RÖVID KÖZLEMÉNYEK Szelektív terhességmegszakítás congenitalis anomáliára discordans többes terhességben Patkós Péter, Hruby Ervin, Papp Csaba, Tóth-Pál Ernő, Papp Zoltán

LAM 2001;11 (5): 370-375

Érkezett: 2001. február 8.
Elfogadva: 2001. május 22.

Bevezetés - Ikerterhességek azon különleges eseteiben, amikor csak az egyik magzatnál áll fenn praenatalis diagnosztikai módszerekkel igazolható súlyos rendellenesség vagy betegség, a másik magzat pedig egészséges, mintegy húsz éve van lehetőség szelektív terhességmegszakításra, az egészséges magzat megmentése és életkilátásainak növelése érdekében.

Betegek és módszerek - A congenitalis anomáliára discordans ikerterhességekben 15 év alatt végzett 14 szelektív terhességmegszakítással szerzett klinikai tapasztalatainkról számolunk be. Tizenegy esetben a B, három esetben az A magzat betegsége tette indokolttá a beavatkozást.

Eredmények - A tizenegy, B magzatnál végzett szelektív terhességmegszakítás közül egy esetben szakadt meg a terhesség a beavatkozást követően, ugyanakkor mind a három, A magzatnál végzett szelektív terhességmegszakítás vetéléssel végződött. A tíz túlélő magzat egészségesen és életképesen jött világra, további fejlődésük a csecsemő- és gyermekkorban zavartalannak bizonyult.

Következtetések - A szelektív terhességmegszakítás lehetőségét akkor indokolt felajánlani a házaspárnak, ha a discordansan előforduló betegség vagy rendellenesség súlyos, a placentatio dichorialis, de mindenképpen diamnialis, és a B magzat az érintett.

többes terhesség, magzati anomália, discordantia, szelektív terhességmegszakítás

A praenatalis magzati diagnosztika célja a terhesség minél korábbi időszakában felismerni a magzat betegségét és/vagy rendellenességét. A diagnosztizált betegség vagy rendellenesség súlyosságától függően a házaspár kérheti a terhesség megszakítását, vagy vállalhatja a terhesség kiviselését. Ha többes terhességben diagnosztizálunk magzati betegséget vagy rendellenességet, akkor két lehetőség fordulhat elő. Az egyik, hogy mindkét magzatot egyformán betegnek találjuk. Az ilyen, magzati anomáliára concordans többes terhességben az ellátás során a singularis terhességekben követett gyakorlat szerint járunk el. Speciális problémát vet fel azonban a másik eset, ha az ikerterhességben kizárólag az egyik magzat beteg, a másik viszont egészséges (magzati anomáliára discordans ikerterhesség). Ilyenkor három megoldás jön szóba:

• a terhesség továbbviselése (az ilyen terhesség gyakran végződhet vetéléssel vagy éretlen szüléssel, esetleg az anya egészsége is veszélybe kerülhet),
• a terhesség megszakítása (ezáltal elveszítjük az egészséges magzatot is),
• a beteg magzat intrauterin fejlődésének szelektív leállítása.

E harmadik lehetőség Aberg és munkatársai (1), valamint Kerenyi és Chitkara (2) első ilyen tárgyú közlése óta ismert. Az előbbi esetben Hurler-szindróma, az utóbbinál Down-szindróma volt az érintett ikermagzat betegsége. Papp és munkatársai (3) hazánkban elsőként számoltak be szelektív terhességmegszakításról; esetükben az exencephalia discordans miatt javasolták a beavatkozást. Elsők között hívták fel a figyelmet arra, hogy a szelektív terhességmegszakítás a terhességre nézve valószínűleg akkor nem jár hátrányos következménnyel, ha a külön burokban lévő, beteg B magzat esetében végzik az invazív beavatkozást; ugyanis ha az A magzat esetében kellene a beavatkozást elvégezni, ez az A magzat vetélésével végződne, amit valószínűleg az élő B magzat kilökődése is követne. Ezt később mások is megerősítették. Ha az elöl fekvő magzat esetében végeztek szelektív beavatkozást, akkor többször fordult elő idő előtti burokrepedés és magzati veszteség (4). Igen ritka az a szerencsés eset, amikor az A magzat kilökődését nem követi a B magzat világra jötte (5).

E szempontok figyelembevételével klinikánkon a szelektív terhességmegszakítás lehetőségét az egészséges magzat megmentése és életkilátásainak növelése érdekében csak azoknak a házaspároknak ajánlottuk fel, akiknek ultrahangvizsgálattal igazolt dichorialis és diamnialis ikerterhességében a B magzat bizonyult betegnek. Jelen közleményünkben összefoglaljuk az elmúlt tíz évben klinikánkon, illetve az azt megelőző öt évben a Debreceni Női Klinikán (3, 6, 7) végzett ilyen jellegű beavatkozások során szerzett tapasztalatokat.
 

