LAM 2001;11(10):657-8.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

A mellkasi fájdalom gyors értékelése

Az okfejtés világos, de bizonyításra szorul

Az angina Hamupipőke a coronariaszindrómák csoportjában, mivel nem egyértelmű, mennyire vizsgálják és kezelik jól, következetesen a betegeket a brit állami egészségügyi ellátás keretein belül. Angliában az anginás betegek irányadó, új országos ellátási rendje a következő: vizsgálat, valamint kezelés a fájdalomcsillapítás és a coronariakockázat csökkentése érdekében (1), legjobb, ha az ellátást gyorsan elérhető speciális szakrendelő vagy osztály nyújtja (2, 3). Az volt a cél, hogy 2001 áprilisáig 50 ilyen osztály létesüljön, de már 100 működik, elterjedése országszerte tapasztalható. Mi a logikai alapja az ilyen osztályok létesítésének, és vajon működnek-e?

Azokat a betegeket, akik először jelentkeznek angina gyanújával a családorvosnál, a gyorsan elérhető, speciális osztályon szakorvos vizsgálhatja meg. Azokat viszont, akiknél akut coronariabetegségre van gyanú, továbbra is közvetlenül sürgősségi osztályra kell küldeni; ha azután kiderül, hogy terheléses anginájuk van, áthelyezhetők a gyorsan elérhető, speciális osztályra, ez jobb megoldás, mint ha a hagyományos ambuláns kezelésre irányítják őket, vagy visszaküldik a családorvoshoz. Megfigyelések bizonyítják, hogy ahol ilyen gyorsan elérhető, speciális osztályok vannak, csökken a felvételek száma (4). Ezek az osztályok a szív eredetű fájdalom vonatkozásában kerek egésszé bővítik a lakosság kórházi ellátását, függetlenül attól, hogy a beteg hol kapcsolódott be először az orvosi ellátásba. Noha a családorvosnak nem kell minden anginagyanús beteget szakorvosi konzíliumra küldenie, a gyorsan elérhető, speciális osztályok elterjedésével hamarosan ez lesz a követelmény.

A mellkasi fájdalommal foglalkozó osztályok koncepciója nem újdonság (5), logikus, hogy a tünetet célszerű gyorsan értékelni. Először is azért, mert a terhelésre bekövetkező, szív eredetű fájdalom gyakori, a beteg számára ijesztő, nyugtalanítja a családorvost és a sürgősségi ellátás orvosát, mivel nehéz elkülöníteni a cardialis fájdalmat a nem szív eredetűtől. Másodszor, a terheléses anginából instabil angina alakulhat ki, akut myocardialis infarctushoz vagy halálhoz vezethet (5, 6). Csupán a tünetekből nehéz a klinikai lefolyást megjósolni. A nyugalmi EKG általában nem segít a kockázat értékelésében, miután az új betegek több mint 90%-ánál nem mutat eltérést (7). Életveszélyes szövődmény előfordul rövid távon is, néha csak napokkal vagy hetekkel azután, hogy a beteg az orvosnál jelentkezik. Egyetlen olyan tanulmány van, amelyben mellkasi fájdalommal foglalkozó osztályon a terheléses angina kórlefolyását vizsgálták a lakosság körében. A csak sublingualis nitroglicerinnel kezelt betegek 14%-ánál súlyos szövődmények alakultak ki a jelentkezéstől számított hat hónapon belül (5), legtöbbször az első négy hétben. Az angina pectoris újabb populációszintű vizsgálatában, amelyet mellkasi fájdalommal foglalkozó osztályon folytattak, 15 hónap leforgása alatt a betegek 11%-a meghalt vagy myocardialis infarctust szenvedett, annak ellenére, hogy az összes új eset ötödében azonnal revascularisatiót végeztek (6).

Harmadszor, nem invazív vizsgálatokkal megkísérelhető a betegek rétegezése a reverzíbilis ischaemia mértéke szerint (8), így megállapítható, kik azok, akiknél azonnal angiográfiát kell végezni. Negyedszer, kezelést lehet alkalmazni, amely csökkenti a tüneteket és javítja a prognózist: acetilszalicilsavat (9), statinokat (10), ACE-gátlókat (11), ezenkívül revascularisatiót (12) – az utóbbit csak a legnagyobb kockázatú betegeknél és csak speciális vizsgálatokat követően. A mellkasi fájdalom kezelésére szakosodott, könnyen elérhető osztályok nyilván növelik a kórházban vizsgált betegek számát. Az egyik területi osztályon megkétszereződött a kardiológiai ellátásban diagnosztizált, új anginás esetek száma (3). Ebből eredően nőni fog azoknak a betegeknek a száma is, akiknél koronarográfiát és revascularisatiót kell végezni. Végül, a legtöbb beteg számára, akinek mellkasi fájdalma a szakorvos szerint nem szív eredetű, a könnyen elérhető osztály gyors megnyugtatást jelent.

