetikus választ vált ki...”

Neovascularisatio

A tudomány és a természet fricskája, hogy a sinusoidelmélet, amelynek alapján a technika kialakult, folyamatosan háttérbe szorult. Sem experimentális, sem post mortem vizsgálatok során nem tudtak igazolni nyitott, lézer által vágott csatornákat. A folyamatos hisztológiai vizsgálatokkal kiderítették (14–17), hogy a lézersérülést követő gyógyulási folyamat részeként megjelenő aspecifikus gyulladás angiogenetikus választ vált ki, ez fokozza a hajszálerek sűrűségét, és ennek megfelelően javul az eddig rossz perfúziójú terület vérellátása. Az általunk kidolgozott Er:Glass lézerrel 3–6 hetes krónikus ischaemiát szenvedett kutyákat kezeltünk. Mi is alá tudjuk támasztani, hogy a műtét után a lézer vágta csatornák bezáródnak, azokat aspecifikus gyulladási reakciót mutató granulációs szövet tölti ki (3. ábra); az eredeti csatornát körülfogó, 0,5–1 cm-es sugarú körben szignifikánsan fokozott az érmennyiség (11). Sok helyen az újdonképződött erek falszerkezete hiányos (4. ábra), csak egy endotheliumborításból és vékony kötőszöveti rétegből áll. Érdekesség, hogy az eredeti csatorna belsejében számos újabb, egyrétegű, endothelborítású csatorna, sinusoid alakul ki (5. ábra). Fontos még, hogy ezek a csatornák és erek vérrel telítettek, tehát közlekednek más véredénnyel. Szemben az előbb idézett eredményekkel, Whittaker és munkatársai két hónappal a transmyocardialis lézeres revascularisatio után nem találtak fokozottabb érsűrűséget (18). Sokan kritizálták az előző munkákat amiatt, hogy nem szolgáltak megfelelő kontrollal. Mack és munkatársai (19) magát a száloptikát, Chu és munkatársai (20) tűszúrásokat használtak az összehasonlításokhoz. Megállapították, hogy megfelelő számú tűszúrás hasonló érsűrűség-növekedést, illetve az ér-újdonképződési faktor termelődését (vascular endothelial growth factor – VEGF) tudja kiváltani. Hangsúlyozottan jóval több szúrás szükséges, ami esetleg már csak kísérleti körülmények között kivitelezhető. Azonban mindez jelzi, hogy a folyamat nem teljesen lézerspecifikus.

3. ábra. Mallory-féle trikrómfestés (nagyítás: 100×). A csatornák helyén kialakuló érdús granulációs szövet, amelyben változatos méretű, endothelbélésű lumenek figyelhetők meg (11)

4. ábra. CD-31 immunhisztokémiai reakció (nagyítás: 400×). A csatorna környezetében futó, ahhoz képest sugárirányú, hosszmetszetben látható kapilláris (11)

5. ábra. Mallory-féle trikrómfestés (nagyítás: 50×). A lézerrel fúrt csatorna maradványának jellegzetes, ellipszis alakú átmetszete (2,19±0,29 és 0,71±0,15 mm), benne az endotheliummal bélelt központi, nyitott lumen. Megfigyelhető az egészséges szívizom fokozott érgazdagsága (11)

Itt emelem ki két körülmény jelentőségét. Először is: csak életképes területen van mód a perfúzió javításával eredményt elérni, tehát már elhalt szövetek felélesztése nem lehetséges. Másodszor: fontos, hogy az újdonsült kapillárishálózatot vérrel kell ellátni, tehát szükséges egy nem szignifikánsan szűkült ér vagy áthidalás, ahonnan mindez biztosított. Az angiogenezis-teória részeként az is elképzelhető, hogy a vér optimálisabb eloszlása, a subendocardium jobban balanszírozott perfúziója – és nem a terület nagyobb vérellátása – áll a panaszok csökkenésének hátterében. A kiváltott, elsősorban szubjektív javulás tekintetében bizonyosan szerepet játszik a placebohatás, a szívizom adott szegmensének denerválása vagy az addig angina pectorist okozó terület elpusztítása, azonban lényegi szerepük elméletileg és kísérletesen egyaránt megkérdőjelezett, hiszen a placebohatás nem tarthat éveken keresztül. A néma ischaemiát okozó szívizomterület túlterhelést követően valószínűleg elhalna, illetve a túlzott szívizompusztítás eredménye jelentős kamrafunkció-romlás lenne. Elektronmikroszkópos vizsgálataink szerint a csatornák környezetében a szívizomsejtek ultrastrukturális változásait mitochondriosis, az intracelluláris glikogén felszaporodása jellemezte, a myofibrillumok irreguláris elrendeződése, a Z-csíkok anyagának kiszélesedése mellett. Egyenetlen eloszlásban durva felszínű endoplazmás reticulumot és myofilamentumokat is láttunk. Ezek a transmyocardialis lézeres revascularisatiót követő változások az életképességüket megtartott, aktív sejteket jellemzik, még olyan körülmények mellett is, amikor az ellátó eret lekötötték és így az nem funkcionál (21).

