LAM 2001;11(10):658-9.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

A tüdőembólia nem invazív diagnosztikája

Megállapítható, melyik a legjobb képalkotó módszer

 

A tüdőembólia még mindig bizonytalan diagnózis. Bár szinte minden orvos tisztában van a vénás thromboembolia kockázatával, a tüdőembólia még mindig túl sok váratlan halált okoz. A betegség lefolyása azonban jól ismert (1), ha diagnózisa felvetődik, a megfelelő kezelés rendszerint hatásos, és kevésbé valószínű a halálos kimenetel. Az antikoagulánsok viszont nem veszélytelenek, úgyhogy továbbra is alapvető a pontos diagnózis. A tüdőangiográfiát tartjuk a diagnosztikai etalonnak, de az eljárás invazív, érezhető, hogy veszélyes, és nem áll mindenhol rendelkezésre. A diagnózis ezért a nem invazív képalkotó eljárásokon alapul.

A következő legjobb vizsgálatnak számít két évtizede a ventilációs-perfúziós (V/Q) szcintigráfia, a tüdő-izotópvizsgálat („lung scan”). A beteg belélegzi a 99mTc-mal jelölt aeroszolt vagy radioaktív gázt (például 81mKr-t), amely a tüdőventiláció eloszlását ábrázolja. Ehhez kapcsolódóan 99mTc-mal jelölt, makroaggregált humán szérumalbumin-mikrorészecskéket adunk intravénásan, ezáltal a tüdő vérátáramlásának eloszlásáról kapunk képet. Ha a ventilációt összehasonlítjuk a vérátáramlással, meghatározhatók a ventilációs képpel összhangban nem lévő, csökkent vérátáramlást mutató területek. A nem harmonizáló átáramlási hiány jelzi a tüdőembóliát.

A klinikus számára gyakran zavaróak az eredmények, amelyeket tudományos alapon, általában valószínűség szerint adnak meg, kockázati tényezők jelenlétét figyelembe véve. Könnyebb határozott választ adni, ha a mellkas-röntgenfelvétel ép vagy majdnem ép viszonyokat mutat. Noha az ép átáramlást jelző vizsgálat alapján kizárható az embólia, nem annyira köztudott, hogy ezzel szemben a legtöbb tüdőembóliás betegnél az eredmény szerint az embólia nem nagy valószínűségű (2). Ezek a nehézségek, valamint a nukleáris medicina eléggé korlátozott elérhetősége magyarázza a spirál-CT-vizsgálat iránti érdeklődést.

A spirál-CT-angiográfia során jódtartalmú kontrasztanyagot fecskendezünk be, az embolusok – mint a tüdőartériákban ábrázolódó telődési hiányok – közvetlenül kimutathatók (3–5). A vizsgálat nagy pontosságú, és ritka a bizonytalan eredmény, amit a beteg mozgása vagy technikai hiba okoz. Némi aggodalmat keltett, hogy a spirál-CT-angiográfia esetleg nem mutatja ki a subsegmentalis embolust, de ha a tüdőangiográfiával kapcsolatos subsegmentalis embolusokról szóló, széles körű, megfigyelői változékonyságot tekintjük, ezt nehéz megerősíteni vagy elutasítani (6). Ráadásul, van-e jelentősége a subsegmentalis embolusnak? Csak kevés betegnek van csupán subsegmentalis embolusa, és még ha van is, kellő vizsgálati bizonyítékok szólnak amellett, hogy a spirál-CT-angiográfia negatív eredménye jóformán kizárja a tüdőembóliából eredő morbiditást vagy mortalitást (7). Ezenfelül, a CT-vizsgálat gyakran kideríti a mellkasi fájdalomnak a tüdőembólián kívüli, egyéb okait is (8, 9).

A két eljárás költsége hasonló, ha a berendezés költségét az intézmény vállalta. A sugárterhelés azonban nagyon különböző. A perfúziós szcintigráfia esetén a tipikus tényleges dózis 1 mSv körül van, amelyhez a ventilációs vizsgálat miatt hozzáadódik 0,4 mSv. A mellkas CT-vizsgálata akár 8 mSv lehet (3,6 évnyi háttérsugárzásnak megfelelő érték). Ezért még mindig a szcintigráfiát kell alkalmazni, ha nagy az esély a határozott diagnózisra. Viszont ha a mellkas-röntgenfelvétel jelentős eltérést mutat, könnyen lehet, hogy a ventilációs-perfúziós szcintigráfia eredménye bizonytalan, és elsőként a spirál-CT-vizsgálatot kell elvégezni.

Ilyen megközelítéssel a legtöbb kezdeti vizsgálatból határozott eredményt kell kapnunk, és kevés betegnél lesz szükség további vizsgálatra. Ha a ventilációs-perfúziós vizsgálat eredménye bizonytalan, segíthet a két láb ultrahangvizsgálata (még akkor is, ha nincs lábbal kapcsolatos panasz) a femoralis, poplitealis vagy a lábikra területi thrombus kimutatásában. Ilyenkor indokolt a kezelés, még akkor is, ha nem mutattunk ki tüdőembolust.