Betegek és módszerek

Congenitalis anomáliára discordans ikerterhesség esetén - ahol három eset kivételével a B magzatot találtuk betegnek - 1984-1990-ig Debrecenben heten, 1990-2000-ig Budapesten tízen kértek genetikai tanácsot, illetve szelektív terhességmegszakítást. Az utóbbi tízből három esetben ultrahangvizsgálattal egypetéjű (monochorialis, mono- vagy diamnialis) ikerterhességet diagnosztizáltunk, ezért a szelektív beavatkozásról lebeszéltük a terheseket. Közülük ketten a 24. hét előtt spontán elvetéltek (anomáliaként mindkét esetben spina bifida és ventriculomegalia igazolódott), a harmadik esetben pedig a 26. héten zajlott le az éretlen szülés (a beteg magzatnál nonimmun hydropsot találtunk; mind a beteg, mind az egészséges újszülött 24 órán belül meghalt).

A fennmaradó 14, discordans ikerterhességben ultrahangvizsgálattal vastag elválasztóburkot igazoltunk (dichorialis diamnialis placentatio), közülük 11 terhesnél a beteg B magzat szívműködésének szelektív leállítását javasoltuk, az egészséges A magzat jobb életkilátásai érdekében. (Érdekesség, hogy e 11 közül egy esetben a B magzat a vele összefüggő C magzattal sziámi ikerpárt képezett.) A házaspárok 14 esetben kérték a beavatkozást, tehát abban a három esetben is, ahol az A magzat bizonyult betegnek. Ezekben az esetekben a házaspárok felvilágosításunk és tanácsunk ellenére ragaszkodtak a terhesség szelektív megszakításához.

A beavatkozás idején a terhességek kora a 15. és 24. hét között volt. Három esetben az A magzat, 11 esetben a B magzat szívébe - ultrahangvezérlés mellett - az első hét esetben 20%-os nátrium-klorid-oldatot, a második sorozatban 10%-os kálium-klorid-oldatot fecskendeztünk. A beteg magzatoknál az alábbi rendellenességek álltak fenn: anencephalia (négy magzatnál), spina bifida és/vagy ventriculomegalia (négy magzatnál), hygroma colli (két esetben), urethraobstrukciós szekvencia (egy esetben), omphalokele (egy esetben), 21-es triszómia (egy magzatnál) és összenőtt ikrek (B és C magzat) (egy esetben). A terheseket a beavatkozást követően három-négy hetenként ultrahanggal vizsgáltuk az egészséges magzat növekedésének és az elhalt magzat regressziójának nyomon követése céljából. Egyidejűleg az anya véréből véralvadási zavar irányában is végeztünk vizsgálatokat.

Eredmények

A 14 terhesség közül négy végződött spontán vetéléssel:

• az első az anencephalia miatt a 20. héten végzett beavatkozás után három héttel;
• a második a hygroma colli miatt a 20. héten végzett beavatkozás után egy héttel;
• a harmadik az összenőtt ikrek miatt a 15. héten végzett beavatkozás után két héttel;
• a negyedik az anencephalia miatt a 18. héten végzett beavatkozás után néhány nappal.

Feltétlenül figyelmet érdemel, hogy a négy, spontán vetéléssel végződött terhességből háromban (első, második és negyedik eset) az A magzat volt beteg. A 11, B magzaton végzett szelektív beavatkozás után csak egy terhesség végződött vetéléssel, míg a három, A magzaton végzett szelektív beavatkozás után mindhárom terhes elvetélt.

A 14-ből tíz esetben a terhesek sikeresen kihordták terhességüket, és a 35.-41. hét között 2300-3500 g súlyú, élő, egészséges magzatokat hoztak a világra. A fejlődésben leállított beteg magzatot fetus papyraceusként minden esetben megtaláltuk a lepény vizsgálata során. A tíz újszülött, illetve csecsemő a későbbiekben zavartalanul fejlődött. A gyermekek fejlődését és sorsát a későbbiekben is nyomon követtük.
 

Megbeszélés

Jól ismert, hogy fejlődési rendellenességre discordans ikerterhességekben az egészséges magzat in utero életben maradási esélyei rosszabbak, mint a singularis terhességek magzatainak életkilátásai (8). Ezért az egészséges magzat érdekében szülészeti szempontból kívánatos, hogy a beteg magzat egy idő után lehetőleg ne fejlődjék tovább.