„...csak életképes területen van mód a perfúzió javításával eredményt elérni...”

A vérellátás változásának kvantitatív mérése

A szívizom vérellátását a hagyományosan elfogadott, kísérletes technikával, a mikroszferek használatával mérik. A mérés lényege, hogy egy bizonyos radioaktív vagy fluoreszcens festékszemcse a bal pitvarba adagolva egyre kisebb és kisebb koszorúérágakban haladva végül beakad, rögzül, s mérhető. A legtöbb tanulmányban azonban ezzel a technikával – elsősorban akut ischaemiában szenvedő állatok modelljein – nem tudtak szignifikáns véráramlás-növekedést kimutatni (15, 22, 23). Cayton és munkatársai (22) viszont szignifikáns perfúziónövekedést mértek a subendocardiumban, szemben a subepicardialis szegmentekkel (akut ischaemiás kutya modelljén, CO₂-lézeres transmyocardialis revascularisatio után). Mirhoseini (24) mágnesesrezonancia-vizsgálattal regionális perfúziónövekedést talált krónikus hypoxia mellett – CO₂-lézeres transmyocardialis revascularisatio után (az általuk használt technika azonban még nem teljesen hivatalos, bár sokat ígérő megoldásnak tűnik). Érdekesség, hogy Yamamoto és munkatársai mikroszferek használatával Ho:YAG kezelés után a nyugalmi perfúziót változatlannak, míg a terhelés alatti véráramlást 40%-kal emelkedettnek találták (17). Az egymással néha szögesen ellentétes eredmények útvesztőjéből mégis kitűnik, hogy bár a nyugalmi vérellátás nem változik, krónikus hypoxiában és legfőképpen stressz-szituációban javul a terület vérellátása. Még egy fontos adalék a kísérletes eredmények értékeléséhez: a mérés elve feltételezi, hogy egyre kisebb ereken haladnak végig a mikroszferek. Jelen esetben azonban kapillárishálózatról kapillárishálózatra jut a vér – akár az arteriolaszint kihagyásával –, így elképzelhető, hogy a festékszemcse már az elején elakad és emiatt nem ábrázolódik az újabb keletű érhálózat, viszont terhelés során bizonyos söntkeringések nyílhatnak meg, s ezek már mérhetők.

„...bár a nyugalmi vérellátás nem változik, krónikus hypoxiában és legfőképpen stressz-szituációban javul a terület vérellátása.”

Klinikai körülmények között szintén számos vizsgálatban határozták meg a myocardium perfúziójának változását (25–28). Ezek közé tartozik a ^99mtechnécium sestamibi scanning, a ²⁰¹talliumos egyesfoton-emissziós tomográfia (SPECT), valamint a pozitronemissziós tomográfia (PET), amely jóval specifikusabb és érzékenyebb vizsgálat az előző kettőnél, azonban elérhetősége is jóval nehezebb. Bár a korai SPECT-vizsgálatok során [Horváth és munkatársai, 1997-ben 200 beteget vizsgáltak (27)] megállapították a reverzíbilis defektusok számának nem szignifikáns csökkenését CO₂-lézer kezelést követően hat és tizenkét hónappal, későbbi munkákban (28) már nem sikerült perfúziónövekedést igazolni. Hozzáteszem, hogy ennél a módszernél is hasonló korlátok állnak fenn, mint a mikroszfereknél. Kevés igazán megbízható vizsgálat közöl PET-eredményeket, azonban Cooley (25), illetve Frazier (26) és munkatársai szignifikáns (30%-os) subendocardialis perfúziónövekedést detektáltak, illetve a subendocardium-subepicardium véráramláshányadosának emelkedését regisztrálták. Gyakorlatilag az előző munkák hasonló eredményeket hoztak mind CO₂-, mind Ho:YAG lézerek tekintetében.

