LAM 2001;11(10):661-4.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

ABC Könyvek: A gyomor-bél rendszer felső szakasza: Gyomorégés

John de Caestecker

A gastrooesophagealisreflux-betegség (GORB) definíciója szerint a distalis nyelőcsőszakasz nyálkahártya-károsodását, illetve az ebből adódó panaszokat jelenti, amelyek a gyomortartalom visszajutása miatt alakulnak ki. A tünetekből nem következik egyértelműen, hogy a nyálkahártya már károsodott, és az oesophagitis endoszkópos bizonyítása sem feltétlenül azt jelenti, hogy e betegeknél lépnek fel a legkellemetlenebb tünetek.

Az alapellátásban a refluxbetegséggel kapcsolatban legjobb a tünetekből kiindulni: a legtöbb kezelési stratégia célja a panaszok megszüntetése; a típusos tünetek korrekt diagnózishoz vezetik az orvosokat. A tünetek gyakorisága és erőssége nem jó előrejelzője a nyálkahártya-károsodás súlyosságának, és fordítva: az endoszkópia gyakran kevésbé hasznos, mint feltételezzük. Atípusos tünetek és negatív endoszkópos lelet esetén számos más vizsgálati módszer áll rendelkezésünkre a diagnosztizáláshoz és az állapot súlyosságának megítéléséhez.

A gastrooesophagealisreflux-betegség tünetei

A dyspepsia miatt végzett endoszkópia után leggyakrabban felállított önálló diagnózis a GORB talaján kialakult oesophagitis, nem világos azonban, hogy e mögött valós prevalencianövekedés áll, vagy inkább a betegbeutalási gyakorlat változása. Kétségtelen, hogy a betegség súlyossági skálájának egész spektruma előfordul; a legtöbb beteg soha nem fordul orvoshoz panaszaival, és a csak szűnni nem akaró tünetek vagy szövődmények kialakulásakor kerülnek a kórházi szakorvosok látókörébe. Következésképpen a családorvos által ellátott betegeket nem feltétlenül a klinikai vizsgálatok következtetései szerint kell kezelni – ezekbe ugyanis azok a betegek kerültek be, akiket kórházba utaltak.

Terminológia és etiológia

Oesophagitisről a nyelőcsőben zajló akut gyulladás esetén beszélünk, amelyet endoszkópos vagy szövettani lelet igazol. A diagnosztizált GORB-betegek mindössze jó 60%-ánál áll fenn en-doszkóppal kimutatható oesophagitis. Egyes bizonyítékok szerint az alapellátásban kezelt és az atípusos tünetekkel jelentkező betegek körében az oesophagitis aránya még kisebb.

Hiatus hernia a kórkép, ha a rekeszizom fölött több mint 2-3 cm-rel gyomornyálkahártya-redők láthatók endoszkóppal vagy báriumkontrasztos röntgenvizsgálattal. Ez az 50 év felettiek körülbelül 30%-át érinti. Legtöbbjüknél GORB nem áll fenn, viszont a tüneteket panaszoló oesophagitises betegek 90%-ánál fennáll a hiatus hernia. Ez tehát nem minden esetben okoz refluxbetegséget, de hozzájárulhat a kialakulásához. A hiatus hernia önmagában ritkán okoz tüneteket, ha azonban nagyméretű, csavarodás, illetve akut epigastrialis vagy retrosternalis fájdalom, hányás alakulhat ki.

Az endoszkópos oesophagitis négy súlyossági formája.
Balra fent: 1. fokozat (egyetlen erózió sentinel nyálkahártyaredővel). Jobb felső: 2. fokozat. Bal alsó: 3. fokozat. Jobb alsó: 4. fokozat (szűkület).

