LAM 2001;11(10):665-7.

EGÉSZSÉGÜGY ÉS INFORMATIKA

Helyzetjelentés

Kolin Péter

Bár az egészségügyi informatika az egészségügy és az információs társadalom összefüggéseinek csupán egy részét fedi le, az alábbiak során nagyrészt az egészségügyi informatikával kapcsolatos megállapítások kísérlik meg jellemezni a hazai helyzetet: tükrözve, hogy az információs társadalom kialakulása alig kezdődött meg Magyarországon. Az alábbi helyzetjelentés némileg szubjektív, és korántsem teljes. Csak remélhetjük, hogy olvasóink azt kiegészítik, vitatják.

Háziorvosok

A háziorvosoknak (számuk a legmagasabb a 36-38 ezres orvostársadalmon belül, 1998 végén 5210 háziorvos – a KSH szerint) mintegy 95%-a van számítógéppel ellátva, s körülbelül kétharmaduk használja is (a többi gépet az asszisztens kezeli). A gépek felszereltsége általában csekély, s nem tudnak internetelérést biztosítani. Noha jelentős részük a finanszírozási adatok jelentésén túl is alkalmazza a számítástechnikai eszközt, felkészültségük messze elmarad a világ fejlettebb régióiban tapasztalt színvonaltól.

Bár a piacon számos háziorvosi alkalmazás van jelen, mégis két fő termék használata dominál. Ezek egyike sem rendszerszerűen nyitott, nem kínál stabil kapcsolódási lehetőséget az egészségügyi ellátórendszer többi alkalmazásához, bár alkalmi kapcsolódást több helyütt megvalósítottak kórházi rendszerek irányában.

A háziorvosok és a szakellátás közötti feladatmegosztás országonként más és más. A magyar gyakorlat a nemzetközi átlagnál némileg kisebb ellátási felelősséget hárít az alapellátásra, így az elmúlt években komoly törekvés alakult ki a hazai háziorvosi kompetencia fokozására.

Az alapellátásban dolgozók mind hangsúlyosabb szerepe az ellátórendszeren belül, megnöveli feladataikat a kommunikáció terén is, így ráfordításaik egy része várhatóan a kommunikációs eszközök és a képzettség megszerzésére fog irányulni.

Szakellátás

A járóbeteg-szakrendelőknek mintegy fele rendelkezik számítógépekkel, amit használnak is. Minden kórházban van valamilyen szinten informatika. Mindez a központi kezdeményezések mellett főleg annak köszönhető, hogy a szakellátás szakrendelői és kórházi szintjein korszerű informatikai rendszerek megteremtésére törekednek. A legfőbb okok:

• A szakellátás menedzsmentje általában jól képzett, könnyebben ismeri fel a korszerű technológia nyújtotta előnyöket.
• Az erőteljesebb gazdálkodási kényszer kierőlteti a hatékony megoldásokat.
• A komplexebb ellátási forma igen nehezen adminisztrálható integrált megoldások (például leletkommunikáció) hiányában.
• Az erőteljesebb tudományos elvárások igénylik az internetelérést is biztosító kórházi hálózatok megteremtését.

Számos intézmény (több mint 15%) jutott világbanki hitelből (1998–2000 folyamán) korszerű informatikai rendszerhez. Ennek a pozitív fejleménynek paradox módon volt egy negatív hatása is: tekintve, hogy 1996 és 1999 eleje között a kórházak számítottak a világbanki pályázat majdani forrásaira, visszafogták fejlesztési beruházásaikat, így országos szinten a támogatásból létrejött megoldások szép száma ellenére összességében a vártnál (és a szükségesnél) kisebb számú projekt indult. A világbanki források megkurtítása, majd a kormányzat részéről történt teljes leállítása után a folyamatosan lecsúszó informatikai színvonalú intézmények megpróbáltak más (például tulajdonosi, azaz általában önkormányzati) források után nézni.

Ma a kórházak 35-40%-a rendelkezik valamilyen szinten integrált informatikai rendszerrel. Minden kórházban a gazdálkodási rendszerek (könyvelés, bérelszámolás, készletnyilvántartás stb.) a legelterjedtebbek, sok helyen van informatika a diagnosztikai munkahelyeken (laboratórium), legkevesebb a klinikai adatkezelést végző rendszer. A részrendszerek kevés helyen képeznek egységes információrendszert, inkább önálló szigetként működnek.