A szív pumpafunkciójának változása

Kevés kísérletes munka foglalkozik a kamrafunkció változásának értékelésével akár CO₂-, akár Ho:YAG lézerrel végzett transmyocardialis revascularisatio után, és természetesen az eredmények sem egybehangzóak. Akut infarktusban báránymodellen (29) szignifikáns kontraktilitásjavulást találtak 30 nappal a kezelést követően; szintén kamrafunkció-javulást figyeltek meg krónikus ischaemiás malacokon (30). Klinikai vizsgálatokban nem tudták demonstrálni az ejekciós frakció javulását (25, 26, 28, 31), néhány kísérletes munka hasonló eredményt adott (32). Azonban dobutaminnal végzett stresszteszt során csökkent a szegmentális falmozgászavart mutató területek kiterjedése (25, 26, 31).

A szívizom denerválása

Kwong és munkatársai (33) kutyákon tanulmányozták a subepicardialis visceralis afferens idegek és az ingerületátadás változását Ho:YAG lézerrel végzett transmyocardialis revascularisatio után. Mind a fenol (ismert idegrost-destruáló vegyület), mind a lézer hasonló érzéketlenséget produkált (bradikininadagolás után nem jelentkezett hypotonia). Stoll és munkatársai adatai szerint ez a hatás az idegrostok fizikai roncsolásával párhuzamos (34).

Klinikai tanulmányok

A transmyocardialis lézeres revascularisatiós technika eredményességének meghatározására számos kisebb-nagyobb – közöttük prospektív, multicentrikus, randomizált – vizsgálatot végeztek már (25, 26, 28, 31). Transmyocardialis lézeres revascularisatiós kezelést követő eredményeket vizsgáló tanulmányok egybehangzóan állítják, hogy a betegeknél jelentősen mérséklődött az angina pectoris gyakorisága (a Kanadai Cardiovascularis Társaság ajánlása szerinti besorolás alapján meghatározva a status: CCSA I.–IV.), illetve javult a terhelhetőség. Gyógyszerigényük és évenkénti kórházi befekvéseik száma is csökkent. Az eredmények értékelésekor természetesen kitűnik az úgynevezett tanulóidőszak. A transmyocardialis lézeres revascularisatiós technika fejlődése, a sebészek növekvő tapasztalata és természetesen a megfelelőbb betegválasztás eredményeként például a mortalitási adatok a kezdeti 12%-ról 3%-ra vagy még alacsonyabb értékre is csökkenthetők (35), illetve a betegek túlélése nem rosszabb, sőt jobb a gyógyszeresen kezelt csoporténál. A halálozáson kívül a transmyocardialis lézeres revascularisatióra specifikus ritmuszavarok, cerebralis microembolisatio jelentkezése hosszú távon nem tűnik jelentősnek.

A következőkben citált klinikai tanulmányok közös eleme, hogy a besorolt betegeknél nem tudták eredményesen kezelni az ischaemiás szívbetegséget, mérsékelni az angina pectoris gyakoriságát sem percutan transluminaris coronariaangioplastica (PTCA) vagy sztentbeültetés, sem önmagában CABG-műtét segítségével.

„...jelentősen mérséklődött az angina pectoris gyakorisága, javult a terhelhetőség.”

Horváth és munkatársai (27) 200 betegnél végeztek CO₂-lézerrel transmyocardialis revascularisatiós műtétet. A betegek 82%-a előzőleg CABG-műtéten, 38%-uk PTCA-n esett át. A perioperatív – a műtétet követő 30 napon belüli – mortalitás 9%-os volt. A kezelés eredményeként a beavatkozást követő 12 hónap múlva a betegek 75%-ának csökkent a CCSA-stádiuma.