A beteg magzat fejlődését leállító, szelektív invazív beavatkozásról először Aberg és munkatársai (1), majd Kerenyi és Chitkara (2) számoltak be. A beavatkozást ultrahang-monitorozás mellett, a magzati szív punkciójával és a beteg magzat kivéreztetésével végezték; Aberg és munkatársai discordans mucopolysaccharidosis (Hurler-kór) miatt avatkoztak be, míg Kerenyi és Chitkara 21-es triszómia miatt. Beck és munkatársai (9) a terhesség 22. hetében hysterotomiával távolítottak el egészséges ikerpárja mellől egy 21-es triszómiában szenvedő magzatot; az egészséges párja a terhesség 38. hetében, császármetszéssel jött a világra. Hasonló esetekről mások is beszámoltak (10, 11). Petres és Redvine (12, 13) az egyik magzat Tay-Sachs-betegsége miatt intracardialis légembolisatióval, Palle és munkatársai (8) pedig az egyik, 21-es triszómiában szenvedő magzaton intracardialisan befecskendezett formaldehiddel állították le a szív működését. Antsaklis és munkatársai (14) kalcium-glukonátot, Chitkara és munkatársai (15) 10%-os kálium-kloridot alkalmaztak. Rodeck és munkatársai (16-18) microcephalia, spina bifida, haemophilia A, 21-es triszómia, Duchenne-izomdystrophia miatt, fetoszkópia útján 20-30 ml levegőt juttattak a beteg magzat köldökzsinórvénájába, ami a magzatok légemboliájához vezetett. Dumler és munkatársai (19) a beteg magzat szívébe fibrintapaszt, Bebbington és munkatársai (20) thrombogen tekercset, Denbow és munkatársai (21) pedig a magzati intrahepaticus vénába alkoholt juttattak.

Kérdésként merült fel számunkra, hogy techni-kailag milyen módon végezzük a beavatkozást. Az irodalomban eddig közölt beavatkozásokkal ellentétben nem az exsanguinatiót, a légembolisatiós vagy a formaldehides módszert választottuk, hanem intracardialisan hypertoniás sóoldatot fecskendeztünk be. Azért nem bocsátottunk le néhány ml-nél több vért, hogy ezáltal elkerüljük egy esetleges söntön át az egészséges magzat nagyobb mérvű vérvesztését. Megítélésünk szerint a hypertoniás sóoldat közvetlen cardialis szövetkárosodást idéz elő, s ha be is jut a vérpályába, ott oly mértékben felhígul, hogy placentaris anastomosis jelenlétében sem károsíthatja a másik magzatot.

Saját megfigyeléseink szerint mind a 20%-os nátrium-klorid-, mind a 10%-os kálium-klorid-oldat (az utóbbi tíz évben kizárólag ezt alkalmaztuk) intracardialis befecskendezése eredményesnek - és a másik magzatra, illetve az anyára nézve veszélytelennek - bizonyult. Módszerünket veszélytelenebbnek tartjuk mind az eddig ajánlott kivéreztetésnél (1, 2), mind az intracardialis levegő- (12) vagy formaldehidbefecskendezésnél (8), különösen pedig a Rodeck és munkatársai (16-18) által végzett embolisatiónál, ahol még magának a fetoszkópiának a veszélyeivel is számolni kell.

A szelektív magzati beavatkozás javallatául szolgáló magzati betegségek/rendellenességek súlyosság szempontjából két csoportba oszthatók:

Az egyikbe azok a betegségek tartoznak, amelyek az élettel összeegyeztethetők (például kromoszómaaberrációk, enzymopathiák, ventriculomegalia). Az ezekben az ártalmakban szenvedő magzatok beavatkozás nélkül nagy valószínűséggel élve megszületnek és egy ideig életben is maradnak, jelenlétük az ikerpár egészséges tagjának fejlődését többnyire nem zavarja. Ezekben az esetekben, a singularis terhességekben követett gyakorlatnak megfelelően, a súlyos mentalis retardáltsághoz vezető betegség indokolja a terhesség szelektív megszakítását. Ilyen például a hydrocephalus (22, 23) és a 21-es triszómia, amelyeknél a leginkább egyértelműen indokolt a beavatkozás (19, 24, 25), de leírtak egyéb kromoszóma-rendellenességeket is. Kaplan és munkatársai (26) a 10-es kromoszóma hosszú karjának többlete miatt végeztek középidős terhességben  szelektív terhességmegszakítást. Betegeinknél a ventriculomegalia és a 21-es triszómia miatt végzett szelektív beavatkozások sorolhatók ebbe a csoportba.

A másik csoportba a postnatalis élettel össze nem egyeztethető fejlődési rendellenességek tartoznak. Ezek jelenléte, többek között az egyre fokozódó polyhydramnion miatt, különösen rontja az egészséges ikermagzat in utero életkilátásait; ezért ilyen esetekben elsősorban az egészséges magzat zavartalan növekedése és az anyát is veszélyeztető szülészeti szövődmények megelőzése érdekében látszik indokoltnak a beavatkozás. Ezek a magzatok megszületésük után egyébként sem maradnának életben. Saját betegeink túlnyomó többsége, tizenkét magzat tartozott ebbe a csoportba. A velőcső-záródási rendellenességek (anencephalia, spina bifida), a hygroma colli, az omphalokele, az összenőtt ikrek a terhesség továbbfejlődését veszélyeztető polyhydramnionnal, az urethraobstrukciós szekvencia oligohydramnionnal járt (27), ezért javasoltuk eseteikben a szelektív megszakítást.

