GASZTROENTEROLÓGIA A pyogen granuloma gastrointestinalis megjelenése Sike Róbert, Székely György, Demeter Pál, Sápi Zoltán

LAM 2001;11 (5): 356-359

Érkezett: 2000. április 7.
Elfogadva: 2000. július 26.

Az irodalomban is ritkán szereplő, ventricularis lokalizációjú pyogen granuloma egy esete kapcsán a szerzők ismertetik a kórképet.

A 65 éves férfi beteget akut gastritis tüneteivel vették fel osztályukra. Kétnapos tüneti kezelés ellenére a beteg állapota nem változott. Felső panendoszkópiás vizsgálattal Helicobacter pylori-asszociált gastritist, valamint a cardia közvetlen szomszédságában egy babnyi nagyságú polypoid képletet észleltek, amelynek szövettani vizsgálata ventricularis lokalizációjú pyogen granulomát igazolt. Helicobacter pylori-eradikációt és protonpumpa-gátló, majd H₂-blokkoló terápiát követően a polypoid képlet fokozatosan kisebbedett, majd körülbelül egy év múlva már nem volt látható. A beteg klinikailag panaszmentes.

Az irodalmi adatok szerint a pyogen granuloma a szájüreg kivételével a gastrointestinalis traktusban extrém ritkán jelenik meg. Esetük bemutatásával erre a ritka megjelenési formára hívják fel a figyelmet.

pyogen granuloma, gastrointestinalis megjelenés

A pyogen granuloma a bőr elterjedt megbetegedése, de a szájüreg kivételével extrém ritkán jelenik meg a gastrointestinalis traktusban. A pyogen granuloma polypoid formájú kapilláris haemangioma, amely megjelenhet a bőrben vagy a mucosalis felszínen. 1897-ben két francia sebész, Poncet és Dor jelentetett meg közleményt a pyogen granulomáról (1). Napjainkig számos tanulmány látott napvilágot, amelyben a bőrre lokalizálódó pyogen granulomáról tesznek említést (2-4). Az egyik legnagyobb tanulmányt Kerr írta; 289 eset alapján - gyakorisági sorrendben - a következő helyek bizonyultak a pyogen granuloma leggyakoribb lokalizációjának: gingiva 64, ujj 44, ajak 40, arc 28, nyelv 20 esetben (5). A gastrointestinalis traktusban megjelenő pyogen granulomákról csak néhány közlemény született, döntő többségük Japánban. Tsujiguchi a gyomorban (6), Yao a vékony- és a vastagbélben előfordult pyogen granulomáról számolt be (7). Ezekben az elváltozásokban a bőrben előforduló pyogen granuloma makroszkópos és mikroszkópos jellegzetességeit észlelték.
 

Esetismertetés

A 65 éves férfi beteg kórelőzményében hét éve gyógyszerrel kezelt hypertonia betegség szerepel. Összesen négy alkalommal kezelték nephrolithiasis miatt konzervatív módon, urológiai osztályon.

Aktuálisan négy napja kezdődött súlyos, akut gastritis tüneteivel vettük fel osztályunkra. Fizikális vizsgálati státusából kiemelendő az exszikkált, barnás lepedékkel fedett nyelv és a kissé csökkent turgorú bőr. Cardiopulmonalis állapota kompenzált, hasi státusa negatív volt. A laboratóriumi leleteiben 2,6 mmol/l-es szérumkálium- és 14,2 mmol/l-es szérum-karbamidnitrogén-szintet találtunk. A többi laboratóriumi érték a normális tartományba esett. Képalkotó eljárásokkal (hasi ultrahang, natív hasi röntgen) kóros eltérést nem találtunk. Kétnapos tüneti kezelés ellenére (parenteralis folyadék- és káliumbevitel, piridoxin, thiethylperazin) panaszai nem mérséklődtek, állapota nem javult. Felső panendoszkópiás vizsgálatot végeztünk; a gyomorban akut gastritis endoszkópos képe mellett a cardia közvetlen szomszédságában egy kis babnyi nagyságú polypoid képletet láttunk, amelynek a csúcsán színesgombostű-fejnyi nagyságú, sötét színű nekrotikus terület észlelhető (1. ábra).
 
 

1. ábra. Felső panendoszkópos vizsgálat. Kis babnyi nagyságú polypoid képlet a cardia közvetlen szomszédságában, csúcsán nekrotikus terület látható	2. ábra. Gombaszerűen előemelkedő szövetszaporulat, szélein megtartott szerkezetű mirigyekkel, középen ulceratio jeleivel. Átnézeti kép, HE 40×
3. ábra. Kifejezett érproliferáció, tágult kapillárisokkal. HE 100×	4. ábra. Duzzadt endothellel bélelt kapillárisok, a stromát granulocyták infiltrálják. HE 200×

Az elváltozásból vett biopszia hisztológiai elemzéséről a következő leletet kaptuk: polipszerű képződmény, felszínén a hám hiányzik, a kötőszövetben felszaporodott számban kapillárisok átmetszetei láthatók, amelyekben, illetve körülöttük granulocyták észlelhetők. A látott kép mucosalis pyogen granuloma részletének felel meg (2-4. ábra). A vizsgált szövetben módosított Giemsa-festéssel néhány Helicobacter pylori figyelhető meg.