Az ATLANTIC vizsgálat (35) keretében 182 beteget soroltak be véletlenszerűen az Egyesült Államok különböző kórházaiban, majd szétválasztották őket csak gyógyszerrel, illetve gyógyszerrel és CO₂-lézeres transmyocardialis revascularisatiós technikával kezelt csoportra. Tizenkét hónappal később a terhelési tolerancia átlagosan 65 másodperccel növekedett a transmyocardialis revascularisatiós technikával kezelt csoportban, míg a csak gyógyszeresen kezelt csoportban 46 másodperccel csökkent. A transmyocardialis revascularisatiós technikával kezelt betegek 61%-a jelzett két stádiumnak megfelelő javulást a CCSA-beosztás szerint, a csak gyógyszeres csoportban viszont csupán 11%-uk. Annak ellenére azonban, hogy panaszaik tekintetében jelentős javulást észleltek, a SPECT-vizsgálatoknál nem tudtak szignifikáns perfúziónövekedést igazolni.

A TCDLR vizsgálatban (36) 192 beteg szerepelt. A perioperatív halálozás már csak 3%-os volt és az egyéves túlélés is 85%-nak bizonyult a transmyocardialis lézeres revascularisatiós kezelést kapók körében, míg 79% a gyógyszeresen kezelt csoportban (nem volt szignifikáns a különbség). A betegek 73%-a javult legalább két CCSA-stádiumot, emellett átlagosan 20%-os perfúziójavulást állapítottak meg SPECT-vizsgálat- tal a transmyocardialis revascularisatiós technikával kezelt csoportban. Kiemelendő a cardialis eseménytől mentes túlélés szignifikáns különbsége a csoportok között.

Allen és munkatársai (37) hasonló eredményekről számoltak be 275 véletlenszerűen besorolt betegről, SPECT-vizsgálattal azonban nem tudtak szignifikáns perfúziónövekedést detektálni. Az utoljára kezelt száz beteg körében a perioperatív mortalitás már csak 2%-osnak bizonyult. A lézerrel kezelt betegek 73%-ánál, míg a gyógyszeresen kezeltek 47%-ánál fordult elő, hogy a kezelést a beteg panaszai miatt kiegészíteni vagy módosítani kellett.

Az eddigiekkel nem korreláló vizsgálati eredményeket közöltek Schofield és munkatársai (28). Vizsgálatukba 188 beteget soroltak be, azonban a lézerrel kezelt betegeknek csak 25%-ánál mutattak ki a CCSA szerint kétstádiumnyi javulást. Az eredmények sem a terhelési tolerancia, sem a 12 hónapos túlélés tekintetében nem mutattak szignifikáns különbséget a csoportok között.

Az előzőekben citált munkáktól eltérően Allen és munkatársai 221 beteg esetében, Ho:YAG lézert használva, kombinált műtéteket végeztek: a graft fogadására alkalmatlan területek lézercsatornákat kaptak, míg a graft elhelyezésére alkalmas régióknál vénás vagy artériás áthidalást alkalmaztak (38). A perioperatív mortalitás a kombinált műtéten átesett betegeknél jelentősen kisebbnek (0,9%) bizonyult a csak CABG-műtétben részesülő betegekénél (7%). Az egy hónapos halálozás is hasonló tendenciát mutatott (1,5% versus 7,6%). A posztoperatív szakban az inotrop gyógyszerek szükséglete (30% versus 55%), illetve az intraaorticus ballonpumpa használata (4% versus 8%) alacsonyabb volt a kombinált műtétes csoportban.

Szintén eltér a felsorolt tanulmányoktól Hattler és munkatársainak eredménye; vizsgálatukban 167, legalább hét napon keresztül instabil angina pectorisban szenvedő beteg szerepelt, akiknél legalább három alkalommal kísérelték meg az intravénás nitrogén-oxid-donor adásának megszüntetését (39). Bár a perioperatív mortalitás szignifikánsan magasabb volt a lézeres kezelésben részesült csoportban a gyógyszeresen kezeltekhez képest (16% versus 3%), az egyéves utánkövetés végén ezt már nem észlelték (13% versus 11%). Az egyéves utánkövetés végére a betegek 82%-ának legalább két CCSA-stádiumot csökkent az anginastatusa, a lézerrel és a gyógyszeresen kezelt betegeknél egyaránt.