Többnyire különválasztottak a klinikai dokumentációs és finanszírozási alkalmazások, vagy a klinikai dokumentációs rendszerek egyszerűen hiányoznak. Ugyanez a probléma más megvilágításba kerül, ha a kezelt adatok validitásának szempontjából tekintjük: probléma forrása ugyanis, ha az adatokhoz valamilyen érdekeltség fűződik (például strukturális, minőségi előírások, finanszírozás).

A szolgáltatók és a finanszírozó viszonya

A finanszírozási adatokat a háziorvosok is, a járóbeteg-rendelők is és a kórházak is gépi formában, egységesen jelentik. Az Egészségbiztosítási Pénztár adatgyűjtési módszere egy igen korlátozott központi adatfeldolgozást tesz lehetővé, ami alapvetően csak a finanszírozási szempontokat szolgálja ki. Az egészségügyi ellátás finanszírozásának alapjául szolgáló havi esetszintű lejelentések mennyisége országos szinten havonta 400 MB felett van, aminek jelentős részét a működő – 1999 elején 83 770 – betegágyakon ellátott betegek adatai teszik ki.

Az adatokat kötelező elektronikusan is továbbítani, azonban jelenleg ennek csak a hajlékonylemezes jelentési formája az elfogadott az Országos Egészségbiztosító Pénztár által. Korszerű távközlési adattovábbítást a fogadó oldal nem tesz lehetővé, de a szolgáltatók döntő része nem is volna alkalmas rá. Ugyanez a körülmény az ellentétes irányú adatáramlásra is kihat: bizonyos adatkör (például a járóbeteg-ellátásban végül finanszírozásra kerülő tevékenységek tételes listája) csak nyomtatott formában kerül vissza a szolgáltatókhoz.

Hasonló jelentési kötelezettséggel bírnak az alapellátás orvosai, akik gyakorlatilag a teljes ellátott populáció adatait jelentik le havonta.

Mind az orvosi szakma, mind az egészségirányítás egyes szereplői hosszú ideje javasolják ennek az adatkörnek a mennyiségi és tartalmi bővítését, aminek hiányában nem kapható megbízható kép az ellátás részleteiről (minőségbiztosításról, epidemiológiáról stb.).

Más problémák is vannak az ellátás finanszírozásával kapcsolatos rendszeres adatcserével:

• A kommunikáció formátuma igen korszerűtlen és változása esetleges.
• A kommunikáció biztonsága teljességgel megoldatlan. A postai, illetve kézbesítővel való továbbítás biztonsági kockázatát az átlagosan néhány perc alatt feltörhető primitív titkosítás fokozza.
• A továbbított adatok szervezése semmilyen szempontból nem felel meg a korszerű Európai Unió-beli szabványok által támasztott követelményeknek.

A mind tarthatatlanabbá váló helyzet megoldására sokan célszerűnek tartanának olyan fejlesztéseket, amelyek révén megújulna a jelenlegi finanszírozási jelentési rendszer, s egyszersmind lehetővé válna ugyanazon adatcsoport szélesebb körű felhasználása.

A szolgáltatók és a felügyelő-ellenőrző szervek viszonya

Ebbe a viszonyba számos olyan kommunikáció tartozik, aminek általános jellemzői a következők:

• Az adatok egy részének gyűjtését törvények, különböző szabályok pontosan előírják (OSAP), azonban azok validitását semmilyen valós szankció nem garantálja.
• Az adatok kérése, küldése, tartalma sokszor esetleges, semmilyen komolyabb informatikai jellegű szabály nem határozza meg.
• Nincs országos érvényű, rendszertervtípusú leírás a kommunikáló egységekre, a kommunikáció tartalmára és formájára, az információk elérhetőségére, karbantartóira stb.
• A kommunikáció módja legtöbbször papíralapú, elektronikus formánál korszerűtlen formátumok használatosak.
• Az adatok jellege miatt számos esetben szükséges volna azok korszerű módon folyamatosan elérhetővé tétele az adatok karbantartásáért felelős szervnél (például az engedélyezett hazai szolgáltatók kódtáblázata az ÁNTSZ-nél az interneten bármikor elérhető).