Hasonló elv szerint, közvetlenül a spirál-CT-angiográfia után végezve, a láb vénáinak CT-vizsgálatakor kimutatható a thrombus (10) anélkül, hogy külön vizsgálathoz folyamodnánk; ilyen meggondolás szerint tanulmányozzák a kutatók az MR-ábrázolás alkalmazását thromboemboliában.

Nagy-Britannia kórházaiban országszerte tapasztalható, hogy jelentősen nőtt az embolus gyanúja miatti beutalás, különösen a gyenge, kritikus állapotú, idős személyek esetében, és a közelmúltban a repülést követő thromboembolia-kockázattal kapcsolatos hírverést követően. Kevés radiológiai osztály tud könnyedén megbirkózni az egyre fokozódó terheléssel, ami gyakran 24 órás szolgálatot jelent. Ezért lényeges, hogy a megfelelő eseteket utalják be, és a páciensek együtt tudjanak működni a vizsgálattal. A ventilációs-perfúziós szcintigráfia és a spirál-CT-angiográfia pontossága attól függ, hogy az előzetes vizsgálat szerint mennyire valószínű a tüdőembólia; ha gyengék a szelekciós kritériumok, a tüdőembólia gyakorisága csekély lesz és az összesített pontossága csökken. A beutaláshoz irányadó, objektív eszköz befolyásolhatja a képalkotó vizsgálatok iránti igényt.

Ilyen segédeszköz lehet a D-dimer meghatározása. A D-dimer keresztkötéses fibrinlebomlási termék, amely thromboembolia esetén megnövekedett menynyiségben található a plazmában. A fibrinolitikus aktivitás mértékét mutatja, és közvetve a tüdőembólia jelzője. Álpozitív lehet mozgásképtelen betegeknél, de negatív eredmény mellett gyakorlatilag kizárható a tüdőembólia (11).

Milyen együttműködés várható akkor a képalkotó eljárásokat végző, túlterhelt osztályoktól? Kevés központban tudnak minden vizsgálatot elvégezni valamennyi betegnél (12). Azokban a központokban, ahol a D-dimer-vizsgálat rendelkezésre áll, a képalkotó vizsgálat fenntartható olyan betegek számára, akiknél az eredmény pozitív. Amennyiben a mellkas-röntgenfelvétel nem vagy alig mutat eltérést, a ventilációs-perfúziós szcintigráfia határozott eredményt ad. Ha a mellkas-röntgenfelvétel kóros, vagy ha sürgősen kell választ kapnunk, a CT jobb szolgálatot tesz a betegnek és a beküldő orvosnak is.

Adrian K. Dixon professor of radiology
akd 15 @radiol.cam.ac.uk

Richard AR. Coulden consultant radiologist
A. Michael Peters professor of nuclear medicine
Addenbrooke’s NHS Trust, Cambridge CB2 2QQ

  1. Benotti JR, Dalen JE. The natural history of pulmonary embolism. Clin Chest Med 1984;5:403-10.
  2. The Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) Investigators. Value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA 1990;263:2753-9.
  3. Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the
    singlebreath-hold technique: comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185:381-7.
  4. Van Erkel AR, van Rossum AB, Bloem JL, Kievit J, Pattynama PM. Spiral CT angiography for suspected pulmonary embolism: a cost-effectiveness analysis. Radiology 1996;201:29-36.
  5. Goodman LR, Lipchik RJ, Kuzo RS. Acute pulmonary embolism: the role of computed tomographic imaging. J Thorac Imaging 1997;12:83-6.
  6. Stein PD, Henry JW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: relation of interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999;210:689-691.
  7. Goodman LR, Lipchik RJ, Kuzo RS, Liu Y, McAuliffe TL, O'Brien DJ. Subsequent pulmonary embolism: risk after a negative helical CT pulmonary angiogram–prospective comparison with scintigraphy. Radiology 2000;215:535-542.
  8. Coche EE, Muller NL, Kim KI, Wiggs BR, Mayo JR. Acute pulmonary embolism: ancillary findings at spiral CT. Radiology 1998;207:753-760.
  9. Cross JJL, Kemp PM, Walsh CG, Flower CDR, Dixon AK. A randomized trial of spiral CT and ventilation perfusion scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism. Clin Radiol 1998;53:177-82.
  10. Cham MD, Yankelevitz DF, Shaham D, Shah AA, Sherman L, Lewis A, et al. Deep venous thrombosis: detection by using indirect CT venography. Radiology 2000;216:744-751.
  11. Egermayer P, Town GI, Turner JG, Heaton DC, Mee AL, Beard ME. Usefulness of D-dimer, blood gas and respiratory rate measurements for excluding pulmonary embolism. Thorax 1998;53:830-834.
  12. Lorut C, Ghossains M, Horellou MH, Achkar A, Fretault J, Laaban JP. A noninvasive diagnostic strategy including spiral computed tomography in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1413-1418.

BMJ 2001;323:412-3.