Intézetünkben az említett Er:Glass lézeres technikai rendszerrel hat műtétet végeztünk (12). Ezek között csak lézeres, illetve CABG-vel vagy off-pump (szívmotor nélküli) technikával kombinált műtétek is voltak. Öt betegünk anginás panaszai jelentősen csökkentek, terhelhetőségük növekedett, antianginás és diabetes mellitus miatt szedett gyógyszereiket csökkenteni tudtuk (1–16 hónappal a műtétet követően). A műtétek során és a teljes eddigi követési periódusban egyetlen malignus kamrai ritmuszavar sem jelentkezett. A perioperatív szakban ellenőrzött, szívizomsérülésre specifikus és szenzitív CPK-MB izoenzimek, illetve a Q-hullám alapján betegeinknél myocardialis infarctus nem fordult elő. A műtét általunk meghatározott indikációs körét az 1. táblázat tartalmazza.

1. táblázat. A transmyocardialis lézeres revascularisatiós műtét indikációs listája a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézetben (házi ajánlás)

Súlyos fokú angina pectoris (CCSA III. vagy IV.). Súlyos distalis és diffúz koszorúér-szűkületek. Alkalmatlanság egyedüli CABG- vagy PTCA-műtétre. Reverzíbilis perfúziózavar jelenléte (201tallium-SPECT). Dobutaminnal végzett stressz-echokardiográfiával hibernált myocardium jelenlétének kimutatása. Ejekciós frakció >25%. Legalább egy védett koszorúér-ellátási régió, 50% alatti szűkülettel vagy graft. Non-Q AMI után két hét várakozás, Q-AMI után három hét várakozás. Instabil angina pectoris és CABG+TMLR nem képez kontraindikációt.

TMLR: transmyocardialis lézeres revascularisatio, CABG: aorta-coronaria bypass graft, AMI: akut myocardialis infarctus, SPECT: egyesfoton-emissziós tomográfia, CCSA: a beteg anginastatus-besorolása a Kanadai Cardiovascularis Társaság ajánlása szerint

Percutan myocardialis lézeres revascularisatio

A transmyocardialis lézeres revascularisatiós technika legújabb alkalmazása során egy katéteren keresztül juttatjuk be a száloptikát, és a bal kamra üregéből kifelé lövünk. Ezt az eljárást már nem hívhatjuk transmyocardialisnak, hiszen – amennyiben lehetséges – a lézer ilyenkor nem járja át teljesen a kamra falát és nem éri el az epicardialis felszínt. Eddig egyedül a Ho:YAG lézer volt alkalmas erre a technikára. (Az Er:Glass lézer is használható lenne, de ilyen próbálkozás még nem volt.) Előzetes vizsgálatok során – hasonlóan az említett transmyocardialis lézeres revascularisatiós tanulmányok eredményeihez – a panaszok csökkenése mellett nem észleltek változást a nukleáris perfúziós vizsgálatokban (20). A nemrégiben megjelent PACIFIC vizsgálatban 221 beteg adatait dolgozták fel (40). Egy évvel a percutan myocardialis lézeres revascularisatiót követően a betegek terhelhetősége 30%-kal emelkedett és 34,1%-uk volt a második vagy alacsonyabb CCSA-stádiumban, szemben a gyógyszeres csoport 13%-os arányával.

Összegzés

A transmyocardialis lézeres revascularisatio technikája még bizonyosan sok tekintetben megfejtésre vár. Bár az eddig elért eredmények többféleképpen értelmezhetők, azonban nem kétséges, hogy a lézersérülést követő aspecifikus gyulladási reakció keltette neo- vagy revascularisatiónak van helye a gyógyászatban, az olyan distalis és diffúz koszorúér-betegségben szenvedők kezelésében, akiknél a percutan transluminaris coronariaangioplastica (PTCA) vagy a koszorúerek szűkületeinek áthidalását megoldó szívsebészeti aorta-coronaria bypass graft műtét (CABG) nem alkalmazható. A betegcsoport pontos megjelölése még várat magára, ahogyan a technika optimális felhasználásának meghatározása is. CABG- vagy MIDCAB-műtétekkel kombinálva (41), vagy valamilyen rekombináns, érújdonképződést serkentő faktort tartalmazó plazmiddal együttesen alkalmazható majd.