Érdekes megfigyelésről tudósítanak Nugent és munkatársai (28). Az egészséges magzat megmentésének reményében a triploid (69, XXY) ikermagzat szívébe kálium-klorid-oldatot fecskendeztek, majd azt tapasztalták, hogy az elhalt, beteg magzat lepénye tovább fejlődött, molává alakult, és súlyos praeeclampsia lépett fel. A terhességet kénytelenek voltak megszakítani. Egy másik esetben a terhes praeeclampsiája azáltal szűnt meg, hogy a Ballantyne-szindrómára discordans többes terhességben a hydropsos magzat szívműködését szelektíven leállították (29). Ezek a megfigyelések is alátámasztják a szelektív beavatkozások indokoltságát.

A beavatkozás eldöntése előtt fontos a két peteűr közötti elválasztóburok létezésének és jellegének azonosítása ultrahangvizsgálattal (30, 31), továbbá annak biztos diagnózisa, hogy a B magzat a beteg. Az egyenlő esetszámú debreceni és budapesti sorozatunk (7-7 eset) tanúsága megerősíti azt az 1985-ben közölt megállapítást (3), miszerint az A magzat szívműködésének szelektív leállítása kockázatos, az egész terhesség elvesztésével járhat. Megfigyeléseinkkel ellentétben De Catte és munkatársai (32) az A magzatnál történt igen korai burokrepedés után kilenc terhességben végeztek ennél a magzatnál szelektív fetocidiát, és így prolongálni tudták a terhességet. Tapasztalataik mindenesetre figyelemre méltóak.

Az általunk hozzáférhető irodalomban alig találtunk adatot arra, hogy ikerterhességben az egyik magzat spontán elhalása esetén az anyánál dissze-minált intravascularis coagulatiót (DIC) észleltek volna. Skelly és munkatársai (33) hármasiker-terhességben fetus papyraceus kapcsán anyai DIC kialakulásáról számoltak be. Mivel azonban egypetéjű ikerpár túlélő tagjában a másik magzat elhalására visszavezethető, disszeminált intravascularis coagulatio okozta agykárosodásról korábban többen beszámoltak, az esetlegesen kialakuló coagulopathia korai felismerése és kezelése céljából szükségesnek tartottuk az anyai haemostasis rendszeres ellenőrzését.

Marburg és Casamajor hívták fel először a figyelmet arra, hogy ikerterhességben az egyik ikermagzat elhalása esetén a túlélő magzat agyában thrombosis jöhet létre (34). Később mások is megerősítették ezt a megfigyelést (35-37). Amiel-Tison a multicystás encephalomalaciát a túlélő magzatban kialakult disszeminált intravascularis coagulopathia következményének tartja (38). Hasonló esetek klinikánk betegeinél is előfordultak, kettős ikerterhességben az egyik ikermagzat középső trimeszterbeli spontán elhalását követően. Ezenkívül több anomália, így az aplasia cutis congenita vagy a bélatresia kialakulásának hátterében is feltételezik, hogy az ikerpár elhalt tagjából felszabaduló, a véralvadási viszonyokat megzavaró faktorok szerepet játszanak a lokális szövetelhalásban (39-41).

Nemritkán vizsgálunk olyan "egyes" terhességet, amely a gesztáció elején többes volt, ilyenkor a szülés során az elhalt magzat fetus papyraceusként megtalálható. Az egyik ikermagzat spontán bekövetkező szelektív elhalása viszonylag gyakran előforduló, élettaninak tekinthető jelenség. Megítélésünk szerint beavatkozásunkkal, a többes terhességben végzett szelektív terhességmegszakítással nem veszélyeztetjük az anyát, a túlélő magzat kockázatát pedig (ha az az A magzat) tapasztalataink alapján szinte elhanyagolhatónak tarthatjuk. Eseteinkben a szelektív beavatkozás után továbbviselt terhességekből egészséges újszülöttek születtek, akik később is zavartalanul fejlődtek.

Tapasztalataink alapján az a véleményünk, hogy a szelektív terhességmegszakítás lehetőségét akkor indokolt felajánlani a házaspárnak,

• ha a discordansan előforduló betegség/rendellenesség súlyos,
• ha a placentatio dichorialis, de mindenképpen diamnialis, és
• ha a B magzat az érintett.