A reflux kialakulásában nyelőcső és gyomor eredetű tényezők egyaránt szerepet játszanak. Meghatározó jelentőségű az alsó nyelőcsősphincter zavara: reflux leggyakrabban akkor fordul elő, ha az alsó záróizom átmenetileg ellazul, ami tápláléktovábbítási hiba (a nyelést nem követi a nyelőcsőben normális perisztaltikus hullám) vagy gyomorfeszülés (többnyire étkezés után) következménye. Nemrég közölt bizonyítékok szerint a rekesz cruralis rostjai, amelyek a hiatus oesophagiit veszik körül, a belső-alsó nyelőcsősphincter működésével összhangban dolgozó külső záróizomként működnek. A cruralis mechanizmus működészavara lehetővé teszi a hiatus hernia kialakulását. A sérvtömlő emellett gyomorbennék tárolására is alkalmas lehet, ami az alsó nyelőcsősphincter ellazulása után refluxhoz vezethet. A nyelőcső savclearence-e a lenyelt nyál és a sértetlen alsó nyelőcső-perisztaltika függvénye, ez utóbbi a refluxban szenvedők körülbelül 30%-ánál károsodott. GORB-ban a gyomorsavtermelés általában normális, de a gyomor ürülése az esetek körülbelül 40%-ában elhúzódó.

Az epe duodeno-gastrooesophagealis refluxa, a gyomorsav és a pepszin hatása mellett, járulékos szerepet tölthet be a sértetlen gyomrú betegeknél, és felvetették a Barrett-oesophagus és következményeinek patogenézisében játszott szerepét.

A fájdalmas nyelést (odynophagia) el kell különíteni a nehezítetttől (dysphagia).

A gastrooesophagealisreflux-betegség főbb kórélettani mechanizmusai

Tünetek és klinikai kép

A klinikai kép széles skálájú, az egyszerű tünetektől olyan szövődményekig, amelyek a nyálkahártya-károsodás következtében alakultak ki. A GORB diagnózisával kórházba érkező betegek körülbelül 40%-a a klasszikus gyomorégésen vagy a savas torokégésen túl más tüneteket is panaszol, például légzőrendszerit vagy pharyngealist.

A tünetek, a károsodás endoszkópos képe és a fizikális lelet közti átfedés refluxoesophagitisben

A GORB kórlefolyása

A kórkép jellegzetesen krónikus és kiújuló lefolyású: követéses vizsgálatokból kiderült, hogy a betegek legalább kétharmada a reflux tünetei miatt akár 10 éve folyamatosan vagy szakaszosan gyógyszert szed. A gyógyszert nem szedők alig ötödénél szűnnek meg a tünetek; rövid távon az oesophagitis endoszkópos jelei a tünetektől függetlenül kialakulhatnak és eltűnhetnek. Arra viszont nincs bizonyíték, hogy elkerülhetetlenül kialakul a súlyos erozív oesophagitis, a Barrett-oesophagus vagy a szűkület.

A kezelés abbahagyása után gyakran kiújulnak a panaszok, ez többnyire a kezdeti nyelőcsőgyulladás súlyosságának függvénye. A kezdetben súlyos oesophagitises betegek vizsgálataiból kiderült, hogy hat hónap után a relapsusarány elérte a 80%-ot.

Kivizsgálás

A refluxbetegség jellegzetességei eltérőek lehetnek. Nincs olyan vizsgálati módszer, amellyel a kórképet egymagában biztonsággal ki lehetne mutatni, vagy amivel az egyedi esetekben igazolni lehetne a tünetek relevanciáját.

A kivizsgálás módszerét a beteg tüneteitől, életkorától, az alarmtünetek (dysphagia vagy fogyás) meglététől vagy hiányától függően kell meghatározni. Amennyiben tehát arra vagyunk kíváncsiak, hogy van-e nyálkahártya-károsodás, az endoszkópos vagy a báriumkontrasztos röntgenvizsgálat a legcélravezetőbb, míg ha azt akarjuk eldönteni, hogy a tünetek a nyelőcső savexpozíciója miatt jelentkeztek-e, akkor savperfúziós próbát vagy a 24 órás nyelőcső-pH-monitorozást végezzünk, és figyeljük meg a panaszok és a reflux közti összefüggést.