Ez a közlemény tényekre alapozva foglalja össze a transmyocardialis lézeres revascularisatio technikáját és eredményeit napjainkig. Arra a kérdésre, hogy a jövőben meddig jutunk el, csak rengeteg kutatás és kreatív gondolkodás révén kaphatunk választ.

Köszönetnyilvánítás

A tanulmány ábrái eredetileg a Cardiologia Hungarica 2001. évi 1. számában jelentek meg. Ezúton mondunk köszönetet a kiadónak.

Irodalom

1. Wearns JT, Mettier SR, Klump TG, et al. The nature of the vascular communications between the coronary arteries and the chambers of the heart. Am Heart J 1933;9:143-70.
2. Tsang JC, Chiu RC-J. The phantom of “myocardial sinusoids”: a historical reappraisal. Ann Thorac Surg 1995;60:1831-5.
3. Vineberg AM. Development of an anastomosis between the coronary vessels and a transplanted internal mammary artery. Can Med Assoc J 1946;55:117-9.
4. Vineberg AM. Evidence that revascularization by ventricular-internal mammary artery implants increases longevity. Twenty-four year, nine month follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:381-97.
5. Sen PK, Udwadia TE, Kinare SG, et al. Transmyocardial acupuncture. J Thorac Cardiovasc Surg 1950;50:181-9.
6. Massimo C, Boffi L. Myocardial revascularization by a new method of carrying blood directly from the left ventricular cavity into the coronary circulation. J Thorac Surg 1957;34:257-64.
7. Mirhoseini M, Cayton MM. Revascularization of the heart by laser. J Microsurg 1981;2:253-60.
8. Yano OJ, Bielefeld MR, Jeevanandam V, et al. Prevention of acute regional ischemia with endocardial laser channels. Ann Thorac Surg 1993;56:46-53.
9. Mack CA, Magovern CJ, Hahn RT, et al. Channel patency and neovascularization after transmyocardial revascularization using an excimer laser. Circulation 1997;9:II65-9.
10. Szekely L, Kocsis E, Koltai MZs. Transmyocardial laser revascularization – methodological experience with a new type of laser source in animal model. J Mol Cell Cardiol 1999;31:SA127.
11. Szekely L, Salamon F, Kocsis E, et al. Transmyocardialis lézer revascularisatio – egy új lézerforrás angiogenetikus hatása. Cardiologica Hungarica 2001;1:23-8.
12. Székely L, Richter T, Jákics J, et al. Transmyocardialis laser revascularisatio – Egy új (Erbium:Glass) lézerforrás első klinikai alkalmazása. Cardiologica Hungarica 2001;2:133-40.
13. Szekely L, Kreisz I, Salamon F, et al. Transmyocardial laser revascularization by Erbium-glass laser – optimal tissue preservation as critical point in efficiency of treatment. Chest 2000;114:226S.
14. Burkhoff D, Fisher PE, Apfelbaum M, et al. Histologic appearance of transmyocardial laser channels after 4 1/2 weeks. Ann Thorac Surg 1996;61:1532-4.
15. Kohmoto T, Fisher PE, Gu A, et al. Does blood flow through holmium:YAG transmyocardial laser channels? Ann Thorac Surg 1996;61:861-8.
16. Kohmoto T, DeRosa CM, Yamamoto N, et al. Evidence of vascular growth associated with laser treatment of normal canine myocardium. Ann Thorac Surg 1998;65:1360-7.
17. Yamamoto N, Kohmoto T, Gu A, et al. Angiogenesis is enhanced in ischemic canine myocardium by transmyocardial laser revascularization. J Am Coll Cardiol 1998;31:1426-33.
18. Whittaker P, Rakusan K, Kloner RA. Transmural channels can protect ischemic tissue. Assessment of long-term myocardial response to laser- and needle-made channels. Circulation 1996;93:143-52.
19. Mack CA, Magovern CJ, Hahn RT, et al. Channel patency and neovascularization after transmyocardial revascularization using an excimer laser: results and comparisons to nonlased channels. Circulation 1997;96(Suppl9):65-9.
20. Chu VF, Giaid A, Kuang J, et al. Angiogenesis in transmyocardial revascularization: comparison of laser versus mechanical punctures. Ann Thorac Surg 1999;68:301-8.
21. Szekely L, Hubay M, Richter T, et al. Transmyocardial laser revascularization – morphological changes of myocardial cells assesed by electron microscopy. Cardiovasc Surg 2001;9(Suppl1):58.