A beteget Helicobacter pylori-eradikációban (1 hétig napi 2×40 mg pantoprazol, 2×250 mg cla-rithromycin és 2×500 mg metronidazol), illetve további egy hónapig napi 40 mg pantoprazol-, majd tartósan napi 2×150 mg nizatidinkezelésben részesítettük, amelyre teljesen panaszmentessé vált.

Egy hónap múlva felső panendoszkópiás kontrollvizsgálatot végeztünk, ennek során a polypoid képletet fele méretűre kisebbedettnek észleltük (5. ábra). A szöveti szerkezet nem változott, a Helicobacter pylori-eradikáció sikeres volt.
 

5. ábra. Endoszkópos kép öt hónappal később. Borsnyi méretűre zsugorodott polypoid képlet a cardia mellett

6. ábra. Endoszkópos kép egy évvel később. Ép viszonyok a cardia környezetében

A 6. hónapban végzett endoszkópos vizsgálattal a polypoid képlet további csökkenését detektálhattuk (ekkor képi dokumentáció nem történt), de a szövettani szerkezet továbbra sem változott. Az elváltozás a felfedezésétől számított egy év múlva már nem volt látható (6. ábra). A beteg mindvégig teljesen panaszmentesen élt.

Az esetünkben szereplő pyogen granulomát konzervatív módon kezeltük, aminek hatására az elváltozás megszűnt.
 

Megbeszélés

Az érdaganat vagy malformáció a gastrointestinalis traktusban ritka elváltozás. A haemangioma átlagos prevalenciája a belekben körülbelül 1:14 000, amely körülbelül 0,05-2,5%-a az összes vékonybéldaganatnak. A pyogen granuloma különösen ritka a gastrointestinalis traktusban.

1897-ben a Poncet és Dor által közölt esetekben borsónyi-mogyorónyi nagyságú érdaganat volt a betegek ujján, illetve karján, amely kasztrált lovakban előforduló szederszerű tumorra emlékeztetett (1). 1904-ben Hartzell hasonló esetekről írt és pyogen granulomának nevezte őket (8).

A pyogen granuloma általában jóindulatú, angiomatosus laesio. Az esetünkben szereplő elváltozás lobularis capillaris haemangiomára jellemző tulajdonságokat mutat. A makroszkóposan polypoid képlet csúcsa kifekélyesedett, ami egyezik a bőrön és a szájüregben található hasonló elváltozások morfológiájával. Mikroszkópos vizsgálattal a kapillárisok lobularis elrendeződése bizonyítja az elváltozás jellegét.

A gastrointestinalis traktusban előforduló pyogen granulomák többsége endoszkópos vizsgálattal elérhető, a diagnózist a hisztológiai mintavétel biztosítja. Bizonytalan szövettani kép esetén immunhisztokémiai módszerek használhatók az endothelsejtek VIII-as faktor antigén- és CD34-pozitivitásának igazolására (7). Az eszközös vizsgálatok számára nem elérhető lokalizációban lévő elváltozások kimutatására az angiográfia vagy a ^99mTc-szcintigráfia használható (7, 9). Ezekben az esetekben az előbb említett eljárások csak a pontos lokalizáció bizonyítására elegendőek, az elváltozás eltávolítását követően a hisztológiai vizsgálat nem mellőzhető.

A pyogen granuloma patogenezise bizonytalan. Egyes szerzők feltételezték, hogy a pyogen granuloma a nyálkahártya vagy a bőrfelület sérülése következtében jelenik meg, mivel az elváltozásokon nagyon gyakran fordult elő ulceratio. Mills és Cooper közleményükben vitatták, hogy a pyogen granuloma kiindulási alapja sérülés lenne, mivel csak kevés betegnél tudtak egyértelmű traumás behatást igazolni, valamint a nem kifekélyesedő esetekre ez a teória nem ad magyarázatot (10). Yao - Mills és Cooper véleményével egyezően - az ulceratiót következménynek, nem pedig kiinduló eseménynek tekinti (7). Meuwissen és munkatársai olyan esetről számoltak be, amelyben az elváltozás mellett Campylobacter-infekció is jelen volt, de a hisztológiai kép ebben az esetben nem tette lehetővé a pyogen granuloma egyértelmű diagnózisát (11). Az esetünkben szereplő Helicobacter pylori-pozitivitást nem tekintjük patogenetikai tényezőnek, bár az elváltozás igen ritka volta miatt ennek ellenkezője sem bizonyítható egyértelműen. A populációban a Helicobacter pylori-pozitivitás magas arányát te-kintve egyértelmű patogenetikai összefüggés esetén sokkal gyakoribb lenne a pyogen granuloma előfordulása a gyomorban. Miller és munkatársai a humán papillomavirus lehetséges patogenetikai szerepét vizsgálták a pyogen granuloma kialakulásában, de egyértelmű bizonyítékot nem találtak (12).