Az ellátás egyes szintjei közötti, úgynevezett horizontális kapcsolatok

A háziorvosok és a szakellátás kapcsolata

Az adatok mennyiségét, amelyek a két szint között áramlanak, meg lehet becsülni: az évi átlagos 2,5 millió fekvőbeteg-esemény alapján legalább 20-40 GB szöveges információ, amelyet a képek és egyéb jelek hordozta (feldolgozás esetén digitális) információ 3-4 nagyságrenddel (10-100 TB) megnövel.

Az alkalmazható távközlési módszerek széles skálája áll rendelkezésre, ám a szereplők jelenleg leginkább a nem elektronikus utat használják a kapcsolattartásra. Ennek főbb okai:

• A szakellátás információs rendszerei nem tartalmaznak a kommunikációhoz szükséges hardver- és szoftverelemeket, mivel a rendszerek tervezési szakaszában vagy nem merült fel erre igény, vagy nem sikerült működőképes megoldásokat megfogalmazni. Természetesen ma már nincsenek számottevő technológiai gátak, így a fejlődés fő gátját – a sajnos gyakran fellépő forráshiány mellett – a megfelelő műszaki megoldások hiánya jelenti.
• Az alapellátásban dolgozók a korszerű távközlési módszereknek még a lehetőségét is csak igen hiányosan ismerik.
• Az információk jórészt nincsenek digitalizálva.

Az ellátórendszer intézményei közötti kapcsolat

Az ellátórendszer intézményei közötti adatcsere jelenleg a többi relációban is papíralapon (legtöbbször informatikailag strukturálatlan zárójelentés formájában) zajlik. Azok a kísérletek, amelyek eddig idehaza az elektronikus kommunikáció megteremtésére irányultak, rendre nem értek el átütő sikert. Ennek oka legtöbbször a választott technológia gyors kifutása, a nem megfelelő tervezés, vagy az elterjesztéshez szükséges erőforrások, illetve támogatás hiánya volt. Pedig különösen fontos lenne az informatikai kapcsolat legalább egy hierarchián (ellátópiramison) belüli intézmények esetében. Gondolhatunk itt a háziorvos, otthoni szakápoló, járóbeteg-ellátó ambulancia, esetleg patika, kórház közötti adatkapcsolat hiányára. Emiatt például feleslegesen megismételt és többszörösen finanszírozott vizsgálatokat végeztetünk, illetve szenvedünk el. A megoldás sokféle lehet, de mindenféleképpen kell választani kommunikációs szabványt. Sajnos, a kommunikáció ott is, ahol egyáltalán megvalósul – a fent említett világbanki beruházás keretében létrejött néhány olyan regionális jellegű információs rendszer (például Vas megye, Csongrád megye), amelynek kórházai bizonyos gyakorisággal szinkronizálják a náluk megforduló betegek adatait – nem konszenzuson alapuló, esetleg szabványos formában zajlik, hanem az adott információs rendszert fejlesztő cég által választott vagy fejlesztett kommunikációs protokoll segítségével.

Minőségbiztosítás

A minőségbiztosítási rendszernek kellene kontrollálnia a betegellátás megfelelő színvonalát, és szükség esetén kimutatni annak esetlegesen nem megfelelő voltát. Ezentúl csak a minőségbiztosítás garantálhatja az egyenlően finanszírozott tevékenységek egyenértékűségét, teheti egyértelművé a korábbi beavatkozások mineműségét, összevethetővé az egyes ellátóhelyek színvonalát. Ezt világosan látva, mind több hazai egészségügyi szereplő törekszik arra, hogy informatikai rendszere szolgáltasson minőségbiztosítási adatokat is. Törekvésüknek azonban általában korlátot szab, hogy csak a saját kereteiken (az adott kórházon vagy praxison) belül zajló eseményekről rendelkeznek adatokkal. Egy megbízható minőségbiztosításhoz elengedhetetlen regionális szinten figyelni a betegellátás sajátosságait, beleértve az egyes ellátóhelyek között mozgó betegek jellemzőit. Ez utóbbi azonban olyanféle távközlési, informatikai együttműködést igényel, amelyre ma még csak igen kevés régióban van lehetőség, és itt is gátat szab az ellátás alsóbb szintjein tevékenykedők nem megfelelő tájékozottsága.