22. Cayton MM, Wang Y, Jerosch-Herold M, et al. Improved endocardial blood flow in acute ischemia after transmyocardial laser revascularization. Circulation 1996;94(Suppl2):I-476.
23. Lutter G, Yoshitake M, Takahashi N, et al. Transmyocardial laser revascularization: experimental studies on prolonged acute regional ischemia. Eur J Cardiothorac Surg 1998;13:694-701.
24. Mirhoseini M, Cayton MM. Transmyocardial laser revascularization: historical background and future directions. J Clin Laser Med Surg 1997;15:245-53.
25. Cooley DA, Frazier OH, Kadipasaoglu KA, et al. Transmyocardial laser revascularization: clinical experience with twelve-month follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:791-9.
26. Frazier OH, Cooley DA, Kadipasaoglu KA, et al. Myocardial revascularization with laser: preliminary findings. Circulation 1995;92(Suppl2):58-65.
27. Horvath KA, Cohn LH, Cooley DA, et al. Transmyocardial laser revascularization: results of a multicenter trial with transmyocardial laser revascularization used as sole therapy for end-stage coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:645-54.
28. Schofield PM, Sharples LD, Caine N, et al. Transmyocardial laser revascularization in patients with refractory angina: a randomised controlled trial. Lancet 1999;353:519-24.
29. Horvath KA, Smith WJ, Laurence, et al. Recovery and viability of an acute myocardial infarct after transmyocardial laser revascularization. J Am Coll Cardiol 1995;25:258-63.
30. Horvath KA, Greene R, Belkind N, et al. Left ventricular functional improvement after transmyocardial laser revascularization. Ann Thorac Surg 1998;66:721-5.
31. Donovan CL, Landolfo KP, Lowe JE, et al. Improvement in inducible ischemia during dobutamine stress echocardiography after transmyocardial laser revascularization in patients with refractory angina pectoris. J Am Coll Cardiol 1997;30:607-12.
32. Malekan R, Kelley ST, Suzuki Y, et al. Transmyocardial laser revascularization fails to prevent left ventricular functional deterioration and aneurysm formation after acute myocardial infarction in sheep. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116: 752-62.
33. Kadipasaoglu KA, Pehlivanoglu S, Conger JL, et al. Long- and short-term effects of transmyocardial laser revascularization in acute myocardial ischemia. Lasers Surg Med 1997;20:6-14.
34. Stoll H-P, Hutchins GD, Fain RL, et al. Transmyocardial laser revascularization (TMR) induces regional myocardial denervation. Circulation 1998;98(Suppl1):349.
35. Burkhoff D, Schmidt S, Schulman SP, et al. Transmyocardial laser revascularisation compared with continued medical therapy for treatment of refractory angina pectoris: a prospective randomised trial. ATLANTIC Investigators. Lancet 1999;354:885-90.
36. Frazier OH, March RJ, Horvath KA. Transmyocardial revascularization with a carbon dioxide laser in patients with end-stage coronary artery disease. N Engl J Med 1999;341:1021-8.
37. Allen KB, Dowling RD, Fudge TL, et al. Comparison of transmyocardial revascularization with medical therapy in patients with refractory angina. N Engl J Med 1999;341:1029-36.
38. Allen KB, Dowling RD, Del Rossi AJ, et al. Transmyocardial laser revascularization combined with coronary artery bypass grafting: a multicenter, blinded, prospective, randomised, controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:540-9.
39. Hattler BG, Griffith BP, Zenati MA, et al. Transmyocardial laser revascularization in the patient with unmanageable unstable angina. Ann Thorac Surg 1999;68:1203-9.
40. Oesterle SN, Sanborn TA, Ali N, Resar J, Ramee SR, Heuser R, et al. Percutaneous Transmyocardial laser revascularisation for severe angina: the PACIFIC randomised trial. Potential Class Improvement From Intramyocardial Channels. Lancet 2000; 356(9243):1705-10.
41. Trehan N, Mishra M, Bapna R, et al. Transmyocardial laser revascularization combined with coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg 1997;17:276-84.

transmyocardial laser revascularisation, ischaemic heart disease, laser, cardiac surgery