Gastrooesophagealisreflux-betegségben szenvedő beteg 24 órás nyelőcső-pH-monitorozása. Az endoszkópos vizsgálat eredménye negatív volt. Figyeljük meg a tünetek és a reflux közötti szoros kapcsolatot, és azt, hogy nappal és éjszaka nagyon gyakori a reflux (reflux=intraoesophagealis pH<=4).

E megfontolások ellenére első lépésben leggyakrabban endoszkópos vizsgálatot végeznek, amelynek során a nyelőcső vizsgálatát összekapcsolják a gyomor és a nyombél átvizsgálásával, kizárandó a dyspepsia egyéb okait. A betegek közel 75%-ánál ez negatív eredménnyel zárul, főként akkor, ha a kivizsgálás alatt a beteg protonpumpagátlót vagy H2-antagonistát szed.

Fiatal betegeknél, rég fennálló típusos tünetek (étkezés után és fekvő testhelyzetben jelentkező gyomorégés vagy garati savregurgitatio) esetén tehát nincs szükség kivizsgálásra. Kivizsgálásra van viszont szükség, ha a tünetek nem típusosak, ha a beteg dysphagiát panaszol, vagy ha 55 évesnél idősebb és tünetei nem régóta állnak fenn. A legtöbb beteg esetében nem szükséges a Helicobacter pylori kimutatása és kezelése, mivel nincsenek ilyen összefüggésre utaló bizonyítékaink. Épp ellenkezőleg: egyes bizonyítékok szerint a fertőzés eradikációja GORB fennállásakor néha megnehezítheti a savszekréció protonpumpagátlókkal megkísérelt visszaszorítását.

A gastrooesophagealisreflux-betegség kivizsgálása Báriumkontrasztos röntgenvizsgálat Erőssége Strukturális károsodások (szűkületek) és a motoros rendellenességek kimutatására jó. Gyengéje Az apróbb nyálkahártya-érintettség kimutatásában gyenge. A bárium szabad refluxának kimutatásában nem szenzitív (40%), bár GORB-ra specifikus (90%). Endoszkópos vizsgálat Erőssége Az oesophagitis kimutatásában a legjobb módszer. Segítségével más potenciális tünetképző okokat is kimutathatunk. Biopsziára ad lehetőséget. Gyengéje Az oesophagitis kimutatása nem szenzitív (<60%) GORB-ra. 24 órás nyelőcső-pH-monitorozás Erőssége A beteget otthonában monitorozhatjuk, ahol a tünetek a legnagyobb valószínűséggel előfordulnak. A reflux mértéke meghatározható, és mérni lehet a tünetekhez való viszonyát. Atípusos tünetek esetén hasznos, és akkor, ha más vizsgálatok nem voltak kórjelző értékűek, és alkalmas a megfelelő savszekréció-gátlás kimutatására, ha a beteg nem reagál jól a kezelésre. Az újabb módszerekkel az epereflux is kimutatható. Gyengéje Az eredmény értékeléséhez szaktudás szükséges, ezért nincs minden centrumban. Időigényes. A negatív lelet nem zárja ki a refluxbetegséget.

Kezelés

A kezelés céljai

A legtöbb esetben az a cél, hogy elfogadható mértékig csökkentsük a tüneteket, és ezt a lehető legkevesebb beavatkozással érjük el. Ha a panaszok enyhítése a cél, az oesophagitis gyógyulásának endoszkópos vizsgálatára nincs szükség. Ismeretes ugyanis, hogy – legalábbis a protonpumpagátlókkal kezelt betegeknél – a kezelés mellett megszűnő tünetek az oesophagitis gyógyulását jelenti.

A szövődménnyel járó esetekben – nyelőcsőszűkület kialakulása vagy vérzése – a nyelőcsőgyulladás tartós gyógyulása a cél.