Hálózatok

• Az Egészségügyi Minisztérium és hivatalos hatósági feladatokat ellátó szervezetei számára működik a kormányzati hálózat, amely továbbfejlesztés előtt áll, el fog jutni a helyi önkormányzatokig. A NIIF hálózat hazánk legrégebbi országos kiterjedésű adatátviteli hálózata, ma már jelentős külföldi kapcsolatokkal. A hálózat, mint akadémiai, oktatási és tudományos szervezetek számára készített hálózat, eléri az ebbe a körbe tartozó egészségügyi intézeteket (orvosi egyetemek, országos intézetek, tudományos kutatóhelyek, ÁNTSZ).
• Az OEP kiépített egy saját hálózatot, amelyen a regionális és megyei szervezeteivel való együttműködést oldja meg.
• Az ágazati informatikai infrastruktúra alakításában fontos szerepet kapott a Gyógyinfok (Egészségügyi Minisztérium Gyógyító Ellátás Információs Központja). Lehetősége van mindhárom hálózatra rákapcsolódni (a NIIF hálózatnak regionális központja) és átmenetileg – a végleges infrastruktúra kialakulásáig – integrátor szerepet ellátni. A Gyógyinfok adatfeldolgozásainak eredményét már most is széles körben el lehet érni az intézet weblapjáról.

Forráshiány

Az egészségügy általános forrásdeficitje nem csupán informatikai beruházásokat hiúsít meg, de akadályozza a már létező információtechnológia adta lehetőségek kihasználását is.

Általában az a helyzet, hogy egyszer volt forrás, vettek valamit (de többnyire nem használják) és nem jól használják, mert nem tudják kitermelni az upgrade árát.

Ha valaki (nővér, ápoló) ért valamit a számítógéphez, máris el tud menni számtalan más helyre dolgozni, ahol nem kell ágytálat pucolnia kevesebb pénzért.

A szakorvosnak 22-24 év tanulás után nem (volna) dolga, hogy gépeljen kevesebb pénzért, mint egy köztisztviselőként dolgozó titkárnő. (De az orvost segítő személyek száma a fejlett országbeli átlag fele – szintúgy forráshiány miatt.)

Az orvosi pályán maradó orvosok átlagéletkora növekszik (kevesebben jelentkeznek a szakma romló presztízse és anyagi elismerése miatt orvosi egyetemre). Az idősebbek eleve nem értenek a számítógépekhez, hiszen az egyetemen nem tanulták.

Amit a közigazgatásban vagy a kórházakban tudnak fizetni az informatikusnak, az nem versenyképes az üzleti szektorral.

Kutatás, képzés

Egészségügyi informatikai alapkutatás az orvosi egyetemeken folyik, de igen kis mértékű.

Az orvosegyetemi képzés az évezred végére jutott el oda, hogy a jövendő felsőfokú egészségügyi szakemberek számára a távközlési és informatikai alapismereteket átadja.

Internet – egészségügyi intézmények

Nemzetközi összehasonlításban az interneten való megjelenésben, illetve az internet elérésében rendkívül gyengék a hazai egészségügyi intézmények. Az internet használatának fontosságát sok intézményben felismerték (például tudományos adatbázisok, Medline elérése, levelezés), ám a szűkös anyagi lehetőségek és sokszor a nem megfelelő szakértelem eredményeképpen a kórházak jó részéből csak egy-egy gépről, kapcsolt telefonvonali eléréssel (jó esetben 36 kB-os sávszélességen) lehet az internetre kijutni. Az egyetemeken kívül kevés (5-7) kórház rendelkezik nagyobb kapacitású (általában 64 kB-os) bérelt vonallal, és ezek között is alig egy-kettő esetében építettek ki megfelelő infrastruktúrát (proxy serverek, tűzfal stb.). Mindezeknek köszönhetően kevés kórház képes több szakemberének biztosítani a megbízható internetes elérhetőséget, a rendszeres levelezés lehetőségét.

Még rosszabb a helyzet az interneten való megjelenéssel, saját webszolgáltatások működtetésével. Az egyetemeken kívül csak 2-3 intézmény nyújt az egyszerű bemutatkozó oldalakon kívül szignifikáns mértékű szolgáltatást. Ezek a szolgáltatások részben továbbképzési célokból a szak- és alapellátásban dolgozó kollégák részére (SZOTE: radiológiai adatbázisok, OKTPI: EKG, röntgenadatbázisok), részben tájékoztatási célból betegek számára (a www.medicine.iif.hu betegség- és beavatkozási tájékoztatók) készültek. Egy-két intézmény biztosít olyan interaktív szolgáltatást, amely lehetővé teszi öntesztelő oktatási felületek használatát, vagy interaktív fórumokba való bekapcsolódást.