Cooper (13) és Itin (14) olyan esetekről számoltak be, amikor a pyogen granuloma excízióját járulékos képletek, úgynevezett satellitek kialakulása követte. Az általunk diagnosztizált pyogen granuloma endoszkópos úton végzett eltávolításától a fentiek miatt eltekintettünk.

Az irodalmi adatok szerint a pyogen granuloma a szájüreg kivételével a gastrointestinalis traktusban extrém ritkán jelenik meg, de előfordul. Esetünk bemutatásával erre, valamint a konzervatív kezelés eredményességére szeretnénk felhívni a figyelmet.

Irodalom

1. Poncet A, Dor L. Botryomycose humaine. Rev Chir (Paris) 1897;18:996.
2. Bhasker SN, Jacoway JR. Pyogenic granuloma - clinical features, incidence, histology and result of treatment: report of 242 cases. J Oral Surg 1966;24:391-8.
3. Kapadia SB, Heffner DK. Pitfalls in the histopathologic diagnosis of pyogenic granuloma. Eur Arch Otorhinolaryngol 1992;249:195-200.
4. Montgomery DW, Culver GD. Granuloma pyogenicum. Arch Dermatol 1932;26:131-8.
5. Kerr DA. Granuloma pyogenicum. Oral Surg 1951;4:158-76.
6. Tsujiguchi H, Amatsu T, Masaki H. A case of pyogenic granuloma in the stomach. Gastroentrol Endosc 1993;35:2916-21.
7. Yao T, Nagai E, Utsunomiya T, Tsuneyoshi M. An intestinal counterpart of pyogenic granuloma of the skin. The American Journal of Surgical Pathology 1995;19(9):1054-60.
8. Hartzell MB. Granuloma pyogenicum (botryomycosis of French authors). J Cutan Dis 1904;22:520-3.
9. Lin KJ, Yen TC, Tzen KY. Multiple pyogenic granuloma demonstrated by SPECT using 99mTc-labelled red blod cells. Br J Radiol 1999;72(856):397-9.
10. Mills SE, Cooper PH, Fechner PE. Lobular capillary hemangioma: the underlying lesion of pyogenic granuloma. A study of 73 cases from the oral and nasal mucous membranes. Am J Surg Pathol 1980;4:471-9.
11. Meuwissen SGM, Willig AP, Hausman R, Starink THM, Mathus-Vliegen EMH. Multiple angiomatous proliferations of ileal stoma following campylobacter enteritis. Effect of laser photocoagulation. Dig Dis Sci 1986;31:327-32.
12. Miller AM, Sahl WJ, Brown SA, Young SK, Quinlan CM, Patel PR, et al. The role of human papillomavirus in the development of pyogenic granulomas. Int J Dermatol 1997;36(9):673-6.
13. Cooper PH, McAllister HA, Helwig EB. Intravenous pyogenic granuloma. A study of 18 cases. Am J Surg Pathol 1979;3:221-8.
14. Itin PH, Fluckiger R, Zbinder R, Frei R. Recurrent pyogenic granuloma with satellitosis - a localised variant of bacillary angiomatosis? Dermatology 1994;189(4):409-12.

In this presentation authors would like to report a case with a lesion related to a  ventricularly located pyogenic granuloma.

A 65-year-old man was hospitalized with symptoms of acute gastritis. Despite symptomatic treatment for two days he was still in poor condition. Upper panendoscopy revealed Helicobacter pylori associated gastritis and a polypoid lesion with the size of a bean close to the cardia. The histology examination of the lesion verified pyogenic granuloma with gastric localization. After complete Helicobacter pylori eradication followed by PPI and H₂ blocker-therapy, the polypoid configuration gradually decreased and after approximately one year it could not be detected and the patient remained symptom-free.

According to literature data, pyogenic granuloma is extremely rare in the gastrointestinal tract except for the oral cavity which is the reason why authors intended to call the attention for this rare occurrence.

dr. Sike Róbert (correspondent),
dr. Székely György, dr. Demeter Pál: Szent János Hospital, 1st Department of Internal Medicine and Gastroenterology; H-1125 Budapest, Diósárok u. 1.
dr. Sápi Zoltán: Szent János Hospital, Department of Pathology

pyogenic granuloma, gastrointestinal manifestation