Barrett-oesophagus esetén a nyelőcső-adenocarcinoma kialakulásának kockázata 1/50 és 1/200 közötti. Sok gasztroenterológus évente vagy kétévente endoszkópos szűrést javasol többszörös biopsziával a dysplasiák kimutatására. Súlyosan dysplasiás minta esetén a betegeknél gyakran már korai stádiumú (de nem igazolt) rák is jelen van, ezért esetükben oesophagectomiát javasolnak. A Barrett-oesophagusos betegek szoros felügyeletének szükségessége még nem eldöntött kérdés a súlyos dysplasia vagy korai rák kimutatása fényében, részben azért, mert előnyeit nem tisztázták jól tervezett, véletlen besorolásos vizsgálatokkal. A szoros felügyelet egyértelműen helytelen azoknál az idős betegeknél, akik nem operálhatóak. Ígéretesnek tűnik és standard kezelési formává léphet elő Barrett-oesophagusban a rendellenes hengerhám endoszkópos ablatiója fotodinámiás lézerrel vagy termális módszerrel. Ezt nagy dózisú protonpumpagátlókkal vagy antirefluxműtéttel kell kombinálni a további savreflux gátlása érdekében.

Műtéti indikációk Gyenge reakció a gyógyszeres kezelésre. A savreflux visszaszorításának képtelenségét igazolni kell. Tartós „volumenreflux”. A gyomortartalom regurgitatiója gyomorégés nélkül, maximális gyógyszeres kezelés mellett. Főként éjszaka fordul elő. Aspiráció veszélye. A bonyolult benignus szűkületek gyakori tágítást igényelnek a gyógyszeres kezelés mellett. Ha a beteg kéri, és egyébként tartós fenntartó kezelésre lenne szüksége (beleértve a Barrett-oesophagusos fiatal betegeket is).

A refluxoesophagitis szövődményei Gyakran előzmények, vagy a reflux egyéb tünetei nélkül jelentkeznek, főként az idősebbeknél. Haematemesis vagy melaena. Vashiányos anaemia. Jóindulatú szűkület vagy dysphagia Barrett-oesophagus miatt.

Általános tennivalók

Túlsúlyosság esetén fogyást kell tanácsolni. Ennek megalapozottságát bizonyíték nem támasztja alá, de siker esetén (ez ritkán fordul elő) könnyebbé válhat a kezelés. Egy kontrollos vizsgálat eredményei szerint az ágy fej felőli részének 15 cm-es megemelése enyhíti a tüneteket és segít az oesophagitis gyógyulásában. Arra kevés bizonyítékunk van, hogy bizonyos ételek kerülése befolyásolná a lefolyást, de sok beteg – még az előtt, hogy orvoshoz fordulna – felismeri a panaszt okozó ételeket és felhagy ezek fogyasztásával. A potenciálisan káros gyógyszerek adását is felül kell vizsgálni.

Bár az itt felsoroltak előnyeit egyelőre nem bizonyították, e beavatkozások lehetővé teszik, hogy a betegek részt vállaljanak a döntéshozatalban, és a túlzott gyógyszerelést is kivédhetik.

A gastrooesophagealisreflux-betegség kezelésének általános lépései Tekintsük át a beteg gyógyszereit – kerüljük az NSAID-okat (jóindulatú szűkülettel járnak), lehetőleg csökkentsük a nitrátok, a kalciumantagonisták és az antikolinerg készítmények mennyiségét. A beteg hagyja abba vagy mérsékelje a dohányzást – ez ellentétes hatást is kiválthat, mivel gyakran hízni kezdenek. Kerülje a kiadós vacsorát, lefekvés előtt három órával ne fogyasszon ételt és italt – naponta többször, kevesebbet egyen. Kerülje, csökkentse a zsíros ételek és a csokoládé fogyasztását. Kerülje, csökkentse a panaszt okozó ételeket és italokat – gyakran ilyenek a citrusfélék, a gyümölcslevek, a tea és a kávé, a borsmenta, a hagyma, a fokhagyma, a fahéj és a szegfűszeg.