A beavatkozás a beteg magzatra vonatkozó terhességmegszakítási jegyzőkönyv birtokában, orvosi javallatra, a házaspár kérésére végezhető el. Az 1997-es egészségügyi törvény külön szakasza engedélyezi a beavatkozást. Természetesen a szelektív beavatkozás elengedhetetlen feltétele a biztos praenatalis diagnózis. Ennek ismeretében, megfelelő orvosi felvilágosítás után a házaspár dönt, hogy igénybe kívánja-e venni a beavatkozást (30, 42-48).

Eseteinkben nagy gondot fordítottunk a házaspárok felvilágosítására, ismertettük a beavatkozás előnyeit és esetleges veszélyeit. Tájékoztatásunkat a házaspárok megértették; három kivétellel az általunk is helyesnek tartott lépés mellett döntöttek. Az említett három esetben, ahol az A magzat volt beteg, felhívtuk a figyelmet a terhesség megszakadásának fokozott kockázatára, de a házaspárok ennek ellenére ragaszkodtak a beavatkozáshoz.

Bizonyos strukturális vagy genetikai ártalmakra gyakran csak a terhesség második felében derül fény (49). Izraelben, ahol a körzeti engedélyezőbizottság hozzájárulhat a terhesség második felében (a gesztáció 24. hete után) a beteg magzat fejlődésének leállításához, bevezették a késői (24. hét utáni) szelektív redukció fogalmát és gyakorlatát (50-52). A harmadik trimeszterre halasztott beavatkozás előtt, a 28-30. héten, szteroidot adtak az egészséges magzat tüdejének érlelése céljából (52). Az eddigi tapasztalatok szerint a túlélő egészséges magzatra nézve a beavatkozás nem járt hátrányos következménnyel.

Egyre inkább számolni kell az első trimeszterbeli szelektív terhességmegszakítás igényével is (53), hiszen a chorionboholy-mintavétel és az embrio-szonográfia jóvoltából bizonyos fejlődési rendellenességek - a kromoszómaaberrációk és a monogénes ártalmak - sok esetben már a terhesség első 12-13 hetében felismerhetők. Jorgensen és munkatársai (54) a 12. hét előtt diagnosztizált cysticus fibrosis, Mulcahy és munkatársai (55) haemophilia, Svigos és munkatársai (56) béta-thalassaemia major miatt végeztek korai, szelektív terhességmegszakítást ikerterhességben. Az első tapasztalatok szerint ilyen esetekben valamivel gyakoribb a beavatkozást követő spontán vetélés, mint a terhesség középidejében végzett szelektív megszakítások esetén. Yaron és munkatársai (57) vizsgálatukban a gesztáció 14. hete előtt végzett beavatkozások esetén 9,7%-osnak találták a beavatkozást követő négy héten belüli magzati veszteséget, míg a 14. hét után végezve ugyanez 7,8%-nak bizonyult a beavatkozás után két héten belül.

Az utóbbi években összegyűlt nemzetközi tapasztalatok alapján a szelektív beavatkozás gyakorlatilag minimális veszéllyel elvégezhető, mégpedig mind a három trimeszterben (43).

Az iker-iker transzfúziós esetekben is létjogosultságot kaphat a szelektív beavatkozás annak reményében, hogy az ezt követően továbbélő magzat fejlődése zavartalanul folytatódik (58-60). Ha monochorialis többes terhességben szelektív fetocidiát végeznek, a köldökzsinór okklúzióját javasolják. Erre alkalmas módszer az NdYaG-lézer, a bipoláris koaguláció, esetleg a szonoendoszkópos ellenőrzés mellett végzett lekötés (61-64), újabban a koagulálószikével végzett átvágás (65) vagy a hisztoakril-embolisatio (66, 67).

Klinikánkon eddig a terhesség 15. hete előtt és 24. hete után, továbbá iker-iker transzfúzió esetén - egyáltalán monochorialis ikerterhességben - szelektív beavatkozást nem alkalmaztunk. Viszont korai, multiembrionális terhesség esetén viszonylag nagy számú esetben végeztük az embriók redukcióját. Első közlésünk (68) utáni beavatkozásainkról a közeljövőben számolunk be, egy másik közleményünkben (69).