Ezek szerint a mellkasi fájdalom kezelésére szakosodott, országszerte könnyen elérhető osztályok létesítésének klinikailag kellő logikai alapja van, és radikálisan át fogja alakítani az angina értékelését és kezelését. De mi bizonyítja, hogy ez az ellátási modell javítja majd a kimenetelt? Nincs olyan véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat, amely azt mutatná, hogy azonnali értékeléssel és kezeléssel csökken a coronaria eredetű morbiditás és mortalitás. Eleve a coronariakockázat csökkenése várható, de annak mértékét és hosszú távú kihatását nem ismerjük. Klinikai vizsgálatra van szükség, de az országos ellátás kereteiből eredő politikai kényszer miatt irreálisnak látszik egy ilyen vizsgálat. Nyitott kérdés az értékelés gyorsasága is – még aznap, két héten belül, vagy mérsékeltebb megközelítéssel? A mellkasi fájdalommal foglalkozó, könnyen elérhető osztályok közölt eredményei aznapi értékelésen alapulnak (kivéve a hétvégét) (4–8). Az értékelésre az irányadó, két héten belüli időtartamot önkényesen állapították meg. A gyors értékelésnek akkor van értelme, ha gyors kezelés követi. Milyen gyorsan lehet koronarográfiát végezni a nagy kockázatú betegeknél? Akiknél pedig angiográfia után revascularisatióra van szükség, milyen hamar kell azt elvégezni? A revascularisatio megcélzott várakozási ideje a műtéti döntéstől számítva három hónap, de ez inkább a gyakorlaton, semmint bizonyítékokon alapul. Klinikai vizsgálatra van szükség, hogy a gyors gyógyszeres és sebészi kezelés hatását értékeljék terheléses anginában.

Nyitott kérdés a könnyen elérhető osztály személyzeti ellátottsága is. Különböző lehetőségek vannak – motivált szakorvosok, kiképzett családorvosok vagy kardiológiai nővérek és technikusok egyaránt dolgozhatnak itt. Valamennyien egy adott szakorvos véleményét követik, hacsak nem kardiológus ellenőriz minden esetet. Ezeket a lehetséges modelleket még értékelni kell, amire nagy szükség van.

A terheléses angina értékelése a könnyen elérhető osztályokon bátor országos kezdeményezés. Az anginás betegek, az akut coronariaszindrómásokhoz hasonlóan, most gyorsan kardiológiai ellátáshoz jutnak. Meg kell ragadnunk ezt az egyedülálló országos lehetőséget, hogy ezeken az osztályokon monitorozzuk a terheléses angina gyakoriságát, kezelését és prognózisát. Ehhez olyan közös törzsadatkészletet kell gyűjtenünk, amelyből országos adatbázist hozhatunk létre. A mellkasi fájdalom gyors értékelésének különböző ellátási modelljeit is értékelni kell, ha a túlterhelt területi kardiológiai ellátásnak még további beutalásokkal is meg kell birkóznia. A terheléses anginával először jelentkező betegek száma Nagy-Britanniában évente 22 600 körüli (6). Ha speciálisan képzett kardiológiai nővérek és technikusok protokoll szerinti értékelést tudnak végezni az ilyen betegeknél, akkor a gyorsan elérhető osztályok az eddigi gyakorlatnál hasznosabb megoldást jelentenek a kórházak számára. Végül, meg kell tudnunk, hogy a lakosság körében előforduló angina gyors értékelése és gyors kezelése csökkenti-e a coronaria eredetű morbiditást és mortalitást.

David Wood Garfield Weston chair of cardiovascular medicine
National Heart and Lung Institute at Charing Cross Campus, Imperial College School of Medicine, London W6 8RF
(d.wood@ic.ac.uk)

Adam Timmis consultant cardiologist
London Chest Hospital, London

Matti Halinen physician in chief
Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland

BMJ 2001;323:586-7.