Antacidok és alginátok

Az antacidok rövid ideig hatékonyan enyhítik a tüneteket. Bár hatékonyságukat nehéz kontrollos vizsgálatokkal igazolni, sok beteg – főként azok, akik nem fordulnak orvoshoz – saját magukat kezelik antacidokkal. Az alginátok a gyomortartalom fölött viszkózus réteget képeznek, ami fizikai gátat képezve akadályozza a refluxot. E hatásukat kiaknázandó az alginátokat legjobb étkezés után bevenni, egyébként gyorsan kiürülnek a gyomorból, és a tüneteket csupán átmenetileg javítják savcsökkentő hatásuk révén.

Savszekréció-gátlás

Két nagy gyógyszercsoport áll rendelkezésünkre: a H2-receptor-antagonisták és a protonpumpagátlók. Sok kétség nem fér ahhoz, hogy a protonpumpagátlók gyorsabbak és öszszességében hatékonyabbak a tünetek enyhítésében és az oesophagitis gyógyításában, függetlenül a betegség súlyosságától. Ebből kifolyólag költséghatékonysági elvek alapján a protonpumpagátlókat javasolják elsőként választandó szerként minden esetben. Ezeket a számításokat általában kórházakban végzett klinikai vizsgálatok eredményei alapján végezték, és nem feltétlenül érvényesek a családorvosi gyakorlatban.

A betegek nagy részénél jó és tartós tünetmentesség érhető el standard dózisú H2-receptor-antagonisták rövid, intermittáló alkalmazásával (napi 2×150 mg ranitidin, vagy 2×400 mg cimetidin). Súlyos vagy refrakter oesophagitis esetén – jellegzetesen a szövődményes (szűkületes) esetekben – protonpumpagátló választandó. Az optimális dózis a legtöbb beteg esetében omeprazolból (napi 20 mg), lansoprazolból (30 mg), pantoprazolból (40 mg) vagy rabeprazolból (20 mg) áll, de rezisztens kórkép esetén a nagyobb dózisok további állapotjavulást eredményezhetnek. A legtöbb beteg esetében nincs klinikai előnye, hogy egy protonpumpagátlót egy másikkal helyettesítsünk.

A motilitást befolyásoló gyógyszerek

Ilyen a metoclopramid és a domperidon. Bár mindkettő képes a gyomorégés tüneteit a H2-receptor-antagonistákkal elért mértékben csökkenteni, nem gyógyítják az oesophagitist. Ugyanakkor a metoclopramid központi idegrendszeri mellékhatásainak viszonylag nagy az incidenciája. Hasznosak lehetnek azonban, főként ha egyéb dyspepsiás tünet, például hányinger is fennáll, vagy ha a jóllakottságérzés gyorsan szokott kialakulni.

Fenntartó kezelés

A remisszió fenntartásában csak a protonpumpagátlókról igazolták, hogy – egész vagy fél dózisban – hatékonyak, ha szükség van rájuk. A fenntartó kezelés javallatai közé tartozik:

• súlyos oesophagitis, különösen a szövődményes esetek (szűkület, vérzés, peptikus fekély);
• Barrett-oesophagus (bár nincs bizonyíték, hogy a folyamatos kezeléssel megelőzhető a rákos elfajulás);
• a (típusos vagy atípusos) tünetek kiújulása röviddel a kezelés abbahagyása után.

Műtét

A reflux rövid távú kezelésében a laparoszkópos műtét ugyanolyan hatékonynak látszik, mint a hagyományos, de a tartós kórházi kezelés és hosszabb gyógyulás hátránya nélkül. Egyre nő a népszerűsége azok körében, akik tartós gyógyszeres kezelésre szorulnak. Hiányoznak a műtétet a fenntartó gyógyszeres kezeléssel összehasonlító véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok eredményei.