IRODALOM

1. Aberg A, Mitelman F, Cantz M, Gehler J. Cardiac puncture of fetus with Hurler's disease avoiding abortion of unaffected co-twin. Lancet 1978;2:990-91.
2. Kerenyi TD, Chitkara U. Selective birth in twin pregnancy with discordancy for Down's syndrome. N Engl J Med 1981;304:1525-7.
3. Papp Z, Tóth Z, Török O, Csécsei K, Szeifert Gy, Szabó M, et al. Az egészséges magzat megmentése fejlődési rendellenességre discordans ikerterhességben. Orv Hetil 1985;126:1525-8.
4. Lynch L, Berkowitz RL, Stone J, Alvarez M, Lapinski R. Preterm delivery after selective termination in twin pregnancies. Obstet Gynecol 1996;87:366-9.
5. Feichtinger W, Breitenecker G, Fröhlich H. Prolongation of pregnancy and survival of twin B after loss of twin A at 21 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 1989;161:891-3.
6. Bolodár A, Török O, Tóth Z, Papp Z. Invasive intrauterine procedures in twin pregnancies discordant for fetal malformation. Acta Chirurg Hung 1990;31:39-42.
7. Tóth Z, Bolodár A, Török O, Csécsei K, Papp Z. A beteg magzat fejlődésének szelektív leállítása fejlődési rendellenességre discordans ikerterhességekben. Orv Hetil 1991;132:2617-21.
8. Palle C, Andersen JW, Tabor A, Lauritsen JG, Bang J, Philip J. Increased risk of abortion after genetic amniocentesis in twin pregnancies. Prenat Diagn 1983;3:83-9.
9. Beck J, Terinde R, Dolff M. Zwillingsschwangerschaft mit freier Trisomie 21 eines Kindes; Sectio parva mit Entfernung des kranken und spätere Geburt des gesunden Kindes. Geburtshilfe Frauenheilkd 1980;40:397-400.
10. Berg D, Baumgartner M, Doring K, Lohe KJ, Zander J. Selective removal of one twin with trisomy 21 by sectio parva in the 23rd a week of pregnancy and later spontaneous birth of the healthy twin. Geburtshilfe Frauenheilkd 1984;44:563-5.
11. Bollmann R, Schilling H, Prenzlau P, Zienert A, Gust G, Leujak A, et al. Selective pregnancy termination by minor section in the 24th week in a discordant twin pregnancy and the spontaneous birth of a healthy child at term. Dtsch Med Wochenschr 1988;113:383-6.
12. Petres RE, Redvine FO. Selective birth in twin pregnancy. N Engl J Med 1981;305:1218-9.
13. Redvine FO, Petres RE. Selective birth in a case of twins discordant for Tay-Sachs disease. Acta Genet Med Gemellol 1984;33:35-8.
14. Antsaklis A, Politis J, Karagiannopoulos C, Kaskarelis D, Karababa P, Panourgias J, et al. Selective survival of only the healthy fetus following prenatal diagnosis of thalassaemia major in binovular twin gestation. Prenat Diagn 1984;4:289-96.
15. Chitkara M, Berkowitz RL, Wilkins IA, Lynch L, Mehalek KE, Alvarez M. Selective second trimester termination of the anomalous fetus in twin pregnancies. Obstet Gynecol 1989;73:690-94.
16. Rodeck CH, Mibashan RS, Abramowicz J, Campbell S. Selective feticide of the affected twin by fetoscopic air embolism. Prenat Diagn 1982;2:189-94.
17. Rodeck CH. Fetoscopy in the management of twin pregnancies discordant for severe abnormality. Acta Genet Med Gemellol 1984;33:57-60.
18. Rodeck CH, Nicolaides KH. Ultrasound guided invasive procedures in obstetrics. Clin Obstet Gynaecol 1983;10:515-39.
19. Dumler EA, Kolben M, Schneider KT. Intracardiac fibrin adhesiva for selective fetocide in twin pregnancy: report of three cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:213-5.
20. Bebbington MW, Wilson RD, Machan L, Wittmann BK. Selective feticide in twin transfusion syndrome using ultrasound-guided insertion of thrombogenic coils. Fetal Diagn Ther 1995;10:32-6.
21. Denbow ML, Battin MR, Kyle PM, Fogliani R, Johnson P, Fisk NM. Selective termination by intrahepatic vein alcohol injection of a monochorionic twin pregnancy discordant for fetal abnormality. Brit J Obstet Gynaecol 1997;104:626-7.
22. Donnenfeld A, Glazerman LR, Cutillo DM, Librizzi RJ, Weiner S. Fetal exsanguination following intrauterine angiographic assessment and selective termination of a hydrocephalic, monozygotic co-twin. Prenat Diagn 1989;9:301-8.
23. Shalev E, Issacov D, Weiner E, Feldman E, Zuckerman H. Ultrasound-guided selective feticide of hydrocephalic fetus in triplet pregnancy. J Clin Ultrasound 1988;16:41-3.
24. Phillips OP, Velagaleti GV, Emerson DE, Tharapel AT, Shulman LP. Confirmation of fetal aneuploidy with primed in situ hybridization on amniotic fluid during selective fetal reduction. Prenat Diagn 1997;17:586-8.
25. Pijpers L, Jahoda MG, Reuss A, Sachs ES, Los FJ, Wladimiroff JW. Selective birth in a dizygotic twin pregnancy with discordancy for Down's syndrome. Fetal Diagn Ther 1989;4:58-60.
26. Kaplan B, Rabinerson D, Hirsch M, Peled Y, Neri A. Selective second trimester fetal reduction due to 46XY, 10q+ fetus. Clin Exp Obstet Gynecol 1996;23:141-3.
27. Papp Z. (szerk.). A szülészet-nőgyógyászat tankönyve. Budapest: Semmelweis Kiadó; 1999.
28. Nugent CE, Punch MR, Barr M Jr, LeBlanc L, Johnson MP, Evans MI. Persistence of partial molar placenta and severe preeclampsia after selective termination in a twin pregnancy. Obstet Gynecol 1996;87:829-31.
29. Heyborne KD, Chism D. Reversal of Ballantyne syndrome by selective second-trimester fetal termination. A case report. J Reprod Med 2000;45:360-62.
30. Berkowitz RL, Stone JL, Eddleman KA. One hundred consecutive cases of selective termination of an abnormal fetus in a multifetal gestation. Obstet Gynecol 1997;90:606-610.
31. Lipitz S, Peltz R, Achiron R, Barkai G, Mashiach S, Schiff E. Selective second-trimester termination of an abnormal fetus in twin pregnancies. J Perinatol 1997;17:301-4.
32. De Catte L, Laubach M, Bougatef A, Mares C. Selective feticide in twin pregnancies with very early preterm premature rupture of membranes. Am J Perinatol 1998;15:149-53.
33. Skelly H, Marivate M, Norman R, Kenoyer G, Martin R. Consumptive coagulopathy following fetal death in a triplet pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:595-6.
34. Marburg O, Casamajor L. Phlebostosis and phlebothrombosis of the brain in the newborn and in early childhood. Arch Neurol 1944;52:170-88.
35. Banker B. Cerebral vascular disease in infancy and childhood. J Neuropath Exp Neurol 1969;20:127-30.
36. Melnick M. Brain damage in survivor after in-utero death of monozygous co-twin. Lancet 1977;2:1287-1287.
37. Yoshioka H, Kadomota Y, Mino M, Morikawa Y, Kasubuchi Y, Kusunoki T. Multicystic encephalomalacia in liveborn twin with a stillborn macerated co-twin. J Pediat 1979;95:798-800.
38. Amiel-Tison C. Multicystic encephalomalacia as a complication in twin pregnancy. Europ J Obstet Gynec Reprod Biol 1983;15:279-81.
39. Csécsei K, Molnár P, Tóth Z, Papp Z. Aplasia cutis congenita és fetus papyraceus. Orv Hetil 1985;126:777-80.
40. Csécsei K, Tóth Z, Szeifert Gy, Papp Z. Ikermagzatok absorptiója koraterhességben. Orv Hetil 1986;127:333-7.
41. Mannino FL, Jones K, Benirschke K. Congenital skin defects and fetus papyraceus. J Pediat 1977;91:559-64.
42. Ball JH, Guidozzi F. Selective feticide. Ethical and legal considerations. S Afr Med J 1994;84:57-8.
43. Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub MA, Stone J, et al. Selective termination for structural, chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol 1999;181:893-7.
44. Golbus MS, Cunningham N, Goldberg JD, Anderson R, Filly R, Callen P. Selective termination of multiple gestations. Am J Med Genet 1988;31:339-48.
45. Intődy Zs, Hajdú K, Török M, Sárvári J, László J. Szelektív feticid pericardiális tamponáddal spina bifidára discordans ikerterhességben. Magy Nőorv L 1989;52:316-7.
46. Stewartz KS, Johnson MP, Quintero RA, Evans MI. Congenital abnormalities in twins: selective termination. Curr Opin Obstet Gynecol 1997;9:136-9.
47. Stone J, Berkowitz RL. Multifetal pregnancy reduction and selective termination. Semin Perinatol 1995;19:363-74.
48. Török M, Hajdu K, Intődy Zs, Hajdu Zs, László J, Gáti I. Szelektív abortuszt megelőző és azt követő vizsgálatok anomáliára diszkordáns ikerterhességben. Magy Nőorv L 1989;52:159-61.
49. Greiner G, Bock B, Sammler K, Feige A. Obstetric and ethical-legal problems in a twin pregnancy anencephalus and polyhydramnios of the leading twin beyond 28t” week of pregnancy. Geburtshilfe Frauenheilkd 1991;51:344-56.
50. Hartoov J, Geva E, Wolman I, Lerner-Geva L, Lessing JB, Amster R, et al. A 3 year, prospectively-designed study of late selective multifetal pregnancy reduction. Hum Reprod 1998;13:1996-8.
51. Lipitz S, Shalev E, Meizner I, Yagel S, Weinraub Z, Jaffa A, et al. Late selective termination of fetal abnormalities in twin pregnancies: a multicentre report. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:1212-6.
52. Shalev J, Meizner I, Rabinerson D, Mashiach R, Hod M, Bar-Chava I, et al. Improving pregnancy outcome in twin gestations with one malformed fetus by postponing selective feticide in the third trimester. Fertil Steril 1999;72:257-60.
53. Still K, Kolatat T, Corbett T, Byrne P. Early third trimester selective feticide of a compromising twin. Fetal Diagn Ther 1989;4:83-7.
54. Jorgensen FS, Bang J, Trabebjaerg L, Berge LN, Eik-Nes SH, Schwartz M. Early prenatal direct gene diagnosis of cystic fibrosis in a twin pregnancy and subsequent selective termination. Prenat Diagn 1994;14:149-52.
55. Mulcahy MT, Roberman B, Reid SE. Chorion biopsy, cytogenetic diagnosis, and selective termination in a twin pregnancy at risk of haemophilia. Lancet 1984;2:866-7.
56. Svigos J, Rudzki Z, Morris D. Selective feticide in twin pregnancy: a case report. Med J Aust 1990;152:492-4.
57. Yaron Y, Johson KD, Bryant-Greenwood PK, Kramer RL, Johnson MP, Evans MI. Selective termination and elective reduction in twin pregnancies: 10 years experience at a single centre. Hum Reprod 1998;13:2301-4.
58. Denbow ML, Welsh AW, Taylor MJ, Blomley MJ, Cosgrove DO, Fisk NM. Twin fetuses: intravascular microbubble US contrast agent administration. Early experience. Radiology 2000;214:724-8.
59. Mahone PR, Sherer DM, Abramowicz JS, Woods JR Jr. Twin-twin transfusion syndrome: rapid development of severe hydrops of the donor following selective feticide of the hydropic recipient. Am J Obstet Gynecol 1993;169:166-8.
60. Wittmann BK, Farquharson DF, Thomas WD, Baldwin VJ, Warsworth LD. The role of feticide in the management of severe twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1986;155:1023-6.
61. Challis D, Gratacos E, Deprest JA. Cord occlusion techniques for selective termination in monochorionic twins. J Perinat Med 1999;27:327-38.
62. Deprest JA, Audibert F, Van Schoubroeck D, Hecher K, Mahieu-Caputo D. Bipolar coagulation of the umbilical cord in complicated monochronic twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;182:340-45.
63. Deprest JA, Evrard VA, Van Schoubroeck D, Vandenberghe K. Endoscopic cord ligation in selective feticide. Lancet 1996;348:890-91.
64. Quintero RA, Romero R, Reich H, Goncalves L, Johnson MP, Carreno C, et al. In utero percutaneous umbilical cord ligation in the management of complicated monochorionic multiple gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:16-22.
65. Lopoo JB, Paek BW, Maichin GA, Lipshutz GS, Jennings RW, Farmer DL, et al. Cord ultrasonic transsection procedure for selective termination of a monochorionic twin. Fetal Diagn Ther 2000;15:177-9.
66. Dommergues M, Mandelbrot L, Delezoide AL, Aubry MC, Fermont L, Caputo-Mahieu D, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome: selective feticide by embolization ot the hydropic fetus. Fetal Diagn Ther 1995;10:26-31.
67. Donner C, Shahabi S, Thomas D, Noel JC, Kirkpatrick C, Rysselberghe MV, et al. Selective feticide by embolization in twin-twin transfusion syndrome. A report of two cases. J Reprod Med 1997;42:747-50.
68. Patkós P, Csécsei K, Tóth-Pál E, Szabó I, Hruby E, Papp Z. Négyesiker-terhesség redukciója után kiviselt kettősiker-terhesség. Orv Hetil 1996;137:2459-63.
69. Patkós P, Hruby E, Papp Cs, Tóth-Pál E, Papp Z. Embryo-redukció multiembryonalis terhességekben. Közlés alatt.