Milyen tényezőket vegyünk figyelembe a protonpumpagátlók megválasztásakor? A gyógyszerek hatékonysága az ekvivalens dózisokban hasonló, de a lansoprazolból 30 mg megfelel napi 40 mg omeprazolnak. A biológiai hozzáférhetőség a pantoprazol és a lansoprazol esetében a legerősebb, ezeknek van a leginkább előre látható hatása. A klinikailag jelentős gyógyszerkölcsönhatások ritkák. A pantoprazolé a leggyengébb P450-indukciós hatás, ezért legkisebb a valószínűsége annak, hogy más hatóanyagokkal (warfarin, teofillinek, benzodiazepinek) kölcsönhatásba kerüljenek. Az összes protonpumpagátló mellékhatásai ritkák és enyhék.

A GORB kezelési stratégiája Enyhe GORB (Nincs oesophagitis vagy csak enyhe gyulladás, a tünetek enyhék vagy közepesek) „Beállítási” stratégia Kezdjük az általános lépésekkel (antacidok és alginátok)! Ha nem hatásos, próbáljunk ki egy H2-receptor-antagonistát standard dózisban 4–6 hétig. A protonpumpagátlókat azok számára tartogassuk, akiknek nem enyhülnek a panaszai. A legtöbb beteg az alapellátásban kezelhető. Az endoszkópos monitorozás szükségtelen. „Leépítéses” stratégiát is alkalmazhatunk – kezdjünk protonpumpagátlóval, majd csökkentsük a kezelést a minimálisan hatékony terápiára! Súlyos GORB (Súlyos oesophagitis – vérzés, szűkületek vagy Barrett-oesophagusban található peptikus fekélyek lehetőségével) „Leépítéses” stratégia Kezdje a kezelést nyolchetes protonpumpagátló kúrával! Ha lehet, ez után térjen át fenntartó kezelésre (fél dózis)! Vérzéssel vagy peptikus fekéllyel jelentkező betegnél a gyógyulást endoszkópos vizsgálattal kell igazolni. Protonpumpagátló nagy dózisára lehet szükség (például napi 40 mg omeprazol). Atípusos tünetek (Légzőrendszeri, fül-, orr- és toroktünetek) Tartós kezelés protonpumpagátlókkal, gyakran nagy dózisban (például napi 40 mg omeprazol). A GORB kimutatása, lehetőleg pH-monitorozással. Ha a tünetek nem javulnak, pH-monitorozással igazoljuk a megfelelő savszekréció-gátlást.

Barrett-oesophagusban kialakult carcinoma endoszkópos képe

Ajánlott irodalom National Institute of Clinical Excellence. Guidance on the use of proton pump inhibitors in the treatment of dyspepsia. London: NICE, 2000 Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval workshop report. Gut 1999;44(suppl 2):S1-16 Ludell L. ed. Guidelines for the management of symptomatic gastro-oesophageal reflux disease. London: Science Press 1998

BMJ 2001;323:736-9.

John de Caestecker gasztroenterológus főorvos (Glenfield Hospital NHS Trust, Leicester)

Az „ABC Könyvek: A gyomor-bél rendszer felső szakasza” szerkesztői: Robert Logan (senior lecturer in the division of gastroenterology, University Hospital, Nottingham), Adam Harris (consultant physician and gastroenterologist, Kent and Sussex Hospital, Tunbridge Wells), J. J. Misiewicz (honorary consultant physician and honorary joint director of the department of gastroenterology and nutrition, Central Middlesex Hospital, London), és J. H. Baron (honorary professorial lecturer at Mount Sinai School of Medicine, New York, USA, and former consultant gastroenterologist, St. Mary’s Hospital, London). A könyv 2002. tavaszán jelenik meg Nagy-Britanniában, angol nyelven.