Introduction - In special cases of twin pregnancy where one of the fetuses is affected by severe congenital anomaly or disease confirmed with prenatal diagnostic methods and the other fetus is healthy, selective abortion has been accepted as the method of choice for twenty years to save the healthy sibling and to improve its life expectations.

Patients and methods - The authors present their clinical experience of the past 15 years from 14 cases of selective abortion performed in twin pregnancies discordant for congenital fetal anomaly. Indication for the intervention was the anomaly of the second fetus in eleven cases and the anomaly of the first twin fetus in three cases.

Results - Out of eleven selective abortions performed on the second twin fetus, only one ended with the loss of the entire pregnancy. All three cases of selective abortion performed on the first twin fetus resulted in abortion of the entire twin pregnancy. All ten surviving fetuses were born living and healthy, followed by unharmed infant and childhood development.

Conclusions - To offer the possibility of selective abortion to the parents seems to be indicated only in those cases of twin pregnancy where the discordant fetal disease or congenital anomaly is severe, placentation is dichorionic or at least diamniotic and where the second twin is affected.

Correspondence: Péter Patkós, MD, Semmelweis University, Faculty of General Medicine, 1st Department of Obstetrics and Gynecology, H-1088 Budapest, Baross u. 27.

multiple pregnancy, fetal anomaly, discordancy, selective abortion